Nefrología Total Exam Coment RM PLUS

Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A

NEFROLOGÍA TOTAL exámenes comentados RM y OF (I)

1 Curso VIP Pre-Residentado Médico 2013 www. PLUS -medica.com


NEFROLOGÍA TOTAL exam comentados RM y OF PLUS MEDIC A IRA SM: La insuficiencia renal aguda PRE-RENAL se caracteriza por todo lo siguiente, excepto: a) Concentración de la orina entre 1025-1030 b) Ácido úrico en sangre elevado c) Sodio en la orina mayor de 20 meq/l d) Calcio en orina disminuida e) NA Rpta. C Comentario:

-U/C -Na u -EFNa -Densidad Urinaria -Osmol urinaria -Cilindros

IRA prerrenal >40 <10mEq/l <1 >1020 >400 Hialinos

IRA establecida < 40 > 20 mEq /l (Rpta C es falsa) >1 < 1010 (Rpta A es verdadera) <350 Granulosos

Además: b) Ácido úrico en sangre elevado (Rpta verdadera)

El aumento del ácido úrico es característico de la IRA aunque habitualmente es moderado y asintomática, no pasando de los 12 mg d) Calcio en orina disminuida (Rpta verdadera)

Acidosis metabólica EsSalud 01 (37): Cursa con ACIDOSIS metabólica excepto: a) Insuficiencia hepática b) Shock séptico c) Insuficiencia renal d) Shock hipovolémico Rpta. A Comentario: La acidosis metabólica se divide en 2 grupos : con AGAP aumentado y con AGAP normal. ACIDOSIS METABÓLICA con AGAP aumentado (por retención de ácidos no volátiles) -Cetoacidosis -Acidosis láctica (Rpta B y D son verdaderas) -Uremia (Rpta C es verdadera) -Intoxicación por metanol o salicilatos


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A  La causa más frecuente de esta acidosis es la hipoxia hística.  Este tipo de acidosis láctica puede tener varias causas y en general su pronóstico parece similar a la de tipo A. En general, pueden subdividirse en 3 categorías principales:   

  

a) Insuficiencia hepática La insuficiencia hepática se asocia a un estado de hiperaldosteronismo secundario que ocasiona hipokalemia , la cual produce alcalosis metabólica.

Cáncer renal OF: Paciente de 50 años a quien por TAC se le diagnostica neoplasia renal, el tratamiento de elección seria? a) Quimioterapia b) a y d c) Radioterapia d) Nefrectomia radical e) a y c Rpta: Falta información sobre el estudio tomográfico para saber en que estadío se encuentra, porque en base a este se indica el tratamiento.

El cáncer renal se clasifica en varios estadios en función de la extensión local del tumor, de su extensión regional (número y tamaño de los ganglios linfáticos cercanos al riñón) y de su extensión a distancia o metástasis. En función de estos parámetros el tumor se clasifica en varios estadios que se utilizan para establecer el pronóstico y el tipo de tratamiento que es necesario. El tratamiento quirúrgico puede curar a más del 50% de los pacientes con enfermedad en estadio I, mientras que las terapias obtienen resultados muy pobres en el estadio IV. Estadio I: el cáncer está limitado en riñón y mide menos de 7 cm. Estadio II: el cáncer está limitado en riñón y mide más de 7 cm. Estadio III: el cáncer invade a los ganglios cerca del riñón, o invade las estructuras que se hallan alrededor del riñón (glándula suprarrenal, grandes vasos sanguíneos adyacentes). Estadio IV: el cáncer invade a varios ganglios estén cerca o no del riñón, y están afectados órganos lejanos. En esta situación, se suelen utilizar otras clasificaciones que intentan proporcionar información acerca del pronóstico (como la clasificación de Motzer), distinguiendo tres grupos: mal, intermedio y buen pronóstico.



a) Quimioterapia Los tumores del riñón son, generalmente, resistentes a los tratamientos de quimioterapia. En el momento actual, suelen usarse en situaciones donde existe un componente tumoral en forma de sarcoma c) Radioterapia En pacientes inoperables la radioterapia puede ayudar a paliar los síntomas producidos por el tumor primario o por las metástasis (por ejemplo, dolor por afectación ósea o de nervios). No existe evidencia clara de que la radioterapia administrada de forma adyuvante tras la cirugía aumente la supervivencia d) Nefrectomia radical El cáncer de riñón puede curarse con una operación cuando está localizado (estadio I). En estadios avanzados la cirugía puede ayudar a paliar los síntomas provocados por el tumor y en algunos pacientes con poca enfermedad metastásica se puede obtener mayor supervivencia si se realiza exéresis del tumor y de las metástasis. En la operación puede que se extirpe solo el riñón (nefrectomía simple) o que sea necesario extirpar los tejidos adyacentes (nefrectomía radical, que incluye el riñón, la glándula suprarrenal y los ganglios linfáticos. Además: Medicamentos anti-angiogénicos Son uno de los mayores avances en el tratamiento de este tipo de tumores. Los tumores y sus metástasis están soportados por vasos sanguíneos nuevos (angiogénesis). Un nuevo grupo de medicamentos: anti-angiogénicos han demostrado tener una eficacia muy prometedora en estos tumores, al actuar impidiendo la formación de estos vasos sanguíneos malos. Sin duda, los mayores avances en el tratamiento del cáncer de riñón observado en los últimos años se deben a estos nuevos fármacos. Fármacos como el sunitinib, el sorafenib, el temsirolimus o el bevacizumab, se han posicionado como las terapias de elección en cáncer renal.

Nefropatía diabética SM: Marcar lo correcto con respecto a nefropatía diabética: a. La hiperfiltración se da en los pacientes hipertensos sistémicos b. La progresión es más rápida en la diabetes tipo 2 c. La diabetes tipo 2 cursa con riñones pequeños d. Es más frecuente en diabetes tipo 1


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A e. La nefropatía establecida cursa con microalbuminuria Rpta. D Comentario: La nefropatía diabética se presenta con más frecuencia en los tipo 1 (30-40%) que en los tipo 2 ( 15-25%).(Rpta. D es verdadera) • El 30-40 % de los pacientes diabéticos tipos 1 desarrollarán IRC luego de 15 a 20 años. • El 5 a 10 % de los pacientes diabéticos tipo 2 desarrollarán IRC. ¿En qué tipo de DM la nefropatía evoluciona más frecuencia a IRC-T? La evolución a IRCT es más frecuente en DBT 1. (Rpta. B es falsa) ¿Si la nefropatía diabética es más frecuente en los tipo 1 porque se ve con más frecuencia nefropatía diabética en los tipo 2? Porque la prevalencia de la diabetes tipo 2 es mayor La relación en frecuencia de DM tipo 1 y 2 es de 1:10 Clasificación de Mogensen: Estadío I DM 1: Aumento del tamaño renal Hipertrofia glomerular Hiperfiltración (aumento del FG a 150 ml/m) DM 2 : El tamaño renal puede no estar aumentado (pero tampoco disminuido en esta etapa , la Rpta. C es falsa) El FG está aumentado comparado con población sana de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado) La hiperfiltración puede mantenerse por un período de 10 años Estadío II DM 1 : A partir de los 5 años del diagnóstico Expansión mesangial Engrosamiento de la membrana basal DM 2 : El comienzo de aparición es incierto Iguales cambios histológicos Etapa clínicamente silente. Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia de hiperglucemia o actividad física



Estadío III(Nefropatía incipiente) Microalbuminuria persisente Albúmina mayor a 20 mcg/min (es la tasa de depuración de álbumina) o 30 mg/24 hs. en por lo menos dos determinaciones con un intervalo de seis meses Deckert y col. consideran el incremento anual de la microalbuminuria (más de 5% / año) como método más específico para identificar a los pacientes que desarrollaran nefropatía diabética.

