LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR RUANG BEDAH G RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE TANGGAL15 APRIL 2002 S/D 19 APRIL 2002
DISUSUN SEBAGAI BAHAN LAPORAN KASUS PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESI DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka Bakar Di Ruang Bedah G RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Endang larasati, SST
T J u T j u k, S.KP
NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) PENDAHULUAN
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% 50% dari dari luas luas perm permuka ukaan an tubuh tubuh dan meng mengal alam amii komp kompli likas kasii dari dari luka luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kura kurang ng dari dari 50%. 50%. Seka Sekara rang, ng, seor seoran ang g dewas dewasaa denga dengan n luas luas luka luka bakar bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanp memulangkanpasien asien dengan luka bakar 95% yang diselamatk diselamatkan. an. Pengurangan Pengurangan
bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain lain,, kehi kehila langa ngan n ruma rumah h dan dan lain lainny nya. a. Klie Klien n luka luka bakar bakar haru haruss diru diruju juk k untu untuk k mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi 1.
Luka Luka Baka Bakarr Suhu Suhu Tingg Tinggi(T i(The herm rmal al Bur Burn) n)
a.
Gas
b.
Cairan
1.
Proses inflamasi dan infeksi.
2.
Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3.
Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial
Penyebab Jilatan api, sinar ultra
(tingkat I)
violet (terbakar oleh Oedem minimal atau tidak ada. matahari).
Penampilan Kering tidak ada gelembung.
Warna Bertambah merah.
Perasaan
Nyeri
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Lebih
dalam
dari ketebalan Kontak dengan bahan Blister besar dan lembab yang ukurannya
partial
air atau bahan padat.
(tingkat II)
Jilatan
-
Superfisial
pakaian.
-
Dalam
Jilatan
api
bertambah besar.
kepada Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila
Berbintik-bintik yang kurang Sangat nyeri jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
tekanan dilepas berisi kembali. langsung
kimiawi. Sinar ultra violet. Ketebalan sepenuhnya
Kontak dengan bahan Kering disertai kulit mengelupas.
(tingkat III)
cair atau padat.
Pembuluh darah seperti arang terlihat tua.
sakit.
Nyala api.
dibawah kulit yang mengelupas.
Rambut
Kimia.
Gelembung jarang, dindingnya sangat Merah.
Kontak dengan arus tipis, tidak membesar. listrik.
Tidak pucat bila ditekan.
Putih, kering, hitam, coklat
Hitam.
Tidak sakit, sedikit
mudah
lepas bila dicabut.
B.
Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher
: 9%
2) Lengan masing-masing 9%
: 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18%
: 36%
4) Tungkai maisng-masing 18%
: 36%
5) Genetalia/perineum
: 1% Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1)
Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.. b) Tingkat III c)
10% atau lebih.
Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..
d)
Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e)
Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f)
Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..
American college of surgeon membagi dalam: A. Parah – critical: a)
Tingkat II
: 30% atau lebih.
Patofisiologi Luka Bakar
Eritrosit ↓ Metabolisme ↓
anemia
Perubahan Nutrisi:Kurang Kebutuhan
Glukoneogenesis
Glikogenolisis
Resiko Infeksi
Kebutuhan O2
Luka Bakar Luas
Aldosteron Depresi miokard/ MDF
Resiko Kerusakan Pertukaran Gas
Sekresi adrenal
Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu : 1.
Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.
2.
Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.
1.
Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.
Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap
2.
Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.
Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis. Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi
Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.
Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar
Tingkatan hipovolemik Perubahan
Pergeseran
( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem
cairan
Tingkatan diuretik (12 jam – 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi.
pada lokasi luka bakar.
ekstraseluler. Fungsi renal.
Aliran darah renal berkurang karena Oliguri.
Peningkatan aliran darah renal Diuresis.
desakan
karena desakan darah meningkat.
dar ah
turun
dan
CO
berkurang. Kadar
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi
sodium/natrium.
kehilangan Na+ melalui eksudat dan
(normal
tertahan dalam cairan oedem.
minggu).
