EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC
EXAMEN DE CIRUGÍA RM Reacción sistemática a la lesión y apoyo metabólico 1.- ¿Cuál de las opciones seria típica de una fórmula enteral para insuficiencia hepática?
A. Menos volumen de líquido, potasio y magnesio. B. Reducción de 50% de los carbohidratos. C. Hasta 50% de las proteínas se halla en forma de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). D. Aumento de la arginina, ácidos grasos omega -3 y betacaroteno. E. Mayor cantidad de potasio Respuesta : C Comentario:
Cerca de 50% de las proteínas en las fórmulas para la insuficiencia hepática se encuentra en forma de aminoácidos de cadena ramificada : Leucina, isoleucina y valina. El objetivo de tal fórmula es reducir los niveles de aminoácidos aromáticos y aumentar los aminoácidos de cadena ramificada , ramificada , lo cual puepuede revertir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.
Sin embargo, el uso de esta fórmula es motivo de controversia controversi a porque no se han demostrado beneficios claros en los estudios clínicos. Debe evitarse la restricción de proteínas en individuos con enfermedad hepática en etapa terminal porque tienen desnutrición proteica y caloría notoria, lo que los predispone a morbilidad y mortalidad adicionales. 2. ¿Cuántos días pueden permanecer en ayuno los pacientes saludables sometidos a una operación no complicada (con apoyo de líquidos intravenosos) antes de la aparición de catabolismo proteico grave?
A. Dos días. B. Cuatro días. C. Siete días. D. 10 días. E. 15 días Respuesta: D Comentario:
Los sujetos saludables sin desnutrición sometidos a una operación no complicada pueden tolerar 10 días de inanición inanición parcial parcial es decir, manteniéndose solo con líquidos intravenosos) antes antes de iniciar el catabolismo proteico significativos. significativos.
1
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Control de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico 3. La acidosis metabólica con brecha aniónica normal ocurre en:
A. Cetoacidosis diabética. B. Insuficiencia renal. C. Diarrea intensa. D. Inanición. E. Uremia Respuesta: C Comentario:
La acidosis metabólica con brecha aniónica (Anión GAP) normal se debe a: -Administración de ácido (HC1 o NH 4+) -Pérdida gastrointestinal de bicarbonato por diarrea, fistulas (entérica, pancreática o biliar). -Ureteosigmoidostomía . -Pérdidas renales . La pérdida de bicarbonato se acompaña de una ganancia de cloro, por lo que la brecha aniónica permanece sin cambio (recuerden que ANION GAP = Na+ - (HCO3 + Cl) ). 4. Un nivel sérico de sodio de 129 mEq/l en el periodo postoperatorio inmediato.
A. Amerita tratamiento intensivo con solución salina hipertónica para prevenir convulsiones. B. Debe tratarse con bolos de solución de cloruro de sodio al 0.9% hasta su corrección. C. Es un problema autolimitado debido al aumento transitorio de la secreción de hormona antidiurética. D. Se debe al exceso de líquidos administrador durante la operación. E. Se debe al sangrado intraoperatorio. Respuesta: C Comentario: Delimitación del problema: Cuando detectamos hiponatremia en un paciente , tenemos que hacernos las siguientes
preguntas: ¿Es sintomática? ¿Es aguda o crónica? ¿Cuál es la osmolaridad sérica? La hiponatremia más frecuente es HIPOSMOLAR, la cual se clasifica en 3 tipos : hipovolémica, euvolémica e hipervolémica. La hiponatremia que se presenta en el período postoperatorio generalmente es euvolémica o dilucional debido a SIHAD. Se presenta un incremento del ACT (agua corporal total) por una secreción inapropiada de hormona antidiurética con un Na+ corporal total normal. Los pacientes recién operados tienen una tendencia particular al aumento de la secreción de hormona antidiurética, lo cual incrementa la resorción de agua libre en los riñones.. Por lo general, este proceso se limita por sí solo.
2
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC En los pacientes postoperados podría producirse también una hiponatremia hipovolémica por: -Disminución de la ingestión de sodio, como la derivada de una dieta baja en sodio o alimentación enteral que suele ser baja en sodio. -Pérdidas gastrointestinales (vómito, aspiración nasogástrica prolongada o diarrea). -Perdidas renales (diuréticos o enfermedad renal primaria). 5. ¿Cuál de los siguientes es un signo temprano de hiperpotasemia?
