Presentasi Singkat temntang Antepartum bleeding. Mencakup plasenta previa dan hemmorhagic post partumDeskripsi lengkap
Full description
Deskripsi lengkap
Leona Lewis
bleeding time- hematologiDeskripsi lengkap
bleeding time- hematologiFull description
solusio plasenta, plasenta previa dan vasa previaDeskripsi lengkap
Despite the diagnostic and therapeutic advances, intraparenchymal hemorrhage HIP continues to present high Indices of mortality and disability. Its clinical differentiation with ischemic stroke from neuroimaging examination is fundamental. There is n
heamostasisFull description
Deskripsi lengkap
Full description
DUBDescripción completa
Full description
pathway antepartum bleedingDeskripsi lengkap
BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Pendahuluan
Fraktur
pelvis
berkekuata atan-t n-tinggi
merup erupaakan
ceder dera
yang ang
membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15 !"# !"# pasi pasien en deng dengan an ceder cederaa pelv pelvis is berke berkekua kuata tann-ti tingg nggii tidak tidak stab stabil il seca secara ra hem$dinamik% hem$dinamik% yang mungkin mungkin secara secara langsung langsung dihubungkan dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan Perdarahan merupakan merupakan penyebab penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis% dengan keseluruhan angka kematian antara &-!5# pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi rangkaian besar. 1.2 Definisi
Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada $rang tua% penyebab paling umum adalah jatuh dari p$sisi berdiri. 'amun% fraktur yang berhubungan dengan m$rbiditas dan m$rtalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan berm$t$r atau jatuh dari ketinggian.
1.3 Etiologi
(engan (engan makin makin meningka meningkatny tnyaa kecela kecelakaan kaan lalu lalu lintas lintas mengaki mengakibat batkan kan disl$kasi sendi panggul sering ditemukan. (isl$kasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang meneka menekan n tubuh tubuh bagian bagian bawah bawah atau atau apabil apabilaa terdapa terdapatt luka serut% serut% memar% memar% atau atau hemat$m di daerah pinggang% sacrum% pubis atau perineum.
1
1.4 Eide!iologi
(ua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. )epuluh persen diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam r$ngga panggul seperti seperti uretra%buli uretra%buli-buli% -buli%rektum rektum serta pembuluh pembuluh darah dengan angka m$rtalitas m$rtalitas sekitar 1" #.
1." Anato!i Pel#is
Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang* sacrum sacrum dan dua tulang tulang inn$mi inn$minata nata%% yang yang masing masing-ma -masin sing g terdir terdirii dari dari ilium% ilium% ischium ischium dan pubis. pubis. +ulang-t +ulang-tulang ulang inn$minata inn$minata menyatu menyatu dengan sacrum di bagian p$steri$r pada dua persendian sacr$iliaca, di bagian anteri$r% tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. )imfisis bertindak sebagai pen$pang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis. +iga +iga tulang dan tiga persendian persendian tersebut tersebut menjadikan cincin pelvis stabil stabil $leh struktur ligament$sa% yang terkuat dan paling penting adalah ligamentumligamentum sacr$iliaca p$steri$r. igamentum-ligamentum ini terbuat dari serat $blik pendek yang melintang dari t$nj$lan p$steri$r sacrum sampai ke spina iliaca p$steri$r superi$r )/P)0 dan spina iliaca p$steri$r inferi$r )/P/0 seperti halnya serat l$ngitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spin spinaa ilia iliaca ca p$st p$ster eri$ i$rr supe superi ri$r $r )/P )/P)0 )0 dan dan berg bergab abung ung denga dengan n ligam ligament entum um sacr$tuberale. igamentum sacr$iliaca anteri$r jauh kurang kuat dibandingkan dengan dengan ligame ligamentu ntum m sacr$i sacr$ilia liaca ca p$ster p$steri$r i$r.. igamen igamentum tum sacr$t sacr$tuber uberale ale adalah adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum p$ster$lateral dan aspek d$rsal spina iliaca p$steri$r sampai ke tuber ischiadicum. igamentum ini% bersama dengan ligamentum ligamentum sacr$iliaca sacr$iliaca p$steri$r p$steri$r%% memberikan memberikan stabilitas stabilitas vertikal pada pelvis. igamentum sacr$spin$sum melintang dari batas lateral sacrum dan c$ccygeus sampai ke ligamentum sacr$tuberale dan masuk ke spina ischiadica. igamentum ili$lumbale melintang dari pr$cessus transversus lumbalis keempat
2
dan kelima sampai ke crista iliaca p$steri$r, ligamentum lumb$sacrale melintang dari pr$cessus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala $ssis sacri gambar 10.
