Fisioterapia en la diabetes mellitus Physiotheraphy in the diabetes mellitus
E García y García de Longoria a, P Fernández Arias b a
iembro de ALED (Asociación Leonesa de Educadores en Diabetes).
b
Palabras Clave Diabetes; Neuropatía, Complicaciones macrovasculares; Pie diabético.
Keywords Diabetes; Neuropathy; Diabetic oot.
!esumen emos rea!izado una re"isión sobre !a #!uri#ato!ogía $ue #resenta !a diabetes me!!itus (D%) y cómo !a #odemos abordar desde e! #unto de "ista de !a Fisiotera#ia, tanto de &orma #re"enti"a cómo en su aborda'e tera#utico. aciendo n&asis en sus #rinci#a!es com#!icaciones, entre !as $ue se encuentra e! de"astador #ie diabtico.
"bstract e *a"e re"ie+ed t*e #at*o!ogy o& diabetes me!!itus and +*at #*ysiot*era#y can contribute, bot* #re"enti"ity and t*era#eutica!!y, &ocusing on t*e most im#ortant com#!ications it can de"e!o# among ot*ers, t*e most de"astatingone diabetic &oot.
"rtículo -/01D233-4 0ecordemos $ue !a diabetes me!!itus (D%) es un gru#o *eterogneo de trastornos caracterizados #or ni"e!es e!e"ados de g!ucemia, una de&iciencia re!ati"a o abso!uta ab so!uta de insu!ina y muc*os 5 desarreg!os metabó!icos y *ormona!es .
Las dos categorías #rinci#a!es de !a D% son !a ti#o - o insu!inode#endientes (D%-D) y !a D% ti#o -- o no insu!inode#endientes (D%-D). Las com#!icaciones a corto #!azo de !a D% son #rinci#a!mente !as de! contro! de !a g!ucosa6 *i#og!ucemia, *i#erg!ucemia y cetoacidosis. Las com#!icaciones #ro!ongadas son de tres ti#os6 neuro#áticas, macro"ascu!ares y microangio#áticas. 5. A&ectación neuropática7 #uede a&ectar casi cua!$uier ner"io o "ía ner"iosa. La neuro#atía autonómica, !a motora #eri&rica y !a sensiti"a conducen a 8!ceras en !os #ies, am#utaciones, c!audicación, *emorragia retiniana con ceguera y re&!e'os cardio"ascu!ares disminuidos. 9. Las com#!icaciones macrovasculares de !a D% inc!uyen *i#ertensión, "ascu!o#atía #eri&rica, en&ermedad cerebro"ascu!ar y arterio#atía coronaria. :. A ni"e! microvascular #roduce #roduce #rinci#a!mente retino#atía y ne&ro#atía. Los #acientes diabticos desarro!!an !a en&ermedad coronaria a una edad menor $ue !os indi"iduos sin diabetes, #resentando un com#romiso "ascu!ar más am#!io, una mayor morta!idad y una incidencia re!ati"amente mayor de is$uemia asintomática. E201PA/;A E201PA/;A D-A<=/-3A (D) 3onsiste en un trastorno demostrab!e (c!ínico o subc!ínico) de !as #artes somáticas o autónomas de! >P $ue se #roduce en e! marco de una D%. Esta a&ectación sensiti"omotora y simtrica a&ecta #redominantemente a! segmento dista! de e?tremidades in&eriores. Aun$ue #odríamos distinguir tres grandes síndromes6 Dista!6 $ue e$ui"a!e a !as dos terceras #artes de! tota! y es conocido como @ma! #er&orante #!antar9. Pro?ima! o @"ariedad amiotró&ica96 se caracteriza #or una im#ortante di&icu!tad #ara subir y ba'ar esca!eras. Genera!mente a#arece en adu!tos y obesos con D%-D:. %ononeuro#atías cranea!es :6 !a más com8n es !a #ará!isis incom#!eta de! --- #ar. E#idemio!ogía Las #o!ineuro#atías metabó!icas ad$uiridas #ueden a#arecer en cua!$uier ti#o de diabetes9, a&ectando a! &ina! a más de! BC de !os #acientes con diabetes de !arga duración. >e sabe $ue su #re"a!encia aumenta con !a duración de !a diabetes y $ue sus mani&estaciones, genera!mente, ya están #resentes en e! momento de! diagnóstico, #udiendo tardar aos en desarro!!arse.
