LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
Oleh:
SUBHAN NIM 010030170 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2002
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Dengan judul:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF. DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 % DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya Tanggal
Pembimbing Akademik,
T J u T j u k, S.KP
14 Maret 2002
Pembimbing Ruangan,
I Made Saderu, A. Md. Kep
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
2. Etiologi
a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api). b. Luka bakar listrik. c. Luka bakar kimia. d. Luka bakar radiasi.
3. Fase Luka Bakar a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O
2
dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan: 1) Proses inflamasi dan infeksi. 2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
4. Klasifikasi Luka Bakar a. Dalamnya luka bakar. Kedalaman
Penyebab
Penampilan
Ketebalan
Jilatan api,
Kering
partial
sinar
gelembung.
superfisial
violet
Oedem minimal atau
(tingkat I)
(terbakar
tidak ada.
oleh
Pucat
matahari).
dengan
ultra
tidak
Warna
bila
ada
Bertambah
Perasaan
Nyeri
merah.
ditekan
ujung
jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas. Lebih dalam
Kontak
Blister
besar dan
dari
dengan
lembab
yang
ketebalan
bahan
partial
atau
(tingkat II)
padat.
- Superfisial
Jilatan
- Dalam
kepada
bila tekanan dilepas
pakaian.
berisi kembali.
air bahan
api
Berbintik-
Sangat
bintik
yang
ukurannya
kurang
jelas,
bertambah besar.
putih,
coklat,
Pucat
pink,
daerah
dengan
bial
ditekan
ujung
jari,
merah coklat.
nyeri
Jilatan langsung kimiawi. Sinar
ultra
violet.
Ketebalan
Kontak
Kering disertai kulit
Putih, kering,
Tidak
sepenuhnya
dengan
mengelupas.
hitam,
sakit,
(tingkat III)
bahan
cair
Pembuluh
darah
coklat
tua.
sedikit
atau padat.
seperti arang terlihat
Hitam.
sakit.
Nyala api.
dibawah kulit yang
Merah.
Rambut
Kimia.
mengelupas.
Kontak
Gelembung
jarang,
lepas bila
dengan arus
dindingnya
sangat
dicabut.
listrik.
tipis,
mudah
tidak
membesar. Tidak
pucat
bila
ditekan.
b. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing masing-masi ng 9%
: 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18%
: 36%
4) Tungkai maisng-masing maisng-masing 18%
: 36%
5) genetalia/perineum genetalia/perineum
: 1%
Total
: 100%
c. Berat ringannya luka bakar
American college of surgeon membagi dalam: 1) Parah – critical:
a) Tingkat II
: 30% atau lebih.
b) Tingkat III
: 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II
: 15 – 15 – 30% 30%
b) Tingkat III
– 10% : 1 – 10%
3) Ringan – minor:
a) Tingkat II
: kurang 15%
b) Tingkat III
: kurang 1%
5. Patofisiologi Patofisiolo gi Luka Bakar Eritrosit Metabolisme
a nemia
Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan
Glukoneogenesis
Glikogenolisis
Resiko
infeksi
Kebutuhan O 2
Luka bakar luas
Aldosteron
Resiko kerusakan Pertukaran gas
Sekresi adrenal
Depresi
miokard/ MDF
Katekolamin Katekolami n release
Insufisiensi
miokard
Renal flow
Vasokontriksi
H 2O loss
cardiac
output
Retensi Na
+
GFR
Splenic flow
hipovolemik
Ggn
perfusi jar.
+
K
loss
Gagal ginjal
Hipoksia hepar
Asidosis
Gagal hepar
Gangguan perfusi jaringan
Resiko kekurangan volume cairan Nyeri Ansietas Kerusakan mobilitas fisik
( Hudak & Gallo; 1997)
6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Peruba-
Tingkatan hipovolemik
Tingkatan diuretik
han
( s/d 48-72 jam pertama)
(12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme
Dampak
Mekanisme
Dampak
dari...
Pergeser
Vaskuler
ke
an
insterstitial.
dari...
Hemokonsentr
Interstitial
asi oedem pada
vaskuler.
cairan
lokasi
ekstra
bakar.
ke
Hemodilusi.
luka
seluler. Fungsi
Aliran
darah
renal.
berkurang
renal
Oliguri.
karena
Peningkatan Peningkatan aliran darah renal karena
desakan darah turun
desakan
dan CO berkurang.
meningkat.
+
Defisit sodium.
darah
Kehilangan Kehilangan
Na
+
Kadar
Na direabsorbsi oleh
sodium/
ginjal,
tapi
melalui
diuresis
natrium.
kehilangan
Na
+
(normal
kembali
melalui eksudat dan
Diuresis.
setelah 1 minggu).
Defisit sodium.
tertahan dalam cairan oedem. +
dilepas
K
potas
akibat cidera jarinagn
kembali ke dalam
sium.
sel-sel darah merah,
sel, K
+
K
sebagai
Hiperkalemi
berkurang
ekskresi fungsi
K
+
Kadar
bergerak Hipokalemi.
+
terbuang
melalui
karena
(mulai
renal
setelah
berkurang.
diuresis 4-5
hari luka
bakar).
Kadar
Kehilangan
protein.
ke
protein
dalam
jaringan
akibat
Hipoproteinem
Kehilangan protein
Hipoproteine-
ia.
waktu berlangsung
mia.
kenaikan
terus katabolisme.
permeabilitas. Keseim-
Katabolisme jaringan,
Keseimbangan
Katabolisme
Keseimbangan
bangan
kehilangan
nitrogen
jaringan,
nitrogen
nitrogen.
dalam jaringan, lebih
negatif.
kehilangan
negatif.
banyak
protein
kehilangan
protein,
dari masukan.
immobilitas.
