Antepartum Antepartum Bleeding •
•
•
Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu Perdarahan biasanya lebih banyak dan memerlukan penanganan yg berbeda. PAP bisa bersumber dari plasenta dan bukan plasenta.
Etiologi •
Placenta previa
•
Abruptio placenta
•
Vasa previa
•
Ruptura sinus marginalis
•
Lesi setempat
•
Idiopatik : sebab – sebabnya tidak dapat ditemukan
Placenta Previa
Definisi •
Keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal ,rendah sekali, yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI) pada usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 28 minggu.
Klasifikasi
Etiologi •
Belum Jelas
•
Diyakini ada 3 faktor utama : –
Vaskularisasi yang jelek
–
Radang/atrofi
–
Plasenta terlalu besar
Gejala Klinis •
Perdarahan tidak nyeri > 28 minggu
•
Penurunan janin terganggu
•
Kelainan letak
•
Perdarahan post partum
Diagnosa •
• •
• • •
Setiap ada perdarahan pada usia kehamilan > 28 minggu harus suspek plasenta previa kecuali bila terbukti sebaliknya. Anamnesa : Perdarahan (merah segar, tidak nyeri, jumlah) Pemeriksaan fisik : Anemia, gangguan letak janin, Kepala janin masuk PAP atau belum Inspekulo Vaginalis USG Penentuan Plasenta secara langsung – –
DSU Perabaan fornices dan perabaan lewat canalis cervicalis
Differential Diagnose Kriteria
Perdarahan
Solusio Plasenta
Plasenta Previa
Merah tua s/d coklat hitam Terus menerus Disertai nyeri
Merah segar, Berulang , Tidak nyeri
Tegang, Bagian janin tak teraba, Nyeri tekan
Tak tegang , Tak nyeri tekan
Syok/Anemia
Lebih sering Tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar
Jarang Sesuai dengan jumlah darah yang keluar
Fetus
40% fetus sudah mati
Biasanya fetus hidup
Pemeriksaan dalam
Tidak disertai kelainan letak Ketuban menonjol walaupun tidak his
Disertai kelainan letak Teraba plasenta atau perabaan fornik ada bantalan antara bagian janin dengan jari pemeriksaan
Uterus
Penanganan •
•
Prinzip : Segera rujuk RS yang mempunyai fasilitas untuk transfusi darah dan operasi Tindakan yang dilakukan : – – – – –
•
Perbaiki KU ibu Tidak boleh VT Tidak boleh Tampon pervaginam Umur kehamilan dan keadaan janin Derajat placenta previa
Yang dipertimbangkan – – – –
Umur Kehamilan Perdarahan KU ibu DJJ janin
Konservatif •
Dilakukan bila : – – – –
•
Preterm KU ibu baik Perdarahan sedikit Anak hidup dan tidak ada distress
Yang dilakukan : – – – – –
Bed Rest Observasi perdarahan Pematangan paru Tokolitik bila ada kontraksi Rawat jalan?
Terapi Aktif •
•
Dilakukan bila : –
Aterm
–
KU ibu buruk
–
Perdarahan banyak 500cc atau lebih
–
Janin meninggal
Terdapat 2 cara : –
Persalinan pervaginam
–
Sectio cesarian
Sectio Caesaria •
Dilakukan bila : – – – – –
Placenta Previa Totalis Primigravida Kelainan letak HSVB dan fetal distress Plasenta previa lateralis jika : •
• • –
Pembukaan masih kecil (Kurang dari 4cm) dan perdarahan banyak Sebagian besar OUI ditutupi plasenta (lebih dari 10 persen) Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)
Setelah amniotomi , terjadi fetal distress atau tidak ada kemajuan persalinan
Persalinan Pervaginam •
Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur : – – –
•
Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm) Induksi persalinan dengan amniotomy Perhatikan perdarah , KU ibu, dan DJJ janin. Bila tidak baik, lakukan SC
Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.