$a!%a& 1. Pandangan p$steri$r 0 dan anteri$r 20 dari ligamentum pelvis.
rteri iliaca c$mmunis terbagi% menjadi arteri iliaca e3terna% yang terdapat pada pelvis anteri$r diatas pinggiran pelvis. rteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. rteri tersebut mengalir ke anteri$r dan dalam dekat dengan sendi sendi sacr sacr$l $lil ilia iaca ca.. 4aba 4abang ng p$st p$ster eri$ i$rr arte arteri ri ilia iliaca ca inte intern rnaa term termas asuk uk arte arteri ri ili$lumbali ili$lumbalis% s% arteri arteri glutea superi$r dan arteri arteri sacralis sacralis lateralis lateralis.. rteri rteri glutea superi$r berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar% yang terletak secara langsung diatas tulang. 4abang anteri$r arteri iliaca interna termasuk arteri $bturat$ria% arteri umbilicalis% arteri vesicalis% arteri pudenda% arteri glutea inferi$r% arteri rectalis dan arteri hem$r$idalis. rteri pudenda dan $bturat$ria secara anat$mis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau atau perluk perlukaan aan pada pada strukt struktur ur ini. ini. rter rterii-art arteri eri ini dan juga juga vena-v vena-vena ena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis gambar 0. Pemahaman tentang anat$mi pelvis akan membantu ahli bedah $rt$pedi untuk mengena mengenali li p$la p$la fraktu frakturr mana mana yang lebih lebih mungki mungkin n menyebab menyebabkan kan kerusa kerusakan kan
3
langsung terhadap pembuluh darah may$r dan mengakibatkan perdarahan retr$perit$neal signifikan.
$a!%a& 2. spek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah may$r
yang terletak pada dinding dalam pelvis
1.' (e)anis!e T&au!a
6ekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas* •
K$mpresi nter$-P$steri$r P40 7al ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara se$rang pejalan kaki kendaraan. 8amus pubis mengalami fraktur % tulang in$minata terbelah dan mengalami r$tasi eksterna disertai r$bekan simfisis . Keadaan ini disebut sebagai $pen b$$k injury. 2agian p$steri$r ligamen sakr$ iliaka mengalami r$bekan parsial
•
atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. K$mpresi ateral 40 K$mpresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan . 7al ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian . Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakr$
4
iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. •
+rauma 9ertikal )90 +ulang in$minata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakr$ iliaka pada sisi yang sama. 7al
•
ini terjadi apabila sese$rang jatuh dari ketinggian pa da satu tungkai. +rauma K$mbinasi 460 Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi k$mbinasi kelainan diatas.
1.* Tie +ide&a, Klasifi)asi -&a)tu&
4idera pelvis dibagi menjadi beberapa kel$mp$k% yaitu * 1.:.1 Fraktur yang teris$lasi dengan cincin pelvis yang utuh a. Fraktur avulsi )ep$t$ng tulang tertarik $leh k$ntraksi $t$t yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada $lahragawan dan atlet. 6uskulus )art$rius dapat menarik spina iliaca anteri$r superi$r% rektus fem$ris menarik spina iliaca anteri$r inferi$r % adduct$r l$ngus menarik sep$t$ng pubis% dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. 'yeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. vulsi pada ap$fisis iskium $leh $t$t-$t$t lutut jarang mengakibatkan gejala menetap% dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. b. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis% biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi% dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala $ssis ilii. (alam hal ini memerlukan bed rest t$tal sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan
5
Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien $ste$p$r$sis dan $ste$malasia yang berat. ;ang lebih sulit didiagn$sis adalah fraktur-tekanan disekitar sendi sacr$iliaca. /ni adalah penyebab nyeri sacr$iliaca yang tak lazim pada $rangtua yang menderita $ste$p$r$sis.
1.:. Fraktur pada cincin pelvis +elah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis% patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya% kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacr$iliaca masih elastic. +etapi% patahan kedua sering tidak ditemukan% baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacr$iliaca hanya rusak sebagian. (alam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser% dan semua fraktur cincin ganda yang jelas% bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda. +ekanan anter$p$steri$r% cidera ini biasanya disebabkan $leh tabrakan fr$ntal saat kecelakaan. 8ami pubis mengalami fraktur atau tulang in$minata retak terbelah dan ber$tasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut <$pen b$$k=. 2agian p$steri$r ligament sacr$iliaca r$bek sebagian% atau mungkin terdapat fraktur pada bagian p$steri$r ilium. +ekanan lateral% tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. (i bagian anteri$r rami pubis% pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian p$steri$r terdapat strain sacr$iliaca yang berat atau fraktur pada ilium% baik pada sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. pabila terjadi pergeseran sendi sacr$iliaca yang besar maka pelvis tidak stabil.
