LARINGITIS CRÓNICA La laringitis crónica se caracteriza clínicamente por disfonía debido a un proceso inflamatorio durante un periodo mayor a 3 meses. m eses. La laringitis crónica inespecífica es la mas frecuente. Aunque se deben tener en consideración varios diagnósticos diferenciales entre los que figuran, CA laríngeo, papilomatosis, amiloidosis, infecciones granulomatosas, sarcoidosis, reflujo gastroesofágico e irritación. La laringitis crónica es mas frecuente en mujeres y personas de edad avanzada.
ERGE Es una entidad caracterizada por síntomas recurrentes o crónicos como: tos irritativo, dolor laríngeo, globus faríngeo, disfonía fluctante, espasmos laríngeos y aclaramiento frecuentes de secreciones. En la laringoscopia posterior se va observar inflamación eritematosa con edema limitado al tercio posterior de las cuerdas vocales, aritenoides y el área interaritenoidea, además de ulceras de contacto e incluso granulomas. Los granulomas se pueden observar adheridos a las cuerdas vocales. El diagnóstico es clínico y se basa en los síntomas y signos encontrados en la laringoscopia posterior, es posible mandar a realizar una endoscopia esofagogastrica y una pH metría de 24 horas con el fin de observar y diagnosticar el reflujo asintomático así como para supervisar los niveles acido en esófago. Histológicamente observaremos hiperplasia e infiltración linfocitaria. El tratamiento se basa en dieta medidas antirreflujo, IBPS así como un esquema terapéutico completo para la erradicación de H. pylori. El tratamiento quirúrgico solo esta reservado para casos de granulomas.
BACTERIAS ESCLERODERMA El escleroderma respiratorio es una enfermedad causada por klebsiella rhinoscleromatis miembro de la familia enterobacteriaceae, gramnegativo, la cual se encuentra en 40% de los caso de laringitis crónica, regularmente coloniza y afenta la subglotis y la glotis, produce obstrucción de la vía aérea por estenosis o disfonía. Tiene tres estadios:
Catarral: síntomas característicos de resfriado común.
Granulomatosa: Se forman granulomas y la mucosa es transformada y lesionada.
Cicatrizal: Los granulomas se curan y queda un tejido fibrótico.
El tratamiento de primera elección es a base de quinolonas como el ciprofloxacino y la cirugía se reserva a casos de estenosis subglótica.
TUBERCULOSIS LARÍNGEA La tuberculosis laríngea es la más frecuente de las inflamaciones granulomatosas de la laringe. La laringe representa el 1% de todos los sitios afectados por la tuberculosis. Generalmente es secundaria a tuberculosis pulmonar con diseminación directa por contaminación de la mucosa laríngea por contaminación de la mucosa laríngea por secreciones de expectoración infectadas, con compromiso predominante de la comisura posterior, también puede ocurrir por diseminación hematógena. Sobreviene en forma laringe primaria hasta en 20% de los casos. Puede presentase en ausencia de factores de riesgo como desnutrición o inmunodeficiencia. Se observa más frecuentemente en hombres que mujeres, entre la quinta y sexta década de la vida, los reportes en niños son aislados. Los datos clínicos incluyen disfonía 90%, odinofagia 45% y ocasionalmente disfagia, a la exploración física se detecta edema y eritemas difusos de la mucosa, nodulaciones, ulceración y en etapas tardías, incluso con estenosis. El sitio más frecuentemente involuncrado en la laringe son las cuerdas vocales. El diagnóstico es por cultivo o biopsia. El tratamiento incluye 3 meses con isoniazida, rifampicina y pirazinamida, y 9 meses con isoniazida con rifampicina.
SIFILIS El compromiso laríngeo se observa generalmente en las etapa secundaria, como placas eritematosas de la mucosa) y terciaria, como ulceras, inflamación granulomatosa y fibrosis. El tratamiento consiste en penicilina.
ACTINOMICOSIS Es causada por Actinomyces israelii, es un microorganismo anaerobio grampositivo, alcanza la laringe por extensión desde un foco cervical. El tratamiento consiste en penicilina.
