LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN BEDAH KASUS LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Untuk Memenuhi Tugas Tugas Keanite!aan K"inik Dea!temen Be#ah #i Ruang B$ugen%i""e Rumah Sakit Umum Dae!ah Dae! ah &"ingi
O"eh' Eka Pe!mata uni &u"an#a!i NIM *+,-.-/-0***-+1 *+,-.-/-0***-+1
2URUSAN ILMU KEPERA KEPER A&ATA &ATAN N 3AKULTA 3AKULTAS S KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNI4ERSITA UNI4ERS ITAS S BRA&I2A BRA&I2AA MALAN5 /-*,
LUKA BAKAR A. Kons Konsep ep Medi Mediss 1. Pengert ertian a. Luka Luka bakar adalah adalah luka yang diseba disebabkan bkan oleh oleh kontak kontak dengan suhu suhu tingi sepert sepertii api, air
panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah. (Mansjoer, Arif. Arif. 2000 : 3!". b. Luka bakar dapat timbul karena kulit terpajan ke suhu tinggi, syok listrik atau bahan kimia (#or$in, %lisabeth, &. 2000 : ! ". '. Luka Luka bakar bakar meru merupak pakan an luka luka yang yang dise diseba babka bkan n oleh oleh berp berpin indah dahny nyaa ener energi gi dari dari sumb sumber er panas ke tubuh (%fendy, #ristantik #ristantik , 2000 : ! ". d. Luka bakar bakar adalah adalah luka yang disebabk disebabkan an oleh transfer transfer energi energi dan sumber sumber panas ke tubuh. (runer and )udart, 2000 : *3 ". e. Luka Luka bakar bakar adalah adalah kerusa kerusakan kan atau kehilan kehilangan gan jaringan jaringan yang yang diseba disebabkan bkan kontak kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan baha n kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 200+". apat disimpulkan disimpulkan bah$a luka bakar adalah luka yang disebabkan disebabkan oleh kontak dengan suhu tingi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi yang menimbulkan kerusakan kulit. 2. Etiologi
Luka bakar (#ombustio" dapat disebabkan oleh paparan api, baik se'ara langsung maupun maupun tidak tidak langsu langsung, ng, misal misal akibat akibat tersir tersiram am air panas panas yang yang banyak banyak terjad terjadii pada pada ke'elakaan rumah tangga. )elain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. )e'ara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi: a. -aparan ap api lame: e: Akib Akibat at konta kontak k lam
langs langsung ung anta antara ra jari jaring ngan an denga dengan n api api terb terbuk uka, a, dan dan
menyebabkan 'edera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. )erat alami memiliki ke'enderungan untuk terb terbaka akar, r, seda sedang ngkan kan sera seratt sint sintet etik ik 'ende 'enderu rung ng mele melele leh h atau atau meny menyal alaa dan menimbulkan 'edera tambahan berupa 'edera kontak.
enda panas (kontak": /erjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. #ontohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alatalat seperti solder besi atau peralatan masak. b. )'alds (air panas" /erjadi akibat kontak dengan air panas. )emakin kental 'airan dan semakin lama $aktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat ke'elakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. -ada kasus ke'elakaan, luka umumnya menunjukkan pola per'ikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. )edangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan 'airan. '. 1ap panas /erutama ditemukan di daerah industri atau akibat ke'elakaan radiator mobil. 1ap panas menimbulkan 'edera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan 'edera hingga ke saluran napas distal di paru. d. as panas nhalasi menyebabkan 'edera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. e. Aliran listrik #edera timbul akibat aliran listrik yang le$at menembus jaringan tubuh. 1mumnya luka bakar men'apai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan per'ikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. f. 4at kimia (asam atau basa" g. 5adiasi h. )unburn sinar matahari, terapi radiasi. 3. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
a. erdasarkan penyebab: Luka bakar karena api Luka bakar karena air panas
Luka bakar karena bahan kimia Luka bakar karena listrik Luka bakar karena radiasi Luka bakar karena suhu rendah (frost bite"
b. erdasarkan kedalaman luka bakar: +. Luka bakar derajat Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang ber$arna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang ber$arna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam !* hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
ambar +. Luka bakar derajat 2. Luka bakar derajat 6erusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka ber$arna merah atau pu'at, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat ada dua: +"
erajat dangkal (superfi'ial" 6erusakan yang mengenai bagian superfi'ial dari dermis, apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam $aktu +0+7 hari.