3on &recuencia están asociadas a otras com#!icaciones como !a retino#atía y ne&ro#atía. 3!asi&icación 5. euro#atía de#endiente de !a duración de !a D%6 PD (#o!ineuro#atía diabtica c!ásica), autonómica y ra$uídea. Po!ineuro#atía de &ibras de!gadas acom#aada de ade!gazamiento. 9. euro#atía no de#endiente de !a duración de !a D%6 euro#atía ocu!omotora 0adicu!oneuro#atía toraco!umbar. 0adicu!o#!e?oneuro#atía !umbosacra. euro#atías #or atra#amiento (n. mediano, cubita! y #eroneo). euro#atía is$umica de %%--. euro#atía *i#og!ucmica. %ani&estaciones c!ínicas E! #aciente, en &unción de su e"o!ución, mani&iesta "arios ti#os y grados de #rdida sensoria! en e! #ie, dedo gordo y un tercio dista! de !a #ierna, a!teración de !os re&!e'os miotáticos, #rdida de &uerza de !os m8scu!os #e$ueos de! #ie, dorsi&!e?ores de tobi!!o y e?tensor de! dedo gordo. >íntomas Positi"os #or *i#er&unción neura! (a!gunos son de #redominio nocturno) >ensación o dis#osición en @ca!cetín. >ensación de nudosidades o arena en za#ati!!as. Pinc*azos. Do!or7 !acinante, en #u!sos ais!ados, sensación de $uemazón o #ro&undo. 3a!ambres muscu!ares en dedos y otras #artes de! #ie. egati"os #or *i#o&unción neura!
Prdida de sensibi!idad a !a #resión. Di&icu!tad #ara distinguir !a &orma y características de !os ob'etos. Ata?ia sensoria!. Prdida de sensibi!idad trmica y do!orosa, #udiendo !!egar a insensibi!idad tota! de! #ie. Di&icu!tades autonómicas di"ersas. Debi!idad muscu!ar. istoria de Fisiotera#ia 9 Anamnesis istoria mdica, diagnóstico mdico, medicación, e?#!oraciones com#!ementarias, etc. E! &isiotera#euta debe dirigir!a *acia as#ectos re!acionados con !a acti"idad &ísica y &unciona!idad motora. 1bser"ar !a inca#acidad $ue !e su#one en !as acti"idades de !a "ida diaria (AHD), teniendo en cuenta !os as#ectos !abora!es, de#orti"os o sim#!emente !8dicos. Fuerza muscu!ar La rea!izaremos siguiendo !a esca!a de Danie!s. /ono muscu!ar 3om#robar si e?iste *i#otonía o *i#ertonía (es#asticidad y rigidez ) >ensibi!idad Parestesias. >ensación a! tacto !e"e (con a!godón o ce#i!!o). >ensación a! do!or (con un a!&i!er o #unta roma). I como resu!tado #odemos encontrar sensación norma!, *i#erestesia, *i#oestesia, disestesia o anestesia. /ambin se "a!orará !a sensibi!idad trmica, #ro&unda, "ibratoria, artrocintica o #osiciona!, estereognosia. 0e&!e'os
1steotendinosos. E?#!oraciones com#!ementarias
. Electroterapia 6 onda corta #u!sadaB, in&rarro'os, /E>, corrientes ga!"ánicasK, ga!"anización a ni"e! #eri&rico y corriente ga!"ánica interrum#ida #ara en!entecer !a atro&ia muscu!ar. -m#u!sos rectangu!ares y #rogresi"osB. E!ectroestimu!ación se!ecti"a neuromuscu!ar (E>%). La estimu!ación e!ctrica de !a mdu!a es#ina! su#one una me'oría signi&icati"a #ara e! do!or neuro#ático (seg8n !os 8!timos traba'os rea!izados en 5MMK #or /es&aye). Láser de ba'a #otenciaN6 se obser"ó me'oría en !a acti"idad e!ectro&isio!ógica y regeneración de ner"ios (0oc*Oind y 1uaOnine). En !os a#artados 9, :, , B, K y se e?tremarán !as #recauciones en !as zonas de #oca sensibi!idad. Bio-Feedback 6 nos será 8ti! tanto en e! tratamiento (em#ezando desde !os mo"imientos más sim#!es) como en e! seguimiento de! mismo. FNP 6 se uti!izarán !as tcnicas es#ecí&icas de! mtodo abatM (contracciones re#etidas, in"ersiones !entas y sostn, etc.), todas e!!as en &unción de !as necesidades de! #aciente. 0esu!tan de gran uti!idad, ya $ue se a#ro"ec*a !a @irradiación a distancia, gracias a !a contracción de gru#os muscu!ares más #otentes de !a #arte #ro?ima! o tambin a#ro"ec*ando !as contracciones de !os m8scu!os de! cue!!o, tronco o e?tremidades i#si!atera!es o contra!atera!es. La suma de estímu!os, contactos manua!es y re&!e'o de estiramiento consiguen una combinación de #atrones motores #ara aumentar !as resistencias motoras a distancia. Reeducación de la sensibilidad 6 entrenamiento de !oca!ización y de !a sensibi!idad discriminati"a7 reconocer di&erentes te?turas, su#er&icies, tem#eraturas, gra&estesia, etc. Propiocepción 6 e'ercicios de !as di&erentes &ami!ias de enry eiger, #!ato de
e debe e"itar siem#re !a &atiga. %A301AG-1PA/;A> En&ermedad cardíaca La morta!idad #or en&ermedad coronaria *a aumentado considerab!emente y se estima $ue de !as muertes asociadas a !a diabetes a! menos e! BC son debidas a e!!a. >i bien !a en&ermedad coronaria no es es#ecia!mente &recuente en !a D%-D, en !a D%-D #uede estar #resente desde e! momento de! diagnóstico y contribuye de manera im#ortante a! desarro!!o de !a insu&iciencia cardíaca de &orma aguda o crónica en e! caso de in&arto de miocardio o angina.