Kadar
K +
K+ bergerak kembali ke dalam Hipokalemi.
potassium.
jarinagn
Kadar protein.
dilepas
sebagai
sel-sel
Defisit sodium.
akibat cidera Hiperkalemi
darah
+ merah, K
Kehilangan Na+ melalui diuresis Defisit sodium. kembali
setelah
1
sel, K + terbuang melalui diuresis
berkurang ekskresi karena fungsi renal
(mulai 4-5
hari setelah luka
berkurang. Kehilangan protein ke dalam jaringan Hipoproteinemia.
bakar). Kehilangan
akibat kenaikan permeabilitas.
berlangsung terus katabolisme.
protein
waktu Hipoproteinemia.
Keseimbangan
Katabolisme
jaringan,
kehilangan Keseimbangan
nitrogen.
protein dalam jaringan, lebih banyak negatif.
nitrogen Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas.
Keseimbangan
nitrogen
negatif.
kehilangan dari masukan. Keseimbnagan
Metabolisme anaerob karena perfusi Asidosis metabolik.
Kehilangan sodium bicar bonas Asidosis metabolik.
asam basa.
jarinagn berkurang peningkatan asam
melalui
dari
renal
hipermetabolisme
retensi
peningkatan
produk
berkurang
akhir,
fungsi
(menyebabkan
produk akhir tertahan), kehilangan
diuresis, disertai produk
akhir
metabolisme.
bikarbonas serum. Respon stres.
Terjadi karena trauma, peningkatan
Aliran
produksi cortison.
berkurang.
darah
renal Terjadi
karena
sifat
cidera Stres karena luka.
berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi.
Eritrosit
Terjadi karena panas, pecah menjadi
Luka bakar termal.
Tidak
fragil. Lambung.
pada
hari-hari Hemokonsentrasi.
pertama.
Curling ulcer (ulkus pada gaster), Rangsangan perdarahan lambung, nyeri.
terjadi
hipotalamus
central
di Akut dilatasi dan paralise usus. dan
peingkatan jumlah cortison.
Peningkatan cortison.
jumlah
Jantung.
MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein
yang
toxic
yang
dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
Disfungsi jantung.
Peningkatan z at M DF ( miokard CO menurun. depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II: 1)
Dewasa > 20%
2)
Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III. C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: A. Resusitasi A, B, C. 1)
Pernafasan: a)
Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b)
Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
à
iritasi
à
( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt. Anak
: Diberi sesuai kebutuhan faal.
D. Monitor urine dan CVP. E.
F
Topikal dan tutup luka -
Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
-
Tulle.
-
Silver sulfa diazin tebal.
-
Tutup kassa tebal.
-
Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
Obat – obatan:
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.
Pengkajian
a)
Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b)
Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)
Integritas ego:
g)
Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h)
Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda:
serak;
batuk
mengii;
partikel
karbon
dalam
sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j)
Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2.
Diagnosa Keperawatan
Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area adalah : 1.
Penurunan
Kardiak
Output
berhubungan
dengan
peningkatan
permiabilitas kapiler. 2.
Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah.
3.
Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.
4.
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.
6.
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan nyeri, kontraktur dan kehilangan fungsi pada ekstrimitas dan bagian tubuh lain.
7.
Gangguan fungsi (disfungsi) seksual berhubungan dengan luka bakar perineum, genetalia, payudara, imobilisasi, kelelahan, depresi dan gangguan dalam gambaran diri (body image).
8.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, cara pengobatan dan lingkungan yang gaduh.
9.
Isolasi sosial berhubungan dengan cara pengobatan dan perubahan dalam penampilan fisik.
10. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan gagal ginjal dan terapi obat. 11. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pengaruh luka bakar.
