Checklist Penilaian Sanitasi Permukiman

CHECKLIST PENILAIAN SANITASI PERMUKIMAN

A. Identitas Identitas Responde Responden n 1. Nama KK : 2. Umur : 3. Alamat : 4. Nama Petugas : 5. Tangg nggal : B. Data Sosial, Sosial, Ekono Ekonomi mi dan Kesea Keseatan tan 1. Pend Pendid idik ikan an a. Tidak Tidak sek sekola olah/ h/ tida tidak k tamat tamat S  !. Tamat Tamat S ". Tamat S#P S#P d. Tamat S#A S#A e. Perg Pergur urua uan n Ting Tinggi gi 2. Peke Peker$ r$aaan a. Tida Tidak k !eke !eker$ r$aa  !. %uruh ". S&asta d. PNS e. 'ain(lain) Se!utkan*********................................................................. Se!utkan*********................................................................. 3. +umlah +umlah anggota anggota Keluar Keluarga ga inti: inti: ,,,,,,, ,,,,,,, orang orang 4. Penghasi Penghasilan lan Keluarg Keluargaa tiatia- !ulan !ulan a. Kurang dari -. 1..  !. -. 1..( 1..( 2.5. 2.5. ". 'e!ih dari -. 2.5.

5. A-akah ada -en0akit 0ang diderita anggota keluarga kurang le!ih 1 !ulan terakhir

a.

Tida Tidak k ada ada

 !.

Ada)

Se!utkan

nama

-en0akit -en0akit

dan

sia-a

0ang

menderita

-en0akit

terse!ut................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ..........

A.

No. %

K!MP!NEN RUMAH "Bo#ot $%& ' Komponen (an) dinilai

K*ite*ia

Unit

'antai

Te*adap Te*adap ai* ai *

a. TidakKeda- Air   !. Keda- Air 1 Pe*m+kaan

a. alus) 'i"in   !. alus) Tidak'i"in Tidak'i"in 1 Pem#e*sian

a. Sulit i!ersihkan   !. #udah i!ersihkan i!ersihkan 1 1 inding

Keadaan Dindin)

a. Kero-os / %erlu!ang   !. alus) Tidaki"a Tidaki"att 1 ". alus) i"at%er&arnaTerang 2 'angit(langit

Ketin))ian

a. Tinggi 2)6 m darilantai   !. Tinggi Tinggi 7 2)6 m darilantai darilantai 1 Tampilan

a. usak) Kotor   !. usak) %ersih %ersih 1 ". Tidakusak) Kotor 2 d. Tidakusak) %esih 3 Pem#e*sian

a. Suliti!ersihkan   !. #udahi!ersihkan #udahi!ersihkan 1 1 8entilasi

L+asan

a.tidakadasamasekali  a. 29 dariluasruangan 1  !. 7 29 dariluasruang dariluasruangan an 2 endela

Sko*

A. SARANA SANITASI SANITASI "B!B!T -&' K!MP!NEN RUMAH /AN0 DINILAI II. SARANA SANITASI 1. Saran Saranaa air !ers !ersih ih S'/SPT/PP/KU/PA N!.

2. +am! +am!an an

KRITERIA

a. Tidak idakad adaa    !. ". d. e. a.

Ada) !ukan milik sendiri dan dan tidak memenuhi memenuhi s0arat kesehatan kesehatan 1 1 Ada) Ada) miliksend miliksendirida iridantid ntidakme akmemili milikis0 kis0arat aratkese kesehata hatan n 2 Ada) !ukanmiliksendiridan !ukanmiliksendiridanmemenuhi memenuhis0aratkeseh s0aratkesehatan atan 3 Ada) Ada) miliksend miliksendirida iridanmem nmemenuh enuhis0a is0aratke ratkeseha sehatan tan 4 Tidak idakad adaa  

SK!R

 

sarana-em!uangankotora n  !. ". d. e. 3. SaranaPe SaranaPem!u m!uanga angan n Air Air 'im!ah SPA'

a. Tidakada) Tidakada) sehinggatergenan sehinggatergenangtidakteratu gtidakteraturr di halaman   !. ". d. e.

