RM : Nama : Jenis Kelamin: P/ L Tgl Lahir :
RS Mardi Waluyo Jl. Jend Sudirman No 156 Metro
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tgl/jam
PROFESI
Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)
23/5/14
Perawat
S: Sesak nafas
Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)
Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
1.1 Auskultasi paru kanan dan kiri 1.2 atur posisi semi fowler 1.3 Lakukan chest fisioterapi 1.4 Lakukan Suction
NAMA / PARAF PERAWAT
O: Compos mentis, akral hangat , CRT >2”, S: 36 C, N: 100x/mnt, PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) Terapi yang diberikan ceftriaxon 2x1gr, Gentamicin 1 x 20 Mg A: 1. Ketidakefektifan bersihan Jalan nafas 2. Pola nafas tidak efektif P : 1. Ketidak efektifan bersihan jalan Nafas
2. Pola nafas tidak efektif
1. 2. 3. 4.
Atur posisi ½ duduk Kaji bunyi nafas Jaga kepatenan jalan nafas Pertahankan pemberian o2
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
RM : Nama : Jenis Kelamin: TGL Lahir :
RS Mardi Waluyo Jl. Jend Sudirman No 156 Metro
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Tgl/jam
PROFESI
23/5/1 4
Perawat
Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Penatalaksana pasien ( Ditulis dg format SOAP, disertai target yg terukur, evaluasi hasil, Tata laksana dituliskan dlm assesmen , Harap dibubuhkan nama dan paraf akhir catatan)
Lapor dokter : O : Compos metis, akral hangat , CRT >2”, S: 36 C, N: 100x/mnt, PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg Sat O2 : 90 %, terpasang Oksigen 2 – 3 liter, skret Aktif kental, ronchi (+) Whezing (-) P: --------------------------------
KONFIRMASI
Instruksi tenaga kesehatan termasuk Pasca Bedah/ Prosedur ( Instruksi ditulis dg rinci dan jelas)
S: Situasion : apa yg terjadi B:Background : apa yg melatar belakangi kondisi klinis pasien A: Assessment Apa yg anda fikirkan ttg masalah tsb R:Recommendatio n Apa yg anda lakukan utk menyelesaikan masalah tsb.
1. 2. 3.
Verivikasi DPJP ( Bubuhkan nama, paraf tgl, jam ) DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan
Nama / paraf perawat pelapor
.......... .......... ..........
RS MARDI WALUYO METRO
NAMA & TANDA TANGAN PEMBERI INSTRUKSI
(..............................................)
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