APB > 28 minggu
ABC, Resusitasi sampai stabil
Suspect Placenta Previa
Fluksus aktif
Fluksus Stop
DSU
Konservatif bila tidak ada tanda2 untuk terminasi
PP lateral/ Marginalis/ Low lying
PPT
SC
Pervaginam
Solusio Plasenta Ablatio plasentae, Abruptio plasentae, Accidental haemorrhage dan
Premature separation of the normally implanted placenta Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir.Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu.Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi diatas 22minggu atau berat janin di atas 500 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenta. Hematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir plasenta sehingga jika amnio khorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas. Perdarahan tertampung dalam uterus(perdarahan tersembunyi).
Jenis Perdarahan
•
•
Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation. Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namundarah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativellyconcealed). 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusioplasenta
Etiologi •
Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas, keadaan tertentu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, preeklamsia, trauma, pre-eklamsia, tali pusat pendek, tekanan pada vena kava inferior dan defisiensi asam folat.
Patofisiologi •
Revealed hemorrhage
Perdarahan dalam Desidua basalis-------- Terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang melekat pada miometrium-- hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi-- arteri spiralis desidua pecah-- hematoma retroplasenta >> sampai mendekati tepi plasenta-- kontraksi uterus tidak dapat berkontraksi-- darah merembes ke pinggiran plasenta (revealed hemmorhage) •
Concealed hemorrhage
•
1. Efusi darah di belakang plasenta dengan tepi yang masih utuh
•
2. plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus.
•
3. darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban
•
4. kepala janin menekan SBR, darah sulit keluar.
•
5. Bekuan darah dapat masuk ke dalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair
Klasifikasi Menurut derajat lepasnya plasenta: a. Solusio Plasenta Parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari perlekatannya. b.Solusio Plasenta Totalis Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari perlekatannya. c. Prolapsus Plasenta Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaandalam.
Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas: a.Solusio Plasenta Ringan Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasentayang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahanpervaginam berwarna kehitaman dan sedikit. Perut terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. Bagian janin masih mudahdiraba. b.Solusio Plasenta Sedang Plasenta telah lepas lebih dari seperempat. Tanda dan gejaladapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit terusmenerus lalu perdarahan pervaginam. Dinding uterus terabategang. c. Solusio Plasenta Berat Plasenta telah lepas dari dua pertiga permukaan. Penderita shock
Gejala Klinis •
•
•
•
•
•
•
Perdarahan Pervaginam + nyeri di perut yang terus menerus+ warna darah merah kehitaman. Uterus tegang seperti papan(wooden uterus,Uterus enbois) Palpasi Janin sulit Auskultasi DJJ sering negatif. KU pasien lebih buruk dari jumlah darah yang keluar. Sering terjadi renjatan (Hipovolemik dan neurogenik) Pasien kelihatan pucat,gelisah,kesakitan)
Diagnosis •
Gejala klinis
•
Periksa dalam (VT): ketuban menonjol
•
Pemeriksaan USG
•
Plasenta kelihatan cekung/ lebih tipis di tempat adanya hematom(diagnosa pasti setelah plasenta lahir)
Komplikasi •
Kelainan pembekuan darah
•
Oliguria
•
Gawat Janin
•
Kematian
•
Perdarahan
Penatalaksanaan •
Ringan: Istirahat, Sedatif, Tentukan progresif atau tidak.
Monitoring, Hb,Fibrinogen,Hct,Platelet. •
Sedang-berat : memperbaiki anemia,menghentikan perdarahan, mengosongkan uterus
secepat mungkin. a. Transfusi darah b. Amniotomi c. Infus Oksitosin d. Seksio cesaria Indikasi SC: 1. Persalinan tidak selesai/ diharapkan tidak selesai dalam 6jam 2.Perdarahan banyak 3.Pembukaan tidak ada atau kurang 4cm 4.Panggul sempit 5.Letak lintang 6.Pre eklampsia berat 7. Pelvik skor kurang dari 5
Prognosis • •
• •
Ibu Baik, kalau persalinan sudah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar.
Anak Pada solusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; padasolusio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umur kehamilan dan cepatnya pertolongan