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8
Kerusakan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing . Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing . Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan . Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing . Balck wellScientific Peblications. London.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
LAPORAN KASUS
Pengkajian tanggal 15 April 2002 jam 10.00 WIB Ruangan : Bedah G
I. Identitas
Nama
Umur
: Ny. Jm : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Pendidikan
: SD ( tidak tamat/ klas 5 )
Tgl MRS : 3 April 2002
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan : •
Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena tiba-tiba tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.
•
Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka bakar pada daerah kedua pantatnya.
•
Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara berobat jalan.
•
Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau makan dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
II.4 Riwayat Kesehatan lainnya : -
Klien ikut KB suntik
-
Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu
II.5 Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas Sehari-Hari Makan dan minum
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit Makan 3 kali sehari, nasi, Tidak mau makan, habis
sayur
dan
ikan,
buah seperempat porsi, dengan
kadang-kadang, tidak ada cara disuap oleh suaminya. makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc. Eliminasi
BAK l
5
6 k li BAK lancar 5 kali sehari
antara jam 10-00 – 12.00 menonton
TV
dirumah
tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi. III. Pemeriksaan Fisik : -
Keadaan umum : Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.
-
Tanda Vital : Suhu axilla 36² º C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit
IV.Pengkajian Sistem : IV.1 Sistem Pernafasan :
IV.4 Sistem Perkemihan : Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari , baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri saat BAK.
IV.5 Sistem Pencernaan : -Mulut dan tenggorok : Terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi terdapat sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema. -Abdomen : Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit, Perkusi timpani. Skibala -.
kooperatif, klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit dan suaminya pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual : Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan.
Selama
sakit
kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium -
Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )
-
Natrium
: 129 ( 136-144 )
tidak
berhenti
berdo’a
untuk
-
RDW-CV
13,1
-
PDW
7,4fl
-
MPV
70
-
P-LCK
87%
(11,5 – 14,5)%
(65 – 12 fl)
Terapi : -
Tarivid 2 x 400 mg
-
Katrasil 3 x 50 mg
-
Clobazam 2 x 10 mg
-
Vit BC 3 x 1
Mahasiswa yang mengkaji,
PENGELOMPOKAN
KEMUNGKINAN
DATA S : Klien mengatakan
Lukanya
PENYEBAB Trauma : kerusakan Kerusakan integritas kulit
tidak permukaan
sembuh-sembuh sejak destruksi terbakar 5
minggu
yang lalu karena tibatiba tidak sadar dan jatuh. Mempunyai
riwayat
penyakit
ayan
(Epilepsi). Sudah RUMAH
kulit lapisan
karena kulit
lamou (parsial/luka bakar dalam).
templek
berobat
MASALAH
ke
SAKIT
muda Menolak makan, diit dari RS dimakan ¼ porsi Bising usus 10 X /mt. Lab. Albumin serum 2,82 gr/dl S
:
Klien
mengatakan Kerusakan
nyeri pada daerah luka bakar menerus,
yang
:
pembentukan
edema.
terus Manipulasi jaringan cidera
bertambah contoh debridemen luka.
hebat bila bergerak O
kulit/jaringan; Nyeri
Gelisah,
kadang
berteriak merintih.
Pertahanan primer tidak Resiko tinggi infeksi adekuat;
kerusakan
perlinduingan
kulit;
jaringan
traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan
penekanan inflamasi krisis situasi; traumatik
Hb, respons
kejadian Gangguan
peran
klien (penampilan peran)
tergantung, kecacatan dan nyeri
citra
tubuh
Rumusan Diagnose Keperawatan :
1.
Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit / otot sekunder luka bakar
2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual
3.
Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar
4.
Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
5.
Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak
6.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.
7.
Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
Rencana Intervensi dan Rasional
Diagnosa
Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan Kerusakan integritas Memumjukkan
kulit
berhubungan jaringan
dengan
Trauma
kerusakan
: Kriteria
Intervensi
regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
hasil:
Mencapai sekitar luka.
tentang sirkulasi pada aera graft.
permukaan penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
lapisan
Pertahankan
kulit bakar
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
kulit karena destruksi area luka bakar.