2"
erajat dalam (deep" 6erusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. -enyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. iasanya penyembuhan terjadi dalam $aktu lebih dari satu bulan.
ambar 2. Luka bakar derajat 3. Luka bakar derajat 6erusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit ber$arna abuabu atau 'oklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. -enyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
ambar 3. Luka bakar derajat '. erdasarkan tingkat keseriusan luka +" Luka bakar ringan8 minor a"
Luka bakar dengan luas 9 +! pada de$asa
b"
Luka bakar dengan luas 9 +0 pada anak dan u sia lanjut
'"
Luka bakar dengan luas 9 2 pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
2" Luka bakar sedang (moderate burn" a"
Luka bakar dengan luas +! ; 2! pada de$asa, dengan luka bakar derajat kurang dari +0
b"
Luka bakar dengan luas +0 ; 20 pada anak usia 9 +0 tahun atau de$asa < 70 tahun, dengan luka bakar derajat kurang dari +0
'"
Luka bakar dengan derajat 9 +0 pada anak maupun de$asa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3" Luka bakar berat (major burn" a"
erajat < 20 pada pasien berusia di ba$ah +0 tahun atau di atas usia !0 tahun
b"
erajat < 2! pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
'"
Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d"
Adanya 'edera pada jalan nafas ('edera inhalasi" tanpa memperhitungkan luas luka bakar
e"
Luka bakar listrik tegangan tinggi
f"
isertai trauma lainnya
g"
-asienpasien dengan resiko tinggi.
. Anatomi !isiologi Combustio/ Luka Bakar
6ulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian men'egah kehilangan air
serta
elektrolit yang
berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan. /ubuh se'ara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultra=iolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis =itamin . kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan. a. Lapisan epidermis, terdiri atas:
+" )tratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan men'egah kehilangan 'airan berlebihan dari tubuh. 2" )tratum lusidum. )elnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. 3" )tratum granulosum, stratum ini terdiri dari selsel pipi seperti kumparan, selsel tersebut terdapat hanya 23 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit. 7" )tratum spinosum8stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan terdiri dari !> lapisan. )elselnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk". !" )tratum basal8germinatum. isebut stratum basal karena selselnya terletak di bagian basal8basis, stratum basal menggantikan selsel yang di atasnya dan merupakan selsel induk. b. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu: +" agian atas, pars papilaris (stratum papilaris" Lapisan ini berada langsung di ba$ah epidermis dan tersusun dari selsel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen. 2" agian ba$ah, pars retikularis (stratum retikularis". Lapisan ini terletak di ba$ah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen. ermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut. ', åan subkutan atau hipodermis Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tu lang. åan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh. .
ambar 7. Anatomi 6ulit ". Patofisiologi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar (#ombustio" disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. -anas dapat dipindahkan le$at hantaran atau radiasi elektromagnetik. estruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. 6ulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. åan yang dalam termasuk organ =is'eral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. ?ekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. 6edalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. -ajanan selama +! menit dengan air panas dengan suhu sebesar !.+0# mengakibatkan 'idera full thi'kness yang serupa. -erubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama a$al periode syok luka bakar men'akup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan 'urah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. 6ejadian sistemik a$al sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan 'airan, natrium serta protein dari ruang intra=askuler ke dalam ruanga interstisial. #urah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada =olume darah terlihat dengan jelas. 6arena berkelanjutnya kehilangan 'airan dan berkurangnya =olume =askuler, maka 'urah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. )ebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan
=asokontriksi dan frekuensi denyut nadi. )elanjutnya =asokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan 'urah jantung. 1mumnya jumlah kebo'oran 'airan yang tersebar terjadi dalam 27 hingga 3 jam pertama sesudah luka bakar dan men'apai pun'aknya dalam tempo > jam. engan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan 'airan mengalir kembali ke dalam kompartemen =askuler, =olume darah akan meningkat. 6arena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. /ekanan terhadap pembuluh darah ke'il dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. 6omplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. @olume darah yang beredar akan menurun se'ara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. 