CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. Sm Tanggal : 23 Mei 2017 Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III N O 1
HARI/ TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan
JAM 15.30
berhubungan dengan disfungsi ginjal
16.00
16.55 17.05 17.15
15.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Memonitor tanda dan gejala penumpukan cairan pada punggung kaki dan tangan pasien 2. Memonitor pemberian terapi oksigen dengan binasal tekanan 2L/menit 3. Menghitung balance cairan cairan (+ 14) 4. Menyarankan pasien untuk membatasi asupan cairan 5. Memonitor pemberian furosemid 60 mg dalam 44 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2,2 cc per jam 6. Memonitor pemberian obat - Valsartan 80 mg per oral
JAM 21.00 S : Pasien mengatakan masih sesak dan punggung tangan dan kakinya masih membengkak O: RR: 25x/menit TD : 130/80 mmHg HR : 109x.menit SPO2: 100% pasien terbaring di tempat tidur punggung tangan dan punghung kaki pasien mengalami pembengkakan (edema) A: kelebihan volume cairan P: -
Monitor tanda dan gejala penumpukan cairan - Monitor tanda Vital, jika diperlukan. - Catat batas tanda vital seperti: berat, nadi, respirasi, dan
DOKUM ENTASI
tekanan darah. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pelaksanaan hemodialisa. - Kolaborasi : Berikan obat diuretic sesuai indikasii 1. menyarankan pasien untuk JAM 21.00 membatasi aktivitas dan S : pasien mengatakan badannya masih lesu perbanyak istirahat O: 2. membatasi jumlah pengunjung. pasien terlihat lesu 3. Memonitor intake nutrisi pasien pasien sedang istirahat Pasien hanya menghabiskan ½ A : Intoleransi aktivitas porsi makan P: - Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi. - Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy. - Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll. - Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. - Batasi jumlah pengunjung. -
2
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
14.05 16.35
kelemahan fisik 17.30
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. Sm Tanggal : 25 Mei 2017 Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III N O 1
HARI/ TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan
JAM 09.30
berhubungan dengan disfungsi ginjal 11.55 12.05
12.15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Memonitor tanda dan gejala penumpukan cairan pada punggung kaki dan tangan pasien 2. Menghitung balance cairan (114cc) 3. Memonitor pemberian oksigen dengan nasal kanul tekanan 2L/menit 4. Memonitor pemberian furosemid 60 mg dalam 44 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2,2 cc per jam
JAM 13.00 S : Pasien mengatakan masih sesak dan punggung tangan dan kakinya masih membengkak O: RR: 29x/menit TD : 130/90 mmHg HR : 109x/menit SPO2 : 99% pasien terbaring di tempat tidur punggung tangan dan punggung kaki pasien mengalami pembengkakan (edema) Hasil laboratorium 24 mei 2017 Troponin T > 2000 Ureum : 154 kreatinin : 3,21 A: kelebihan volume cairan P: -
Rencana hemodialisis (cuci darah)
-
Monitor tanda dan gejala
DOKUM ENTASI
penumpukan cairan cairan Monitor tanda Vital, jika diperlukan. - Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk pelaksanaan hemodialisa. - Kolaborasi : Berikan obat diuretic sesuai indikasii JAM 13.00 S : pasien mengatakan badannya masih lesu O: pasien terlihat lesu pasien sedang istirahat A : Intoleransi aktivitas P: - Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi. - Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy. - Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll. - Batasi jumlah pengunjung. -
2
Intoleransi aktivitas
08.05
berhubungan dengan kelemahan fisik
12.30
09.00
1. Menyarankan pasien untuk membatasi aktivitas dan perbanyak istirahat 2. Memonitor intake nutrisi pasien Pasien hanya menghabiskan ½ porsi makan 3. Memonitor pemberian cairan infus dextrose 5% dengan gtt 10x / menit
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. Sm Tanggal : 26 Mei 2017 Diagnosa : CHF ec CAD/ HHD + AKI Stage III N O
HARI/ TANGGAL
1
Jumat, 26 Mei 2017
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kelebihan volume cairan
JAM 05.30
berhubungan dengan disfungsi ginjal
06.00 06.45
07.15
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1. Memonitor penumpukan cairan di punggung kaki dan tangan pasien 2. Menghitung balance cairan (+848 cc + pampers/24 jam) 3. Memonitor pemberian obat - Spironolactone 25 mg per oral - KSR 600 mg per oral 4. Memonitor pemberian furosemid 60 mg dalam 44 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan 2,2 cc per jam
JAM 08.00 S : Pasien mengatakan sesak masih ada dan punggung tangan dan kakinya masih membengkak O: RR: 25x/menit TD :130/80 mmHg HR: 109x/menit SPO2 : 100% pasien terbaring di tempat tidur punggung tangan dan punggung kaki pasien mengalami pembengkakan (edema) A: kelebihan volume cairan P: -
-
Monitor tanda dan gejala penumpukan cairan dan balance cairan Monitor tanda Vital, jika diperlukan. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
DOKUM ENTASI
pelaksanaan hemodialisa. Kolaborasi : Berikan obat diuretic sesuai indikasii JAM 08.00 S : pasien mengatakan badannya masih lesu O: pasien terlihat lesu pasien sedang istirahat A : Intoleransi aktivitas P: - Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi. - Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy. - Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll. - Monitor respon terapi oksigen klien - Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien. - Batasi jumlah pengunjung. -
2
Jumat, 26 Mei 2017
Intoleransi aktivitas
05.30
1. menyarankan pasien untuk membatasi aktivitas dan perbanyak istirahat
05.35
2. Membantu memandikan pasien 3. Membantu melakukan vulva hygiene 4. Membantu membersihkan tempat tidur pasien dengan mengganti laken, sarung bantal, dan baju pasien
berhubungan dengan kelemahan fisik
05.45
05.55
06.30
5. Memonitor intake nutrisi pasien Pasien hanya menghabiskan ½ porsi makan