Estadío IV(Nefropatía establecida) Macroalbuminuria : proteínas en orina > 0.5g/d (a veces sindrome nefrótico) e IRC. (Rpta. E es falsa) Además hipertensión arterial, retinopatía diabética

Estadío V Etapa de insuficiencia renal avanzada con el cuadro clínico del sindrome urémico. DISTRACTORES: a. La hiperfiltración se da en los pacientes hipertensos sistémicos Rpta. falsa, la hiperfiltración se da en el estadío 1 de la nefropatía diabética tanto para los diabéticos tipo 1 como tipo 2)) c. La diabetes tipo 2 cursa con riñones pequeños Rpta. falsa, tanto los diabéticos tipo 1 como tipo 2 cuando cursan con IRC severo presentaron riñones pequeños. e. La nefropatía establecida cursa con microalbuminuria Rpta. falsa,, en este estadío curso con macroalbuminuria.

Hipokalemia OF: En un paciente con potasio de 2.5 mmol/l y habiendo usado diuréticos, encontraré: a. Hipovolemia y acidosis metabólica b. Alcalosis respiratoria compensatoria c. Alcalosis metabólica d. Potasio urinario en límites normales e. Gasometría normal pero con hipovolemia Rpta. C Comentario: Se trata de hipokalemia moderada (en el límite) que se debe a pérdida renal por consumo de diuréticos. Si ha bajado 1 punto ( de 3.5 a 2.5 mEq /l) el paciente ha perdido entre 100-150 mEq de K+. ¿Qué esperamos encontrar en el AGA? -Alcalosis metabólica La alcalosis metabólica y la hipokalemia generalmente ocurren juntas, debido a la existencia de flujos de cationes entre las células y el espacio extracelular.


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Durante la alcalosis los iones de H+ son liberados de los amortiguadores intracelulares hacia el líquido extracelular en un intento para mantener el pH dentro de límites normales. Para preservar la electroneutralidad, el K+ y el Na+ extracelulares difunden hacia el interior celular, lo que resulta en una caída del K+ sérico. La hipokalemia produce la movilización de K + celular que a su vez se intercambia por Na+ e H+; el efecto neto de este intercambio es la aparición de alcalosis extracelular y acidosis

intracelular. La administración de K+ tiende a corregir ambos defectos: la hipokalemia y la alcalosis

Hiperkalemia Diagnóstico EsSalud 05 (1 ): En un paciente con insuficiencia renal crónica ¿Cuál de las alteraciones en el ECG NO tiene relación con el diagnóstico de hiperkalemia? A. Segmento P-R aumentado B. Onda T isoeléctrica C. Onda P disminuida de amplitud D. Onda U E. QRS ensanchado Rpta. D Comentario: La única alternativa que no corresponde es la onda U , que aparece cuando el K+ disminuye. Las manifestaciones clínicas de la hiperkalemia aparecen cuando el K+ sérico es > 6.5 mEq /l: -Cardiovasculares: cambios en el electrocardiograma por alteraciones de la conducción, bloqueo cardíaco, arritmias ventriculares y asistolia (paro cardíaco) -Neuromusculares: parestesias, debilidad, parálisis fláccida ascendente, falla respiratoria -Gastrointestinales: náuseas y vómitos Alteraciones electrocardiográficas: Potasio sérico : 5.5 – 6.5 meq / L. • Ondas T altas y picudas con una base estrecha o incluso más exageradas, Ondas T picudas tipo “aguja”


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Potasio sérico : 6.5 – 7.5 meq / L Además: Intervalo PR alargado ( PR > 0.20”) Leve ensanchamiento del QRS (QRS > 0.10”)

Potasio sérico : 7.5 – 8.5 meq / L • Onda P aplanada => ausencia de ondas P y/o QRS marcadamente ensanchado Contracciones ventriculares prematuras Potasio sérico > = 8.5 meq / L • Fusión del QRS ancho y de la onda T • Ciertos cambios en el ECG pueden similar un IAM. • Diversos grados de BAV y Taquiarritmias ventriculares. • La progresión desde arritmias benignas a malignas puede ser rápida e impredecible.

IRA OF: Se define Insuficiencia Renal Aguda como la disminución ____________ de la función renal cuya consecuencia es _________________. A. Progresiva / hipernatremia B. Súbita / alteración hídrica C. Súbita / hipokalemia D. Progresiva / hiperkalemia E. Progresiva / aumento de urea Rpta B Comentario: La Insuficiencia Renal Aguda es la situación clínica caracterizada por el deterioro del filtrado glomerular, potencialmente reversible, que conduce al incremento de los cuerpos nitrogenados en sangre, desbalance hidroelectrolítico, alteraciones sistémicas, cambios hematológicos, entre otros. Secundariamente puede comprometerse también la función tubular. El 60% de los casos cursa con oliguria.



Hiponatremia Tratamiento OF: En el tratamiento de la hiponatremia en un paciente con insuficiencia renal aguda oligúrica, la medida terapéutica más apropiada es: A. Restricción de agua libre B. Restricción de sodio C. Administración de sodio D. Uso de diuréticos de asa E. Uso de resina de intercambio iónico Rpta. D Comentario: La hiponatremia en IRA es hiposmolar hipervolémica (aumento del agua corporal total (ACT) y del sodio corporal total (Na CT) y se requiere la indicación de diuréticos de asa. Si se trata de una IRA oligúrica con más razón hay que administrar diuréticos de asa para poder convertirla en no oligúrica . En una serie de 50 pacientes con iRA oligúrica secundaria a cólera la furosemida logró revertir la IRA oligúrica en el 82 %. Aquellos que no requirieron hemodiálisis recibieron dosis menores de furosemida. Se plantea que este medicamento a dosis promedio de 200 mg/día selecciona a un grupo de pacientes con menor grado de compromiso renal. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS A. Restricción de agua libre B. Restricción de sodio C. Administración de sodio E. Uso de resina de intercambio iónico

(En hiponatremia euvolémica) (Es una medida general) (Es contraproducente) (Es tratamiento de hiperkalemia)

OF: Paciente de 78 años con T.E: 2 días, presenta deposiciones líquidas 3 v/día, volumen de ½ taza por vez, s/s, con PA: 100/60 mmhg, FC: 100x’, FR: 22x’; presión ocular disminuida, además tiene Na: 120 mmol/l, k: 3,5 mmol/l, Cl: 100 mmol/l. Respecto al estado hidroelectrolítico de la paciente, podemos afirmar que presenta: a)Hiponatremia hiperosmolar. b)SIHAD c)Hiponatremia con hipovolemia d)Hiponatremia con normokalemia e)Hiponatremia con hipervolemia Rpta. C