(parsial/luka
Rasional
penutupan
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
luka
sesuai Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen
indikasi.
dalam).
porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko Pertahankan posisi yang diinginkan dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft imobilisasi area bila diindikasikan.
dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
permukaan tembus pandang tak reaktif.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
minyaki dengan krim, beberapa waktu memerlukan
perawatan
khusus
untuk
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan
mempertahankan kelenturan.
penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi :
Graft
kulit
diambil
dari
kulit
orang
itu
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan sendiri/orang lain untuk penutupan sementara biologis.
pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
Perubahan
nutrisi
:
Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dgn status
hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih
besar
dari
proporsi normal pada cedera
berat)
atau
katabolisme protein. Nyeri
berhubungan
dengan
pembentukan
cidera
dapat Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
Kerusakan mendemonstrasikan hilang dari prn dan sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan;
Manipulasi
Pasien
ketidaknyamanan.
prosedur
perawatan
luka.
Evaluasi buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
edema. Kriteria evaluasi: menyangkal keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila jaringan nyeri,
melaporkan
perasaan luka bakar luas.
contoh nyaman, ekspresi wajah dan
disebabkan
oleh
berkenaan dnegan kapiler.
perpindahan peningkatan
interstitial permeabilitas
debridemen luka.
postur tubuh rileks.
Pertahankan
pintu
kamar
tingkatkan suhu ruangan selimut
ekstra
untuk
dan
tertutup, Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, berikan
menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
memberikan membantu menghemat kehilangan panas.
kehangatan. Berikan ayunan di atas tempat tidur bila
Menururnkan nyeri
dengan mempertahankan
diperlukan.
berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila
selama
gerakan
pasien tak dapat membantu membalikkan ketidaknyamanan. badan sendiri. Kerusakan fisik
mobilitas berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak penurunan dan tahanan.
nyaman, kekuatan
membantu
meinimalkan
Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis
dan
kebutuhan pengobatan berhubungan Salah
dengan
interpretasi
informasi
Tidak
mengenal
sumber
informasi Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari infeksi. berhubungan
dengan Kriteria
ada
-
Penampilan luka bakar (area luka Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau bakar, sisi donor dan status balutan di penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat;
atas sisi tandur bial tandur kulit
kerusakan granulasi baik.
jaringan
kulit; traumatik.
Pertahanan
sekunder
tidak
adekuat;
penurunan
tak
Pertahanan primer tidak demam, pembentukan jaringan
perlinduingan
evaluasi:
Pantau:
penekanan inflamasi
dilakukan) setiap 8 jam.
-
Suhu setiap 4 jam.
-
Jumlah makanan
yang
dikonsumsi
setiap kali makan. Hb,
respons
Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) meningkatkan pembentukan granulasi. sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
pemberian krim baru. Gunakan sarung Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari tangan steril dan beriakn krim antibiotika
infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
topikal yang diresepkan pada area luka baik untuk kultur pertumbuhan baketri. bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu
dokter bila demam
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur drainase membantu mengidentifikasi patogen penyebab
purulen atau bau busuk dari area luka sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan
kultur
luka
dan
diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
berikan diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
antibiotika IV sesuai ketentuan.
media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit
adalah
lapisan
pertama
tubuh
untuk
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai linen tempat tidur steril, handuk dan skort
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
mencetuskan pasien pada kebosanan.
tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan ruangan
radio
pasien
atau untuk
televisis
pada
menghilangkan
kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan suplemen
nutrisi
seperti
ensure
atau nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
sustacal dengan atau antara makan bila penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan masukan
makanan
kurang
dari
50%. energi.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Gangguan citra tubuh (penampilan berhubungan
peran) dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien
tergantung, dan nyeri.
kecacatan
Tindakan Keperawatan
TANGGAL/JAM 15 – 4 – 2002 Dinas Pagi
TINDAKAN PERAWAT
07.00
Timbang terima klien
07.30
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
11.00
Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi
NAMA PERAWAT
Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36³ ° C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt. 12.00
Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan. Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc). Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10
12.30
Subhan
mg dan Vit B Complek 3x1 tablet. Menjelaskan pada klien tentang : -
Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
-
Upaya untuk mencegah infeksi
-
Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.