LEPRA Esta provocada por la Mycobacterium leprae, el compromiso laríngeo ocurre generalmente por extensión desde la nasofaringe u orofaringe, siendo los sitios laríngeos más afectados la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos y los aritenoides, que muestran inflamación crónica, células epiteloides y ocasionalmente células espumosas que contienen el bacilo. El tratamiento de la lepra tuberculoide es con dapsona, añadiendo rifampicina en casos de lepra lepromatosa.
MICÓTICAS Son muy raras pero se establecen como diagnóstico diferencial ante una laringitis crónica que no tiene respuesta ante el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio. Por lo general suele confundirse con la hiperqueratosis por lo que tampoco es la primera sospecha para establecer un diagnóstico. Se observa en el paciente inmunodeprimido (VIH, DM, tratamientos prolongados de esteroides o antibióticos, etc). Los agentes que se encuentran en esta patología son candida, histoplasma, blastomyces, paracoccidoides, criptococcus, coccidioides, aspergillius, rhinosporidium y sporothrix. La laringitis crónica por histoplasmosis y la paraccocidiomicosis es resultado de la diseminación de una infección pulmonar previa. La blastomicosis es importante en el diagnóstico diferencial de cáncer laríngeo porque su presentación clínica (eritema, microabscesos, úlceras, nódulos e incluso fibrosis de las cuerdas vocales, la misma situación se presenta con la criptococosis pero sus síntomas son de disfonía y tos. La cocidiomicosis cursa con ulceración única o múltiple. El asperigillius que puede provocar una sinusitis invasiva o no invasiva, se han documentado casos de leucemia laríngea y laringotraqueitis con obstrucción por placas pálidas causadas por este agente. La candida puede encontrarse en pacientes con candidiasis micocutánea crónica, candidiasis esófagica e inmunodeprimidos, a la exploración se observa una mucosa ulcerada con un característico exudado blanco-grisáceo, los síntomas son odinofagia y disfagia, también es común sospecharla en los pacientes que presenten placas ulceradas en orofaringe. El tratamiento es a base de antimicóticos principalmente fluconazol, itraconazol o ketoconazol, anfotericina B (administración IV que debe ser vigilada por los altos índices de intolerancia y efectos adversos), muchos microorganismos han logrado la resistencia a los medicamentos anteriores por lo que se puede usar caspofungina (IV, tiene como ventaja no presentar los efectos adversos de la angiotericina b.
FÁRMACO
DOSIS
Fluconazol
400 – 800 mg/kg
Itraconazol
200- 400 mg/kg
Anfotericina B
0.5 – 1 mg/kg
Caspofungina
50-70 mg/kg
Rhinosporidioisis Etiología: Rhinosporidium seeberi. Característica: Lesiones polipoides con quistes submucosos con esporangios. Tratamiento: resección de lesión polipoide.
Esporotricosis Etiología: Sporothrix schenckii. Característica: Lesiones ulcerosas y granulomas en la laringe Síntomas: disfonía, estridor y pápulas eritematosas en la piel. Diagnóstico: biopsia y cultivo. Tratamiento: antimicóticos sistémicos.
Laringitis crónicas granulomatosas Presentación clínica: proceso inflamatorio con formación de granulomas y fibrosis en grados variables. Confusión con carcinoma.
Amiloidosis Primaria o localizada; y secundaria o sistémica. Laringe: cuerdas verdaderas o falsas de la pa red anterior de la subglotis Manifestación: pólipo o depósitos difusos submucosos, disfonía o estridor. Diagnostico: tinción de rojo Congo y birrefringencia con microscopia con luz polarizante. Tratamiento: remoción quirúrgica Recurrencia: en depósitos difusos.
Sarcoidosis Presentación: lesiones submucosas en la epiglotis o cuerdas vo cales. Histología: granulomas caseosos. Diagnóstico diferencial: tuberculosis y micosis.
Lesiones tienden a ceder y conducta expectante. Tratamiento: esteroides o remoción de lesiones obstructivas sintomáticas.
Granulomatosis de Wegener Consideraciones generales La granulomatosis de Wegener ocurre en todos los grupos de edad, con un máximo en la incidencia en edades de 30 a 40 años. Afecta de modo predominante a poblaciones de raza blanca. Este padecimiento granulomatoso es una vasculitis, con una predilección por las vías respiratorias superiores e inferiores. La granulomatosis de Wegener clásica presenta una tríada de granulomas necrosantes de las vías aéreas superior e inferior, glomerulonefritis y vasculitis diseminada. El paciente sin diagnóstico previo puede acudir con un patrón de sinusitis crónica o recurrente, tratado tanto médicamente como quirúrgicamente con mejoría clínica variable.
