CATATAN PERKEMBANGAN & EVALUASI
Nama Klien
: Ny.S
Ruang/Kamar
: Ward Galilea / 951 (1)
Tanggal Masuk
: 14 Oktober 2016
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2016 Diagnosa Medis
Tgl/wkt
21 Oktober 2016 12.45 – 18.00 WIB
21 Oktober 2016
No Catatan Perkembangan TTD DK 1. Dari awal pengkajian hingga pasien mendapatkan obat : Micardis 80 mg (PO) Sirdalud BD (PO) dan Novorapid (sc) Memonitor TTV dan gula darah pasien Pasien terlihat lebih nyaman ekspresi pasien terlihat lebih tenang hasil TD : 130/80 mmHg, N : 64xmnt, RR : 20x/mnt, T: 36,40C, GDS: 171 mg/dL
2.
Setelah melakukan bed bathing dan oral hygiene pasien mengatakan merasa
: DHF, DM, Susp. CAD
Tgl/wkt
21 Oktober 2016 17. 30 WIB
21 Oktober 2016 17. 30 WIB
No Evaluasi DK S : Respon klien saat di 1. berikan obat pasien menyatakan merasa biasa saja. Setelah jam 17.00 pasien mengatakan tidak merasa sakit kepala dan keram otot/sendi dan dengan beristirahat setelah minum obat membuat pasien lebih nyaman. O : Klien tampak lebih tenang dan tidak meringis karena sakit kepala dan keram otot/sendi lagi TD : 130/80 mmHg, N : 64xmnt, RR : 20x/mnt, T: 36,40C, GDS: 171 mg/dL A : sakit kepala dan keram otot/sendi dapat teratasi dan tindakan untuk beristirahat setelah minum obat dapat mengurangi efek samping obat. P : Berikan obat anti nyeri jika nyeri masih dirasakan, tetap monitor Tekanan Darah pasien terutama saat sebelum dan sesudah memberi obat Micardis. S : Klien mengatakan 2. badannya terasa segar, napas nya menjadi segar
TTD
12.45 – 18.00 WIB
21 Oktober 2016 12.45 – 18.00 WIB
lebih segar, lebih nyaman, dan napsu makan meningkat karena giginya sudah bersih
3.
Setelah diberikan edukasi mengenai: -pentingnya latihan gerakan otot seperti menggerakkan pergelangan tangan dengan memegang bola kecil, ataupun menggerakkan kaki untuk melatih ekstremitas, -berjemur dipagi hari selama 30 menit, -rutin mengikuti latihan fisik bersama ahli terapis, Mengedukasi mengenai pola makan klien yaitu sedikit namun sering untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya pasien mengatakan menjadi lebih mengerti dan lebih semangat untuk cepat pulih dan segera pulang ke rumah
21 Oktober 2016 17. 30 WIB
3.
dan merasa nyaman untuk berkomunikasi dengan orang lain, pasien mengatakan napsu makannya meningkat setelah giginya menjadi bersih O : pasien tampak bersih, napasnya tidak bau lagi, pasien tampak langsung memakan buah apel diatas mejanya setelah 1 jam dilakukan oral hygiene A : defisit perawatan diri pasien dapat teratasi dan pemenuhan nutrisi dapat sedikit demi sedikit terpenuhi. P : Melanjutkan membantu pasien dalam bed bathing dan oral hygiene, sampai pasien mampu secara mandiri untuk melakukannya S : Klien mengatakan mengerti dan memahami edukasi yang disampaikan dan memiliki kesadaran sendiri untuk melaksanakannya O : Klien terlihat melakukan latihan menggerakkan pergelangan tangannya dibantu oleh keluarganya dan mulai mengkonsumsi makan siangnya secara mandiri dengan menghabiskan ¾ dari porsi makanannya A : intoleransi aktifitas klien dapat teratasi dengan latihan gerakan otot yang dilakukannya dibantu oleh keluarga P : melanjutkan memberikan edukasi dan
dukungan kepada pasien dan keluarga untuk rutin latihan kekuatan otot, berjemur dipagi hari, dan pola makan sedikit namun sering untuk pemenuhan nutrisi yang adekuat.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
: Ny.S
Ruang/Kamar
: Ward Galilea / 951 (1)
Tanggal Masuk
: 14 Oktober 2016
Tanggal Pengkajian
: 21 Oktober 2016
Diagnosa Medis
: DHF, DM, Susp. CAD
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Asuhan Keperawatan Intervensi
1
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memasukan/ mencerna nutrisi oleh faktor biologis ditandai dengan pasien mengeluh sering mual muntah.
Setelah Mandiri: dilakukan -mengkaji perawatan mukosa bibir selama 1x24 dan mulut kebutuhan klien nutrisi klien -melakukan dapat auskultasi terpenuhi untuk dengan mendengar KH: bunyi -menyatakan peristaltic usus tidak lagi klien mengalami -mengkaji mual muntah makanan -menyatakan kesukaan klien tidak lagi -mengkaji mengalami jumlah porsi kesulitan makan dan menelan minum klien -TTV dalam dalam sehari rentan -mengedukasi normal klien untuk TD:120/80m makan sedikit mHg namun sering Nadi:60-monitor rasa 100x/menit ingin mual muntah pasien
Rasional -bibir kering dan pecah pecah dapat menandakan pemenuhan nutrisi yang tidak adekuat -melakukan pengakajian bunyi peristaltik usus dapat mengetahui bagaimana proses usus dalam mencerna makanan apakah normal atau tidak -untuk mengetahui makanan yang disukai klien agar napsu makan klien bertambah
2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien untuk duduk atau berdiri dan bahkan berjalan, kaki sering gemetaran.
Suhu 36,537,5 ºC RR:1220x/menit
-melakukan oral hygiene untuk membantu klien meningkatkan napsu makan
-untuk mengetahui input dan output pasien dalam sehari -dengan porsi yang sedikit namun serng diharapkan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien -mual muntah sebagai salah satu pencetus klien kekurangan nutrisi -dengan rongga mulut dan gigi yang bersih dapat meingkatkan napsu makan
Dalam 1x 24 jam pasien dapat kembali beraktivitas seperti biasa gangguan dengan KH: -klien tidak lagi mengalami parasthesia
-mengkaji kekuatan otot klien -membantu klien untuk miring kanan,kiri melakukan mika miki 2kali dalam rentang waktu 3 jam
-mengkaji kekuatan otot dapat mengetahui sejauh mana klien dapat melakukan oergerakan -dengan melakukan mika miki dapat melatih tubuh dan
-TTV klien dalam rentang normal TD: 120/80 mmHg Nadi:60100x/ menit Suhu:36,537,5 ºC RR: 1220x/menit -klien tidak lagi merasa lemas
-memonitor TTV dan gula darah klien -memberikan obat sesuai indikasi yaitu sirdalud 2x1 (po) dan novorapid (sc) -mengedukasi klien untuk beristirahat setelah minum obat
anggota geraknya untuk berlatih perlahan-lahan -dapat mengontrol keadaan pasien melalui TTV,dan peningkatan gula darah dapat mempengaruhi penglihatan klien -sirdalud dapat mengurangi dan mencegah rasa kram atau nyeri pada sendi maupun otot,novoravid untuk mengurangi kadar gula darah -efek samping obatnialah kantuk,dapat beresiko membahayaka n klien ketika beraktifitas