6ehilangan 'airan dapat men'apai 3! liter per 27 jam sebelum luka bakar ditutup. )elama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi 'airan ber=ariasi. iasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. ipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya 'airan dan tidak memadainya asupan 'airan. )elain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang men'akup trombositopenia dan masa pembekuan serta $aktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. 6asus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. -ada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. ungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya =olume darah. estruksi selsel darah merah pada lokasi 'idera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. ila aliran darah le$at tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal. 6ehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktorfaktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. munosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. ilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. eberapa jam pertama pas'a luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
-ath$ay #ombusio (Luka akar"
#. Manifestasi Klinis Combustio/ Luka Bakar
6edala Man 6etebalan superfi'ial (derajat " 6etebalan partial (derajat A" 6etebalan partial dermal dalam (derajat "
6etebalan penuh (derajat "
åan yang terkena -enyebab yang laBim 6erusakan epitel )inar matahari minimal %pidermis, dermis minimal 6eseluruhan epidermis, sebagian dermis
)emua yang di atas dan bagian lemak subkutan dapat mengenai jaringan ikat, otot, tulang
6arakteristik
?yeri
-enyembuhan
6ering : tidak ada lepuh, ?yeri )ekitar ! hari merah pink, memutih dengan tekanan 6ilat : 'airan asah : pink atau merah, ?yeri : )ekitar 2+ hari, hangat lepuh sebagian memutih hiperestetik jaringan parut minimal enda panas, 6ering : pu'at, berlilin, )ensitif erkepanjangan nyala api, 'idera tidak memutih terhadap membentuk radiasi tekanan jaringan hipertrofik : pembentukan kontraktur ?yala api 6ulit terkelupas =as'ular, )edikit nyeri /idak dapat berkepanjangan, pu'at kuning sampai beregenerasi listrik, kimia, dan 'oklat sendiri : uap panas membutuhkan tandur kulit
.
$. Pen%embu&an Luka Combustio/ Luka Bakar -roses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase: a. ase inflamasi ase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 37 hari pas'a luka bakar. alam fase ini terjadi perubahan =askuler dan proliferasi seluler. aerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul epitelisasi. b. ase proliferasi ase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi fibroblast. ase ini berlangsung sampai minggu ketiga. -ada fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan ber$arna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. %pitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. -roses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
$. Pen%embu&an Luka Combustio/ Luka Bakar -roses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase: a. ase inflamasi ase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 37 hari pas'a luka bakar. alam fase ini terjadi perubahan =askuler dan proliferasi seluler. aerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul epitelisasi. b. ase proliferasi ase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi fibroblast. ase ini berlangsung sampai minggu ketiga. -ada fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan ber$arna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. %pitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar. -roses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan. '. ase maturasi /erjadi proses pematangan kolagen. -ada fase ini terjadi pula penurunan akti=itas seluler dan =askuler, berlangsung hingga > bulan sampai lebih dari + tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tandatanda radang. entuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang ber$arna pu'at, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal. '. Luas Luka Bakar
Ada beberapa metode 'epat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu: a. %stimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan indi=idu me$akili + luas permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka atau . b. 5umus C atau rule of nine untuk orang de$asa. -ada de$asa digunakan Drumus CE, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masingmasing C. )isanya + adalah daerah genitalia. 5umus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang de$asa. Falla'e membagi tubuh atas bagian C atau kelipatan C yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of $alla'e yaitu: a.
6epala dan leher
b.
Lengan masingmasing C
: C : +>
'.
adan depan +>, badan belakang +> : 3
d.
/ungkai maisngmasing +>
: 3
e.
enetalia8perineum
: +
/otal
: +00
-ada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih ke'il. 6arena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak ke'il berbeda, dikenal rumus +0 untuk bayi, dan rumus +0+!20 untuk anak.
ambar !. Luas luka bakar '.
Metode Lund dan ro$der Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di
kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan D5umus CE dan disesuaikan dengan usia: -ada anak di ba$ah usia + tahun: kepala +> dan tiap tungkai +7. /orso dan lengan persentasenya sama dengan de$asa. 1ntuk tiap pertambahan usia + tahun, tambahkan 0.! untuk tiap tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar + hingga ter'apai nilai de$asa.
'. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar
+.
agal jantung kongestif dan edema pulmonal
2.
)indrom kompartemen
3.
Adult 5espiratory istress )yndrome
7.
leus -aralitik dan 1lkus #urling
.
agal ginjal akut
(. Pemeriksaan Penun)ang Combustio/ Luka Bakar
a.
itung darah lengkap : b (emoglobin" turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari +! mengindikasikan adanya 'edera, pada t (ematokrit" yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan 'airan sedangkan t turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
b.
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi.
'.
A (as arah Arteri" : 1ntuk mengetahui adanya ke'urigaaan 'edera inhalasi. -enurunan tekanan oksigen (-aG2" atau peningkatan tekanan karbon dioksida (-a#G2" mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
d.
%lektrolit )erum : 6alium dapat meningkat pada a$al sehubungan dengan 'edera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada a$al mungkin menurun karena kehilangan 'airan, hipertermi dapat terjadi saat konser=asi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e.
?atrium 1rin : Lebih besar dari 20 m%H8L mengindikasikan kelebihan 'airan , kurang dari +0 m%HAL menduga ketidakadekuatan 'airan.
f.
Alkali osfat : -eningkatan Alkali osfat sehubungan dengan perpindahan 'airan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g.
lukosa )erum : -eninggian lukosa )erum menunjukkan respon stress.
h.
Albumin )erum : 1ntuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema 'airan.
i.
1? atau 6reatinin : -eninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena 'edera jaringan.
j.
Loop aliran =olume : Memberikan pengkajian nonin=asif terhadap efek atau luasnya 'edera.
k.
%6 : 1ntuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
l.
otografi luka bakar : Memberikan 'atatan untuk penyembuhan luka bakar.
(. Penatalaksanaan Combustio/ Luka Bakar
/atalaksana resusitasi luka bakar a.
/atalaksana resusitasi jalan nafas:
+" ntubasi /indakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. /ujuan intubasi mempertahankan
jalan nafas dan sebagai
fasilitas
pemelliharaan jalan nafas. 2" 6rikotiroidotomi ertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi. 6rikotiroidotomi memperke'il dead
spa'e,
memperbesar
tidal
=olume,
lebih
mudah
mengerjakan
bronkoal=eolar dan pasien dapat berbi'ara jika dibanding dengan intubasi. 3" -emberian oksigen +00
bilasan
ertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. atihati dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang bersifat =asodilator dan modulator sepsis. 2.
/atalaksana resusitasi 'airan 5esusitasi 'airan diberikan dengan tujuan preser=asi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah =askular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. )elain itu 'airan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi 'airan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status =olume dan komposisi intra=askular untuk menjamin sur=i=al8maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai ma'am 'airan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada $aktu yang tepat. engan adanya resusitasi 'airan yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien se'epat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi inter=ensi bedah sea$al mungkin. 5esusitasi 'airan dilakukan dengan memberikan 'airan pengganti. Ada beberapa 'ara untuk menghitung kebutuhan 'airan ini:
a.
#ara %=ans
+"
Luas luka bakar (" I (kg" menjadi mL ?a#l per 27 jam
2"
Luas luka bakar (" I (kg" menjadi mL plasma per 27 jam
3"
2.000 '' glukosa ! per 27 jam )eparuh dari jumlah +J2J3 diberikan dalam > jam pertama. )isanya diberikan dalam
+ jam berikutnya. -ada hari kedua diberikan setengah jumlah 'airan hari pertama. -ada hari ketiga diberikan setengah jumlah 'airan hari kedua. b.
#ara aIter Luas luka bakar (" I (kg" I 7 mL
)eparuh dari jumlah 'airan diberikan dalam > jam pertama. )isanya diberikan dalam + jam berikutnya. -ada hari kedua diberikan setengah jumlah 'airan hari pertama. -ada hari ketiga diberikan setengah jumlah 'airan hari kedua. 3.