Angina A "eces sus síntomas #ueden ser atí#icos #or !a &a!ta de do!or torácico a #esar de $ue !a a&ectación coronaria sea gra"e. Para conocer e! riesgo de !a en&ermedad coronaria si!ente es con"eniente rea!izar una #rueba de to!erancia a! e'ercicio. -n&arto agudo de miocardio (-A%) >u #resentación #uede ser atí#ica, genera!mente con ausencia o muy #oco do!or torácico. Los #acientes #ueden re&erir ma!estar torácico y di&icu!tad res#iratoria más $ue do!or. I con &recuencia só!o ma!estar genera! y cansancio. -nsu&iciencia cardíaca (-3) E! riesgo de #adecer -3 en #acientes mayores de B aos con D% es e! dob!e en *ombres y e! $uíntu#!e en mu'eres com#arándo!os con !os no diabticos. En&ermedad cerebro"ascu!ar (E3H) La aterosc!erosis de !os "asos cerebra!es se desarro!!a #ara!e!amente a !a de !os "asos #eri&ricos y a !a en&ermedad cardíaca. Los ictus cursan con a!teraciones "isua!es (di#!o#ía, *emia#nosia), de !a sensibi!idad, debi!idad de! miembro contra!atera!, trastornos de! *ab!a (disartría) y de !a marc*a (ata?ia). Las recidi"as y secue!as #ermanentes son más &recuentes en !os diabticos $ue en !os no diabticos. Puede ocurrir $ue !a E3H en e! diabtico &a"orezca !a a#arición de demencia como consecuencia de disminución de! &!u'o sanguicerebra! #or aterosc!erosis y e?istencia de m8!ti#!es y #e$ueos in&artos cerebra!es asintomáticos. >e caracteriza #or un deterioro #rogresi"o de !as &unciones cerebra!es su#eriores, como !a concentración o !a memoria y #osteriormente una a!teración g!oba! de! com#ortamiento. En&ermedad #eri&rica "ascu!ar (EPH) En !os #acientes con D% e?iste una im#ortante incidencia (cuatro "eces su#erior a !a #ob!ación genera!) de !a EPH, !a gangrena y !a consiguiente am#utación de !os miembros. La c!audicación intermitente su#one e! síntoma más tem#rano. 3ursa con do!or durante !a marc*a y me'oría cuando cesa. 3omienza en !a #antorri!!a y a&ecta a "arios gru#os muscu!ares. Posteriormente a#arece e! do!or durante e! re#oso.
Es &recuente !a &ria!dad de !os #ies, $ue a!gunas "eces *ace $ue !os #acientes uti!icen medios ina#ro#iados #ara ca!entar!os (agua muy ca!iente, mantas e!ctricas, etc.) y #ro"o$uen $uemaduras como consecuencia de !a #rdida de sensibi!idad secundaria a !a neuro#atía. En e! e?amen &ísico com#robaremos !a disminución o ausencia de !os #u!sos, #a!idez, &ria!dad de !a #ie! en e!e"ación y un enro'ecimiento en dec!i"e ( &igs. 5 y 9).
Fig. 5. Pa!idez en e!e"ación.
Fig. 9. Enro'ecimiento en dec!i"e. 1bser"aremos signos desencadenados #or !a de&iciente nutrición tisu!ar, como e! engrosamiento de uas, disminución de !a grasa subcutánea, #rdida de "e!!o e inc!uso e?istencia de in&ecciones &8ngicas. EFE0%EDAD 3A0D;A3A istoria de Fisiotera#ia Historia mdica! en&ermedades asociadas, /A, *i#er!i#idemia, EP13, si es a!rgico a &ármacos, si &uma, bebe, etc.