Keseim-
Metabolisme anaerob
Asidosis
Kehilangan
Asidosis
bnagan
karena
metabolik.
sodium bicarbonas
metabolik.
asam
jarinagn
basa.
peningkatan
asam
hipermetabolisme
dari
akhir,
disertai
perfusi berkurang
produk
fungsi
melalui
renal
diuresis,
peningkatan
berkurang
produk
(menyebabkan retensi
metabolisme.
produk
akhir
akhir
tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon
Terjadi
karena
stres.
trauma,
peningkatan
produksi cortison.
Aliran
darah
Terjadi
karena
Stres
renal
sifat
cidera
luka.
berkurang.
berlangsung lama dan
karena
terancam
psikologi pribadi. Eritrosit
Terjadi karena panas,
Luka
pecah menjadi fragil.
termal.
bakar
Tidak terjadi pada
Hemokonsentr
hari-hari pertama.
asi.
Lambung
Curling ulcer (ulkus
Rangsangan
.
pada
central
gaster),
di
perdarahan lambung,
hipotalamus
nyeri.
dan peingkatan
Akut dilatasi dan
Peningkatan
paralise usus.
jumlah cortison.
jumlah cortison. Jantung.
MDF meningkat 2x lipat,
Disfungsi
merupakan jantung.
glikoprotein
yang
Peningkatan MDF
zat
(miokard
depresant
factor)
toxic yang dihasilkan
sampai
oleh
bertanggung jawab
kulit
yang
terbakar.
CO menurun.
26
terhadap
unit,
syok
spetic.
7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
a. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% b. Luka bakar grade III. c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
8. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, oksigen , Laboratorium, kultur luka. c. Resusitasi cairan Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. 2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. 3) Kebutuhan faal: < 1 tahun
: BB x 100 cc
– 3 tahun 1 – 3
: BB x 75 cc
3 – 5 – 5 tahun
: BB x 50 cc
½ diberikan 8 jam pertama ½ diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua:
Dewasa
: Dextran 500 – 500 – 2000 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP. e. Topikal dan tutup luka
f.
-
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi 5 – 5 – 7 7 hari, kecuali balutan kotor.
Obat – – obatan:
- Antibiotika Antibioti ka
: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. - Analgetik
: kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu .
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi
perifer
distal
pada
ekstremitas
yang
cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik motilitas/peristaltik gastrik. e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i.
Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j.
Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan peningkatan kalium dapat menyebabkan menyebabkan henti jantung. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada. b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik c. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. d. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. e. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera. f.
Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri. h. Kerusakan integritas kulit kulit b/d destruksi lapisan lapisan kulit
3. Rencana Intervensi dan Rasional Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Resiko tinggi bersihan Bersihan
jalan
nafas
tetap
jalan nafas tidak efektif efektif. b/d
Rasional
Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
dan kekuatan nadi perifer.
dan mengkaji respon kardiovaskuler.
obstruksi Kriteria Hasil : Bunyi nafas
trakheobronkhial; oedema
Intervensi
vesikuler,
RR
dalam
batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi
mukosa; normal, bebas dispnoe/cyanosis.
kompressi jalan nafas .
untuk meyakinkan meyakinkan
Observasi warna urine dan hemates sesuai
rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
indikasi.
dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
Pantau drainase luka dan kejilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan tampak
protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui
evaporasi
mempengaruhi
volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
Timbang berat badan setiap hari
Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap
Memperkirakan
luasnya
oedema/perpindahan
hari sesuai indikasi
cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
Selidiki perubahan mental Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Observasi
distensi
abdomen,hematomesis,feces hitam.
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
Hemates drainase NG dan feces secara
semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
periodik.
pada awal minggu pertama).
Lakukan program kolaborasi meliputi : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis Pasang / pertahankan kateter urine
atau refleks urine. Resusitasi
cairan
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, cairan/elektrolit
menggantikan dan
membantu
kehilangan mencegah
elektrolit, plasma, albumin.
komplikasi.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb,
Mengidentifikasi
elektrolit, natrium ).
SDM dan dan kebutuhan kebutuhan penggantian penggantian
Berikan obat sesuai idikasi :
elektrolit.
-
Diuretiaka
-
Kalium
Meningkatkan
kehilangan
darah/kerusakan
pengeluaran
cairan dan
urine
dan
membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
-
Antasida
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan
keasaman
gastrik
sedangkan
inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Resiko
kekurangan
Pasien dapat mendemostrasikan
volume cairan b/d luka
status
bakar luas.
membaik. Kriteria
cairan
dan
biokimia
Mengidentifikasi
Pantau:
- Tanda-tanda
vital
setiap
jam
selama
penyimpangan
indikasi
kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
periode darurat, setiap 2 jam selama diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca evaluasi:
tak
ada
manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam
periode akut, dan setiap 4 jam selama luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai periode rehabilitasi.
- Warna urine.
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
- Masukan dan haluaran setiap jam selama periode
darurat,
setiap
4
jam
selam
aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. - Berat badan setiap hari. - CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam. Inspeksi adekuat dari luka bakar. Pada
penerimaan
rumah
sakit,
lepaskan
semua pakaian dan perhiasan dari area luka
Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah
bakar.
gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar jarum lubang besar (18G), lebih disukai luas.
Pengukuran
tekanan
vena
sentral
melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila
memberikan data tentang status volume cairan
pasien menaglami luka bakar luas dan
intravaskular.
menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30
luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular
ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine
Pasien rentan pada kelebihan beban volume
gelap atau encer gelap.
intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan pada kompartemen intravaskuler. cairan terjadi.