6
Pemuntiran vertical% tulang in$minata pada satu sisi bergeser secara vertical% menyebabkan fraktur vertical% menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacr$iliaca pada sisi yang sama. /ni secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. 4idera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan r$bekan jaringan lunak dan perdarahan retr$perit$neal. +ile 1>??0 membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil% cidera yang secara r$tasi tak stabil dan cidera yang secara r$tasi dan vertikal tak stabil. •
+ipe @stabil, ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit
•
atau tanpa pergeseran. 1 * fraktur panggul tidak mengenai cincin o o * stabil% terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur +ipe 2 yaitu secara r$tasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. (aya r$tasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur $pen b$$k atau daya r$tasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iski$pubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera p$steri$r tetapi tida ada pe mbukaan simfisis. 21 * $pen b$$k o o 2 * k$mpresi lateral ipsilateral o 2! * k$mpresi lateral k$ntralateral bucket-handle0 +ipe 4 yaitu secara r$tasi dan vertical tak stabil% terdapat kerusakan pada
•
ligament p$steri$r yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis% mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. 41 * unilateral o 4 * bilateral o 4! * disertai fraktur asetabulum o
Klasifikasi fraktur menurut 4ey dan 4$nwell * a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi )pina iliaka anteri$r p$steri$r o )pina iliaka anteri$r inferi$r o +uber$sitas ischium o
7
Fraktur pubis dan ischium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan disl$kasi tulang k$ksigeus b. Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakr$iliaka c. Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau disl$kasi pubis Fraktur ganda dan atau disl$kasi Fraktur multiple yang hebat d. Fraktur asetabulum +anpa pergeseran (engan pergeseran 1. $a!%a&an Klini)
Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai $rgan-$rgan lain dalam panggul . Keluhan berupa gejala pembengkakan %def$rmitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan anemi dan sy$k karena perdarahan yang hebat. +erdapat gangguan fungsi angg$ta gerak bawah. (isl$kasi dan fraktur disl$kasi sendi panggul dibagi dalam ! jenis * 1. (isl$kasi p$steri$r +anpa fraktur • (isertai fraktur rim p$steri$r yang tunggal dan besar • (isertai fraktur k$munitif asetabulum bagian p$steri$r dengan atau • •
tanpakerusakan pada dasar asetabulum. (isertai fraktur kaput femur
6ekanisme trauma disl$kasi p$steri$r disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama p$sisi fleksi atau semi fleksi. +rauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada
8
dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai m$t$r. 5"# disl$kasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan def$rmitas pada daerah sendi panggul. )endi panggul teraba men$nj$l ke belakang dalam p$sisi adduksi% fleksi dan r$tasi interna .terdapat pemendekan angg$ta gerak bawah. (engan pemeriksaan r$ntgen akan diketahui jenis disl$kasi dan apakahdisl$kasi disertai fraktur atau tidak.
!. (isl$kasi sentral asetabulum 7anya mengenai bagian dalam dinding asetabulum • Fraktur sebagian dari kubah asetabulum • Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang • k$munitif 6ekanisme trauma Fraktur disl$kasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terd$r$ng ke dinding medial asetabulum pada r$ngga panggul. (isini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena d$r$ngan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi. (idapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian pr$ksimal tetapi p$sisi tetap n$rmal. 'yeri tekan pada daerah tr$kanter. Berakan sendi panggul sangat terbatas. (engan pemeriksaan radi$l$gis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur mene mbus panggul. Pada cidera tipe pasien tidak mengalami sy$k berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. +erdapat nyeri tekan l$cal tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. F$t$ p$l$s pelvis dapat mempelihatkan fraktur.
9
Pada cidera tipe 2 dan 4 pasien mengalami sy$k berat% sangat nyeri dan tidak dapat berdiri% tidak dapat kencing. 6ungkin terdapat darah di meatus eksternus. 'yeri tekan dapt bersifat l$cal tapi sering meluas% dan usaha menggerakkan satu atau kedua $ssis ilii akan sangat nyeri. )alah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. 4idera ini sangat hebat sehingga membawa resik$ tinggi terjadinya kerusakan visceral% perdarahan di dalam perut dan retr$perit$neal% sy$k% sepsis dan 8(). ngka kematian juga cukup tinggi.
a. b. c. d. e.
