FORMULIR PENILAIAN RUMAH NAMA KK ALAMAT KK 1 ………………………………………………………… 1. …………………………………………………………………………………………………………………… DESA 2 ………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………………………… 3 ………………………………………………………… 3.. …………………………………………………………………………………………………………………… KECAMATAN 4 ………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………………………… 5 ………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………………………… KABUPATEN 6 ………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………………………………………… PROPINSI 8 ………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………………………… 9 ………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………………………………………… NAMA PETUGAS 10 ………………………………………………………… 10. …………………………………………………………………………………………………………………… TANGGAL KOMPONEN RUMAH YG DINILAI
NO I
KRITERIA
NILAI BOBOT 1
KOMPONEN RUMAH 1 Langit-langit
2 Dinding
3 Lantai
4 Jendela kamar tidur 5 Jendela ruang keluarga 6 Ventilasi
7 Lubang asap dapur
31 a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air. c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air. a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu. c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
0 1 2 1 2 3 0 1 2 0 1 0 1 0 1 2 0 1
2
3
: ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : ………….. : …………..
HASIL PENILAIAN (NO. KK) 4 5 6 7
8
9
10
8 Pencahayaan
II
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis. a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.
2
0 1 2
SARANA SANITASI
25
1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH).
a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
0 1 2 3 4
2 Jamban (saran pembuangan kotoran).
a. Tidak ada. b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank. a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m). c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m). e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut. a. Tidak ada b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup.
0 1
3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
4 Saran Pembuangan Sampah/Tempat Sampah
2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3
III
PERILAKU PENGHUNI
44
1 Membuka Jendela Kamar Tidur
a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka
0 1 2
2 Membuka jendela Ruang Keluarga
a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka
0 1 2
3 Mebersihkan rumah dan halaman
a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari
0 1 2
4 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban
0 1 2
5 Membuang sampah pada tempat sampah
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.
0 1 2
TOTAL HASI PENILAIAN Keterangan : Hasil Penilaian Kriteria : 1) Rumah Sehat 2) Rumah Tidak Sehat
: NILAI x BOBOT = 1068 - 1200 = < 1068
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DIMANFAATKAN
K O M P O N E N BIN PEN KEADAAN RUMAH PENYAKIT
11 12 13
TERPISAH DARI SEMUA RUMAH ANGGOTA KELUARGA BUANG MENCUCI KOTORAN DI TANGAN JAMBAN DENGAN SABUN MENGGUNAKA N AIR SECARA AMAN BUANG SAMPAH SECARA AMAN
BEBAS TIKUS
10
BEBAS JENTIK
SARANA SANITASI DASAR JENDELA RUANG TIDUR LUBANG ASAP DAPUR RUANG TIDUR TIDAK LEMBAB TIDAK PADAT PENGHUNI
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
NAMA KK PEMBUANGAN SAMPAH
NO PENYEDIAAN AIR BERSIH
LOKASI - Kecamatan - Desa - RW/RT
PEMBUANGAN KOTORAN
PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT TAHUN 200..
: : :
PEKARA KAND NGAN ANG
14
PERILAKU HIDUP SEHAT
15 16 17 18
KET
19
PENILAIAN RUMAH NAMA KK ALAMAT KK
NO I
KOMPONEN RUMAH YG DINILAI KOMPONEN RUMAH
KRITERIA
NILAI BOBOT 31
1 Langit-langit
a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
0 1 2
2 Dinding
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air. c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air.
1 2
a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu. c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).
0 1
3 Lantai
4 Jendela kamar tidur
II
3
2
a. Tidak ada b. Ada 5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada b. Ada
0 1 0 1
6 Ventilasi
a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai
0 1 2
7 Lubang asap dapur
a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis.
0 1 2
8 Pencahayaan
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal.
0 1 2
SARANA SANITASI
25
1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada (SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
0 1 2 3 4
2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / kolam c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai atau kolam d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank. 3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak sumber air (jarak dengan sumber air < 10m). c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10m). e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut.
0 1
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada Sampah/Tempat Sampahb. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup.
0 1 2 3
2 3 4 0 1 2 3 4
44
III
44
PERILAKU PENGHUNI 1 Membuka Jendela Kamar Tidur
a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka
0 1 2
2 Membuka jendela Ruang Keluarga
a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka
0 1 2
3 Mebersihkan rumah dan halaman
a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari
0 1 2
4 Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari dibuang ke jamban
0 1 2
5 Membuang sampah pada tempat sampah
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.
0 1 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
Keterangan : - Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT Kriteria : 1) Rumah Sehat = 1068 - 1200 2) Rumah Tidak Sehat = < 1068