Historia actual! cuándo em#ezó, cómo, do!or, intensidad, etc. istoria "amiliar! en&ermedades re!acionadas de a!g8n &ami!iar cosanguíneo. Historia social! sus acti"idades de !a "ida diaria, traba'o, de#ortes, entorno de !a "i"ienda, barreras ar$uitectónicas, etc. #$ntomas! do!or torácico, disnea (orto#nea, disnea #aro?ística nocturna), #a!#itaciones, di&icu!tad res#iratoria, sínco#e. E%amen "$sico! edema con &ó"ea o indurado, raíz de !as uas, co!or de !a #ie! y mucosa, ni"e! de conciencia y auscu!tación. A!teraciones muscu!oes$ue!ticas6 !esiones #re"ias, neuro#atías, artritis, mio#atías, etc., $ue #uedan !imitar !a mo"i!idad de! #aciente. 1bser"ar si uti!iza ayudas orto#dicas. Pruebas com#!ementarias6 aná!isis, gasometrías, E3G, radiogra&ías, cateterismos, #ruebas de es&uerzo, es#irometrías, etc. 3a#acidad &unciona!6 determinar !a ca#acidad de! #aciente #ara !!e"ar a cabo tareas o acti"idades senci!!as. 2na *erramienta e?ce!ente es !a esca!a de acti"idad es#ecí&ica de Go!dman (%E/>) o !a IA. 1b'eti"os 55 0ecu#eración de! sistema cardio"ascu!ar a! má?imo de sus #osibi!idades, consiguiendo una me'or to!erancia a! es&uerzo. -n&!uir sobre a!gunos &actores de riesgo7 me'orando !a /A, *i#er!i#idemia, !a obesidad, e! estrs, etc. 3oncienciar a! #aciente sobre su en&ermedad y recomendar un rgimen de cuidados y !imitaciones, con !os cambios necesarios en su esti!o de "ida. /ratamiento de Fisiotera#ia Fase *os#ita!aria (5C días) La re*abi!itación es con"eniente rea!izar!a de &orma muy #recoz59. >e debe estudiar seg8n cada caso !a #rogramación de acti"idades #rogresi"as $ue &aci!ite !a má?ima inde#endencia y e"ite !os e&ectos #er'udicia!es de! encamamiento. >i no e?isten com#!icaciones, tanto !a bi#edestación como !a marc*a, no se e&ectuarán más tarde de !os 5C días #ostin&arto, retrasándose só!o cuando a#arezcan com#!icaciones gra"es (edema #u!monar, &ibri!ación "entricu!ar, *i#otensión, e?tensión de! in&arto, b!o$ueo de segundo o tercer grado) $ue #ueden #resentar un a!to índice de morta!idad.
>e em#ezará #or mo"i!izaciones de #e$ueo recorrido y se irá #rogresando *asta e'ercicios rítmicos de brazos, #iernas y tronco, deambu!ación !enta y #rogresi"a y subir a!gunos esca!ones una o dos "ecesJdía con #eríodos de descanso. Es im#rescindib!e un buen #rograma de Fisiotera#ia res#iratoria6 ensear a res#irar con dia&ragma y a rea!izar e?#ansiones, a toser y a usar e! incenti"ador. E! em#!eo de un ta#iz rodante o un cic!oergómetro55 constituyen un buen sistema #ara graduar e! es&uerzo, modi&icando di&erentes #arámetros. Durante y des#us de! e'ercicio se buscarán signos de into!erancia como6 disnea, &atigabi!idad, tos, do!or anginoso, ta$uicardia y &a!ta de atención, así como !a e?#!oración de! #u!so, $ue tambin a#orta datos muy 8ti!es. E! a!ta de! #aciente sue!e e&ectuarse tras rea!izar acti"idades de B %E/ (5 %E/ R coste energtico en sedestación o consumo de 1 9 de :,B m!JOgJmin)55 o #ueda deambu!ar !ibremente un mínimo de 9CC metros y subir 5B9C esca!ones sin $ue #resenten signos anginosos. Fase de con"a!ecencia (de N a 59 semanas ) FC inmediata! una "ez dado de a!ta e! #aciente, durante dos semanas se rea!izará !a tab!a de e'ercicios *os#ita!aria, una tab!a de e'ercicios res#iratorios y un #rograma de marc*a. FC intermedia! a #artir de !a segunda semana se com#!etará !a tab!a de e'ercicios de Fisiotera#ia con e'ercicios en cic!oergómetro o ta#iz rodante, comenzando con 5C minutos e! #rimer día, #ara ir aumentando B mínutos cada día, *asta a!canzar !os :C ó C minutos. >e comenzará siem#re con una &ase de ca!entamiento de unos B5C minutos y se &ina!izará con !a &ase de recu#eración o en&riamiento y estiramientos de N a 5C minutos. >e e&ectuarán &recuentes monitorizaciones durante e! e'ercicio y manteniendo una es#ecia! atención sobre #osib!es signos de riesgo59. Fase de mantenimiento >e animará a! #aciente a acudir a un gimnasio #ara continuar con e'ercicio regu!ar durante e! resto de su "ida5:. Los #acientes con insu&iciencia cardíaca55, 59 estabi!izados #or tratamiento mdico rea!izarán e'ercicios de res#iración abdominodia&ragmática y acti"idad &ísica moderada con e! &in de me'orar e! rendimiento cardio"ascu!ar. >e *a de e"itar !a *orizonta!ización estricta y no se rea!izará ning8n traba'o isomtrico, ya $ue ste di&icu!ta !a acti"idad de! miocardio. EFE0%EDAD 3E0E<01HA>32LA0 (E3H)
E! tratamiento debe ser #recoz: #ara intentar reducir a! mínimo !as secue!as &unciona!es y reeducar a! #aciente en !as tareas de su aseo y "ida cotidiana. >e rea!izará de &orma continuada6 5. 3om#robar e! tono #ostura! (cabeza, tronco y e?tremidades), a tra"s de!56 Placin&' Holdin& ' 0eacciones asociadas. 9. E?amen de !a sensibi!idad56 >ensibi!idad #ro&unda y su#er&icia!. Mirrorin&' /ratamiento de Fisiotera#ia 5 /ratamiento #ostura!6 #ara e"itar com#!icaciones secundarias, cambios cada trescuatro *oras. Estimu!ación de! !ado indemne. 3oncienciación de! mo"imiento #asi"o6 3oncienciaciónconocimiento de! d&icit sensoria! #or #arte de! #aciente. 0econocimiento sensoria! $ue moti"e a! #aciente *emi#!'ico. Em#!eo constante de contro! "isua!. 3ambio &recuente #ara e"itar &atiga #erce#ti"a. Estimu!ar !a contracción acti"a6 -nducción contra!atera!. Estimu!ación directa de! m8scu!o (e!ectroestimu!ación muscu!ar). 2ti!ización de re&!e'os. Progresión a !a contracción acti"a. Desarro!!o de! contro! y e$ui!ibrio6 en sedestación y bi#edestación. Patrones estáticos de !a marc*a.