namnesis * Keadaan dan waktu trauma 6iksi terakhir Caktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir 2ila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi +rauma lainnya seperti trauma pada kepala Pemeriksaan Klinik *
• •
a. Keadaan umum (enyut nadi% tekanan darah dan respirasi akukan survey kemungkinan trauma lainnya b. $kal Pemeriksaan nyeri * • +ekanan dari samping cincin panggul o +arikan pada cincin panggul o /nspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan% pembengkakan • •
dan def$rmitas +entukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada
•
ramus dan simfisis pubis Pemeriksaan c$l$k dubur
1./ Diagnosis (iagn$sis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan $bjektif% dan
pergerakan abn$rmal pada gelang panggul. Dntuk itu% pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hati pada kedua spina iliaka anteri$r superi$r% ke medial pada kedua tr$kanter may$r% ke belakang pada simpisis pubis% dan ke medial pada
10
kedua krista iliaka. pabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri% patut dicurigai adanya patah tulang panggul. Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra% serta dilakukan pemeriksaan c$l$k dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum% atau tulang pubis dari dalam. )inar E dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis% fraktur ipsilateral atau k$ntra lateral pada elemen p$steri$r% pemisahan simfisis% kerusakan pada sendi sacr$iliaca atau k$mbinasi. 4+-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. 1.10 Siste! Klasifi)asi dan Nilai P&ognosti)
2eberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. 6asing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan $rt$pedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. )istem klasifikasi fraktur pelvis ini% salah satu yang dijelaskan $leh ;$ung dan 2urgess% paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan p$la yang terkait dengan cedera. )istem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar% sebagaimana dijelaskan $leh Pennal dkk. Klasifikasi ;$ung-2urgess membagi disrupsi pelvis kedalam cederacedera k$mpresi anteri$r-p$steri$r P40% k$mpresi lateral 40% shear vertikal 9)0% dan mekanisme k$mbinasi 460 gambar !0. Kateg$ri P4 dan 4 lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe / /// berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan $leh peningkatan tekanan besar. 4edera P4 disebabkan $leh tubrukan anteri$r terhadap pelvis% sering mend$r$ng ke arah diastase simfisis pubis. da cedera <$pen b$$k= yang mengganggu ligamentum sacr$iliaca anteri$r seperti halnya ligamentum sacr$spinale ipsilateral dan ligamentum sacr$tuberale. 4edera P4 dipertimbangkan menjadi penanda radi$grafi yang
11
baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna% yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacr$iliaca anteri$r.
k$mpresi anter$p$steri$r tipe //. +% k$mpresi anter$p$steri$r tipe ///. D% k$mpresi lateral tipe /. E% k$mpresi lateral tipe //. -% k$mpresi lateral tipe ///. $% shear vertikal. +anda panah pada masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan p$la fraktur.
4edera 4 sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. igamentum sacr$tuberale dan ligamentum sacr$spinale% serta pembuluh darah iliaca interna% memendek dan tidak terkena gaya tarik. (isrupsi pembuluh darah besar bernama misal% arteri iliaca interna% arteri glutea superi$r0 relatif luar biasa dengan cedera 4, ketika hal ini terjadi% diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur.4edera 9) dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler l$kal yang parah. P$la cedera 46 meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan $leh k$mbinasi dua vekt$r tekanan terpisah. Klasifikasi fraktur pelvis ;$ung-2urgess dan dugaan vekt$r tekanan juga telah menunjukkan berk$relasi baik dengan p$la cedera $rgan% persyaratan resusitasi% dan m$rtalitas. )ecara khusus% kenaikan pada m$rtalitas telah terbukti
12
sebagaimana meningkatnya angka P4. P$la cedera yang terlihat pada fraktur P4 tipe /// telah berk$relasi dengan kebutuhan cairan -jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 1" pasien berurutan dengan fraktur pelvis% 2urgess dkk menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera 4 rata-rata !%& unit P84% dibandingkan dengan rata-rata 1%? unit bagi pasien dengan cedera P4. Pada seri yang sama% pasien dengan cedera 9) rata-rata >% unit% dan pasien dengan cedera 46 memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar ?%5 unit. ngka m$rtalitas keseluruhan pada seri ini adalah ?%&#. ngka m$rtalitas lebih tinggi terlihat pada p$la P4 "#0 dan p$la 46 1?#0 dibandingkan pada p$la 4 :#0 dan p$la 9) "#0. 2urgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari k$mpresi lateral jarang terjadi% dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera 4 pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur 4 adalah cedera kepala tertutup. Pada k$ntras% penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera P4 merupakan k$mbinasi cedera pelvis dan viseral. +emuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali p$la fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan peng$batan awal langsung. Pasien dengan instabilitas p$steri$r lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat. 1.11 (anae!en Penanganan -&a)tu& Pel#is 1.11.1 Identifi)asi dan Pengelolaan -&a)tu& Pel#is a. /dentifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan
fraktur pelvis misalnya terlempar dari sepeda m$t$r% crush injury% pejalan kaki ditabrak kendaraan% tabrakan sepeda m$t$r. b. Periksa daerah pelvis adanya ekhim$sis% perianal atau hemat$ma scr$tal% darah di meatus uretra. c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri r$tasi panggul.
13
d. akukan pemeriksaan rectum% p$sis dan m$bilitas kelenjar pr$stat% teraba fraktur% atau adanya darah pada k$t$ran. e. akukan pemeriksaan vagina% raba fraktur% ukuran dan k$nsistensi uterus % adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil. f. Gika dijumpai kelainan pada 2 sampai H% jika mekanisme trauma menunjang terjadinya fraktur pelvis% lakukan pemeriksaan r$nsen pelvis P mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur0. g. Gika 2 sampai H n$rmal% lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat nyeri. h. +entukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anteri$r-p$steri$r
dan
lateral-medial
pada
)/).