Temuan-temuan adanya
guaiak
perdarahan
positif
GI.
ennandakan
Perdarahan
GI
menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses
disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon
ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.
adrenal dan asam HCl oleh lambung.
Berikan
antasida
yag
diresepkan
atau
antagonis reseptor histamin seperti simetidin.
Resiko
kerusakan
Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon
Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan
pertukaran
gas
oksigenasi adekuat.
dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
b/d
cedera inhalasi asap atau sindrom torakal terhadap
monoksida serum.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24
merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
kompartemen x/mnt, warna kulit normal, GDA sekunder luka
pada membran kapiler alveoli.
dalam renatng normal, bunyi Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen
bakar nafas bersih, tak ada kesulitan ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
sirkumfisial dari dada bernafas.
endotrakeal
dan
temaptkan
pasien
pada
diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
atau leher.
ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi pasie dapat dilakukan secara mandiri. insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Pernafasan Anjurkan
pernafasan
dalam
dengan
dalam
mengembangkan
alveoli,
menurunkan resiko atelektasis.
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Memudahkan
ventilasi
dengan
menurunkan
tekanan abdomen terhadap diafragma. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi
Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
tak ada.
ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu memungkinkan ekspansi dada. dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan. Resiko
infeksi
b/d Pasien bebas dari infeksi.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
ada
- Penampilan luka bakar (area luka bakar,
kerusakan demam, pembentukan jaringan
sisi donor dan status balutan di atas sisi
pertahanan primer tidak Kriteria adekuat,
Pantau:
perlindunga kulit.
evaluasi:
tak
granulasi baik.
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
-
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan
jarinagn
nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
(debridemen)
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Antimikroba
topikal
membantu
mencegah
infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan media yang baik untuk kultur pertumbuhan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan
baketri.
ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab
Beritahu dokter bila demam drainase purulen
sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit
adalah
lapisan
pertama
tubuh
untuk
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan
pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
linen tempat tidur steril, handuk dan skort rangsang
ekstrenal
dan
kebebasan
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung mencetuskan pasien pada kebosanan. tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
bergerak
sesuai pesanan.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein
merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan
penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
atau antara makan bila masukan makanan
energi.
kurang
dari
50%.
Anjurkan
NPT
atau
makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
Nyeri
b/d
kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan
kulit/jaringan,
hilang dari ketidaknyamanan.
pembentukan
oedema,
manipulasi
jaringan nyeri,
cedera.
prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
Kriteria evaluasi: menyangkal perawatan
nyaman,
melaporkan ekspresi
luka.
Evaluasi
keefektifannya.
perasaan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. wajah
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
dan
buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan
oleh
perpindahan
interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
postur tubuh rileks.
kapiler. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
untuk memberikan kehangatan.
menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila
diperlukan.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf
Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam
pada aliran udara.
bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar dapat membantu membalikkan badan sendiri.
selama
gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan. Resiko
kerusakan
perfusi jaringan b/d luka
Pasien
menunjukkan
sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas
tetap adekuat.
bakar
melingkari Kriteria evaluasi: warna kulit
ekstremitas
atau
bakar listrik dalam.
atau
luka
bakar
listrik,
pantau
status
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
luka normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
diraba.
pembengkakan.
Beritahu dokter dengan segera bila terjadi Temuan-temuan nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan
sensasi.
Siapkan
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
ini
menandakan
keruskana
sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
untuk jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Kerusakan kulit
integritas
Memumjukkan
b/d
kerusakan jaringan
permukaan
kulit Kriteria
sekunder lapisan kulit.
destruksi
regenerasi
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan sekitar luka.
hasil:
Mencapai
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
tindakan kontrol infeksi.
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Kain
nilon/membran
silikon
mengandung
kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka
sampai
lepasnya
atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
imobilisasi area bila diindikasikan.
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
Pertahankan balutan diatas area graft baru
penyembuhan optimal.
dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
permukaan tembus pandang tak reaktif.
sehari,
setelah
balutan
dilepas
dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
penyembuhan selesai.
memerlukan
perawatan
khusus
untuk
mempertahankan kelenturan. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Graft
kulit
diambil
dari
kulit
orang
itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2.
Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
3.
Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia.
4.
Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
5.
Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
6.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001),
Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna Pa ripurna, Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. 7.
Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9.
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 % DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 11 – 13 MARET 2002
PENGKAJIAN
A. PRA OPERASI Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB. 1. Identitas Nama
: Ny.SLF
Tgl MRS
: 2 - 3 - 2002
Umur
: 40 tahun
Register
: 10138088
: Perempuan
Diagnose
:
Jenis kelamin
Combustio
gr
II
A-B
45%
dengan cedera inhalasi post bulectomy Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: swasta
Pendidikan
: SMA.
Alamat
:.
Keluhan utama
: Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan
kedua tangan. sebelumnya
:
Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan. Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut, kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal. Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: sebelumnya : Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar sebelumnya (-), epilepsi (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang
: Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002
pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan m enelan (-), pasien mengeluh haus. Total luas luka bakar: bakar: K/L
: gr II A-B
: 6%
Th ant
: gr II A-B
: 16%
Post
: gr II A-B
: 10%
Ext sup S
: gr II A-B
: 8%
D
: gr II A-B
: 5%
Total
: 45%
2.3 Riwayat kesehatan keluarga
: (-) .
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan
: Menurut pasien keadaan lingkungan rumah
cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masingmasing setiap minggu secara teratur. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya
: taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu Kaca mata
: -: taa
Pendengaran :taa Lain-lain
:taa
III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
: sadar CM.