5esusitasi nutrisi ila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui nasogastri'
tube (?/". ?utrisi yang diberikan sebaiknya mengandung +0+! protein, !00 karbohidrat dan 2!30 lemak. -emberian nutrisi sejak a$al ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan men'egah terjadinya atrofi =ili usus.
1*. Pera+atan luka bakar
1mumnya
untuk
menghilangkan
rasa
nyeri
dari
luka
bakar (#ombustio" digunakan morfin dalam dosis ke'il se'ara intra=ena (dosis de$asa a$al : 0,+0,2 mg8kg dan Kmaintenan'e !20 mg8*0 kg setiap 7 jam, sedangkan dosis ‟
anakanak 0,0!0,2 mg8kg setiap 7 jam". /etapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (!+0 mg dosis de$asa" setiap > jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar de$asa. &ika pasien masih merasakan nyeri $alau dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan benBodiaBepine sebagai tambahan. 11. ,erapi pembeda&an pada luka bakar
+.
%ksisi dini
%ksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement" yang dilakukan dalam $aktu kurang dari * hari (biasanya hari ke !*" pas'a 'edera termis. asar dari tindakan ini adalah: a.
Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih 'epat.
b.
Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi ; komplikasi
luka bakar (seperti )5)". '.
)emakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis
yang terjadi dan =asodilatasi di sekitar luka. 6riteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu: 6asus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3 minggu. 6ondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar. /idak ada masalah dengan proses pembekuan darah. /ersedia donor yang 'ukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul. 2.
)kin grafting
)kin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. /ujuan dari metode ini adalah: a.
Menghentikan e=aporate heat loss
b.
Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan $aktu
'.
Melindungi jaringan yang terbuka
A)1A? 6%-%5AFA/A? L16A A6A5
A. -%?6A&A? +.
Fa$an'ara
/anyakan tentang : a.
-enyebab luka bakar (kimia, termal, listrik".
b.
Faktu luka bakar (penting karena kebutuhan resusitasi 'airan dihitung dari $aktu
'idera luka bakar, bahkan dari $aktu tibanya luka bakar, area terbuka tertutup". '.
Adanya masalah ; masalah medis yang menyertai.
d.
Alergi (khususnya sulfa" karena banyak antimikrobial kapital mengandung sulfa.
e.
/anggal terakhir imunisasi tetanus.
f.
Gbatobatan yang digunakan bersamaan.
2.
-emeriksaan fisik
Menurut oengoes (2000, >07>0" pengkajian ada luka bakar meliputi : a.
Akti-itas/ stira&at
/anda : +.
-enurunan kekuatan, tahanan
2.
6eterbatasan rentan gerak pada area yang sakit
3.
angguan masa otot, perubahan tonus
b.
irkulasi
/anda (dengan 'ederaluka bakar lebih dari 20 A-//" +.
ipotensi ( sho'k "
2.
-enurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang 'idera, =asokontriksi umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin ( )ho'k listrik" 3.
/akikardi ( )ho'k8 ansietas8 nyeri "
7.
istritmia( )ho'k listrik".
!.
-embentukan edema jaringan ( semua luka bakar"
0.
ntegritas ego
/anda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menari diri, marah. ejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke'a'atan d.
%liminasi
/anda :
+.
aluaran urune menurun8 tak ada selama fase darurat, $arna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi miogluobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam. 2.
iuresis (setelah kebo'oran kapiler dan mobilisasi 'airan kedalam sirkulasi"
3.
-enurunan bising usus8 tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20
sebagai stress penurunan motilitas8 peristalti'gastri' e.
Makanan 0airan
/anda : +.
%dema jaringan umum
2.
Anoreksia, mual8 muntah
f.
eurosensori
/anda : +.
-erubahan orientasi, afek, perilaku
2.
-enurunan refleks tendon dalam( 5/" pada 'edera ekstremitas
3.
Aktifitas kejang ( sho'k listrik"
7.
Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan ( sho'k listrik"
!.
5uptur membran timpani ( sho'k listrik"
.
-aralisis ( 'idera listrik pada aliran ayaraf"
g.
%eri/ Ken%amanan
ejala : erbagai nyeri, 'ontoh luka bakar derajat pertama se'ara ekstreme sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar derajat ke dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri &.
Pernafasan
/anda : +.