%arc*a con des#!azamientos. E! em#!eo de !a biorretroa!imentación (goniomtrica y baromtrica)B6 #ara traba'ar !a simetría de !a #osición erguida y marc*a de! *emi#!'ico. En &ase crónica6 dedicaremos es#ecia! atención a! tratamiento de do!ores, de&ormidades y es#asticidad. EFE0%EDAD PE0-F=0-3A HA>32LA0 (EPH) 1b'eti"os 59 Proteger !as áreas is$umicas de cua!$uier dao &ísico. Dentro de !o #osib!e e"itar !a #rogresión de !a en&ermedad. Hencer e! "asoes#asmo y sa!"ar áreas !oca!es de !a obstrucción arteria!. Pre"enir o contro!ar !a trombosis y tambin #osib!es riesgos de in&ección. -m#edir !a atro&ia #or desuso y !as rigideces articu!ares, en #articu!ar !as de !a cadera y rodi!!a. E"itar u!ceraciones secundarias, a !os e&ectos de !a #resión sobre !os ta!ones, en !os #acientes $ue #ermanecen en cama #or is$uemia gra"e. /ratamiento de Fisiotera#ia Medidas &enerales 6 contro!ar !a dieta, e"itar e! *ábito tabá$uico y mantener una buena *igiene de !as e?tremidades59, 5B. Reentrenamiento al es"uer( o6 constituye e! #rinci#a! tratamiento. Asociado a un riguroso contro! de !os &actores de riesgo. >e *a demostrado $ue e! aumento notab!e de !a distancia de marc*a de un #aciente con c!audicación intermitente es mayor $ue e! obtenido e?c!usi"amente con e! tratamiento medicamentoso. Pues me'ora !a microcircu!ación y e! metabo!ismo y se obtienen e&ectos muy bene&iciosos sobre a!gunos de !os &actores de riesgo. Termoterapia 6 será un ca!entamiento re&!e'o, ya $ue su#one !a &orma más inocua #ara desencadenar e! estímu!o circu!atorio. 3a!entando e! tronco o e! mus!o de! !ado o#uesto o indemne59conseguiremos un aumento de tem#eratura de! centro termosensiti"o "asodi!atador de! *i#otá!amo, !o $ue #ro"ocará una "asodi!atación genera!izada de !a #ie!. E!ectrotera#ia6 magnetotera#ia y onda corta #u!santeB.
E'ercicios acti"os, dinámicos6 a#ro?imadamente :C minutos a! día (esca!eras, bicic!eta estática, marc*a), !o $ue disminuye signi&icati"amente !a "iscosidad sanguínea, &aci!itando e! aumento de !a circu!ación co!atera!. Para aumentar !as #osibi!idades circu!atorias #eri&ricas6 E'ercicios tera#uticos de istemas de oc!usión "enosa intermitente596 cámara de com#resióndescom#resión, cama osci!ante, masa'e sincardiaco. P-E D-A<=/-31 (PD) 3om#!icación $ue a#arece en e! diabtico con ma! contro! metabó!ico crónico y $ue cursa con &recuentes a!teraciones mecánicas de! #ie y gran #redis#osición a desarro!!ar in&ecciones gra"es. %oti"o &recuente de am#utaciones (#arcia!es o tota!es) de e?tremidades in&eriores, $ue em#eoran !a ca!idad de "ida de! #aciente. >e *ab!a $ue un 5B de !os diabticos #odrían #adecer!o a !o !argo de !a en&ermedad, !o $ue su#one entre un BCNB de !as am#utaciones no traumáticas de !as e?tremidades in&eriores en #acientes diabticos ( &ig. :).