2. Tanda vital
:S: 36,8 C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB:
0
157 cm. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung
: taa, bulu hidung terbakar.
Trachea
: taa
Dada
:
- Bentuk
: simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat
luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda. - Gerakan
: simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/Jenis nafas
: hidung
Batuk
: --
Sputum
: taa
Cyanosis
: taa
Frekwensi nafas
: 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada
: taa
Pusing
: taa.
Kram kaki
: --.
Sakit kepala
: --
Palpitasi
: --
Clubing finger
:--
Suara jantung
: S1 S2 tunggal.
Edema
: taa
Kapilari refill
: 2 dtk.
Lainnya
: --
3.3 Persarafan Kesadaran
: CM
GCS
: E4V5M6
Kepala dan wajah
: terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata
: Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda pucat, bula (-). Mulut
: Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
Leher
: DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis
: dbn
Reflek patologis
: taa
Pendengaran
: dbn
Penciuman
: dbn
Pengecapan
: Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan. Penglihatan
: dbn
Perabaan
: Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama
saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf saraf III, III, IV, IV, V, VI, VII, tidak
ada kelainan. Lainnya
: --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
.
Produksi urine
: 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine
: kuning jernih
Gangguan saat kencing
: taa.
Lainnya
: --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut
: bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan
: sakit menelan (-).
Abdomen
: distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum
: dbn
Bab
: --
Obat pencahar
: --
Lavement
: --
Lain-lain
: pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna
coklat. 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 555 555 555 555 Extremitas
:
- Atas
: pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5%
pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-). - Bawah
: pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit
:sawo matang.
- Akral
:hangat, oedem (--)
- Turgor
: baik
3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon
: --
Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa 3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: -Type darah: O
3.9 Reproduksi .
Perempuan
: perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak
terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15 tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang 2-3 hari. 4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: -
Tanggapan tentang tubuh: taa
-
Bagian tubuh yang disukai: taa
-
Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
-
Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.
-
Lainnya, sebutkan: (-).
Identitas: -
Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
-
Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
-
Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
-
Lainnya, sebutkan: taa
Peran: -
tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
-
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran.
-
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan: -
harapan klien thd: = Tubuh: supaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa. -
Harapan klien thd lingkungan: taa
-
Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.
Harga diri: -
Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan sehingga tampak seperti mummy.
-
Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi: -
Hubungan dengan klien: tante. Dukungan keluarga: baik
-
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
-
Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak kejadian luka bakar.
-
Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual: -
Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
-
Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga.
-
Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
-
Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa
-
Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
-
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
-
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
-
Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.
Pemeriksaan penunjang: Tanggal 2- 03-2002
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Darah lengkap
Hb: 17,5 g/dl
11,4-15,1
Elektrolit
Leuko: 16,2 x 1000/UL
4,3-11,3
AGD
PLT: 486x 10 e9/L
150 –350x10.e9/L
GDA
PCV: 0,52%
0,38 – 0,42%
BUN: 13 mg/dl
10-20 mg/dl
SC: 0,76 mg/dl
< 1,2 mg/dl
SGOT: 60 U/L
< 38 U/L
K serum: 3,71 meq/L
3,8-5,5 meq/L
Na serum: 130 meq/L
136-144 meq/L
GDA: 143 mg/dl
< 200 mg/dl
PH: 7,373
7,35-7,45
PCO2: 31,9
35-45
PO2: 91,4
80-104
2-3-2002
Foto thoraks
HCO3: 18,1
21-25
BE: - 7,1, O 2 saturasi 96,92.
13,3+1,2
Cor: bentuk dan besar normal.
Normal
Pulmo: tidak ada kelainan, kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan:
cor
dan
pulmo
dalam batas normal. 2-3-2002
Darah lengkap
Hb: 18,8 g/dl
11,4-15,1 g/dl
Leuko: 12,8 x 1000/UL
4,3-
9
Trombo: 295x10 /L
11,3x1000/UL
PCV: 0,55 %
150350x10.e9/L. 0,38-0,42%
3-3-2002
4-3-2002
GDA
GDA: 111 gr/dl
< 200 gr/dl
Elektrolit
K: 4,4 meq/L
3,8-5,5 meq/L
Albumin
Na: 138 meq/L
136-144 meq/L
Cl: 109 meq/L
97-113 mmol/L
Albumin: 2,11 gr/dl
3,8-4,4 gr/dl
Darah lengkap
Hb: 16,5 g/dl
11,4-15,1
Elektrolit
Leuko: 7,5 x 1000/UL
4,3-11,3
RFT
Ery: 4,94 g/dl
LFT
HCT: 48,9 %
38 – 42 %
Albumin
PLT: 242 x 10 e9/L
150 –350x10.e9/L
GDA
MCV: 99,0 fl
80-93 fl
MCH: 33,4 Pg
27-31 Pg
MCHC: 33,7 g/dl
32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono
1-2/0-1/3-5/54-
2/-/3/75/20/-
62/25-33/3-7
BUN: 15 mg/dl
10-20 mg/dl
SC: 0,6 mg/dl
< 1,2 mg/dl
K: 5,0 meq/L
3,8-5,0 meq/L
Na: 132 meq/L
136-144 meq/L
GDA: 116 gr/dl
< 200 gr/dl
SGOT: 59 U/L
< 38 U/L
SGPT: 39 U/L
< 41 U/L
Albumin: 3,2 gr/dl
3,8-4,4 gr/dl
6-03-2002
Darah lengkap
Hb: 12,0 g/dl
11,4-15,1
Elektrolit
Leuko: 11,3 x 1000/UL
4,3-11,3
RFT
LED: 70 mm/jam
< 20
LFT
Ery: 3,59 gr/dl
Albumin
HCT: 35,8 %
38 – 42 %
GDA
PLT: 146 x 10 e9/L
150 –350x10.e9/L
MCV: 99,7 fl
80-93 fl
MCH: 33,4 Pg
27-31 Pg
MCHC: 33,5 g/dl
32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono
1-2/0-1/3-5/54-
-/-/-/92/8/-
62/25-33/3-7
BUN: 10 mg/dl
10-20 mg/dl
SC: 0,7 mg/dl
< 1,2 mg/dl
SGOT: 47 U/L
< 38 U/L
SGPT: 38 U/L
< 41 U/L
K serum: 3,8 meq/L
3,8-5,5 meq/L
Na serum: 134 meq/L
136-144 meq/L
Cl serum: 104 mmol/L
97-113 mmol/L
Albumin: 3,3 gr/dl
3,8-4,4 gr/dl
Terapi: Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat 3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.