Pemeriksaan
m$bilitas aksial dengan melakukan d$r$ngan dan tarikan tungkai i.
secara hati-hati% tentukan stabilitas kranial-kaudal. Perhatian pemasangan kateter urine% jika tidak ada k$ntraindikasi% atau lakukan pemeriksan retr$grade uretr$gram jika terdapat kecurigaan
j.
trauma uretra. Penilaian f$t$ r$nsen pelvis% perhatian kasus pada fraktur yang sering disertai kehilangan darah banyak% misalnya fraktur yang meningkatkan v$lume pelvis. 1. 4$c$kan identitas penderita pada film . Periksa f$t$ secara sistemik , a. ebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm menunjukkan ada trauma pelvis p$steri$r b. /ntegritas ramus superi$r dan inferi$r pubis bilateral c. /ntegritas asetabulum% kapsul dan k$lum femur d. )imetri ileum dan lebarnya sendi sakr$iliaka e. )imetri f$ramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata f. Fraktur pr$sessus transversus 5 !. /ngat% karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada satu tempat saja. . /ngat% fraktur yang meningkatkan v$lume pelvis% misalnya vertical
shear dan fraktur $pen-b$$k% sering disertai Perdarahan banyak. k. +eknik mengurangi Perdarahan 1. 4egah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang . +ungkai bawah di r$tasi ke dalam untuk menutup fraktur $pen b$$k. Pasang bantalan pada t$nj$lan tulang
dan ikat kedua
14
tungkai yang dilakukan r$tasi. +indakan ini akan mengurangi pergeseran simpisis% mengurangi v$lume pelvis% bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu peng$batan definitif. !. Pasang dan kembangkan P)B. lat ini bermanfaat untuk . 5. &. :.
membawa@transp$rt penderita. Pasang e3ternal fi3at$r pelvis k$nsultasi $rth$pedi segera0 Pasang traksi skeletal k$nsultasi $rth$pedi segera0 Hmb$lisasi pembuluh darah pelvis melalui angi$grafi akukan segera k$nsultasi bedah@ $rth$pedi untuk menentukan
pri$ritas ?. etakkan bantal pasir di bawah b$k$ng kiri-kanan jika tidak terdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia. >. Pasang pelvic binder 1". 6engatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak mampu melakukannya. 1.11.2 (etode Penatala)sanaan
a. 6ilitary ntish$ck +r$users Military antishock trousers 6)+0 atau celana anti sy$k militer dapat memberikan k$mpresi dan im$bilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1>:"an dan 1>?"an% penggunaan 6)+ dianjurkan untuk menyebabkan tamp$nade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi.
'amun%
abd$men
dan
penggunaan
mungkin
6)+
menyebabkan
membatasi
pemeriksaan
sindr$ma
k$mpartemen
ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. 6eskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis% 6)+ secara luas telah digantikan $leh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara k$mersil. b. Pengikat dan Sheet Pelvis
15
K$mpresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. embaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya% n$n-invasif% dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis k$mersial beragam telah ditemukan. +ekanan sebesar 1?" ' tampaknya memberikan efektivitas maksimal. )ebuah studi melap$rkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi% lamanya rawatan rumah sakit% dan m$rtalitas pada pasien dengan cedera P4 gambar 0.
$a!%a& 4. /lustrasi yang mendem$nstrasikan aplikasi alat k$mpresi melingkar pelvis
pengikat pelvis0 yang tepat% dengan gesper tambahan tanda panah0 untuk meng$ntr$l tekanan
8$tasi eksterna ekstremitas inferi$r umumnya terlihat pada $rang dengan fraktur pelvis disp$sisi% dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berk$ntribusi pada def$rmitas pelvis. K$reksi r$tasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama% dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan k$mpresi melingkar.
16
c. Fiksasi Hksternal Fiksasi Hksternal nteri$r )tandar 2eberapa studi telah melap$rkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hem$dinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Hfek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa fakt$r. /m$bilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien% menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa p$la misal% P4 //0% reduksi v$lume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksat$r eksternal. )tudi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis <$pen b$$k= mengarah pada peningkatan tekanan retr$perit$neal% yang bisa membantu tamp$nade perdarahan vena. Penambahan fraktur disp$sisi dapat meringankan jalur hem$stasis untuk meng$ntr$l perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis p$steri$r yang adekuat. 7al ini membatasi efektivitas pada p$la fraktur yang melibatkan disrupsi p$steri$r signifikan atau dalam kasuskasus dimana ala $ssis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara p$steri$r telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan p$steri$r tepat melewati persendian sacr$iliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatr$genik selama aplikasi, pr$sedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan flu$r$sk$pi. Penerapan C-clamp pada regi$ tr$chanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anteri$r standar untuk fiksasi sementara cedera P4. d. ngi$grafi
17
Hkspl$rasi angi$grafi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan emb$lisasi dilap$rkan I1"#. Pada satu seri terbaru% angi$grafi dilakukan pada 1"# pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angi$grafi. Pada studi lain% ?# dari 1& pasien yang ditinjau ulang $leh penulis membutuhkan angi$grafi. Hmb$lisasi dibutuhkan pada "# p$la cedera P4% cedera 9)% dan fraktur pelvis k$mpleks% namun hanya 1%:# pada cedera 4. Hastridge dkk melap$rkan bahwa : dari & pasien dengan hip$tensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil% termasuk cedera P4 //% P4 ///% 4 //% 4 /// dan 9)% memiliki perdarahan arteri aktif 5?%:#0. 6iller dkk menemukan bahwa 1> dari ? pasien dengan instabilitas hem$dinamik persisten diakibatkan $leh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri &:%>#0. Pada studi lain% ketika angi$grafi dilakukan% hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada ?&-1""# kasus. 2en-6enachem dkk menganjurkan
18
menemukan bahwa angi$grafi pelvis yang dilakukan dalam >" menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. 'amun% penggunaan angi$grafi secara agresif dapat menyebabkan k$mplikasi iskemik. ngi$grafi dan emb$lisasi tidak efektif untuk meng$ntr$l perdarahan dari cedera vena dan l$kasi pada tulang% dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Caktu yang digunakan pada rangkaian angi$grafi pada pasien hip$tensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.