)erak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan dalam menelan
sekresi oral, dan sianosis, indikasi inhalasi 2.
-engembangan thoraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada
3.
&alan nafas atas stridor8 mengi (obstruksi sehubungan dengan laring spasme,
edemalaringeal" 7.
unyi nafas : gemeri'ik ( edema paru", stridor ( edema laringeal" sekret jalan nafas
dalam ( ronkhi" ejala : /erkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan 'idera inhalasi
i.
Keamanan
/anda : +.
6ulit : umum : destruksi jarngan dalam mungkin tidak terbukti selama 3! hari
sehubungan dengan proses trombus mikro=askuler pada beberapa luka 2.
Area kulit tak terbakar mingkin dingin atau lembab, pu'at dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan 'urah jantung sehubungan dengan adanya kehilangan 'airan atau status sho'k 3.
#idera api : trerdapat area 'idera 'ampuran dalam, sehubungan dengan =ariase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar, bulu hidung gosong, mukosa hdung dan mulut kering, merah :lepuh pada faring posterior, edema lingkai mulut dan lingkar nasal 7.
#idera kimia : tampak luka ber=ariasi sesuai agen penyebab
!.
6ulit mungkin 'oklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit semak halus, lepuh, ulkus,
nekrosis atau jaringan paru tebal. #idera se'ara umum lebih dalam tampaknya se'ara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai *2 jam setelah 'idera .
#idera listrik : 'idera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dan ba$ah nekrosis.
-enampilan luka ber=ariasi dapat meliputi luka aliran masuk8 keluar( eksplosif" luka bakar dar hgerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal berhubungan dengan pakaian terbakar. 3. Pemeriksaan laboratorium/diagnosti0
a.
L
Mengkaji hemokonstriksi. b.
%lektrolit serum
Mendeteksi keseimbangan 'airan dan biokimia. '.
A dan sinar dada
Mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada 'idera inhalasi uap. d.
1? dan kreatinin
Mengkaji fungsi ginjal. e.
1rinalisis
Menunjukkan mioglobin hemokromegan menandakan kerusakan otot pada luka bakar. f.
ronkoskopi
Membantu memastikan 'idera inhalasi asap. g.
6oagulasi
Memeriksa faktor faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. h.
6adar #G serum, meningkat pada 'idera inhalator.
A?G)A 6%-%5AFA/A? +.
?yeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
6riteria hasil : +"
Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
2"
Menunjukkan ekspresi $ajah atau postur tubuh rileks
3"
erpartisipasi dalam akti=itas dari tidur atau istirahat dengan tepat
nter=ensi : +"
/utup luka sesegera mungkin, ke'uali pera$atan luka bakar metode pemejanan pada
udara terbuka 5asional : )uhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.
2"
1bah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi
5asional : erakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe latihan tergantung indikasi dan luas 'edera. 3"
-ertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup tubuh
5asional : -engaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas eksternal perlu untuk men'egah menggigil. 7"
6aji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0+0"
5asional : ?yeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridement. !"
orong ekspresi perasaan tentang nyeri
5asional : -ernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping. "
orong penggunaan tehnik manajemen stress, 'ontoh relaksasi, nafas dalam, bimbingan
imajinatif dan =isualisasi. 5asional :
Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan rasa 'ontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologi. *"
6olaborasi pemberian analgetik
5asional : apat menghilangkan nyeri
2.
6erusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
6erusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit 6riteria asil : +"
Menunjukkan regenerasi jaringan
2"
Men'apai penyembuhan tepat $aktu pada area luka bakar
nter=ensi : +"
6aji atau 'atat ukuran $arna kedalaman luka, perhatikan jaringan metabolik dan
kondisi sekitar luka 5asional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik. 2"
erikan pera$atan luka bakar yang tepat dan tindakan 'ontrol infeksi
5asional : Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi.
3.
5esiko tinggi kekurangan =olume 'airan berhubungan dengan kehilangan 'airan
melalui rute abnormal luka. 6riteria asil : Menunjukkan perbaikan keseimbangan 'airan dibuktikan oleh haluaran urine indi=idu, tanda tanda =ital stabil, membran mukosa lembab. nter=ensi : +"
A$asi tandatanda =ital, perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer.