Fig. :. Am#utado con u!ceración en miembro sano. %ani&estaciones de! PD PD no com#!icado Distinguimos dos síndromes6 5. El s$ndrome neuropático 6 con &recuencia se mani&iesta antes $ue e! angio#ático. Presenta de do!or es#ontáneo de e?tremidades, sobre todo en #ies, acom#aado de #arestesias y disestesias. >u #redominio es nocturno y con e! mo"imiento, a! !e"antarse de !a cama o deambu!ar, se a!i"ian !as mo!estias. Las #arestesias e"o!ucionan desde !a sensación de *ormigueos a un mo!esto $uemazón. Es &áci! $ue durante !a e?#!oración nos encontremos zonas de *i#erestesia,
normoestesia, *i#oestesia y anestesia. La mayor gra"edad radica en !as zonas de anestesia, ya $ue e! #aciente no nota !as agresiones sobre dic*a zona y una #e$uea *erida #uede #asar inad"ertida y desencadenar una 8!cera yJo in&ección en #oco tiem#o. 1bser"amos en esta &ase #rdida de sensibi!idad "ibratoria y trmica, disminución o ausencia de !os re&!e'os osteotendinosos a$uí!eos y rotu!ianos. E! >A tambin estará a&ectado, !o $ue se #one en e"idencia con !a #resencia de di!ataciones "enosos en e! dorso de! #ie. 9. El s$ndrome an&iopático 6 comienza con !a #resencia de c!audicación intermitente, do!or e im#otencia &unciona! de !as e?tremidades in&eriores durante !a marc*a y con e! tiem#o, en re#oso y a! aumentar !a *i#o?ia tisu!ar. -nicia!mente se a!i"ia con !a e?tremidad en !a #osición de dec!i"e, #ara #osteriormente *acerse continuo y !acerante en cua!$uier #ostura. Es a$uí cuando ya *an a#arecido tambin trastornos tró&icos de !os te'idos $ue se encuentran en e! territorio de#endiente de! "asoJos a&ectados. La a#arición de &ria!dad y #a!idez, menos im#ortantes $ue e! do!or, ya indican una is$uemia crónica. Des#us de! estadio inicia! de amiotro&ia de !os m8scu!os intrínsecos de! #ie, a#arecerá osteo#enia, a&ectación articu!ar y #rdida de !as !íneas de &uerza y #untos de a#oyo &isio!ógicos de! #ie, generándose continuos microtraumatismos $ue &a"orecerán !a a#arición de ca!!osidades (antesa!a de !a 8!cera neuro#ática). PD com#!icado os centraremos en tres #rocesos6 5. 2!ceración neuro#ática o ma! #er&orante #!antar. Lesión tí#ica en e! PD. >u !oca!ización se da con &recuencia en !a #!anta de! #ie, aun$ue tambin se #uede obser"ar en zonas de roce. >e sit8a sobre una zona distró&ica, norma!mente ca!!osa e insensib!e, !o $ue retarda !a detección #or #arte de! #aciente y &a"orece en ese tiem#o, !a a#arición de &enómenos de in&ección bacteriana. Progresi"amente se irán a&ectando !as di&erentes ca#as de te'idos, desde !a su#er&icie cutánea *asta e! *ueso. 9. )n"ección. Es &recuente #or !a suma de &actores condicionantes $ue se dan (te'idos distró&icos, de&ectos inmunitarios, #rdida de sensibi!idad, "isión, etc.), sumado a !a cercanía de !os #ies a! sue!o, *ace $ue di&erentes ti#os de grmenes, sean !os res#onsab!es de !a in&ección de! #ie (ya $ue e! #ie es asiento &recuente de in&ecciones micóticas). >e reconoce #or un inicio do!oroso y más tarde #or !a a#arición de rubor, ca!or, e?udación #uru!enta. 2na minuciosa #a!#ación 'unto a radiogra&ías y cu!ti"os &a"orecerá un buen diagnóstico. :. *an&rena. >u#one e! estadio &ina! de una is$uemia aguda o crónica y una a!teración $ue oscurece e! #ronóstico de! #ie y de! #aciente. Puede a#arecer en un marco de ma! #er&orante in&ectado o de &orma ais!ada. La gra"edad de#ende de! ca!ibre de! "aso oc!uido y si "a o no acom#aado de in&ección. /ratamiento de Fisiotera#ia
1b'eti"os 59 3ontro! de !a in&ección. %o"i!ización de todas !as estructuras y estimu!ación de! #iso y bordes de !a 8!cera. A!i"io de! do!or e iniciación de! #roceso de cicatrización. E! tratamiento debe de adecuarse a! grado de a&ectación de! #ie, #ero sobre todo !o más im#ortante es prevenir su a#arición y sus com#!icaciones con6 i a&ecta a! sistema "ascu!ar6 -nter"ención de! ciru'ano. S!cera neuro#ática Grado - (8!cera su#er&icia!) Disminuir !a #resión sobre !a zona, uso de ca!zado y #!anti!!as adecuadas5K. Láser ee, siem#re y cuando no e?ista in&ección5K. %asa'e en !os bordes de !a 8!cera con guantes esteri!izados. >e deben e"itar !as zonas do!orosas. Debe estimu!arse e! te'ido de granu!ación a &in de #roteger e! #eriostio e iniciar !a cicatrización5K. Lim#iar !a zona y e?tremar !as medidas *iginicas5. 2so de rayos e!ectromagnticos6 u!tra"io!etas 3, con una !ongitud de onda de 9.NCC a 5.BCC Amstroms, #or sus im#ortantes e&ectos bactericidas (siem#re $ue no e?ista in&!amación)B. Grado -- (8!cera #ro&unda *asta tendón ca#su!a o *ueso) acer cu!ti"os.