4. SaranaPe SaranaPem!u m!uanga anganSam nSam-a -a h/Tem-atSam-ah

Ada) !ukanleherangsa !ukanleherangsa)) tidakadatutu-disalurka tidakadatutu-disalurkankesunga nkesungaiataukolam iataukolam 1 1 Ada) !ukanleherangsa) !ukanleherangsa) adatutu-) disalurkankesungaiata disalurkankesungaiataukolam ukolam 2 Ada) Ada) !ukanlehe !ukanleherang rangsa) sa) adatutuadatutu-)) se-ti"tank se-ti"tank 3 Ada leherang leherangsa) sa) se-ti"ta se-ti"tank nk 4

Ada) diresa-kanteta-im diresa-kanteta-imen"emarisum en"emarisum!er !er air $araksum!er $araksum!er air  1m 1m 1 Ada) Ada) dialirka dialirkankes nkeselok elokante anter!uk r!ukaa 2 2 Ada) diresa-kandan diresa-kandantidakmen" tidakmen"emarisum!e emarisum!err air $arakdengansum $arakdengansum!er !er air ; 1m 1m 3 Ada) dialirkankeselokanter dialirkankeselokantertutututu- salurankota salurankota untukdiolahle!ihlan$ut untukdiolahle!ihlan$ut 4

a. Tidak idakad adaa    !. Ada) teta-itidakkedateta-itidakkeda- air air dantidakadatutudantidakadatutu- 1 ". Ada) Ada) kedakeda- air air dantid dantidakte aktertutu rtutu- 2 2 d. Ada) Ada) kedakeda- air dantertu dantertututu- 3 T
B. PERILAKU PERILAKU PEN0H PEN0HUNI UNI "B!B!T "B!B!T 11&' 11&' K!MP!NEN RUMAH /AN0 DINILAI III. PERILAKU PEN0HUNI 1. #em!uka$ #em!uka$end endelak elakamar amartid tid a. Tida Tidak-e k-erna rnahdi hdi!u !uka ka   ur  N!.

 !. Kadang(kadang Kadang(kadang 1 ". SetiaSetia-har haridi idi!u !uka ka 2 2. #em!uka$ #em!uka$end endelaru elaruang angkelu kelu a. Tida Tidak-e k-erna rnahdi hdi!u !uka ka   arga

KRITERIA

SK!R

 

 !. Kadang(kadang Kadang(kadang 1 ". SetiaSetia-har haridi idi!u !uka ka 2 3. #em!ersi #em!ersihkan hkanruma rumahda hdanha nha a. laman  !. ". 4. #em!uang #em!uangtin$a tin$a!a0 !a0idan idan!al !al a. itake$am!an  !. ". 5. #em!u #em!uang angsam sam-a -ah h di a. tem-atsam-ah  !. ".

Tida Tidakk-er erna nah h   Kadang(kadang Kadang(kadang 1 Seti Setiaa-ha hari ri 2 2 i!uang i!uangkesu kesungai ngai/kek /keke!u e!un/ke n/kekolam kolamsem! sem!aran arangan gan  Kadang(kadangke$am Kadang(kadangke$am!an !an 1 Setia-har Setia-haridi! idi!uan uangke$a gke$am!a m!an n 2 i!uang i!uangkesu kesungai ngai/kek /keke!u e!un/ke n/ketemtem-atsam atsam-ah -ah  Kadang(kadangdi! Kadang(kadangdi!uangketem uangketem-atsam-ah -atsam-ah 1 Setia-har Setia-haridi! idi!uan uangket gketem-a em-atsam tsam-ah -ah 2 2 T
1. Kondis Kondisii umah umah  %o!ot %o!ot 319 319 2. Perilaku Perilaku Penghuni Penghuni %o!ot %o!ot 449 449 3. Sarana Sarana Sanitasi Sanitasi %o!ot %o!ot 259 259 Sistem penilaian da*i sanitasi ini men))+nakan *+m+s2 Nilai 3 Sko* 4 Bo#ot

imana: Skor: tertera -ada setia- -ilihan $a&a!an %o!ot: Presentase 0ang diteta-kan -eneliti

Ca*a Penilaian2

1. 2. 3. 4. 5.

SetiaSetia- kategori kategori di!eri di!eri skor sesuai sesuai -ilihan -ilihan 0ang tersedi tersediaa Skor di$umlah di$umlah dalam dalam se!uah se!uah kateg kategori ori Total Total dalam satu satu kategori kategori dikalikan dengan !o!ot 0ang 0ang telah ditentukan i-erole i-eroleh h Nilai Nilai tia- kategori kategori Nilai tia- kategori kategori di$umlah di$umlah dan da-at da-at digunakan digunakan untuk untuk menentukan menentukan kriteria kriteria sanitasi sanitasi

K*ite*ia2

 Nilai 736)=terkategori 736)=terkategori memiliki memiliki sanitasi 0ang 0ang sangat !aik  !aik   Nilai25.6( 36.> 36.> terkategori terkategori memiliki sanitasi sanitasi 0ang !aik   Nilai 13 ? 25.= terkategori terkategori memiliki memiliki sanitasi 0ang 0ang !uruk   Nilai  12.@ terkategori terkategori memiliki memiliki sanitasi 0ang 0ang sangat !uruk  !uruk