5asional : Memberikan pedoman untuk penggantian 'airan dan mengkaji respon kardio=askuler . +"
A$asi haluaran urine dan berat jenis, obser=asi $arna dan hemates sesuai indikasi
5asional :
)e'ara umum penggantian 'airan harus difiltrasi untuk meyakinkan ratarata haluaran urine 30!0 ml 8 jam (pada orang de$asa". 1rine bisa tampak merah sampai hitam pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. 2"
-erkirakan deranase luka dan kehilangan yang tak tampak
5asional : -eningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan melalui e=aporasi besar mempengaruhi =olume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 27*2 jam pertama setelah terbakar. 3"
/imbang berat badan tiap hari
5asional : -ergantian 'airan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. -eningkatan berat badan +!20 pada *2 jam pertama selama pergantian 'airan dapat diantisipasi untuk mengembalikan keberat sebelum terbakar kirakira +0 hari setelah terbakar. 7"
)elidiki perubahan mental
5asional : -enyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan =olume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral. !"
Gbser=asi distensi abdomen, hematemesess, feses hitam, hemates drainase ? dan
feses se'ara periodik. 5asional : )tress ('urling" ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien pada luka bakar berat (dapat terjadi pada a$al minggu pertama". "
6olaborasi kateter urine
5asional : Memungkinkan obser=asi ketat fungsi ginjal dan menengah stasis atau reflek urine, potensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi dan infeksi ginjal.
7.
5esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat N
kerusakan perlindungan kulit 6riteria asil : /idak ada tandatanda infeksi : nter=ensi : +"
mplementasikan tehnik isolasi yang tepat sesuai indikasi
5asional :
/ergantung tipe atau luasnya luka untuk menurunkan resiko kontaminasi silang atau terpajan pada flora bakteri multiple. 2"
/ekankan pentingnya tehnik 'u'i tangan yang baik untuk semua indi=idu yang datang
kontak ke pasien 5asional : Men'egah kontaminasi silang 3"
#ukur rambut disekitar area yang terbakar meliputi + in'i dari batas yang terbakar
5asional : 5ambut media baik untuk pertumbuhan bakteri 7"
-eriksa area yang tidak terbakar (lipatan paha, lipatan leher, membran mukosa "
5asional : nfeksi oportunistik (misal : &amur" seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem imun atau proliferasi flora normal tubuh selama terapi antibiotik sistematik. !"
ersihkan jaringan nekrotik yang lepas (termasuk pe'ahnya lepuh" dengan gunting dan
for'ep. 5asional : Meningkatkan penyembuhan "
6olaborasi pemberian antibiotik
5asional : Men'egah terjadinya infeksi
!.
6erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan
6riteria asil : Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam akti=itas, mempertahankan posisi, fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktor, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau menunjukkan tehnik atau perilaku yang memampukan akti=itas. nter=ensi : +"
-ertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau khususnya untuk luka bakar diatas
sendi. 5asional : Meningkatkan posisi fungsional pada ekstermitas dan men'egah kontraktor yang lebih mungkin diatas sendi. 2"
Lakukan latihan rentang gerak se'ara konsisten, dia$ali pasif kemudian aktif
5asional : Men'egah se'ara progresif, mengen'angkan jaringan parut dan kontraktor, meningkatkan pemeliharaan fungsi otot atau sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dan tulang. 3"
nstruksikan dan antu dalam mobilitas, 'ontoh tingkat $alker se'ara tepat.
5asional : Meningkatkan keamanan ambulasi
.
-erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status
hipermetabolik 6riteria asil : Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil atau massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif dan regenerasi jaringan. nter=ensi : +"
Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif atau tidak ada bunyi
5asional : leus sering berhubungan dengan periode pas'a luka bakar tetapi biasanya dalam 37> jam dimana makanan oral dapat dimulai. 2"
-ertahankan jumlah kalori berat, timbang 8 hari, kaji ulang persen area permukaan
tubuh terbuka atau luka tiap minggu. 5asional : -edoman tepat untuk pemasukan kalori tepat, sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar die=aluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat. 3"
A$asi massa otot atau lemak subkutan sesuai indikasi
5asional : Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh atau kehilangan dan keefektifan terapi. 7"
erikan makan dan makanan sedikit dan sering
5asional : Membantu men'egah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.