e. 2alutan Pelvis 2alutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah met$de untuk mencapai hem$stasis langsung dan untuk meng$ntr$l perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. )elama lebih dari satu dekade% ahli bedah trauma di Hr$pa telah menganjurkan lapar$t$mi ekspl$rasi yang diikuti dengan balutan pelvis. +eknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Hrtel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan Cclamp dan balutan pelvis tanpa emb$lisasi arteri. 2alutan l$kal juga efektif dalam meng$ntr$l perdarahan arteri. khir-akhir ini% met$de m$difikasi balutan pelvis balutan retr$perit$neal telah diperkenalkan di merika Dtara. +eknik ini memfasilitasi k$ntr$l perdarahan retr$perit$neal melalui sebuah insisi kecil gambar 50. 8$ngga intraperit$neal tidak dimasuki% meninggalkan perit$neum
tetap
utuh
untuk
membantu
mengembangkan
efek
tamp$nade. Pr$sedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan% dengan kehilangan darah minimal. 2alutan retr$perit$neal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hem$dinamik% dan hal ini dapat mengurangi angi$grafi yang kurang penting. 4$thren dkk melap$rkan
19
tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hem$dinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. 7anya dari yang bukan resp$nden pada studi ini
membutuhkan
emb$lisasi selanjutnya
1&%:#0%
dan
penulis
menyimpulkan bahwa balutan secara cepat meng$ntr$l perdarahan dan mengurangi kebutuhan angi$grafi emergensi.
Bambar 5. /lustrasi yang mendem$nstrasikan teknis pembalutan retr$perit$neal. A% dibuat sebuah insisi vertikal midline ?-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi% dan tiga bagian sp$ns tak terlipat dibungkus kedalam pelvis dibawah pinggir pelvis0 dengan sebuah forceps. ;ang pertama diletakkan secara p$steri$r% berbatasan dengan persendian sacr$iliaca. ;ang kedua ditempatkan di anteri$r dari sp$ns pertama pada ti tik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. )p$ns ketiga ditempatkan pada ruang retr$pubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya% dan pr$ses tersebut diulangi. B% /lustrasi yang mendem$nstrasikan l$kasi umum enam bagian sp$ns yang mengikuti balutan pelvis.
1.11.! 8esusitasi 4airan 8esusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan meng$ntr$l l$kasi perdarahan. (ua b$r besar J1&- gauge0 kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. arutan kristal$id J harus diberikan dalam " menit% atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam k$ndisi sy$k. Gika resp$n tekanan darah yang cukup dapat diper$leh% infus kristal$id dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan c$c$k bisa tersedia. (arah tipe-khusus% yang di crossmatch untuk tipe 2A dan 8h% biasanya dapat disediakan dalam 1" menit, namun% darah seperti itu dapat berisi ink$mpatibilitas dengan
20
antib$di min$r lainnya. (arah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resik$ lebih sedikit bagi reaksi transfusi% namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan rata-rata &" menit0. Ketika resp$n infus kristal$id hanya sementara ataupun tekanan darah gagal meresp$n% liter tambahan cairan kristal$id dapat diberikan% dan darah tipe-khusus atau darah d$n$r-universal n$n crossmatch yaitu% kel$mp$k A negatif0 diberikan dengan segera. Kurangnya resp$n mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung% dan angi$grafi dan@atau k$ntr$l perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. •
Pr$duk-pr$duk (arah dan 8ek$mbinan Fakt$r 9//a Pasien hip$tensif yang tidak meresp$n resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu% mengarah pada defisiensi jalur hem$stasis. Karenanya% semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan tr$mb$sit dan fresh frozen plasma FFP0. Dmumnya% atau ! unit FFP dan :-? unit tr$mb$sit dibutuhkan untuk setiap 5 penggantian v$lume. +ransfusi darah masif memiliki resik$ p$tensial imun$supresi% efek-efek inflamasi% dan k$agul$pati dilusi. )epertinya% v$lume $ptimal dan kebutuhan relatif pr$duk-pr$duk darah untuk resusitasi masih
k$nt$versial. )ebagai tambahan% jumlah transfusi P84
merupakan fakt$r resik$ independen untuk kegagalan multi-$rgan paska cedera. 2eberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma k$agul$pati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif% dengan transfusi yang terdiri atas P84% FFP dan
tr$mb$sit
dalam
rasi$
1*1*1
untuk
mencegah kemajuan
k$agul$pati dini. 8ek$mbinan fakt$r 9//a rF9//a0 mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika k$agul$pati dan perdarahan yang
21
mengancam-jiwa
menetap
disamping
peng$batan
lainnya.
