Catatan perkembangan pasien adalah adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Dalam melakukan asuhan keperawatan, seorang perawat dituntut untuk membuat catatan perkembangan. Hal tersebut sangat penting karena meliputi semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan.
1. 2. 3. 4.
Catatan perkembangan merupakan salah satu komponen dari Catatan berorientasi pada masalah (POR). Unsur-unsur atau urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan harus merefleksikan proses keperawatan yang terdiri dari: Diagnosa keperawatan apa saja yang telah dikaji, data klinis pasien, intervensi keperawatan, respon pasien dan rencana lebih lanjut.
1) Catatan Harian Adalah catatan kejadian yang dialami oleh klien sehari-hari yang di dokumentasikan oleh perawat. 2) Catatan Klien Pindah Rawat Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawat di unit penerima. Ketika memberikan laporan pemindahan, perawat mencakupkan informasi. 3) Catatan Narasi Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar yang klien alami. Dokumen naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi-kondisi klien diasuhan keperawatan. 4) Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet), Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat. Biasanya berisi TTV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
5) Grafik Merupakan visualisasi table. Table yang berupa angka-angka dapat disajikan /ditampilkan ke dalam bentuk gambar. Jenis grafik, ada beberapa macam grafik diantaranya adalah : 1. Grafik batang (histogram), dipakai untuk menekankan perbedaan tingkat nilai dan beberapa aspek. Contohnya grafik penyesuaian barang. 2. Grafik garis yang dipakai untuk menggambarkan perkembangan / perubahan dari waktu kewaktu contohnya grafik kesehatan anak. 6) Resume Klien Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan klien saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, atau meninggal). 7) Catatan Konsultasi Pasien dapat melakukan konsultasi dengan perawatnya dengan sangat mudah menggunakan EHR (electric health record) yang disediakan dalam program ini. Dapat dilakukan dengan audio streaming atau chatting, message. 8) SOAPIER Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubahdan proses evaluasi mulai dilakukan. S : Subjective (Pernyataan atau keluhan pasien). O : Objective (Data yang diobservasi). A : Analisis (Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif). P : Planning (Apa yang dilakukan terhadap masalah).
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi cairan di rongga pleura akibat pengembangan paru tidak adekuat ditandai dengan DS : klien mengeluh sesak nafas klien mengatakan pegal pada daerah pinggang DO : - respirasi 27x / menit
Perencanaan
Implementasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
Tupan : Pola nafas efektif Tupen : Dalam waktu 1-2 minggu. Pengembang an paru adekuat dgn kriteria : klien tidak mengeluh sesak respirasi kembali normal 20x /mnt
1. atur posisi klien semi fowller
Posisi semi fowler , cairan dirongga pleura mengikuti gaya grafitasi sehingga tidak menekan dada dan pengemb angan paru adekuat.
2. kaji tanda tanda vital
Tanggal 2 Agustus 2003 jam 08.00 1. mengatur posisi klien semi fowler
Evaluasi
S : Klien masih mengeluh sesak nafas O :- respirasi 27x /mnt - cairan yang keluar dari selang WSD berwarna kuning kemerahan sebanyak 250 cc