Ha!orar #osib!e a&ectación de! *ueso7 a$uí se rea!izará descarga mecánica ob!igatoria. Grado --- (8!cera #ro&unda, osteomie!itis o se#sis articu!ar) Grado -H (gangrena !oca!izada en !a #arte de!antera de! #ie o en e! ta!ón) Grado H (gangrena de! #ie entero) A#!icación de cam#os magnticos en &ase de gangrena5N. -ngreso *os#ita!ario, cirugía y en a!gunos casos amputar . Las am#utaciones de uno o ambos miembros in&eriores #roducen una reducción de masa cor#ora! y de! sistema "ascu!ar, *i#ocinesia y una a!teración de !a &unción estatodinámica de! sistema !ocomotor. Por e!!o estos #acientes am#utados muestran a!teraciones de !a circu!ación sanguínea y de! metabo!ismo, reducida ca#acidad #ara e! traba'o y menor to!erancia a! es&uerzo &ísico, siendo im#ortante una estimu!ación cardiocircu!atoria mediante e! desarro!!o de acti"idades &ísicas y de#ortes to!erados durante dos meses, con !o $ue se consigue una reducción de !a &recuencia cardíaca y un aumento de! "o!umen minuto, de !a contracti!idad miocárdica y de !a "enti!ación #u!monar má?ima. 1b'eti"os de !a Fisiotera#ia en am#utados %e'orar !a circu!ación y nutrición de! muón, e"itando !a atro&ia de !os te'idos. Pre"enir o corregir !as retracciones muscu!ares. %antener y me'orar e! ba!ance articu!ar. 0estaurar o aumentar !a &uerza muscu!ar, resistencia y coordinación. E"itar o corregir !os de&ectos de! a!ineamiento. Aumentar !a resistencia de! muón a !as #resiones y roces. 3onseguir una buena ad*erencia de! #aciente a !a #rótesis. 0eada#tar a! #aciente a !as acti"idades de !a "ida diaria. /ratamiento de Fisiotera#ia Adecuado y riguroso tratamiento #ostura!. A#!icación de "enda'e a ni"e! de muón. %o"i!izaciones acti"as y resistidas.
Desarro!!o muscu!ar a tra"s de resistencias mecánicas y manua!es. Es muy im#ortante !a intensi&icación de !os e'ercicios en e?tensión y aducción. /ener en cuenta un adecuado traba'o a ni"e! de miembros su#eriores durante !a &ase de deambu!ación (traba'o en #ara!e!as y uso de mu!etas). /raba'o de e$ui!ibrio, coordinación, #ro#ioce#ción y marc*a en #ara!e!as y con bastones. Para e! do!or de! miembro &antasma y e! neurinoma7 13 #u!sáti!, magnetotera#ia, /E>, 2> #u!sáti!B. %edidas #re"enti"as #ara e! #ie diabtico 2n buen contro! de !a g!ucemia disminuye e! riesgo de com#!icaciones. E?#!oraciones anua!es de !a &unción de !os ner"ios. E"itar e! consumo de tabaco y a!co*o!. 0ea!izar e'ercicio aeróbico de &orma regu!ar. 3uidado diario de !os #ies6 1bser"arse e! #ie una "ezJdía. ua"e y regu!ar !imado. 3ortadas &recuentemente, me'or #or otra #ersona (si e?isten #rob!emas de "isión). De'ar!as siem#re rectas. Los #ies siem#re secos7 usar ca!cetines $ue #ermitan !a sudoración. La"ado cuidadoso de !os #ies6 /em#eratura no su#erior a :T 3. E"itando 'abones &uertes. o caminar nunca desca!zos, ni en su casa. E! ca!zado *a de ser cómodo. -ns#eccionado &recuentemente en su interior.