/ni
merupakan penggunaan rF9//a off-label . 2$ffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima & unit P84 dalam jam setelah masuk diacak pada baik peng$batan rF9//a atau plaseb$. Pada kel$mp$k rF9//a% jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang kira-kira %& unit sel darah merah, P "%"0% dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi m$rtalitas dan k$mplikasi. 1.11. Hvaluasi )tatus 8esusitasi +itik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan k$mbinasi data lab$rat$rium dan tanda-tanda fisi$l$gis. Pembacaan tingkat hem$gl$bin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. +itik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah n$rmal% menurunnya denyut jantung% urin output yang cukup J !" m@jam0% dan tekanan vena sentral 49P0 n$rmal. 'amun% bahkan setelah n$rmalisasi parameter-parameter ini% $ksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran lab$rat$rium tambahan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi $ksigenasi jaringan termasuk defisit basa% bikarb$nat dan laktat. )emua ini menilai glik$lisis anaer$bik. /stilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian% satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai n$m$r p$sitif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai n$m$r negatif. (efisit basa n$rmal adalah "-! mm$l@, angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri B(0. (efisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1.11.5 lg$ritma Peng$batan dan ngka Ketahanan hidup nalisa retr$spektif hasil akhir sebelum pembentukan alg$ritma peng$batan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa pr$t$k$l-pr$t$k$l tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri% 22
kematian ! pasien% mewakili &"# kematian pada seri ini% dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada & pasien yang fraktur pelvis-nya dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama% pasien mengalami sy$k atau memiliki bukti klinis hip$v$lemia pada waktu masuk% dan 1? pasien kehilangan darah akibat fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit. Penetapan alg$ritma peng$batan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. 2$sch dkk melap$rkan bahwa pelaksanaan pr$t$k$l standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya m$rtalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatantinggi dari &&%:# menjadi 1?%:#. 2iffl dkk melap$rkan bahwa jalur klinis mereka% termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah $rt$pedi di departemen gawat-darurat% pembalutan pelvis% dan penggunaan Cclamp agresif berikutnya% mengarah pada menurunnya m$rtalitas secara signifikan% dari !1# mejadi 15# P I "%"50. 2al$gh dkk menetapkan ped$man institusi$nal evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abd$men dalam 15 menit% angi$grafi pelvis dalam >" menit% dan fiksasi $rt$pedi invasif minimal dalam jam. Penggunaan ped$man ini mengurangi v$lume transfusi P84 -jam dari 1& L D menjadi 11 L 1 D P I "%"50 dan mengurangi m$rtalitas dari !5# menjadi :# P I "%"50. 2eberapa alg$ritma terlalu k$mpleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. )atu alasan k$mpleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab sy$k dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Guga% peng$batan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. lasan lain adalah kebanyakan
alg$ritma
peng$batan
yang
ditetapkan
berdasarkan
kapabilitas institusi untuk dikembangkan. 6eskipun prinsip mendasar pr$t$k$l-pr$t$k$l tersebut berguna% mungkin juga penting untuk
23
mem$difikasi alg$ritma-alg$ritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi. Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan instabilitas hem$dinamik pada awalnya diberikan larutan kristal$id gambar &0. 8adi$grafi dada portable% bersama dengan gambaran radi$grafi pelvis dan tulang belakang cervical lateral% diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari t$raks. )aluran tekanan vena sentral dipasang% dan defisit basa diukur. Pemeriksaan s$n$grafi abd$men terf$kus untuk trauma focused abdominal sonography for trauma@F)+0 dilakukan. Gika hasilnya p$sitif% pasien dibawa langsung ke ruang $perasi untuk lapar$t$mi ekspl$rasi. Fiksat$r eksternal pelvis dipasang% dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hem$dinamik tetap tidak stabil menjalani angi$grafi pelvis
sebelum
dipindahkan
ke
/4D.