*.
5esiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran
darah. nter=ensi : +"
/inggikan ekstermitas yang sakit dengan tepat
5asional : Meningkatkan sirkulasi sistematik atau aliran baik =ena dan dapat menurunkan odema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstriksi jaringan oedema.
2"
-ertahankan penggantian 'airan
5asional : Memaksimalkan =olume sirkulasi dan perfusi jaringan
>.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : ke'a'atan .
6riteria asil : +"
Menyatakan kesadaran, perasaan dan menerimanya dengan 'ara sehat
2"
Mengatakan ansietas atau ketakutan menurun sampai tingkat yang dapat ditangani.
3"
Menunjukkan ketrampilan peme'ahan masalah, penggunaan sumber yang efektif.
nter=ensi : +"
erikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur pera$atan
5asional : -engetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesahalan konsep dan meningkatkan kerjasama. 2"
Libatkan pasien atau orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun
mungkin 5asional : Meningkatkan rasa kontrol dan kerjasama menurunkan perasaan tak berdaya atau putus asa 3"
orong pasien untuk bi'ara tentang luka bakar bila siap
5asional : -asien perlu membi'arakan apa yang terjadi terusmenerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. 7"
&elaskan pada pasien apa yang terjadi. erikan kesempatan untuk bertanya dan berikan
ja$aban terbuka atau jujur. 5asional : -ertanyaan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien atau orang terdekat menerima realita dan mulai menerima apa yang terjadi.
C.
angguan 'itra tubuh berhubungan krisis situasi ke'a'atan.
6riteria asil : +"
Menyatakan penerimaan situasi diri
2"
i'ara dengan keluarga atau orang terdekat tentang situasi perubahan yang terjadi.
3"
Membuat tujuan realitas atau ren'ana untuk masa depan
7"
Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif
nter=ensi :
+"
6aji makna kehilangan atau perubahan pada pasien atau orang terdekat
5asional : %pisode traumatik mengakibatkan perubahan tibatiba, tak diantisipasi membuat perasaan kehilangan aktual yang dirasakan. 2"
ersikap realistik dan positif selama pengobatan pada penyuluhan kesehatan dan
menyusun tujuan dalam keterbatasan. 5asional : Meningkatkan keper'ayaan dan mengadakan hubungan baik antara pasien dan pera$at. 3"
erikan harapan dalam parameter situasi indi=idu, jangan memberikan keyakinan yang
salah. 5asional : Meningkatkan pandangan positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan ren'ana untuk masa depan berdasarkan realitas.
A/A5 -1)/A6A runner and suddart. (+C>>". /eItbook of Medi'al )urgi'al ?ursing. )iIth %dition. Lippin'ott #ampany. -hiladelpia. al. +2C3 ; +32>. #or$in, %liBabeth &. 2000. uku )aku -atofisiologi. &akarta : %# oengoes, M.%. 2000. 5en'ana Asuhan 6epera$atan -edoman 1ntuk -eren'anaan dan -endokumentasian -era$atan -asien, %disi 3.&akarta:%# arahap, M . 2000. lmu -enyakit 6ulit. &akarta : ipokratis. &honson,Marion,dkk. +CC*. o$a Gut'omes -roje't ?ursing #lassifi'ation (?G#" %disi 2. )t. Louis ,Missouri N Mosby Mansjoer, Arif. 2000. 6apita )elekta 6edokteran, %disi 3 &ilid 2. &akarta : %# M' #loskey, &oanner. +CC . o$a nter=ention -roje't ?ursing nter=ention #lassifi'ation (?#" %disi 2. Festline ndustrial ri=e, )t. Louis :Mosby )antosa,udi .200! 200. iagnosa 6epera$atan ?A?A .&akarta : -rima Medika )meltBer, ).#. 200+. uku Ajar 6epera$atan Medikal edah runner and)udath, %disi >, @olume 3. &akarta : %# )meltBer, ).# dan are, .. 2002. uku Ajar 6epera$atan Medikial edah runner and )udath, %disi >. &akarta : %#