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Comentario: Se trata de un adulto mayor con hiponatremia aguda moderada hiposmolar hipovolémica. ALTERNATIVAS DISTRACTORAS a)Hiponatremia hiperosmolar La Osmolalidad es igual a 2Na + Glucosa sérica/18 + Urea/6 No tenemos el valor de todos estos elementos . Pero considerando que el principal es el Na+ ,y en el caso clínico el valor está bastante disminuido ( 120 mEq / l) , podemos decir que es una hiponatremia hiposmolar. Las causas de hiponatremia hiperosmolar son: uso de manitol o hiperglicemia. b)SIHAD ( Produce una hiponatremia hiposmolar euvolémica) d)Hiponatremia con normokalemia (No es un tipo de hiponatremia) e)Hiponatremia con hipervolemia Renal: IRA o IRC Extrarrenal: insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico o cirrosis). SM: Señale cuál es la falsa: a)La alcalosis respiratoria crónica aumenta el potasio sérico. b)El salbutamol disminuye el potasio sérico. c)La hipokalemia crónica produce alcalosis metabólica. d)La hipomagnesemia produce hipokalemia. e)La hipokalemia produce paro cardíaco en sístole. Rpta. A Comentario: En la alcalosis respiratoria o metabólica hay salida de hidrogeniones al extracelular y para mantener la electro neutralidad se requiere entrada de potasio al intracelular. En general este efecto es relativamente pequeño y la kalemia cae menos de 0.4 mEq/L. por cada 0.1 unidades de elevación del pH (5). Aunque el efecto directo de la alcalemia es relativamente pequeño la hipokalemia es un hallazgo muy común en pacientes con alcalosis metabólica, y esto se debería más bien al desorden subyacente (diuréticos, vómitos, hiperaldosteronismo), que causa pérdida de hidrogeniones y potasio. LAS ALTERNATIVAS EN DETALLE a)La alcalosis respiratoria crónica aumenta el potasio sérico (Produce una disminución por el ingreso del K+ a la célula) b)El salbutamol disminuye el potasio sérico. (Promueve el ingreso de K+ a la célula al estimular a la ATPasa Na+K+ ).


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A d)La hipomagnesemia produce hipokalemia. El K se secreta en el tubo contorneado distal y el ducto colector cortical. Estructuralmente el K es capaz de entrar más fácilmente de lo que sale. Esto es porque por el lado intracelular del canal hay un Mg++ que lo bloquea e inhabilita la salida del K+. Cuando hay hipomagnesemia, el Mg++ baja tanto en el intra como el extra celular. Esto desbloquea el canal y por lo tanto el K+ tiende a salir. Pero al salir el K comienza a hiperpolarizarse la membrana a aumentar las cargas positivas en el extracelular y en algún momento esto hace que el K deje de salir. Por lo tanto para que se produzca hipokalemia por hipomagnesemia deben obligatoriamente haber otros factores acompañantes que son 

 

Aumento del flujo de Na en el túbulo, el que entra por el ENaC (canal epitelial apical del Na) ; entra a la célula y aumenta las cargas positivas por el lado intracelular de la membrana lo que fuerza más K hacia afuera por un canal ya abierto. Hiperaldosteronismo lo que que activa el ENaC. Ambos.

Y estos ocurren en: hipovolemia por sindrme de Barter, Gitelman, uso de diuréticos, diarrea, nefrotoxicidad por drogas ( glicósidos ) y alcoholismo. e)La hipokalemia produce paro cardíaco en sístole (es verdadero)

Litiasis renal Tratamiento EsSalud 05(84): En la litiasis renal por ácido úrico asociada a gota primaria, el fármaco a emplearse reducir la uricemia es: A. Indometacina B. Colchicina C. Furosemida D. Allopurinol E. Pirazolona Rpta. D Comentario: Para reducir la hiperuricemia hay que indicar un antiuricosúrico como Allopurinol

El allopurinol es un isómero de la hipoxantina (una purina que se encuentra de forma natural en el cuerpo) y un inhibidor enzimático de la xantina oxidasa. 11 Curso VIP Pre-Residentado Médico 2013 www. PLUS -medica.com

Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Xantina oxidasa es la enzima implicada en la oxidación de la xantina e hipoxantina dando lugar a ácido úrico, el compuesto final producido mediante el metabolismo humano de las purinas. La inhibición de la producción del ácido úrico mediante inhibición de la xantina oxidasa también ocasiona unos mayores niveles de xantina e hipoxantina, que se convierten en los ribonucleótidos de purina denominados guanosina y adenosina monofosfato. Guanosina y adenosina monofosfato. inhiben la amidofosforribosil transferasa, la enzima inicial de la biosíntesis de las purinas y elemento limitante en la velocidad de la ruta.

Por lo tanto, el allopurinol disminuye la formación de ácido úrico y de purinas ALTERNATIVAS DISTRACTORAS La única que podría suscitar una confusión es: B. Colchicina -No es un antiuricosúrico Disminuye el flujo de leucocitos, inhibe la fagocitosis de los microcristales de urato o frena la producción de ácido láctico en la cual mantiene un pH local normal( La acidez favorece la precipitación de los cristales que es el primer signo de la crisis de gota). ENARM : En donde se encuentra la mayor concentración de Na en el organismo A) Intracelular B) Instersticial C) Vascular D) Renal E) Peritoneal Rpta. B Comentario: La distribución del sodio corporal total muestra que 11 % se encuentra en el plasma, 29 en el líquido linfático intersticial y 2,5 en el líquido intracelular. El 43 % del sodio corporal total se encuentra en el hueso, pero solo la tercera parte es intercambiable. El tejido conectivo y el cartílago contienen 12 % del sodio corporal con dos terceras partes intercambiable. Del total del sodio corporal más de 30 % no es intercambiable



EsSalud 10 (39) :¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda? A) Glomerulonefritis B) Necrosis tubular por tóxicos C) Nefritis intersticial alérgica D) Necrosis tubular post isquémica E) Vasculitis Rpta. D Comentario: La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA intrínseca, representando el 70% de los casos. El daño afecta a las células tubulares renales, con un grado de afectación variable, desde lesiones mínimas a necrosis cortical. Este cuadro lo pueden provocar dos causas fundamentales: 1. Isquemia: es la causa más frecuente. Cursa clínicamente con oliguria. La pueden producir todas las causas de IRA prerrenal .Se considera la NTA como un estadio final de las formas prerrenales, cuando se mantienen las causas que causan la hipoperfusión renal 2. Tóxica: los tóxicos más frecuentemente implicados son los antibióticos (aminoglucosidos, cefalosporinas), contrastes radiológicos, AINES, anestésicos, toxicas endógenas (mioglobinuria por rabdomiolisis, Hemoglobinuria por hemólisis, hiperuricemia, hipercalcemia). La NTA por tóxicos puede cursar con diuresis conservada e incluso aumentada.