ANALISA DATA: DATA
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
MASALAH
S: Pasien mengeluh nyeri
Cedera luka
Luka bakar
Nyeri.
dan panas pada area
bakar.
luka bakar. O:
Pasien
Terpajan sampai lapisan dermis
mengalami
luka bakar gr II A-B 45%,
luka
masih
basah,
terputus
pasien
meringis saat
Rangsang saraf nosiseptor
luka
kesakitan
Rangsang nyeri ke pusat saraf
dirawat,
otak
skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
Dimanifestasikan sebagai nyeri
S: Pasien mengeluh luka bakar
terasa
nyeri
dan panas.
mengalami
pasien luka
bakar gr II A-B 45%,
Luka bakar luas
integritas kulit yang
O: Area luka bakar masih basah,
Kehilangan
Terpajan sampai lapisan dermis
disebabkan oleh luka bakar.
Folikel rambut dan lapisan epidermis terkena
Resiko infeksi.
warna merah muda
Epitel pelindung tidak ada
pucat, HB: 12 gr/dl, LED:
70
mm/jam,
Port de entry kuman infeksi
albumin: 33,3 gr/dl. S: Pasien mengatakan malu
dengan
bakar
Cedera luka
luka
bakar luas pada
yang
daerah wajah.
Luka bakar luas
Perubahan harga diri.
Terpajan sampai lapisan dermis
mengenai wajah dan bertanya
apakah
Ketidakmampuan pasien
dapat
sembuh
beradaptasi dengan kondisi
maksimal dan wajah
baru
dapat kembali seperti semula. O:
Pasien
Perubahan harga diri mengalami
luka bakar gr II A-B 45%,
luka
Murung, cemas, depresi.
bakar
pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.
DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri b/d cedera luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar. O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. 2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar. Data penunjang: S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas. O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl. 3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah. Data penunjang: S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula. O: Pasien mengalami luka bakar gr II II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu hidung hangus.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI: Diagnosa
Rencana Intervensi
Keperawatan
Tujuan
Nyeri b/d cedera luka
Setelah
Implementasi
Intervensi
diberikan
Evaluasi
Rasional
Kaji skala nyeri.
Memantau
tingkat
nyeri
pasien
Tgl 11-3-2002
bakar.
asuhan
sehingga dapat diberikan intervensi
08.00 Inj Novalgin 1 amp.
Alergi (-)
Data penunjang:
keperawatan
lebih lanjut.
08.30 Mengkaji skala nyeri.
Skala
S: Pasien mengeluh
selama
nyeri
dan
pada
panas
area
luka
bakar.
pasien
hari,
Observasi vital sign.
dapat
hilang
dari Pertahankan
luka bakar gr II A-B
Kriteria
tertutup,
45%,
menyangkal nyeri,
basah, meringis saat
luka
masih pasien
kesakitan dirawat,
evaluasi:
keberhasilan
pintu
kamar
tingkatkan
meringis
penyimpangan
atau
dilakukan nekrotomy pada
dari
yang
luka
perawatan
Panas
air
hilang
melalui
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
ekstra
kehangatan.
panas.
Beriakn ayunan di atas temapt
Menuurnkan
tidur bila diperlukan.
mempertahankan berat badan jauh
wajah
dan postur tubuh
92 x/mnt.
rileks,
neyri
dengan
dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan
dengan nyaman.
ujung saraf pada aliran udara. dengan setiap
pengubahan 2
jam
bila
punggung
alasan
sangat
nyeri. 10.30 Memberi selimut ekstra.
Pasien merasa hangat.
13.00 membantu posisi duduk.
Pasien merasa nyaman.
Tgl 12-3-2002
pasien
posisi
area
membantu menghemat kehilangan
dapat istirahat tidur
Bnatu
di
dengan
dan
melaporkan
ekspresi
memberikan
pasien menolak
kemajuan
perasaan nyaman,
skala nyeri 7-8, N:
untuk
7-8,
dan
adanya
suhu jaringan luka bakar, menyebabkan
ruangan dan berikan selimut
nyeri
serta
diberikan.
ketidaknyamanan.
luka
Memantau
mendemonstrasika n
O: Pasien mengalami
3
Menghilangkan tonjolan
tekanan
tulang
09.00 Memberi bahan bacaan
Dukungan adekuat pada luka bakar
tambahan sesuai kebutuhan,
selama
membantu
Pasien terlihat senang.
pada pasien.
pada
dependen.
Obat sudah diminum.
Acid 500 mg.