-
Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.
16 – 4 – 2002 Dinas Sore
Subhan
14.00
Timbang terima klien
14.30
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
15.00
Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt. Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus. Membantu klien minum susu habis 1 gelas 15.30
Memberikan diit dan membantu makan. Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
18.45
Melaksanakan latihan gerak sendi
17 – 4 – 2002 Dinas Pagi 07.00
Timbang terima klien
07.30
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
08.30
Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,
08.45
Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.
09.00
Membantu klien minum susu habis 1 gelas
12.00
Memberikan diit dan membantu makan.
Subhan
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg dan Vit B Complek 3x1 tablet. 12.30
Melaksanakan latihan gerak sendi
13.30 18 – 4 - 2002 Dinas Pagi
Timbang terima klien
07.00
Timbang terima klien.
07.30
Merapikan tempat tidur.
Subhan
08.30
Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 ° C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang
08.45
douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.
09.00
Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
12.00
Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ). Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
12.30 19 – 4 - 2002 Dinas Pagi
Melaksanakan latihan gerak sendi
07.00
Timbang terima klien
07.30
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
08.30
Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 ° C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine jernih, 700 cc.
12.00
Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ). Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.
Subhan
Evaluasi DIAGNOSA
NAMA
TANGGAL
15-4–2002
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Kerusakan integritas kulit.
PERAWAT
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin . O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%. A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7
Nutrisi
S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu habis tiga gelas ( 07.00-13.00 ) O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas A. Masalah teratasi sebagian P. Lanjutkan rencana tanggal 8 Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.
Nyeri
S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat O. Gelisah, bertyeriak-teriak A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana .
Kolaborasi dengan team medis Katrasil 3 x 50 mg
Kerusakan Mobilitas fisik
S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup. O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi . A. Masalah teratasi P. Lanjutkan observasi .
Deficit perawatan diri
S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan perawat O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana.
Resiko infeksi
S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh. O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit A. Masalah tidak menjadi aktual P. Lanjutkan rencana Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg
16=4-2002
Nyeri
S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat O. Gelisah, bertyeriak-teriak
Subhan
A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana . Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg
Mobilitas fisik
S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup. O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi . A. Masalah teratasi P. Lanjutkan observasi .
Resiko infeksi
S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh. O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit A. Masalah tidak menjadi aktual P. Lanjutkan rencana Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg
17-4-2002
Integritas kulit
S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi Telah dilakukan STG Terdapat luka baru ( donor S TG ) pada daerah paha dextra
Subhan
A. Masalah bertambah luas P. Lanjutkan intervensi awal Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu. Lakukan evaluasi sesuai program.
Nutrisi
S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak minum susu O. makan pagi habis dua sendok A. Masalah belum teratasi P. Lanjutkan rencana Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..
Nyeri
S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha O. Gelisah, berteriak-teriak A. Masalah belum teratasi P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg
Resiko infeksi
S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak. O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit A. Masalah tidak menjadi aktual
P. Lanjutkan rencana Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg
18-4-2002
Integritas kulit
S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit Minta balutan kaki dibuka saja. O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi Telah dilakukan STG Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra A. Masalah bertambah luas P. Lanjutkan intervensi awal Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit Minta balutan kaki dibuka saja.
Nutrisi
S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak minum susu O. makan pagi habis dua sendok A. Masalah belum teratasi
Subhan