>i se #recisan #!anti!!as, $ue sean a medida. >e *a de e"itar e! uso de ca!zado con muc*o tacón. o #onerse nunca cerca de estu&as, braseros u *orni!!os e!ctricos #or$ue se #uede $uemar. o use bo!sas de agua ca!iente ni mantas e!ctricas. >i a#arecen ca!!osidades ir a! #odó!ogo. @%ás de! MC de !as 8!ceras #ueden ser curadas, #ero si se tratan de &orma inmediata. E! e'ercicio en !a diabetes E! e'ercicio &ísico su#one uno de !os #i!ares básicos en e! tratamiento de !a D%, asociado a! rgimen diettico y a !os antidiabticos ora!es. Es muy im#ortante a !a *ora de #!antear una acti"idad &ísica conocer bien !os riesgos y bene&icios de! e'ercicio, en &unción de! esti!o de "ida de! #aciente, con e! #ro#ósito de estimu!ar!e y ensear!e a introducir e! e'ercicio en su "ida cotidiana. I #ersona!izar !a acti"idad &ísica teniendo en cuenta !as di"ersas circunstancias de cada #aciente #ara e"itar un deterioro en e! contro! metabó!ico en !ugar de un bene&icio. 1b'eti"os %e'orar e! contro! g!ucmico, contro!ar !a obesidad, !a *i#ertensión y #re"enir !a en&ermedad cardio"ascu!ar. >e *a obser"ado $ue en #acientes con D%-D me'ora e! grado de contro! metabó!ico a! disminuir !os ni"e!es de insu!ina y aumentar !a sensibi!idad a sta, con #rdida de #eso. Anamnesis 0esu!ta im#rescindib!e antes de iniciar cua!$uier #rograma de e'ercicios. E! &isiotera#euta debe indagar sobre 8!ceras anteriores en !os #ies. E?amen &ísico Debe inc!uir #ruebas #ara anoma!ías sensiti"as y estructura!es de !as e?tremidades in&eriores. Prueba de to!erancia a! e'ercicio, cuya necesidad es mayor #ara e! #aciente diabtico $ue #ara !a #ob!ación no diabtica debido a! inicio más tem#rano de en&ermedad cardio"ascu!ar y a !a mayor incidencia de is$uemia si!enciosa. 3ua!$uier diabtico $ue tenga como mínimo de :C a C aos y cuente con antecedentes de más de 5C aos de diabetes o #resente signos o síntomas de en&ermedad cardio"ascu!ar debe e&ectuar!a. 3om#!icaciones
2na acti"idad &ísica ma! #!ani&icada con!!e"a una serie de riesgos en !os #acientes diabticos, es#ecia!mente en !os D%-D6 5. i#og!ucemia durante o des#us de! e'ercicio, descom#ensación *i#erg!ucmica con cetosis, a#arición de ángor, in&arto o arritmias en su'etos con a!to riesgo cardio"ascu!ar. 9. Pueden em#eorar a!guna de !as com#!icaciones crónicas e?istentes, como !a retino#atía y !a ne&ro#atía, $ue #reci#itan !esiones articu!ares y de #artes b!andas en #acientes con neuro#atía. 2na de !as com#!icaciones más comunes #ara !os #acientes con D%-D es !a *i#og!ucemia. En esto in&!uyen "arios &actores, entre e!!os !a g!ucemia a! comienzo de! e'ercicio, e! sitio, !a duración, !a intensidad, !a insu!ina administrada y e! ingreso ca!órico reciente. 3omo e! organismo uti!iza !a g!ucemia #ara rem#!azar !os de#ósitos de g!ucógeno *asta 9 *oras des#us de! e'ercicio, #uede a#arecer *i#og!ucemia durante e! e'ercicio o *asta "arias *oras des#us. Los #acientes diabticos deben seguir normas es#ecí&icas durante e! e'ercicio #ara e"itar o reducir e! riesgo de *i#og!ucemia y traumatismo6 E! e'ercicio con ni"e!es de g!ucemia su#eriores a :CC mgJd! o cetosis #uede em#eorar !a *i#erg!ucemia debido a una *i#oinsu!inemia re!ati"a $ue #romue"e !a !iberación *e#ática de g!ucosa. E! e'ercicio se debe rea!izar #or !a maana o a! mediodía #or$ue !as sesiones nocturnas #ueden #reci#itar una *i#og!ucemia no reconocida durante e! sueo. E! indi"iduo y su mdico deben estar #re#arados #ara ada#tar e! ingreso ca!órico, !a dosi&icación de insu!ina y !a intensidad de! e'ercicio &ísico de acuerdo con !as necesidades y ob'eti"os de! #aciente indi"idua!. ay $ue considerar es#ecia!mente !a neuro#atía #eri&rica, tanto sensiti"a como motora, $ue aumenta e! riesgo de 8!ceras en !os #ies y deterioro de !as articu!aciones de 3*arcot. En #resencia de #rdida sensiti"a más o menos gra"e o cambios estructura!es como @#ie en garra o dedos de marti!!o será necesario em#!ear e!ementos insertados. 0ecomendaciones 5M Hacu!o#atía #eri&rica, c!audicación %arc*a y natación combinados. E'ercicios de miembros su#eriores. E"a!uar ca!zado #rotector. Am#utación. S!ceras en #ies Forta!ecimiento de miembros in&eriores. E'ercicios de miembros su#eriores. E"itar a#oyo de #eso.
euro#atía #eri&rica. Articu!ación 3*arcot atación, cic!ismo sua"e. E'ercicios de miembros su#eriores. 3a!zado #rotector. >i e! #aciente #resenta retino#atía e"itar e'ercicios isomtricos y e'ercicios con %%>>. >e *an de estab!ecer unos !ímites y contro!ar !a #resión sistó!ica má?ima.