IRA DEFINICIÓN ENAM 04-B (14): Se define la insuficiencia renal aguda (IRA) como la disminución……de la función renal cuya consecuencia es ……..: A.- Progresiva / hipernatremia. B.- Súbita / alteración hídrica. C.- Súbita / hipokalemia. D.- Progresiva / hiperkalemia. E.- Progresiva / aumento de urea. Rpta. B Comentario A. Progresiva / hipernatremia. La enfermedad renal crónica (ERC), anteriormente conocida como insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales. En cuanto a los trastornos electrolíticos Hipo e hipernatremia en situaciones de sobrecarga y depleción de volumen. B. Súbita / alteración hídrica. Esta es la respuesta correcta debido a que: Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reducción brusca, en horas o días, de la función renal; resultando en la retención de los productos residuales nitrogenados, (urea y creatinina), como también los no nitrogenados con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico) C. Súbita / hipokalemia. Si bien es cierto en esta alternativa tenemos que la primera parte referente alteración súbita de la función renal es correcta, la segunda parte no es cierto porque en la IRA podemos tener hiperkalemia en casos de IRA oligúrica o en estados hipercatabólicos (hemólisis, rabdomiolisis y en los casos de lisis tumoral) asi como hipokalemía la cual puede darse en las formas poliuricas. D. Progresiva / hiperkalemia. Si bien es cierto en esta alternativa tenemos que la primera parte referente alteración progresiva de la función renal es correcta, en la segunda parte de la alternativa el potasio se mantiene en valores normales y solo aumenta cuando la enfermedad renal crónica se encuentra en estadios avanzados E. Progresiva / aumento de urea. Si bien es cierto en esta alternativa tenemos que la primera parte referente alteración progresiva de la función renal es correcta, en la segunda parte de la alternativa debemos mencionar que la Urea es influenciable por múltiples factores,como el aporte de proteínas en la dieta, la deshidratación, fármacosdiuréticos y corticoides, no siendo considerada como cifra única, parámetro idóneo que traduzca el FG



ETIOLOGÍA OF¿Cuál de los siguientes hallazgos es característico en los pacientes con insuficiencia renal AGUDA, debido a necrosis tubular aguda tóxica?: A. Excreción fraccionada de Na+ > 1 B. Osmolaridad urinaria> 500 C. Concentración de Na+en orina < 10 D. Densidad urinaria> 1,2 E. índice de insuficiencia renal < 1 Rpta. A Comentario A. Excreción fraccionada de Na+ > 1 Esta es la repuesta correcta debido a que la Excreción fraccionada de Na es la prueba más sensible y valioso en la necrosis tubular aguda, la reabsorción de sodio está inhibida como consecuencia del daño celular, por eso tiene un valor elevado. B. Osmolaridad urinaria> 500 En la necrosis tubular aguda tóxica la Osmolaridad urinaria debe ser < 250, si es mayor de 500 el diagnostico seria IRA prerrenal C. Concentración de Na+ en orina < 10 En la necrosis tubular aguda tóxica la concentración de Na+ en orina es de > 20 (mEq/l, si es < 10 se debe diagnosticar IRA prerrenal D. Densidad urinaria> 1,2 En la necrosis tubular aguda tóxica la Densidad urinaria < 1012, si es > 1020 se debe pensar en IRA prerrenal E. Indice de insuficiencia renal < 1 En la necrosis tubular aguda tóxica es mayor de 1 y si es menor de 1 se debe diagnosticar de IRA prerrenal DIAGNÓSTICO OF : Paciente con cuadro de deshidratación severa, que presenta volumen urinario de 10 ml/hora, creatinina sérica 2 mg/dL, osmolaridad urinaria 1.025, sodio urinario 10 mEq/L. El diagnóstico más probable es insuficiencia : A. Pre-renal B. Renal con necrosis tubular C. Renal crónica D. Post-renal E. Renal por papilitis necrótica Rpta. A Comentario -Si el paciente tiene deshidratación severa se debe pensar en IRA prerrenal -Si la creatinina es de 2 mg/dL se debe pensar en IRA prerrenal -Si el volumen urinario es de 10ml/h estamos frente a una oliguria la cual se debido a la deshidratacion -Si la osmolaridad urinaria es de 1.025 se debe pensar en IRA prerrenal -Si el sodio urinario es de 10 mEq/L se debe pensar en IRA prerrenal Por lo tanto la respuesta es A


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A B. Renal con necrosis tubular No puede ser porque: En la necrosis tubular aguda la osmolaridad urinaria es menor de 1012, el sodio urinario debe ser mayor de 20mEq/l C. Renal crónica No puede ser porque: en la IRC la deshidratación no es una de las causas de dicha patologia D. Post-renal No puede ser porque: para que se produzca una IRA post-renales necesario que la obstrucción sea grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los uréteres de manera bilateral o unilateral en paciente con un único riñón funcionante SM: ¿Cuál de las alternativas señaladas caracteriza a la insuficiencia renal AGUDA prerenal? A.- Relación de urea/ nitrógeno ureico< 3. B.- Excreción fraccionada de Na. C.- Sodio urinario > 20 mEq/L. D.- Sodio urinario < 20 mEq/L.. E.- Excreción fraccionada de Na < 1. Rpta. E Comentario A.- Relación de urea/ nitrógeno ureico< 3. La relación que se utiliza es la urea/cretitina y no de urea/ nitrógeno ureico, pues la urea = BUN x 2.146 B.- Excreción fraccionada de Na. C.- Sodio urinario > 20 mEq/L. En la necrosis tubular aguda tóxica la concentración de Na+ en orina es de > 20 (mEq/l D.- Sodio urinario < 20 mEq/L Para el diagnóstico de IRA prerrenal el Na urinario es < 10 mEq/L E.- Excreción fraccionada de Na < 1 Esta es la respuesta correcta: la excreción fraccionada de Na es menor de 1 se debe diagnosticar de IRA prerrenal

IRC DIAGNÓSTICO OF: Varón de 26 años de edad, quien desde hace seis meses presenta cefalea, debilidad, hiporexia, náuseas, disminución de peso. Al examen físico: PA 170/110 mmHg, FC 96 por minuto, palidez, edema de miembros inferiores, hemoglobina 8,2 mg%, creatinina 4,5 mg/dl, urea 100. Ecografía renal: riñones pequeños. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Síndrome nefrótico B. Insuficiencia renal aguda C. Insuficiencia renal crónica D. Nefritis intersticial E. Síndrome nefrítico Rpta. C


