Catatan Perkembangan S: pasien mengatakan semalam masih mual
Paraf
dan muntah. Keluarga mengatkan pasien makan 5 sdm O: makanan pasien tidak habis A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P: 1. Kaji intake nutrisi pasien 2. Kaji mual dan muntah 3. Pertahankan terapi intra vena I: 08.00: mengkaji intake nutrisi pasien RK: pasien mengatakan sudah bisa
Rika L
makann 5sdm dan minum susu setengah gelas 08.02: mengkaji mual dan muntah RK: pasien mengatakan masih mual muntah 08.04: mempertahankan terapi intra vena RK: iv line 20 tpm futrolit (sesuai advise dokter) E: masalah belum teratasi R: lanjutkan intervensi 1,2,6 2.
7-11-2014
S: pasien mengatakan badannya masih merasa
Rika L
panas dan masih merasa pusing O: Suhu: 37,8 ˚C Nadi : 87x/menit RR: 20x/meni Warna kulit kemerahan 42
A: Hipertermi P: 1. Monitor suhu 2. Monitor RR dan nadi 3. Anjurkan untuk mengompres hangat pasien 4. Monitor IWL 5. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotic 6. Tingkatkan hidrasi pasien I: 08.05: memonitor suhu pasien RK : suhu 39,3 ˚C 08.06: Memonitor RR dan nadi RK: RR: 26x/menit N: 90x/menit 08.08: menganjurkan untuk mengompres hangat pasien bila pasien RK: keluarga mengatakan kemarin sudah melakukan kompres hangat 08.09: menganjurkan pasien untuk banyak minum RK: pasien mengatakan akan minum sedikit sedikit karena mual 08.55: Memonitor IWL RK: (30-13)x32+200(suhu tinggi36,8) = 544+200 =744 cc 09.00: memberikan paracetamol 200 mg PO, taxegram 1 gr IV, klametason 10 mg IV RK: pasien dapat meminum obat oral dan obat IV masuk melalui IV line E: masalah teratasi sebagian 3.
7-11-2014
R: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 S: pasien mengatakan masih sakit kepala. Nyeri
Nyeri akut
bertambah dari skala 3 ke skala 4
Rika L
O: pasien terlihat meringis kesakitan A: masalah belum teratasi 43
P: lanjutkan intervensi 1,2,6,7 1. lakukan pengkajian nyeri 2. observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan 6. monitor tanda vital 7. kolaborasi pemberian analgesic 8. berikan O2 2lt/menit I: 08.05: memonitor TTV RK: TD: 110/70 mmHg Suhu: 39,3 ˚C Nadi : 90x/menit RR: 26x/meni 08.10: melakukan pengkajian nyeri RK: pasien mengatakan masih sakit kepala skala 4 08.12: observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan RK : pasien meringis kesakitan 08.15: memberikan O2 2lt/menit RK: RR: 20x/menit 09.02: memberikan nikolin PO RK: pasien meminum obat E: masalah belum teratasi R: lanjutkan intervensi 1,2,6,7 7-11-2014
Telah diterima hasil pemeriksaan CT scan diperiksa oleh dr Wahyu