A. Ondas T puntiagudas. B. Ondas P puntiagudas. C. Complejo QRS puntiagudo (acortado) D. Ondas U puntiagudas E. Ondas T negativas. Respuesta: A Comentario:
Los principales síntomas de hiperpotasemia son : -Digestivos: náuseas., vómitos, cólico intestinal y diarrea -Neuromusculares : desde debilidad hasta parálisis ascendente e insuficiencia respiratoria. -Cardiovasculares: arritmias cardiacas. . Los cambios ECG que pueden verse en la hiperpotasemia son los siguientes: Ondas T puntiagudas (cambio temprano) Ondas P puntiagudas Intervalo PR prolongado (bloqueo de primer grado) Complejo QRS ensanchado Formación de onda sinusoidal Fibrilación ventricular.
6. ¿Cuál de los siguientes fármacos produce deficiencia de magnesio?
A. Anfotericina. B. Penicilina. C. Cefuroxima. D. Ciprofloxacina. E. Amikacina Respuesta A Comentario:
Además, los fármacos como la Anfotericina, aminoglucósidos, foscarnet, cisplatino e ifosfamida, que inducen deficiencia de magnesio, también causan perdida renal de potasio. Si la deficiencia de potasio se debe a carencia de magnesio, es difícil reponer el potasio, a menos que se corrija antes la hipomagnesemia. 3
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Hemostasia, hemorragia quirúrgica y transfusión 7. ¿Cuál de los siguientes NO es uno de los cuatro fenómenos fisiológicos principales de la hemostasia?
A. Fibrinólisis. B. Vasodilatación. C. Formación de tapón plaquetario. D. Producción de fibrina. E. Aumento de la permeabilidad capilar Respuesta: B Comentario:
Son cuatro los fenómenos fisiológicos principales del proceso hemostático; se producen en secuencia y de manera interdependiente: -Constricción vascular -Formación del tapón plaquetario -Síntesis de fibrina -Fibrinólisis Ocurren en ese orden general, pero los productos de los cuatro procesos se interrelacionan de tal forma que existe un continuo múltiples reforzamientos.
LESIÓN VASCULAR Exposición de colágena subendoterial
Vasoconstricción
Adhesión y Agregación plaquetarias
Liberación de factor hístico
Coagulación
Hemostasia
Fibrinólisis Choque 8. En presencia de pérdida aguda de sangre, la precarga cardiaca adecuada al principio se mantiene por:
A. Desarrollo de taquicardia. B. Efectos hormonales de la angiotensina. C. Efectos hormonales de la renina. D. Aumento de la resistencia vascular sistémica. E. Efecto del péptido natriurético cerebral Respuesta: D 4
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Comentario:
Los efectos de la angiotensina, hormona antidiurética y renina son importantes para mantener la homeostasis, pero su acción es relativamente lenta. La taquicardia atenúa el efecto de la precarga porque reduce el tiempo de llenado diastólico. Los aumentos del tiempo venoso y la resistencia vascular sistémica elevan la precarga en un esfuerzo para mantener el gasto cardiaco. 9. Un paciente con síndrome de insuficiencia respiratoria agua (ARDS) presente todo lo siguiente, EXCEPTO:
A. Descenso de la distensibilidad pulmonar. B. Hipercapnia. C. Hipoxia. D. Infiltrados en parche en la radiografía torácica. E. HIpocapnea Respuesta: B Comentario:
El ARDS se caracteriza por hipoxia a pesar del oxigeno complementario, descenso de la distensibilidad pulmonar, edema pulmonar no cardiaco e infiltrados difuso o en parches en la radiográfica torácica.
ARDS
Por la difusión persistente de CO 2 a través de la interfaz capilar pulmonar, la hipercapnia no es un hallazgo característico en este síndrome. 10. El choque neurógeno se caracteriza por la presencia de:
A. Piel húmeda y fría. B. Aumento del gasto cardiaco. C. Descenso de la resistencia vascular periférica. D. Reducción del volumen sanguíneo E. Disminución del volumen plasmático efectivo Respuesta: C Comentario:
El choque neurógeno se debe a la pérdida del tono arterial y venoso a causa de parálisis (como ocurre con la anestesia espinal alta), dilatación gástrica aguda o dolor súbito . Se caracteriza por un descenso de la resistencia vascular periférica. Por lo general, los individuos afectados presentan piel tibia y seca, frecuencia del pulso menor a la normal e hipotensión, casi siempre se conserva la normovolemia y se mantiene el gasto urinario.