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Comentario Si paciente presenta cefalea, debilidad, hiporexia, nauseas, disminución de peso debemos pensar en uremia Si la Presión arterial esta elevada (170/110) se debe pensar en IRC, pues el 55-60% de los casos de IRA son prerrenales y cursan con hipotensión arterial Si hay palidez no explicable se debe pensar en anemia, por déficit de eritropoyetina, la cual se ve en IRC Si hay edema de miembros inferiores se debe pensar en IRC Si hay riñones pequeños se debe pensar en IRC A. Síndrome nefrótico Debido a la ausencia de datos sobre proteinuria superior a 3,5 g /24 h /1,73 m², hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL( aunque podría sospecharse que este parámetro es positivo por los edemas), hiperlipidemia (hipercolesterolemia) , no podemos afirmar este diagnostico B. Insuficiencia renal aguda La hipertensión arterial, la anemia y los riñones pequeños excluyen este diagnostico C. Insuficiencia renal crónica Esta es la respuesta correcta D. Nefritis intersticial En la nefritis intersticial aguda: Los fármacos son la primera causa de esta forma de insuficiencia renal (IR), , cursa con oliguria aguda y a veces por una reacción alérgica con fiebre, exantema y artralgias en el enunciado no se mencina ninguno de estos datos. En la nefritis crónica: también son los fármacos la causa principal y si bien es cierto que cursa con con cefaleas, anemia y síntomas digestivos, es mas frecuente en mujeres y no cursan con riñones pequeños. E. Síndrome nefrítico Clínicamente se caracteriza por la triada de hipertensión arterial, edema y hematuria con o sin trastornos de los glóbulos rojos, no contamos con este último dato.y es más frecuente en niños y adolescentes ENAM 09-A (63): Mujer de 40 años de edad, llega al hospital con presión arterial normal, náuseas, vómitos y confusión. Se encuentra creatinina de 8 mg/dL; al examen: riñones pequeños. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Hidronefrosis B. Glomerulonefritis primaria C. Mieloma múltiple D. Diabetes mellitus E. Amiloidosis Rpta. B Comentario Puesto que la paciente cuenta con riñones pequeños estamos frente una IRC Los vómitos y la confusión indican uremia A. Hidronefrosis La hidronefrosis se define como la dilatación de la pelvis y cálices renales (pielocalicial) debido a obstrucción a cualquier nivel de las vías urinarias (meatopelvis) que dificulte la evacuación de la orina, cursa con retención de orina, en el caso clínico no hay evidencia de estos antecedentes


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A B. Glomerulonefritis primaria Esta es la respuesta correcta debido a que no hay antecedentes de enfermedades sistémicas la glomerulonefritis primaria es el diagnostico mas probable C. Mieloma múltiple Es una enfermedad relativamente frecuente que incide principalmente en personas mayores de 50 años, cursa con anemia, dolores oseos, y a veces fracturas espontáneas de los huesos y se asocia con relacionado con crioglobulinemias de tipo I, ninguno de esos datos están presente en la historia clínica, tambien debemos tener en cuenta que el mieloma cursa generalmente con riñones grandes D. Diabetes mellitus No hay historia de diabetes, ni información sobre glicemia, es otra de las IRC que puede cursar con riñones grandes. E. Amiloidosis Esta patología cursa también con riñones grandes, proteinuria, polineuropatías asociadas OF : ¿Cuál es la afirmación CORRECTA en relación con la insuficiencia renal CRÓNICA?: A. La glomerulonefritis primaria es la primera causa B. Los pacientes pueden ser asintomáticos con una función del 30% C. La uremia es la fase más avanzada D. Hay hiperpotasemia clínica con filtración glomerular entre 15 y 20 ml / min E. Hay hipercalcemia significativa alta Rpta. C Comentario A. La glomerulonefritis primaria es la primera causa Las causas más comunes de IRC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y glomerulonefritis Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos, yodas ellas son causas secundarias B. Los pacientes pueden ser asintomáticos con una función del 30% A partir de la etapa 3 (30-59 ml/min/1.73 m2), los pacientes pueden presentar signos y síntomas clínicos relacionados con las complicaciones de la insuficiencia renal (por ejemplo, anemia y trastornos en el metabolismo mineral); C. La uremia es la fase más avanzada Es la respuesta correcta: Los pacientes de la etapa 4 (15-29) pueden presentar anomalías de laboratorio y clínicas significativas relacionadas con la disfunción renal D. Hay hiperpotasemia clínica con filtración glomerular entre 15 y 20 ml / min Los trastornos del metabolismo del calcio aparecen con filtración glomerular menor de 15 ml / min E. Hay hipercalcemia significativa alta Los niveles de calcio son mas bien bajos COMPLICACIONES ENAM 04-A (98): ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO interviene en la génesis del hiperparatiroidismo secundario de la insuficiencia renal crónica? A.- Acidosis metabólica. B.- Hipocalcemia. C.- Déficit de Vitamina 03 activa. D.- Resistencia esquelética a la PTH. E.- Hípofosfatemia. Rpta. E



Comentario A.- Acidosis metabólica. A medida que el paciente se acerca a valores por debajo de15ml/min de filtración glomerular , la concentración de HCO3 cae y se estabiliza entre 12 y 20. A pesar de continuar con la retención de hidrogeniones (H+), eto no empeora debido a la amortiguación de los tampones oseos. Esto conlleva a un alance negativo que produce osteopenia. B.- Hipocalcemia. La hipocalcemia observada comúnmente en enfermos con insuficiencia renal es un factor importante en el mantenimiento de niveles elevados de PTH C.- Déficit de Vitamina 03 activa. Una disminución de la masa renal funcionante da lugar a una deficiencia de calcitriol, lo cual «desinhibe » la producción de PTH mRNA D.- Resistencia esquelética a la PTH Uno de los mecanismos más aceptados respecto a la patogenia del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crónica es un aumento en la resistencia esquelética a la PTH. Debido a los niveles altos de PTH existe una desensibilización (Down Regulation) de las cels del hueso a la PTH. Este fenómeno seria Sería responsable de perpetuar y agravar el hiperparatiroidismo ya establecido E.- Hípofosfatemia. Esta es la respuesta correcta; la retención de fósforo (hiperfosfatema) , consecuencia de la disminución del filtrado glomerular, es otro factor que, a través de distintos mecanismos, favorece el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. Por lo tanto la hipofosfatemia no es un factor que favorezca el hiperparatiroidismo secndarion en la insuficiencia renal crónica

Sindrome nefrótico ETIOLOGÍA ENARM: Adolescente de 15 años de edad, presenta edema, con antecedente de haber sido tratada con rifampicina y AINEs durante dos semanas. Se diagnostica síndrome nefrótico. La biopsia renal detectó enfermedad de cambios mínimos (ECM). La probable etiología es: A. Nefritis intersticial inducida por AINEs B. Nefritis intersticial inducida por rifampicina C. Idiopática D. Enfermedad de Hodgkin E. Infección por VIH Rpta. C Comentario A. Nefritis intersticial inducida por AINEs La ECM se asocia con nefritis tubulointerstitical B. Nefritis intersticial inducida por rifampicina Aunque la toxicidad hepática por rifampicina es bien conocida, la nefrotoxicidad es poco frecuente y sólo se han descrito alrededor de un centenar de casos, La nefrotoxicidad inducida por rifampicina (NIR) se suele presentar en forma de insuficiencia renal aguda. Típicamente aparece tras el uso intermitente o la reintroducción de este fármaco, más que con su utilización de forma continua, lo que quizás es el resultado de una reacción de hipersensibilidad



