CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tgl/jam
PROFESI
23/5/14 Perawat
Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)
Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)
Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
S: Sesak nafas O: Compos mentis, akral hangat , CRT >2”, S: 36 C, N: 100x/mnt, PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) Terapi yang diberikan ceftriaxon 2x1gr, Gentamicin 1 x 20 Mg A: 1. Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif P : 1. Ketidak efektifan bersihan 1.1 Auskultasi jalan Nafas paru kanan dan kiri 1.2 atur posisi semi fowler 1.3 Lakukan chest fisioterapi 1.4 Lakukan Suction 2. Pola nafas tidak efektif
NAMA / PARAF PERAWAT
1. Atur posisi ½ duduk 2. Kaji bunyi nafas 3. Jaga kepatenan jalan nafas 4. Pertahankan pemberian o2
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Tgl/jam
PROFESI
23/5/1 4
Perawat
Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)
Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)
Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
S: Situasion : apa yg terjadi B:Background : apa yg melatar belakangi kondisi klinis pasien A: Assessment Apa yg anda fikirkan ttg masalah tsb R: Recommendatio n Lapor dokter : Apa yg anda O : Compos metis, akral hangat , lakukan utk Nama / paraf CRT >2”, S: 36 C, menyelesaikan perawat pelapor N: 100x/mnt, masalah tsb. PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret Aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) P: --------------------------------
1. .......... 2. .......... 3. ..........
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