Gika
stabilitas
hem$dinamik pulih% pasien dipindahkan langsung ke /4D. (i /4D% pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan, berbagai usaha dilakukan untuk men$rmalkan status k$agulasi. Gika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di /4D% penilaian angi$grafi% jika sebelumnya tidak dilakukan% maka harus dilakukan. rF9//a harus dipertimbangkan jika k$ndisi pasien melawan semua intervensi lainnya. Gika hasil F)+ negatif% transfusi P84 dimulai di departemen gawat darurat. Gika pasien secara hem$dinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti P84 unit kedua% pasien dibawa ke ruang $perasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hem$dinamik tetap tidak stabil mendapat angi$grafi pelvis sebelum dipindahkan ke /4D. Gika stabilitas hem$dinamik pulih% pasien dipindahkan langsung ke /4D.
4+-scan
abd$men dapat
dilakukan saat ini.
Gika pasien
membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di /4D% penilaian angi$grafi% jika sebelumnya belum dilakukan% maka harus dilakukan. 1
24
$a!%a& '. lg$ritma untuk peng$batan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan
instabilitas hem$dinamik. Pasien yang belum dilakukan lapar$t$mi biasanya melakukan 4+scan abd$men yang dimulai di /4D. (i /4D% pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan, berbagai usaha dilakukan untuk men$rmalkan status k$agulasi. rF9//a harus dipertimbangkan jika k$ndisi pasien melawan semua intervensi lainnya.F)+ f$cused abd$minal s$n$graphy f$r trauma% P824s packed red bl$$d cells.
1.12 Ko!li)asi
a. 'yeri sacr$iliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang memerlukan artr$desis pada sendi sacr$iliaca. 4idera saraf skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan ekspl$rasi. 4idera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra% ink$ntinensia dan imp$tensi b. 8uptur uretra p$steri$r paling sering disebabkan $leh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan r$bekan uretra pars pr$state-membranacea. Fraktur pelvis dan r$bekan pembuluh darah yang
25
berada di kavum pelvis menyebabkan hemat$m yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pub$-pr$statikum ikut r$bek% pr$stat beserta buli buli akan terangkat ke cranial. c. 8uptur uretra anteri$r % cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anteri$r adalah straddle injury cidera selangkangan0 yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Genis kerusakan uretra yang terjadi berupa k$ntusi$ dinding uretra% rupture parsial% atau rupture t$tal dinding uretra. Pada k$ntusi$ uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Gika terdapat r$bekan pada k$rpus sp$ngi$sum% terlihat adanya hemat$m pada penis atau butterfly hemat$m. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. d. Fraktur cetabulum +erjadi apabila kaput fem$ris terd$r$ng ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. da tipe fraktur acetabulum yaitu fraktur k$lumna anteri$r% fraktur k$lumna p$steri$r% fraktur melintang% dan fraktur k$mpleks. Bambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain yang lebih jelas@mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak. Pemeriksaan f$t$ sinar-E perlu dilakukan e. 4idera pada sacrum dan k$ksigis Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ek$r dapat mematahkan sacrum dan k$ksigis. +erjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau k$ksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. )ensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. )inar-E dapat memperlihatkan , 10 fraktur yang melintang pada sacrum dapat disertai fragmen bawah yang terd$r$ng ke depan% 0 fraktur k$ksigis kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan% !0 suatu penampilan n$rmal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi sacr$k$ksigeal. Kalau fraktur bergeser% sebaiknya d$c$ba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum. 8eduksi bersifat stabil% suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas n$rmal% tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan )$rb$ bila duduk. Kadang 26
disertai keluhan sulit kencing. 'yeri yang menetap% terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera k$ksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan )$rb$ atau $leh injeksi anastetik l$kal kedalam daerah yang nyeri% dapat dipertimbangkan eksisi k$ksigis.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hari mengeluh nyeri perut. 'yeri di seluruh lapang perut. Perut juga dirasakan semakin membesar
hari ini. 22 -0% Flatus -0. Keluarga pasien mengatakan
bahwa keluhan seperti ini dirasakan setelah pasien terjatuh hari yang lalu. Pasien terjatuh dari batu kali. Gatuh ke samping kanan. )aat jatuh pasien sadar% tidak pusing% mual -0% 6untah -0% amnesia -0. 2adan terasa lemas. 2.2.2 iaat Pena)it Dahulu • •
(6 -0 7+ -0
2.2.3 iaat Pena)it Kelua&ga
+idak didapatkan riwayat penyakit pada keluarga 2.2.4 iaat Pea)it Sosial • •
Pasien tinggal dengan saluh satu keluarga putranya Pasien sudah tidak bekerja lagi karena suda tua
2.3 Pe!e&i)saan -isi) •
B4) * 5&
28
•
• •
• •
9ital sign * o +( * >"@&" mm7g o ' * 11" 3@mnt 88 * " 3@mnt o + * !&%5 M4 o K@ * a@i@c@d -@-@-@+h$raks * o Pulm$ * ves@ves% 8h -@-% wh -@o 4$r * )1 ) n$rmal% 6urmur -0% Ball$p -0 bd$men * 2D menurun% (istended% teraba massa -0 Hkstremitas * akral hangat