C. Enfermedad de Hodgkin La enfermedad de cambios mínimos (ECM) se asocia a linfoma Hodgkin D. Infección por VIH No es una de las causas de enfermedad a cambios mínimos. La lesión histopatológica típica es una glomerulosclerosis focal, Clínicamente es típica la existencia de un síndrome nefrótico con proteinuria severa e hipoalbuminemia, pero la presencia de edemas es rara para esta hipoalbuminemia, siendo infrecuente la aparición de hipertensión secundaria HISTOPATOLOGÍA ENAM 08.A (85) : Paciente de 14 años de edad, acude a consultorio por presentar albuminuria masiva. Teniendo en cuenta la histología del glomérulo. ¿Qué estructura se encuentra dañada? A.- Arteriola eferente. B.- Mácula densa. C.- Células mesangiales. D.- Podocitos. E.- Lamina basal. Rpta. C Comentario A.- Arteriola eferente. B.- Mácula densa. El túbulo distal se posiciona cerca al corpúsculo y pasa entre las arteriolas aferente y eferente, esta región entre la rama ascendente gruesa y el túbulo distal se conoce como mácula densa C.- Células mesangiales. Esta es la respuesta correcta: Las células mesangiales intraglomerulares se encuentran en el intersticio que hay entre las células endoteliales del glomérulo. No son parte de la barrera de la filtración sino son los pericitos especializados que participan indirectamente en la filtración D.- Podocitos. Los podocitos forman una red apretada de procesos interdigitales (pedicelos) que controlan la filtración de proteínas del lumen capilar en el espacio de Bowman. E.- Lamina basal La membrana basal cargada negativamente repele las proteínas también cargadas negativamente en la sangre, ayudando a prevenir su paso al espacio de Bowman. SM : En las lesiones glomerulares inmunológicas, la localización de anticuerpos en el espacio subepitelial genera: A. Infiltración leucocitaria B. Hematuria macroscópica C. Proteinuria masiva D. Proliferación epitelial E. Proliferación mesangial Rppta. C


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Comentario A. Infiltración leucocitaria Debido a que tratamos sobre los efectos de la localización de los anticuerpos, sobre el espacio subepitelial, la infiltración de leucocitos no es una consecuencia de ello, puesto que los leucocitos son atraídos por el complemento B. Hematuria macroscópica El complejo Ag-Ac activa al complemento y activa a los PMN, y aumenta la permeabilidad vascular, También desarrollan anticuerpos dirigidos contra el capilar pulmonar y el capilar glomerular C. Proteinuria masiva Las lesiones subepiteliales producen proteinuria debido a la alteración de la barrera de filtración glomerular las de tipo nefrótico son las más características. D. Proliferación epitelial Las Glomerulonefritis con proliferación Epitelial (extracapilar o semilunar) Glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP). en un 50% de los casos, la GNRP se ve asociada con otra enfermedad de base, tal como el síndrome de Goodpasture, el lupus eritematoso sistémico o la granulomatosis de Wegener. El cuadro clínico es consistente con un síndrome nefrítico, aunque el grado de proteinuria puede en ocasiones ser nefrótico E. Proliferación mesangial Las Glomerulonefritis con proliferación Mesangial (proliferación y deposito de Ig A ). Nefropatía por Ig A (enfermedad de Berger) Aunque cursa con síndrome nefrótico la localización de anticuerpos en un comienzo, está circunscrita al mesangio, luego a los capilares DIAGNÓSTICO ENAM 08-B (02): Varón de 50 años que ingresa al hospital por presentar un cuadro de disnea, palidez de piel y mucosas. Al examen clínico PA: 100/60 mmHg. Se detecta anasarca y signos de derrame pleural derecho. Examen de laboratorio: Hb: 9gr/dL , colesterol 320 mg/dl y proteínas en orina +++ ¿Cuál es el diagnóstico más probable? A.- Síndrome nefrótico. B.- Síndrome nefrítico. C.- Glomérulo. D.- Nefritis aguda. E.- Insuficiencia renal crónica. Rpta. A Comentario A.- Síndrome nefrótico. La anasarca y derrame pleural derecho y la proteinuria me indica hipoalbuminemia La proteinuria +++, el colesterol elevado es sugerente de síndrome nefrótico B.- Síndrome nefrítico. De la triada clásica (Hematuria, hipertensión arterial y edemas), solo está presente los edemas, aunque en el caso de síndrome nefrítico rara vez llegan a la anasarca C.- Glomérulo. Glomérulo no es un diagnóstico, es la unidad anatómica funcional del riñón D.- Nefritis aguda. El trastorno es poco común y afecta a 4 de cada 100.000 personas de ambos sexos, sobretodo a niños de edad preescolar, nuestro paciente es adulto (50 años). Con frecuencia, los síntomas y signos observados incluyen: disminución en el volumen de orina y presencia en ella de proteína y sangre, hinchazón generalizada, presión sanguínea alta.


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A E.- Insuficiencia renal crónica. La palidez me indica anemia en un paciente renal me indica cronicidad. No hay hipertensión arterial (en este caso el paciente tiene presión arterial normal) SM: Varón de 60 años de edad presenta edema en miembros inferiores. El examen de orina revela : hematíes 20-30 xc, proteínas +++ , Creatinina : 1.2 mg% , Proteínas : 2 gr/ 24 hrs ¿Cuál de las siguientes enfermedades es la MENOS probable? A.- Tuberculosis. B.- Vasculitis. C.- Nefropatía por lg A. D.- Glomerulonefritis focal y segmentaria. E.- Crioglobulinemia mixta esencial. Rpta. A Comentario El paciente presenta hematuria ,proteinuria +++ (Proteínas 2gr/d), además edema de miembros inferiores Todo esto sugiere un síndrome nefrótico y nefrítico. A.- Tuberculosis. Esta es la respuesta porque como todas las otras patologias produce hematuria. pero no cursa con proteinuria. Las alteraciones clínicas más frecuentes son la presencia de un síndrome cistítico que se acompaña de piuria estéril y, con frecuencia, de microhematuria. La lesión es más frecuentemente unilateral. Y puede producir nefritis tubulointersticial que cursan con alteración de la concentración y perdida de sal. B.- Vasculitis. La vasculitis puede producir hematuria las como la purpura Henoch-schönlein C.- Nefropatía por lg A La nefropatía por Ig A (enfermedad de Berger) se reconoce como la causa más común de enfermedad glomerular y cursa con hematuria y síndrome nefritico D.- Glomerulonefritis focal y segmentaria. La GMN focal y segmentaria produce síndrome nefrotico E.- Crioglobulinemia mixta esencial. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el frío y se redistribuyen con el calor. La nefropatía puede manifestarse por proteinuria, microhematuria, síndrome nefrítico o nefrótico y a veces insuficiencia renal.

Nefrolitiasis ETIOLOGÍA OF: Con relación a la UROLITIASIS, los cálculos más frecuentes son los de: A. Fosfato de calcio B. Oxalato de calcio C. Ácido úrico D. Carbonato de calcio E. Urato de sodio Rpta. A Comentario      


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A          OF: Los cálculos radiotransparentes son de ..... y se pueden presentar en pacientes portadores de…… A. Fosfato / amónico magnésico B. Cistina / sarcoidosis C. Fosfatos / hiperparatiroidismo D. Ácido úrico / gota E .Mucoproteínas / disproteinemia Rpta. D Comentario A. Fosfato / amónico magnésico Los cálculos de fosfato de calcio son los más radiopacos y si consideramos a los fosfatos amónico magnesico (estruvita) tambien son radiopacos, pero menos intensos que los de calcio. los pacientes con cálculos de estruvita generalmente son mujeres, usuarios de catéter urinario en forma prolongada u en aquellos con derivación urinario. Por lo tanto esta no es la respuesta correcta B. Cistina / sarcoidosis Los cálculos de cistina deben considerarse parcialmente radiodensos, son de radiopacoidad moderada se debe a un error congénito, en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. Por lo tanto esta no es la respuesta correcta C. Fosfatos / hiperparatiroidismo Los cálculos de fosfato de calcio son los más radiopacos y los pacientes con Hipercalciuria Resortiva esta es secundaria a la mayor producción de paratormona por un Adenoma de alguna de las glándulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por lo tanto esta no es la respuesta correcta D. Ácido úrico / gota Esta es la respuesta correcta por que los cálculos de ácido úrico no tienen radiodensidad alguna y se mimetizan con el tejido circundante. son radiopacos y se pueden ver en los pacientes con gota E. Mucoproteínas / disproteinemia Las mucoproteinas y los mucopolisacaridos en la orina normal o patológica forman parte de la matriz orgánica, que forman el 1-2% del cálculo, 65% en los cálculos infecciosos. Por lo tanto esta no es la respuesta correcta DIAGNÓSTICO OF: Varón de 34 años de edad, deportista, presenta HEMATURIA aislada y dolor lumbar. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Necrosis tubular aguda B. Cáncer renal C. Cáncer vesical D. Uretritis E. Nefrolitiasis Rpta. E


