LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK P. DENGAN DHF DIRUANG INFEKSI RSUD DR. RASYIDIN PADANG
1. IDENTITAS DATA Nama Anak
: An. P
BB/TB
: 15 kg / 107 cm
Usia
: 6 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Anak
: TK
Anak ke
:1
Tanggal klien masuk
: 3 April 2013
No. RM
: 108048
Diagnose Medis
: DHF Derajat 1
Nama Ibu
: Ny. Y
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Pagang dalam RT 003/ RW 001
2. KELUHAN UTAMA Pasien baru masuk melalui IGD dengan keluhan batuk kering, sakit perut, makan dan minum kurang, awal demam suhu tinggi dan demam naik turun.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Prenatal : Selama kehamilan Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan rutin kebidan kurang lebih 6x dan mendapatkan imunisasi TT 2x. ibu pertama kali periksa kehamilan pasa saat usia 4 bulan kehamilan. Ibu juga menyatakan tidak pernah menderita sakit selama hamil, obat yang diminum selama hamil yaitu tablet penamba h darah dari bidan.
b. Intranatal : An. P lahir ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis, lahir cukup bulan (9 bulan 4 hari). c. Postnatal : An. P diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan An. C diberikan susu formula dan bubur tim dan diberi makan nasi biasa sampai sekarang.
4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU a. Penyakit yang diderita sebelumnya
: An. P hanya pernah demam dan batuk
b. Pernah dirawat di RS
: Ibu mengatakan anaknya baru pertama kali ini
dirawat dirumah sakit, sebelumnya belum pernah dirawat di RS. c. Obat- obatan yang pernah digunakan : An. P pernah menggunakan obat dari bidan d. Alergi
: An. P tidak mempunyai alergi makanan atau yang
lainnya. e. Kecelakaan
: An. P tidak pernah mengalami kecelakaan.
f.
: An. P sudah lengkap mendapatkan imunisasi
Riwayat imunisasi dasar Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
5. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Pasien baru masuk melalui IGD pada tanggal 3 April 2013 pukul 15.10 dengan keluhan batuk kering, sakit perut, makan kurang, awal demam suhu tinggi, dan demam naik turun. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 April 2013 pukul 08.40 klien terlihat masih batuk, demam, sakit perut, kurang minum dan makan.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien, ibu juga menyatakan tidak ada tetangganya yang menderita penyakit yang sama dengan yang diderita An.P.
7. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG a. Kemandirian dan bergaul : Menurut keterangan ibunya An. P saat usia 4 tahun anaknya sudah mulai mandiri dan bergaul dengan teman-temannya. b. Motorik Kasar : Menurut keterangan ibunya An. P saat usia 11 bln sudah bisa berjalan dengan dipegangi kedua lengannya. Saat ini semenjak sakit An. P lebih banyak berada di tempat tidur karena badanya lemas dan anak juga kurang gerak. c. Motorik Halus : Pada saat ini An. P sudah mampu menunjukan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan d. Kognitif dan Bahasa : Perkembangan bahasa An. P sudah mulai mengoceh sejak usia 6,5 bln dan sekang anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dan menyusun kalimat serta menjawab pertanyaan yang diberikan kepadanya. e. Psikososial : Pada saat ini anak masih belum bisa berpisah dengan orang tuanya.
8. RIWAYAT SOSIAL Yang mengasuh klien
: Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga
: Baik
Hubungan dengan teman sebaya
: Baik
Pembawaan secara umum
: Ceria
Lingkungan rumah
: Lingungan kurang bersih dan banyak genangan air
9. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
: Baik
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Vital sign
: N : 80 x/menit RR : 22 x/menit 0
T : 37,8 C d. BB (kg) / TB (cm) e. Kepala
: 15 kg / 107 cm
Lingkar kepala
: 54 cm
Rambut
: Bersih, distribusi merata, berwarna hitam, halus dan tidak mudah
dicabut f.
Mata
: Gerakan bola mata simetris. Sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis g. Telinga
: Simetris dan fungsi pendengaran baik
h. Hidung
: Simetris dan tidak ada folip
i.