10.30 Memberi posisi semi
diperlukan. Dapatkan bantuan
gerakan
08.00 Memberi obat oral Mef
Pasien merasa nyaman.
fowler. 13.00
Memberiakn
hiburan
radio pada pasien. 13.30 Memberi obat oral Mef
Pasien
ikut
bernyanyi
mengikuti lagu. Obat sudah diminum.
khususnya
bila
pasien
tak
meinimalkan ketidaknyamanan.
Acid 500 mg.
dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Tgl 13-3-2002
Berikan anlgesik (mef acid 3x
Analgesik
diperlukan
utnuk
500 mg) yang diresepkan prn
memblok jaras nyeri dengan nyeri
dan
berat.
sedikitnya
30
menit
08.00 Memberi obat oral Mef Acdi 500 mg.
Obat sudah diminum, mual (-).
09.00 Membantu pasien ke
Pusing (-), pasien berjalan
sebelum prosedur perawatan
kamar mandi.
luka. Evaluasi keefektifannya.
11.00 Mengukur vital sign.
tanpa ragu-ragu. S: 36,3 C, N: 80 x/mnt; TD:
13.30 Memberi obat oral Mef
Obat sudah diminum.
0
110/70 mmHg.
Acid 500 mg. 14.00 Mengkaji skala nyeri.
Skala
nyeri
5-6,
pasien
tenang, meringis (-), gelisah (-).
Resiko
infeksi
Kehilangan
b/d
integritas
Setelah
diberikan
asuhan keperatan
Mengidentifikasi
- Penampilan
luka
bakar
kulit yang disebabkan
selama
hari,
(area luka bakar, sisi donor
oleh luka bakar.
pasien bebas dari
dan status balutan di atas
Data penunjang:
infeksi.
sisi tandur bial tandur kulit
S: Pasien mengeluh
Kriteria
luka
bakar
terasa
nyeri dan panas.
3
Pantau:
evaluasi:
tak ada demam,
- Suhu setiap setiap 4 jam.
pembentukan
- Jumlah
O: Area luka bakar jaringan granulasi masih basah, pasien
dilakukan) setiap 8 jam.
baik.
makanan
dikonsumsi makan.
setiap
indikasi-indikasi
kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Tgl 11-3-2002 08.30
Memandikan
pasien,
merawat luka, melakukan nekrotomy, mencuci rambut pasien. 09.30 Merawat luka pasien
yang kali
Luka pada ext atas masih basah.
Serum pada luka wajah
dengan SSD dan bethadine
mengerak
dan Gentamycin zalf untuk
dibersihkan.
dan
sulit
luka pada wajah, menuutp
Luka pada bagian tubuh
luka denga gas steril.
yang lain, bersih (+), bula(-
mengalami
luka
Bersihakn area luka bakar
Pembersihan
bakar gr II A-B 45%,
setiap 4 hari dan lepaskan jaringan
warna merah muda
jarinagn nekrotik (debridemen)
pucat, HB: 12 gr/dl,
sesuai
LED:
mandi kolam sesuai pesanan,
70
mm/jam,
albumin: 33,3 gr/dl.
pesanan.
implementasikan
dan
nekrotik
pelepasan meningkatkan
). 11.00 memantau vital sign.
TD: 100/60 mmHg, N: 92 0
pembentukan granulasi.
x/mnt; S: 37 C.
Berikan
13.00
Membantu
pasien
makan.
perawatan
13.30.
Pasien makan ½ porsi, minum 400 cc.
Memberi
penjelasan
Pasien
dan
yang ditentukan untuk sisi
pada pasien dan penunggu
mengatakan
donor,
tentang:
dengan
yang
dapat
ditutup
dengan balutan vaseline atau
-
op site. Lepaskan krim lama dari luka
Antimikroba
sebelum pemberian krim baru.
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
topikal
Gunakan sarung tangan steril
aseptik
dan beriakn krim antibiotika
infeksi. Kulit yang gundul menjadi
melindungi
topikal yang diresepkan pada
media
area luka bakar dengan ujung
pertumbuhan baketri.
jari.
Berikan
krim
yang
baik
membantu
pasien
untuk
dari
kultur
pentingnya
pasien
idberikan dan berjanji akan
makan
mentaati
yang diberikan.
petunjuk
yang
diberikan.
- Pentingnya minum banyak 2-3 liter perhari. - Pentingnya pasien makan protein tinggi (puith telur,
hati)
dan
buah-buahan
yang mengandung vit A,C Temuan-temuan ini mennadakan
drainase purulen atau bau
infeksi.
busuk dari area luka bakar,
mengidentifikasi patogen penyebab
Tgl 12-3-2002
sisi donor atau balutan sisi
sehingga terapi antibiotika yang
08.00 Membantu pasien makan
tandur. Dapatkan kultur luka
tepat dapat diresepkan. Karena
dan
balutan siis tandur hanya diganti
antibiotika
yang
menghabiskna
Beritahu dokter bila demam
berikan
mengerti
penjelasan
daging, tahu, tempe, ikan,
secara
menyeluruh di atas luka.
sesuai ketentuan.
keluarga
IV
Kultur
dan E.
membantu
setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
pagi. 08.30
Pasien
makan
1
porsi
habis, minum 400 cc. Memberi
obat
oral:
Tarivid 400 mg dan Zegavit
Obat oral sudah diminum.
media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Tempatkan
pasien
09.00 Membersihkan tt dan
pada
Kulit adalah lapisan pertama tubuh
ruangan khusus dan lakukan
untuk pertahanan terhadap infeksi.
kewaspadaan
Teknik
untuk
luka
steril
bakar luas yang mengenai
perawatan
area luas tubuh. Gunakan
lainmelindungi
linen handuk
tempat
tidur
steril,
infeksi.
dan
skort
1 tab.
dan
tindakan
perlindungan pasien
Kurangnya
09.30
Merawat
wajah
luka
pada
denagn
zalf
terhadap
Memberi kompres PZ pada
Kompres
berbagai
luka wajah.
dipasang.