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A Comentario A. Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda puede provocar hematuria, pero no ocasiona dolor lumbar B. Cáncer renal Aunque la triada clásica del cáncer de riñón es sangre en la orina, dolor en un flanco y la aparición de una masa abdominal, también se presenta Pérdida de peso y apariencia malnutrida (nuestro paciente es un atleta), hièrtension arterial. Por lo tanto este no es la respuesta C. Cáncer vesical La hematuria es el síntoma más frecuente en el cáncer de vejiga, pueden quejarse de urgencia miccional, disuria y polaquiuria. Aunque estos síntomas son más indicativos de cistitis bacteriana, los cultivos bacterianos negativo. No hay dolor lumbar. Por lo tanto este no es la respuesta D. Uretritis Los principales síntomas de la uretritis: micción dolorosa y aumento de la frecuencia urinaria, también puede provocar hematuria generalemnte microscópica, sensibilidad, prurito o inflamación en el área de la ingle o del pene. Por lo tanto este no es la respuesta . E. Nefrolitiasis Esta es la respuesta correcta debido a que: La hematuria aislada indica una lesión localizada. el dolor lumbar está relacionado a problema inflamatorio,la condición de deportista podría ser un factor de riesgo para nefrolitiasis porque suele tomar suplementos vitamínicos y mas aun si no tiene una rehidratación adecuada TRATAMIENTO ENAM 06-B (23): ¿Cuál es el tratamiento de elección en la litiasis renal pélvica?: A. Abundante líquido por vía oral B. Cirugía abierta C. Cirugía laparoscópica D. Cambio en los hábitos alimenticios E. Litotripsia extracorpórea Rpta. A Comentario A. Abundante líquido por vía oral Los cálculos pélvicos menores de 5 mm asintomáticos, no requieren tratamiento alguno, excepto una alta ingesta de líquidos para evitar su crecimiento y la advertencia al paciente de que pueden dar origen a un cólico renal B. Cirugía abierta La cirugía abierta solo se recomienda en pacientes en quienes haya fracasado otros procedimientos. C. Cirugía laparoscópica el tratamiento quirúrgico por medio de laparoscopía es factible, tiene una dificultad intermedia y debe ser el tratamiento de elección frente a cálculos en los que las terapias de primera línea han fracasado o bien cuando no se dispone de ellas. D. Cambio en los hábitos alimenticios Dependera del tipo de cosntitucion del cálculo y en general es para que no siga creciendo el calculo


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A E. Litotripsia extracorpórea Los cálculos caliciales mayores de 5 mm. o aquellos que independientemente de su tamaño son sintomáticos, deben ser tratados en primera instancia con LEC y solamente si ésta fracasa (dos a tres sesiones), se debe recurrir a la NLP. SM : En la litiasis renal por acido úrico asociada a gota primaria el fármaco a emplearse para reducir la uricemia es: A.- Indometacina. B.- Colchicina. C.- Furosemida. D.- Alopurinol. E.- Piazolona. Rpta. D Comentario A.- Indometacina. La crisis agudas de artritis aguda gotosa se trata con Antinflamatorios no esteroideos a dosis altas (Ej. Indometacina). Por lo tanto este no es la respuesta B.- Colchicina. Las crisis agudas de artritis aguda gotosa se trata con Colchicina, como analgesioco, antiflamatorio, pero no interviene con el ácido urico. Por lo tanto este no es la respuesta C.- Furosemida Los efectos adversos de la furosemida son, en general, infrecuentes aunque moderadamente importantes dentro de los más característicos estam los ataques de gota, debido a que reducen el aclaramiento del ácido úrico. Por lo tanto este no es la respuesta D.- Alopurinol. Dentro de lps Medicamentos que disminuyen producción de ácido úrico está el Allopurinol, por lo tanto esta es la respuesta correcta. E.- Pirazolona. La crisis agudas de artritis aguda gotosa se trata con Antinflamatorios no esteroideos tales como la pirazolona, aunque no se usa con frecuencia. Por lo tanto este no es la respuesta

Hiperkalemia DIAGNÓSTICO OF: En un paciente con insuficiencia renal CRÓNICA ¿Cuál de las alteraciones en el ECG NO tiene relación con el diagnostico de hiperkalemia? A.- Segmento P – R aumentado. B.- Onda T isoeléctrica. C.- Onda P disminuida de amplitud. D.- Onda U. E.- QRS ensanchado. Rpta. D Comentario A.- Segmento P – R aumentado. El Segmento P – R aumentado ocurre con niveles de potasio de 7-8 mEq/l (hiperkalemia) Por lo tanto este no es la respuesta


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A B.- Onda T isoeléctrica. El segmento S-T puede mostrar un supradesnivel en V1 y V2; este supradesnivel simula un infarto agudo de miocardio de localización septal y ha sido descrito como “corriente de injuria dializable. Por lo tanto este no es la respuesta C.- Onda P disminuida de amplitud. La Onda P disminuida de amplitud ocurre con niveles de potasio de 7,5-8mEq/l (hiperkalemia) Por lo tanto este no es la respuesta D.- Onda U. Esta es la respuesta correcta debido a que los cambios en el ECG presentes en la hipokalemia se deben a un retardo en la repolarización. El segmento S-T se deprime, la onda T disminuye en su amplitud o aparece invertida y la onda U es más evidente E.- QRS ensanchado. El QRS ensanchado ocurre con niveles de potasio de 7,5- 8mEq/l (hiperkalemia) Por lo tanto este no es la respuesta TRATAMIENTO ENAM 09-A (8): Paciente de 26 años de edad, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis. Acude a Emergencia por presentar: K 7,5 mEq/L, con alteraciones en el ECG. La actitud inmediata sería: A. Administrar gluconato de calcio EV B. Administrar bicarbonato de sodio C. Administrar dextrosa e insulina D. Beta-2 agonistas E. Administrar furosemida Rpta. A Comentario El paciente presenta Hiperkalemia severa (de 7.6 mEq/l) A. Administrar gluconato de calcio EV Esta es la respuesta correcta porque Es la medida terapéutica más rápida (13 min) se usa en casos de hiperkalemia para mejorar la estabilidad de la membrana celular cardiaca con la finalidad de con compromiso e inestabilidad cardiovascular, recordar que es una medida temporal que no disminuye los niveles de potasio del suero y se debe utilizar con otras terapias. B. Administrar bicarbonato de sodio Sirve para redistribuir los niveles de potasio, introduce el potasio al interior de las células, el tiempo de inicio es de 5-10min. Por lo tanto esta no es la respuesta C. Administrar dextrosa e insulina Sirve para redistribuir los niveles de potasio, introduce el potasio al interior de las células, el tiempo de inicio es de 30 min. Por lo tanto esta no es la respuesta D. Beta-2 agonistas Sirve para redistribuir los niveles de potasio, introduce el potasio al interior de las células, Los efectos secundarios pueden incluir taquicardia o el desarrollo posible de angina en pacientes susceptibles y además los niveles de redistribución son lde poca magnitud comparada con otras terapias y además el tiempo de inicio es de 30 min Por lo tanto esta no es la respuesta E. Administrar furosemida Sirve para eliminar potasio del cuerpo, sin embargo el riñon tiene que tener un funcionamiento adecuado para que sea efectivo y este paciente tiene IRC en diálisis. Por lo tanto esta no es la respuesta