Mulut
: Kering
Lidah
: Tidak kotor
Gigi
: Caries (-)
j.
Leher KGB
: Tidak ada pembesaran KGB
Kelenjer Tiroid
: Tidak ada pemesaran kelenjar tiroid
JVP
: 5 – 2 CmH2O
k. Jantung
l.
Inspeksi
: Ictus cordis tak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tak tampak
Perkusi
: Pekak
Auskultasi
: S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (s3)
Paru- paru Inspeksi
: Simetris statis dinamis (SSD)
Palpasi
: Taktil fremitus teraba sama kuat pada paru kanan-kiri
Perkusi
: Sonor di semua lapang paru.
Auskultasi
: Vesikuler
m. Perut Inspeksi
: Perut datar
Palpasi
: Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising Usus
n. Punggung
: Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk
o. Ekstremitas
: Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5.
Atas
: Pada tangan kanan terpasang infuse RL 25 tpm.
Bawah
: Normal
p. Genitalia
: Normal
q. Kulit
: Kulit anak berwarna coklat, turgor kulit cukup, tekstur kenyal,
anak terpasang infus di tangan kanan dan terdapat bintik - bintik warna merah dibawah kulit. (ptecie).
TERAPY : - IVFD RL 25 tpm - Inj. ranitidin 3x 0,4 cc i.v - Inj. Pirantel Penoat 1 x 25 mg. i.v - Sanmol 3 x 1/2 sendok teh p.o - Diet : Diet 3x Makanan Lunak dan susu 3 x 200 cc
10. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG a. DDST Motorik kasar
: Berdiri satu kaki 6 detik Berjalan tumit kejari kaki
Bahasa
: Mengartikan 2 kata Mengetahui 3 kata sifat Bicara semua dimengerti
Adaptif Motorik halus
: Mencontoh Menggambar orang 6 bagian Mencontoh 8 ditunjukkan Memilih garis yang lebih panjang
Personal social
: Mengambil makanan Menggosok gigi tanpa bantuan Bermain ular angga /kartu
Berpakaian tanpa bantuan
b. STATUS NUTRISI
Normal x = 20 kg 15/20 x 100 % = 75 % (KEP I)
Normal x = 115 107/115 x 100 % = 93 % (Normal)
Interpretasi = Normal
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hematologi Hb : 11,70 gr/dl
( p. 13 – 16 gr/dl )
Ht : 35,3 %
( p. 40 – 50 % )
Leukosit : 8.500 / mm3
( 5.000 - 10.000 / mm3 )
Trombosit : 29.000 / mm3
( 150.000 - 450.000 / mm3 )
b. Urinalisa Warna : Kuning
Bilirubin : (-)
pH
reduksi : (-)
: 5,5
Protein : (+) Satu Urobilin : (+) positif
12. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI No
Jenis Kebutuhan
Di Rumah/sebelum
Di Rumah sakit
sakit 1
Makan
Biasa
makan
3 makan dengan diet
x/hari (pagi, siang, malam)
3x Makanan Lunak
dengan ( 3-5 sendok makan
menu lengkap (nasi, yang habis ) lauk
pauk
dan
sayur). 2
Minum
Terbiasa
minum
Diberi minum susu
susu
Bendera
di 3 x 200 cc
rumah. 3
Tidur
8-10 jam sehari
6-8 jam sehari
4
Mandi
Mandiri / sendiri
Dibantu
keluarga
perawat 5
Eliminasi
BAB 1-2 x/hari,
BAK 6-7 x/hari,
konsisitensi padat,
warna kuning, bau
warna coklat,
khas
BAK 6-8 x/hari
BAB 1-2 x/hari, konsistensi lembek, warna hitam.
6
Bermain
Aktif / ceria
Kurang semangat / lemah
13. ANALISIS DATA NO
DATA
PATOFISIOLOGI
MASALAH
1.
DS :
Proses infeksi virus dengue
Keluarga
klien
mengatakan
klien
Viremia
Hipertermi
badannya terasa panas
Thermoregulasi
DO :
Akral dingin
Panas
hari
ke
2
panjang.
TTV : N : 80 x/menit, RR : 22 x/menit, 0
T : 37,8 C 2.