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
sarung tangan dan penutup
kebosanan.
10.00 Memberi ekstra susu.
pasien.
memberikan perawatan pada
200
PZ
sudah
cc
diminum
Pasien
makan
1
porsi
habis, minum 400 cc.
13.30 Memberi kompres PZ.
pasien. Tempatkan radio atau
Pasien
mengatakan
nyaman.
televisis pada ruangan pasien
Tgl 13-3-2002
untuk
08.00 Membantu pasien makan
menghilangkan
kebosanan.
pagi tak
Susu
sulit
habis. 13.00 memantau makan siang
kepala dengan masker bila
imunisasi
mengerak, dibersihkan.
untuk
riwayat
Luka terdapat serum yang
gentamycin.
pasien. Gunakan skort steril,
Bial
Linen bersih, tt rapi.
menggnati linen penderita.
Melindungi terhadap tetanus.
08.30
adekuat, berikan globulin imun
Pasien
makan
½
porsi
habis, minum 400 cc. Memberi
obat
oral:
Obat oral sudah diminum.
Traivid 400 mg, Zegavit 1
tetanus manusia (hyper-tet)
tab, Mef Acid 500 mg.
sesuai pesanan.
09.00
Merawat
luka
wajah
Serum
yang
mnegerak
Muali rujukan pada ahli diet,
Ahli diet adalah spesialis nutrisi
dengan Genatamycin zalf
pada bagian pipi sudah
beriakn protein tinggi, diet
yang dapat mengevaluasi paling
1%.
terkelupas, luka kering dan
tinggi kalori. Berikan suplemen
baik
Memberi kompres PZ pada
bersih.
nutrisi seperti ensure atau
merencanakan
status
nutrisi
pasien diet
dan untuk
wajah.
sustacal dengan atau antara
emmenuhi
kebuuthan
makan bila masukan makanan
penderita.
kurang dari 50%. Anjurkan
memabntu penyembuhan luka dan
NPT atau makanan enteral
memenuhi kebutuhan energi.
Nutrisi
nutrisi
10.30 Memberi ekstra susu.
adekuat
Susu
200
cc
sudah
diminum. 11.00 Memantau vital sign.
TD: 100/70 mmHg, N: 100 0
x/mnt; S: 37,4 C.
bial pasien tak dapat makan
12.00 Memberi posisi duduk.
Pasien merasa nyaman.
per oral.
13.00 Membantu makan siang.
Pasien
makan
1
porsi
habis, minum 400 cc. 13.30 Memebri obat oral: Mef
Obat oral sudah diminum.
Acid.
Perubahan harga diri
Setelah
b/d Cedera luka bakar
asuhan
luas
pada
daerah
wajah.
diberikan
keperawatan selama
Sediakan waktu untuk pasien
Mengekspresikan
dan
membantu memudahkan koping.
orang
terdekat
untuk
mengekspresikan
3
hari,
Pengetahuan akurat tentang hasil
perasaannya.
Beriakn
yang
diharapkan
Data penunjang:
pasien
informasi pada pasien tentang
memudahkan
S: Pasien mengatakan
menunjukkan
regimen
proses berduka.
malu dengan luka
perubahan
perawatan yang dilakukan.
bakar
diri yang adaptif.
yang
mengenai wajah dan bertanya
Kriteria hasil:
transisi
melalui
Menemani
bercakap-cakap
Interaksi terapi dapat membantu
bertubi-tubi
tampak
senang
karena ditemani makan. Memberikan
hiburan
radio pada pasien. 11.00
Hindari pemberian informasi
Pasien
ikut
bernyanyi
dengan gembira. pasien tenatng
Pasien mengatakan senang bila ditemani oleh perawat
perasaanya setelah kejadian
bercakap-cakap
luka bakar.
mengemukakan
dan
pasien
perubahan
individu
untuk
keinginannya untuk dapat
menerima.
Informasi
yang
sembuh seperti sedia kala
maksimal dan wajah
bercakap-cakap
berduka. Jawab pertanyaan
berlebihan
dapat
dengan
dengan
ansietas
seperti semula. O: Pasien mengalami
dan
petugas
pasien
kooperatif
lain, dalam
pada
pagi. 10.00
Pasien
proses
kembali
tidak
dan
08.00 Menemani pasien makan
selama
sembuh
Pasien
pengobatan
membantu
Tgl 11-3-2002
murung lagi, mau
dapat
apakah
harga
perasaan
fase
informasi tambahan
awal
jelas. dan jika
Masukkan instruksi pasien
dapat yang
frustasi dan depresi.
menambah menyebabkan
tanpa cacat pada wajah. 12.00
menganjurakn
apsien
Pasien mengatakan mau
untuk aktif latihan ROM.
berlatih secara kontinu.
Melatih pasien latihan ROM
Pasien
mau
mengikuti
luka bakar gr II A-B 45%,
luka
pada
wajah
dan
diberikan,
leher
6%,
bulu
dapat
bulu
adaptasi
mata,
bakar
pengobatan
alis,
hidung hangus.
perawatan
baru
dan
menunjukkan
kesiapan
yang
mempelajari
tindakan
pasien
secraa sederhana.
situasi
perubahan wajahnya.
pada
pasien
menyangkal,
Pendekatan
tanpa
menguatkan
penerimaan pasien dan membuka
penyangkalan.