5
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Aunque las mediciones del volumen sanguíneo indica un volumen intravascular normal, el gasto cardiaco decrece por el aumento marcado de la capacidad de reservorio de las arteriolas y vénulas, lo que reduce el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón . Infecciones quirúrgicas 11. La transferrina participa en la defensa del hospedador por:
A. Secuestro de hierro, que es necesario para el crecimiento microbiano. B, Aumento de la capacidad del fibrinógeno para atrapar microbios. C. Lesión directa a la membrana celular bacteriana. D. Daño directo a las mitocondrias bacterianas. E. Destrucción de las bacterias en el macrófago Respuesta: A Comentario:
Una vez que los microbios ingresan a un compartimiento (ej. Cavidad pleural o peritoneal) o tejido corporal estéril, las defensa adicionales del hospedador actúan para limitarlos o eliminarlos. Al principio, varias defensas primitivas y relativamente inespecíficas del hospedador actúan para contener el nido de infección, el cual puede incluir microbios y detritos, tejido desvitalizado y cuerpos extraños, según sea la naturaleza de la lesión. Estas defensas incluyen la barrera física del tejido mismo, además de la capacidad de las proteínas como la lactoferrina y la transferrina para secuestrar el hierro, factor crítico para el crecimiento microbiano, con lo cual limitan su crecimiento, asimismo, el fibrinógeno del liquido inflamatorio tiene la capacidad de atrapar grandes cantidades de microorganismos durante el proceso de polimerización a fibrina. En la cavidad peritoneal existen defensas únicas que incluyen un mecanismo diafragmático de bombeo en el que las partículas en el liquido peritoneal, incluidos los patógenos, se erradican de la cavidad abdominal mediante estructuras especializadas en la cavidad abdominal mediante estructuras especializadas en la superficie inferior del diafragma. Al mismo tiempo, la contención del epiplón, el llamado “portero” del abdomen y el
intestino, sirve para últimos procesos y la captura por la fibrina contribuyan a la formación de un absceso intraabdominal. 12. Los pacientes con alergia a la penicilina tienen la MENOS probabilidad de tener una reacción cruzada con:
A. Penicilinas sintéticas. B. Agentes de tipo carbapenem C. Cefalosporinas D. Fármacos de clase manobactam E. Ureidopenicilinas Respuesta: D Comentario:
Ante una reacción ante un fármaco hay que tener cuidado de asegurar que consiste en síntomas y signos alérgicos reales, como urticaria, broncoespasmo y otras manifestaciones similares, y no indigestión o náusea. La alergia a la penicilina es muy frecuente; la incidencia publicada varía de 0.7 a 10%. 6
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Aunque es adecuado evitar el uso de cualquier beralactámico en individuos con reacciones alérgicas notorias a las penicilinas, la incidencia de reactividad cruzada parece más alta para el carbapenem y agentes similares, mucho menor para las cefalosporinas (alrededor de 5 a 7%) y muy baja o inexistente para el grupo del monobactam. 13. El antibiótico profiláctico más apropiado para suministrar en un sujeto sometido a una intervención quirúrgica por obstrucción del intestino delgado es:
A. Cefazolina. B. Ceftriaxona. C. Ampicilina-sulbactam D. Aminoglucósido. E. Clindamicina Respuesta: C
Uso profiláctico de antibióticos sitio
Antibiótico
Alternativa (p. ej. Alergia a penicilina)
Procedimiento Cardiovascular Área Gastroduodenal
Cefazolina Cefazolina, cefotetán, cefoxitina, ampicilinasulbactam
Vías biliares con infección Cefotetán activa (p. ej. Colecistitis) Cefoxitina. Obstrucción de intestino Ampicilina-sulbactam delgado Ticarcilina-clavulanato, Piperacilina-tazobactam Carbapenem Área colorrectal
Vancomicina
Fluoroquinolona más clindamicina o metronidazol
Cefazolina
Aminoglucósido más clindamicina
Neuroquirúrgico
Cefazolina
Vancomicina
Cirugía ortopédica
Cefazolina
Vancomicina
Mama
Cefazolina
Vacomicina
Cabeza y cuello Procedimiento
7
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC Traumatismo 14.¿Cuál de las siguientes situaciones llevarían a realizar una artrografía o exploración de una posible lesión en la arteria femoral por herida de arma de fuego?