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A ENAM 07 (4): Mujer de 24 años de edad, con insuficiencia renal CRÓNICA avanzada en anuria de 48 horas. Ingresa por Emergencia con hipotensión, bradicardia y espasmo muscular en miembros inferiores. ¿Cuál es la primera terapia a seguir?: A. Diálisis B. Dextrosa 33% C. Diurético de asa D. Gluconato de calcio E. CINa a chorro Rpta. D Comentario Esta paciente presenta hipotensión, bradicardia son signos de inestabilidad hemodinámica Los pacientes con IRC avanzada tienen diversas complicaciones metabólicas una de ellas está relacionado con la hiperkalemia. El paciente presenta anuria de 48h, por lo tanto se debe pensar en retención de potasio (hiperkalemia) El espasmo muscular es un síntoma neuromuscular presente en los pacientes con hiperkalemia. Por lo tanto el tratamiento debe estar orientado adisminuir los niveles séricos de potasio. A. Diálisis Mejorará al paciente, pero se debe tener cuidado por la inestabilidad hemodinámica por lo tanto esta no es la respuesta. B. Dextrosa 33% Esta terapia está indicada en pacientes en quienes se sospecha de hipoglicemia en pacientes con IRC, sin embargo, no hay síntomas adrenérgico, ni neuroglicopénicos. C. Diurético de asa Esta no es la respuesta adecuada pues para que disminuya los niveles de potasio corporal, el riñon debe ser funcionante para que la furosemida pueda actuar D. Gluconato de calcio Esta es la respuesta correcta: debido a las propiedad de mejorar la inestabilidad hemodinámica y su rápida acción (1-3 min). E. CINa a chorro Esta no es la respuesta correcta pues es un paciente anurico y la administración de NaCl a chorro empeoraría la inestabilidad hemodinámica y produciría edema agudo pulmonar, produciendo la muerte del paciente.

Acidosis metabólica OF : Mujer de 45 años con Sepsis a punto de partida gastrointestinal. Se tiene los siguientes resultados PH 7,28, PO 2:74 mmHg, PCO2 :32 mmHg . HCO3: 10meq/L Na+ 128 mEq/l : CI 96 meq/L . El diagnóstico gasométrico es: Acidosis metabólica__________anion gap__________ A.- Compensada / alto. B.- Descompensada / alto. C.- Descompensada / normal. D.- Compensada / normal. E.- Descompensada / bajo. Rpta. B Comentario Paciente tiene un PH de 7.28 es decir una acidemia PCO2 de 32 mm Hg es decir una alcalosis


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A HCO3 de 10 mm Hg es decir una acidosis El anion Gap (128- (96-10)) es de 42 lo cual es alto Por lo tanto es una acidosis metabólica descompensada con anion gap alto

Incontinencia urinaria ENAM 09-A (16) : Paciente de 55 años de edad, de sexo femenino, que refiere deseo imperioso de miccionar y que no le permite inclusive llegar al baño. ¿Qué tipo de incontinencia urinaria presenta?: A. Funcional B. De esfuerzo C. Mixta D. De urgencia E. Estructural Rpta. D Comentario A. Funcional Se produce cuando xiste imposibilidad de los afectados de alcanzar el baño por problemas motrices o neurológicos (ej artrosis) por lo tanto no es la respuesta. Por lo tanto esta no es la respuesta. B. De esfuerzo Se produce por la debilidad del musculo pélvico o del esfínter de la uretra al reirese, toser, hacer ejercicio, etc. Por lo tanto esta no es la respuesta. C. Mixta Se produce por una combinación de dos tipos D. De urgencia Es un trastorno caracterizado por la necesidad urgente de orinar, generalmente miccionan grandes volúmenes “antes de tener el tiempo de llegar al baño”. Por lo tanto esta es la respuesta correcta. E. Estructural Tambien llamada de rebosamiento es por la pérdida involuntaria de la orina en pequeñas cantidades producida por una vejiga distendida que no se contrae parejamente al relajamiento del esfínter. Por lo tanto esta no es la respuesta.

Tumor renal OF: ¿Cuál es la neoplasia maligna más frecuentes del riñón? A.- Oncocitoma. B.- Carcinoma de células transicionales. C.- Carcinoma epidermoide. D.- Carcinoma de células claras. E.- Angiopencitoma. Rpta. D Comentario A.- Oncocitoma Esta no es la respuesta debido a que el oncocitoma es un tumor renal benigno derivado de las células del túbulo renal distal, generalmente pequeño (m,enor de 4 cm).


Manual de NEFROLOGÍA : exámenes comentados de ENAM y EsSalud PLUS MEDIC A B.- Carcinoma de células transicionales. Los carcinomas de células de transición no se originan en el riñón mismo, sino en la pelvis renal (el lugar en el que la orina llega antes de ingresar al uréter). Las personas con carcinoma de células de transición a menudo presentan los mismos signos y síntomas de los pacientes con cáncer de células renales: sangre en la orina y, algunas veces, dolor en la espalda. Debido a que no es una neoplasia maligna renal propiamente dicha esta no es la respuesta. C.- Carcinoma epidermoide. El carcinoma epidermoide generalmente es metastásico a riñon y representa D.- Carcinoma de células claras. Esta es la respuesta correcta debido a que Representa el 70-80% de los canceres malignos del riñon E.- Angiopencitoma.

Ciencias básicas SM : ¿Cuál de los siguientes factores altera los niveles de CREATININA en el individuo normal?: A. Estrés B. Ingesta de proteínas La creatinina es un producto de desecho de las proteínas de la masa muscular y no depende de la ingesta de proteínas, sino de la masa muscular del sujeto. C. Volumen urinario El volumen urinario no altera en el individuo normal los niveles de creatinina pues el rango de los valores séricos de creatinina está basado en el volumen normal de orina. Por lo tanto este no es la respuesta. D. Metabolismo del músculo Esta es la respuesra correcta debido a que La concentración de creatinina en la circulación sanguínea depende de la masa muscular, porque es un producto de degradación de la creatina, una parte importante del músculo, también además de la función renal. E Filtración glomerular La filtración glomerular se mide mediante la Tasa de filtración Glomerular, cuya sormula es ClCR = [(140 – edad) × peso]÷ (72 × PCR ) corregida × 0,85 para la mujer


Nefrología Total Exam Coment RM PLUS

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