Hindari
terima
berdebat dnegan pasien dan membebani
pasien
pintu
ini
untuk
menunjukkan
pasien
merasakan
nyaman dalam ekspresi perasaan
dnegan jujur.
petunjuk yang diberikan. 10.00
melibatkan
Dukungan kontinu penting untuk
kesempatan
meningkatkan kemajuan ke arah
utnuk
penerimaan.
kamar
indikasi bila ada.
mandiri.
keluarga
mendapat informasi tentang kemajuan keluarga
pasien. dalam
Membantu
pasien
menyatukan
kembali harga diri yang baru.
Libatkan
pada
pasien
melakukan
AKS
mandi
Tgl 13-3-2002 08.00
menemani
pasien
perawatan
melatih pasien ROM. Mencegah pengencangan jarinagn
sendi
parut
2
jam.
makan
sambil
anaknya.
Anjurkan latihan rentang gerak setiap
Pasien
mengobrol tentang anak-
09.00 Mengajarkan keluarga
aktif
petunjuk yang diberikan.
secara
makan.
pasien.
Posisikan bagian yang luka
mengikuti
seperti makan, minum, ke
kelompok pendukung sesuai
Pertahankan
mau
memberikan
emngekspresikan
pada
Keluarga
PZ pada luka wajah pasien.
Beriakn penghargaan untuk
pasien
keluarga
dalam memberiakn kompres
perlunya
perasaan.
Pasien aktif berlatih sesuai
Menerangkan pada keluarga
realita.
Arahkan
yang
Tgl 12-3-2002 09.00 Melatih pasien ROM.
Bila
gerakan
diajarkan oleh perawat.
perawatan diri.
menerima
terhadap
contoh
Terapis
progresif fisik
dan adalah
kontraktur. spaesialis
Keluarga paham
mengatakan dnegan
petunjuk
yang diberikan perawat. 11.30
Menjelaskan
keluarga
pada
pentingnya
Suami pasien mengatakan akan
berusaha
sesering
bakar pada kesejajaran tubuh
rehabilitatif
dapat
dukungan keluarga terutama
fungsional.
cedera
mengevaluasi potensial pemulihan
suami dalam meningkatkan
untuk menunggui pasien di
pada
pasien dan merencanakan program
harga diri pasien sehingga
RS.
ekstremitas, rujuk pada terapis
latihan
pasien dapat lebih nyaman
fisik untuk evaluasi terhadap
pemulihan
kebutuhan dengan splint, alat
membantu
atau traksi yang dibutuhkan.
fleksibilitas sendi dan tonus otot dan
luka
Denagn
bakar
luas
yang
untuk
memaksimalkan
pasien.
Latihan
aktif
mempertahankan
meningkatkan sirkulasi.
Anjurkan
pasien
untuk
Melakukan AKS memberikan latihan
melakukan AKS. Bnatu sesuai
aktif, memudahkan pemeliharaan
kebutuhan.
fleksibilitas sendi dan tonus otot, juga
meningkatkan
sirkulasi
sehingga terjadi penyembuhan luka.
dan tenang.
mungkin meluangkan waktu
CATATAN PERKEMBANGAN:
Tanggal /
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
jam 13-3-2002
Nyeri b/d cedera luka bakar.
S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan
12.00 WIB
Data penunjang:
perih pada luka bakar terutama pada
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas
daerah wajah sudah jauh berkurang,
pada area luka bakar.
nyeri masih dirasakan pada daerah
O: Pasien mengalami luka bakar gr II
lengan
kanan
atas.
A-B 45%, luka masih basah, pasien
mengatakan
meringis
istirahat dnegan nyenyak.
kesakitan
saat
luka
dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92
malam
Pasien
hari
dapat
O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis
x/mnt.
kesakitan lagi saat diobati, luka pada wajah sudah mengering, luka pada ext atas maish basah N: 100 x/mnt. A:
Masalah
belum
teratasi.
P: lanjutkan planning seluruhnya. 13-3-2002
Resiko
infeksi
b/d
Kehilangan
S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan
12.00 WIB
integritas kulit yang disebabkan oleh
apans pada luka sudah agak berkurang.
luka bakar.
O: Area luka bakar pada wajah sudah
Data penunjang:
kering, luka bakar masih basah pada area
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa
ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan
nyeri dan panas.
pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH,
O: Area luka bakar masih basah,
SE, albumni pada tanggal 14-3-2002.
pasien mengalami luka bakar gr II
A:
A-B
P: Lanjutkan planning sampai luka bakar
45%,
pucat,
HB:
warna 12
merah
gr/dl,
muda
LED:
70
Masalah
tidak
terjadi.
kering.
mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.
13-3-2002
Perubahan harga diri b/d Cedera luka
12.00 WIB
bakar luas pada daerah wajah.
dnegan keadaan luka pada wajah
Data penunjang:
dan tubuhnya, pasien berjanji akan
S: Pasien mengatakan malu dengan
mentaati
luka bakar yang mengenai wajah
S: Pasien mengatakan sudah pasrah
semua
petunjuk
yang
diberikan demi kesembuhan lukanya.
dan bertanya apakah dapat sembuh
O: Luka bakar pada area wajah sudah
maksimal dan wajah dapat kembali
kering, luka bersih, pasien mau diajak
seperti semula.
bercakap-cakap,
O: Pasien mengalami luka bakar gr II
pasien
tidak
menujukkan gejala murung, menarik
A-B 45%, luka bakar pada wajah
diri,
pasien
kooperatif
dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu
semua
hidung hangus.
pasien mau melakuakn AKS (mandi,
perawatn
yang
terhadap dilakukan,
makan, minum, ke kamar mandi) secara mandiri. A: Masalah tidak terjadi.
P:
Pertahankan dicapai.
keberhasilan
yang