A. Proximidad del trayecto probable del proyectil al paquete neurovascular. B. Un pequeño hematoma en el sitio de entrada. C. Presión sistólica con diferencia de 5% entre ambas piernas. D. Presión sistólica con diferencia de 10% entre ambas piernas. E. Un soplo sobre el sitio de la lesión. Respuesta: A Comentario:
El diagnostico físico sirve para identificar y localizar las lesiones arteriales en muchos casos. Los hallazgos físicos se clasifican como signos duros o blandos . En general, los signos duros constituyen indicaciones para exploración quirúrgica, mientras que los signos blandos son indicaciones para observación o pruebas adicionarles.
La arteriografía puede ser útil para localizar la lesión en algunos individuos con lesiones penetrantes y signos duros. Por ejemplo, una bala que entra por la parte media, acompañada de una fractura ene cuerpo femoral con ausencia de pulso poplíteo, pudo dañar la arteria femoral o la poplítea casi en cualquier punto. La arteriografía ayuda a localizar la lesión y limitar la disección. En caso de traumatismo vascular existe controversia sobre el tratamiento de personas con signos blandos de lesión, sobre todo en aquellos con lesiones próximas a vasos de importancia. Se sabe que algunos de estos pacientes tienen lesiones arteriales que ameritan reparación. Una conducta consistente en comparar el lado lesionado con el sano. Si existe una diferencia menor de 10%, está indicada la arteriografía. 15. ¿Cuál de las siguientes es causa de choque cardiógeno en un individuo traumatizado?
A. Hemotórax. B. Lesión penetrante en la aorta. C. Embolia aérea. D. Aumento iatrógeno en la postcarga por los agentes presores. E. Neumotórax Respuesta C Comentario:
En los sujetos traumatizados, el diagnóstico diferencial del choque cardiógeno incluye una lista corta. 1. Neumotórax a tensión. 2. Taponamiento cardiaco, 3. Contusión o infarto del miocardio. 4. Embolia aérea. El neumotórax a tensión es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca. Por lo general, el taponamiento pericardio traumático se relaciona con una lesión penetrante del corazón. 8
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
EXAMEN DE CIRUGÍA RM PLUS MEDIC
Conforme la sangre escapa del corazón dañado, se acumula en el caso pericárdico. Como el pericardio no puede distenderse en poco tiempo, la presión dentro del saco pericardio se eleva hasta igualar la de la cámara lesionada. Dado que esta presión casi siempre es mayor que la auricular derecha la precarga ventricular derecha. Esto reduce el gasto ventricular derecho e incrementa la presión venosa central. La elevación de la presión intrapericárdica también impide el flujo sanguíneo miocárdico, lo que produce isquemia subendocardica y disminución adicional del gasto cardiaco. Este círculo vicioso progresa en forma insidiosa con la lesión de cada vena cava o la auricular, o bien avanza con rapidez cuando se daña algún ventrículo. En caso de taponamiento agudo, cantidades tan péquelas como 100ml. de sangre dentro del saco pericárdico pueden provocar hemodinámico con peligro para la vida.
Por lo general, los pacientes se presentan con una lesión penetrante proximal al corazón, con hipotensión y distensión venosa cervical o aumento de la presión venosa central. Los hallazgos habituales de la triada de Beck (hipotensión, distención venosa cervical y ruidos cardiacos amortiguados) y el pulso paradójico no son indicadores confiables del taponamiento agudo.
La ecografía en la sala de emergencia con una vista subxifoide o paraesternal es muy útil si hay hallazgo positivos definitivos aunque, es frecuente que los hallazgos sean dudosos. En la fase temprana de la evolución del taponamiento, la presión arterial y gasto cardiaco mejoran en forma transitoria con la administración de líquido. Esto puede hacer que el cirujano cuestione el diagnóstico o adquiera una falsa sensación de seguridad.
9
Curso Virtual Residentado Médico 2011 www.
-medica.com