DS :
Peningkatan suhu tubuh
Keluarga klien
mengatakan
mengatakan
tidak
suka minum dan perut terasa
kenyang
minum
Resiko Kekurangan Volume Cairan
Ektravasasi cairan Intake kurang
Volume plasma berkurang
terus.
DO :
Penurunan volume cairan tubuh
Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Urine
banyak
warna
kuning pekat
3.
Panas hari ke 2 panjang
Trombosit ; 29.000
DS : Keluarga
mengatakan
Klien tidak mau makan, tetapi tidak mual.
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Intake nutrisi tidak adekuat
Nutrisi kurang dari kebutuhan
DO :
Nafsu makan menurun
KU = Lemah
tubuh
Kebutuhan Tubuh
Makan hanya mau 3-5 sendok
14. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, viremia 2. Resiko
kekurangan
volume
cairan
berhubungan
dengan
pindahnya
cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
15. ASUHAN KEPERAWATAN NO
1
DIAGNOSA Hipertermi
NOC b.d
Termoregulasi
NIC
Pengaturan Panas
peningkatan
Indikator :
Aktivitas :
metabolic,
-
Suhu kulit normal
-
dehidrasi, viremia
-
Suhu badan 35,9˚C-
-
Keluarga
klien
-
Tidak ada sakit kepa-
dan respirasi Monitor suhu dan warna kulit
-
Monitor dan laporkan tanda
Tidak ada nyeri otot
badannya
-
Tidak ada perubahan
DO :
dan gejala hipertermi
warna kulit -
Monitor tekanan darah, nadi
-
-
panas
sesuai
la / pusing
mengatakan klien terasa
suhu
kebutuhan
37,3˚C DS :
Monitor
-
Nadi, respirasi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Akral dingin
Panas hari ke 2
-
Hidrasi adequate
panjang.
-
Pasien
-
Berikan obat antipiretik
menyatakan nyaman
-
Berikan obat untuk mencegah
TTV : N : 80 x/menit, RR:22 x/menit,
dalam
-
batas normal
-
Ajarkan
klien
bagaimana
mencegah panas yang
Tidak menggigil
tinggi
atau mengontrol menggigil
Pengobatan Panas Aktivitas :
T : 37,8 C
-
Monitor
suhu
sesuai
kebutuhan -
Monitor IWL
-
Monitor suhu dan warna kulit
-
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
-
Monitor
derajat
penurunan
kesadaran -
Monitor kemampuan aktivitas
-
Monitor leukosit, hematokrit, Hb
-
Monitor intake dan output
-
Monitor
adanya
aritmia
peningkatan
intake
jantung -
Dorong cairan
-
Berikan cairan intravena
-
Tingkatkan
sirkulasi
udara
dengan kipas angin -
Dorong
atau
lakukan
oral
hygiene -
Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
-
Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
-
Berikan oksigen
-
Kompres diselangkangan,
dingin dahi
dan
aksila. -
Anjurkan klien untuk tidak
memakai selimut -
Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis.
Mengontrol Infeksi Aktivitas :
-
Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
-
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
-
Cuci
tangan
sebelum
dan
sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien -
Ganti
tempat
infuse
dan
bersihkan sesuai dengan SOP -
Berikan perawatan kulit di area yang odem
-
Dorong klien untuk cukup istirahat
-
Lakukan
pemasangan
infus
dengan teknik aseptik 2.
Resiko
kekurangan
volume
cairan
pindahnya intravaskuler
b.d
cairan
Hidrasi
Manajemen Cairan
Indikator :
Aktivitas :
-
Mempertahankan
-
Timbang BB tiap hari
urine
sesuai
-
Hitung haluran
dengan usia dan BB,
-
Pertahankan
ke
ekstravaskuler
output
BJ urine normal, HT DS : Keluarga
-
intake
yang
akurat
normal
-
Pasang kateter urin
Tekanan darah, nadi,
-
Monitor status hidrasi (seperti:
mengatakan klien
suhu
mengatakan tidak
batas normal
tubuh
dalam
kelebapan mukosa membrane, nadi)
suka minum dan perut kenyang
terasa minum
terus.