Manifestaciones clínicas A. Signos y síntomas. Aparece de manera característica con el antecedente de síntomas de IVRS de varias semanas, con datos de secreción serosanguinolenta nasal y dolor característico sobre el dorso de la nariz. Se detecta formación de costras nasales bilaterales significativas, en particular sobre los cornetes nasales. Las perforaciones septales pueden encontrarse en la enfermedad progresiva, las cuales provocan deformidad nasal en silla de montar. Otros sitios potencialmente implicados de cabeza y cuello son: 1) la órbita, con obstrucción del conducto nasolagrimal por enfermedad nasoetmoidal, y 2) el oído, con síntomas otológicos que puede incluir otitis media serosa, con o sin mastoiditis, y posible pérdida auditiva neurosensitiva. Además se han descrito ulceraciones en la cavidad oral, estenosis subglótica y lesiones gingivales. Los síntomas sistémicos pueden incluir debilidad, sudores nocturnos y artralgias migratorias. La enfermedad más avanzada se manifiesta con datos de patología pulmonar y renal significativa. Los criterios diagnósticos clínicos para la granulomatosis de Wegener comprenden los siguientes: 1) examen general de orina anormal (el cual sugiere anomalía renal); 2) radiografía de tórax anormal (que puede incluir nódulos, cavidades o infiltrados fijos); 3) úlceras orales y secreción nasal serosanguinolenta; 4) inflamación granulomatosa evidente en la biopsia. B. Datos de laboratorio. La detección de ANCA es muy específica de la granulomatosis de Wegener. Por lo general, los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos citoplásmicos (C-ANCA) son positivos
con inmunofluorescencia seguida de una prueba con PR3-ANCA (proteinasa 3-ANCA) confirmatoria en el inmunoanálisis enzimático. Después de la remisión, un incremento súbito de los títulos pueden corelacionarse con recurrencia. Una biopsia positiva caracterizada por necrosis debida a coagulación consecutiva a vasculitis, células gigantes multinucleadas e histiocitos en palizada sugiere fuertemente el diagnóstico.
Tratamiento En la enfermedad activa, las dosis altas de esteroides (p. ej., prednisona, 1 mg/kg/día) y ciclofosfamida (2 mg/kg/día) deben mantenerse durante un mes. Luego es posible disminuir los esteroides de manera gradual durante varios meses. Ciclofosfamida debe continuarse durante seis a 12 meses hasta que los síntomas han desaparecido. Se recomiendan las medidas terapéuticas para preservar la remisión, y debe intentarse cambiar a metotrexato, azatioprina o micofenolato de mofetil, los cuales son menos tóxicos que ciclofosfamida. Trimetoprim con sulfametoxazol tal vez tenga un papel en la presentación limitada de la granulomatosis de Wegener o en la profilaxis y, después, para prevenir la recurrencia. Las manifestaciones nasosinusales pueden tratarse médicamente con esteroides sistémicos a dosis bajas, esteroides nasales tópicos, irrigaciones con solución salina y, cuando se sospecha superinfección bacteriana (por lo general con Staphylococcus ), con antibióticos.
Penfigoide de membranas de mucosas Es una enfermedad autoinmune crónica rara. Se presenta en mujeres posmenopáusicas, principalmente entre la sexta y la octava década de la vida. Afecta principalmente a las mucosas del sistema aerodigestivo: cavidad oral, conjuntivas, laringe, nariz, faringe y esófago.
Sintomatología En la mucosa oral encontraremos lesiones eritematosas y bulas que pueden estallar entre 24-48 hrs, úlceras, estenosis faríngea o supraglótica, disfagia, disfonía y dificultad respiratoria.
Diagnóstico
Se basa en la clínica y en la histopatología, por lo que requiere el apoyo de varios especialistas pero principalmente al otrorrinolaringólogo y al patólogo. Su tratamiento es con azatriopina, dapsona y ciclofosfamida.