dehidrasi, turgor
-
Elastisitas
kulit
baik,
Turgor
kulit
-
mukosa
Mukosa
haus yang berlebihan
hasil cairan
lab.
terkait
(peningkatan
BUN, Ht ↓) -
Monitor TTV
-
Monitor
adanya
indikasi
retensi/overload cairan (seperti
bibir
:edem, asites, distensi vena
Urine
banyak
warna
kuning
leher) -
Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa
pekat
Monitor retensi
kering
Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP
lembab, tidak ada rasa
baik
Tidak ada tanda tanda
membran
DO :
-
Panas hari ke 2
-
Monitor status nutrisi
panjang
-
Monitor respon pasien untuk
Trombosit 29.000
meresepkan terapi elektrolit
; -
Kaji lokasi dan luas edem
-
Anjurkan klien untuk intake oral
-
Distribusikan cairan > 24 jam
-
Tawarkan snack (seperti : jus buah)
-
Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk
-
Kaji
ketersediaan
produk
darah untuk trsanfusi -
Persiapkan untuk administrasi produk darah
-
Berikan terapi IV
-
Berikan diuretic
- Nasogastrik untuk mengganti
kehilangan cairan
Manajemen Hipovolemia Aktivitas :
-
Monitor status cairan, meliputi intake dan output dengan tepat
-
Pertahankan kepatenan iv
-
Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
-
Monitor cairan
adanya
kehilangan
(contoh,
perdarahan,
muntah, diare, perspirasi dan takipnea) -
Monitor tanda – tanda vital
-
Hitung
kebutuhan
cairan
berdasarkan luas permukaan tubuh dan ukuran luka bakar apabila ada -
Monitor
respon
pasien
terhadap
perubahan
volume
cairan -
Berikan
larutan
hypotonik
(d5w, d5, ns) untuk rehydrasi intraseluler -
Berikan (normal laktat)
larutan salin untuk
dan
isotonik ranger rehydasi
ekstraseluler -
Kombinasikan
larutan
crystaloid (normal salin dan ranger laktat ) dan larutan
koloid
(hespan
dan
plasmanate) untuk mengganti volume intravaskuler -
Mulai penggantian cairan yang sudah ditentukan dengan tepat
-
Monitor tempat iv untuk tanda infiltrasi atau infeksi
3.
Ketidakseimbangan
Status Nutrisi : Intake
Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari
Makanan dan Cairan
Aktivitas :
kebutuhan
Indikator :
-
Kaji adanya alergi makanan.
-
Kaji makanan yang disukai
b.d
nafsu
tubuh makan
-
yang menurun.
Adanya berat
peningkatan badan
sesuai
oleh klien.
dengan tujuan DS :
-
Berat
-
badan
ideal
Kolaborasi team gizi untuk penyediaan nutrisi TKTP
Keluarga
sesuai dengan tinggi
mengatakan Klien
badan
meningkatkan asupan nutrisi
Mampu
TKTP
mengidentifikasi
mengandung vitamin C
tidak mau makan,
-
tetapi tidak mual. DO :
-
kebutuhan nutrisi
KU = Lemah
Makan mau
-
hanya 3-5
-
sendok
-
klien
dan
Yakinkan
untuk
banyak
diet
yang
Tidak ada tanda tanda
dikonsumsi
malnutrisi
cukup serat untuk mencegah
Menunjukkan
konstipasi.
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari
-
Tidak
mengandung
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
menelan -
Anjurkan
terjadi
Berikan
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi.
penurunan berat badan yang berarti
Monitor Nutrisi Aktivitas :
-
Monitor
BB
jika memungkinkan -
Monitor respon klien terhadap situasi
yang
mengharuskan
klien makan. -
Jadwalkan tindakan
pengobatan tidak
dan
bersamaan
dengan waktu klien makan. -
Monitor adanya mual muntah.
-
Kolaborasi untuk pemberian terapi sesuai order
-
Monitor
adanya
gangguan
dalam
input
makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb. -
Monitor intake nutrisi dan kalori.
-
Monitor
kadar
energi,
kelemahan dan kelelahan.
