Estancias Clínicas III
TRABAJO GRUPAL ESTANCIAS CLINICAS III Caso Clínico AUTORES: Davida Murillo Elisabeth Salem María Navarro Souad Haijoub 2º cuatrimestre Diplomatura en Fisioterapia Universidad de Valencia
Estancias Clínicas III
INDICE La elección del caso clínico........................................................................................3 clínico........................................................................................3 Resumen y presentación del caso.......................................................... caso.............................................................................3 ...................3 Introducción..............................................................................................................4 Recuerdo Recuerdo anatómico de tobillo........................................................................ tobillo.................................................................................5-7 .........5-7 • Articulaciones del tobillo Biomecánica • • Musculatura Musculatura del tobillo y pie Diagnóstico médico................................... médico...................................................................................................8-10 ................................................................8-10 Diagnóstico diferencial........................................................ diferencial..............................................................................................11 ......................................11 Anamnesis.................................................................................................................12 Exploración Exploración física............................................. física.......................................................................................................12 ..........................................................12 Exploración Exploración fisioterápica........................................................ fisioterápica...........................................................................................13 ...................................13 Pruebas complementarias....................................... complementarias.........................................................................................13 ..................................................13 Objetivos del tratamiento tratamiento fisioterápico.....................................................................14 fisioterápico.....................................................................14 Tratamiento ratamiento fisioterápico............................................................................. fisioterápico.......................................................................................... ............. 14-19 • Lucha contra el dolor y fenómenos inflamatorios Técnicas de Movilización Articular • • Recuperación esfuerzo muscular • Flexibilización • Reprogramación Neuromotor • Reeducación de la marcha Evaluación Evaluación del tratameinto tratameinto fisioterápico realizado......................................................20 Otros enfoques de tratamiento............................ tratamiento...................................................................................21-25 .......................................................21-25 Magnetoterapia • • Hidroterapia • TRAL Propiocepción con BOSU y PIELASTER • • Kabat • Estribo de Aire Neumático Conclusiones.................................................................................................................26 Referéncia Referéncia bibliográfica.............................................................................. bibliográfica.................................................................................................27 ...................27
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LA ELECCIÓN DEL CASO CLÍNICO Ante la misión de realizar un caso clínico, hemos creído conveniente la elección de un tratamiento que todos los integrantes del grupo hubiéramos visto en nuestras prácticas. En nuestro caso, hemos elegido una fractura de maleolo externo, ya que todos tuvimos la oportunidad, en mayor o menor medida, de participar en la rehabilitación de diversos pacientes. pacientes. Si bien el caso clínico presentado es real, se han añadido datos y se ha intentado enriquecer con las aportaciones de cada uno. Nuestra idea era proponer un tratamiento lo más completo posible, partiendo de lo aprendido por todos.
RESUMEN Y PRESENTACIÓN DEL CASO Las fracturas del tobillo son cada vez más frecuentes. Entre todos los tipos, las fracturas de maleolo externo son las de mayor incidencia. En este caso, se produjo una fractura de maleolo externo sin desplazar, a la que se le aplicó un tratamiento médico conservador. Intentaremos abordar el tratamiento fisioterápico desde las primeras fases hasta la recuperación funcional.
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INTRODUCCIÓN Las fracturas de tobillo han experimentado un aumento en los últimos tiempos. No podemos decir que sean una fractura fractura típica de ninguna edad, ya que la pueden sufrir tanto las personas jóvenes (normalmente por accidentes relacionados con el deporte) como los ancianos (por causas como la osteoporosis). Otros factores, como la obesidad o el tabaquismo, aumentan la incidencia de este tipo de fracturas. El tobillo es elemento clave tanto en la estática como en la dinámica. La alteración de sus estructuras producirá la consecuente alteración en su biomecánica y su función. Estos desajustes no se quedarán tan sólo aquí, ya que ocasionaran una serie de adaptaciones de todo el miembro inferior, pelvis y tronco ante la nueva situación. Por todo esto es primordial, una vez que la fractura está reducida y consolidada, realizar una rehabilitación integral para conseguir: •
Disminuir edema
•
Tratar el dolor
•
Recuperar movilidad
•
Recuperar fuerza muscular
•
Recuperar la propiocepción
•
Retorno Retorno a las actividades de la vida diaria y al deporte.
Esta rehabilitación tiene que ser lo más precoz posible, y deberá empezar tan pronto acabe el tratamiento médico aplicado. Nuestro trabajo versará sobre el tratamiento de la fractura de maleolo externo desde que se retira el yeso hasta que se adquiere la completa recuperación funcional. Intentaremos aplicar un tratamiento para cada uno de los objetivos y a la vez para evitar la aparición de posibles complicaciones.
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RECUERDO ANATÓMICO DE TOBILLO Articulaciones del tobillo: •
•
Articulación tibioperonea distal (sinartrosis): (sinartrosis): Extremos distales de tibia y peroné. No presenta movimientos. Reforzada por los ligamentos tibioperoneo anterior, posterior y transverso, ligamento interóseo y la membrana interósea.
Articulación superior del tobillo o articulación talocrural. talocrural. Formada por los extremos distales de tibia y peroné (horquilla maleolar) y la tróclea astragalina. Dispone de buena congruencia ósea y de una buena guía ligamentaria y contribuye a la estabilidad en la posición bípeda. Los ligamentos que aumentan la estabilidad son: •
Complejo capsuloligamentario lateral •
Ligamento peroneoastragalino anterior
•
Ligamento peroneoastragalino posterior
•
Ligamento peroneocalcaceo
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Complejo capsuloligamentario medial (ligamento deltoideo) •
Porción tibioastragalina anterior
•
Porción tibioastragalina posterior
•
Porción tibionavicular
•
Porción tibiocalcánea
Biomecánica:
La superficie distal de la tibia (cóncava) encaja con la superficie convexa del astrágalo (como en una silla de montar). Ambos huesos son más anchos anteriormente anteriormente que posteriormente, posteriormente, lo que hace que la congruencia articular de la articulación talocrural no sea igual en flexión que en extensión. En dorsiflexión, la parte anterior y más ancha del astrágalo se articula con la horquilla maleolar, siendo la estabilidad ósea especialmente significativa. En cambio, al realizar la plantiflexión, la parte posterior y más estrecha de la tróclea está en contacto con la horquilla maleolar, no existiendo congruencia ósea del astrágalo en la horquilla maleolar. Esta articulación permite los movimientos de plantiflexión (40-50º) y dorsiflexión (20-30º). La inversión y la eversión la realiza la articulación subastragalina.
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Musculatura de pierna y pie: •
•
Músculos intrínsecos del pie: Son aquellos músculos que realizan los movimientos propios de los dedos de los pies. Músculos extrínsecos: •
•
•
•
Flexores plantares: Situados por po r lo tanto en la parte posterior po sterior de la pierna, pier na, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos. Puede ayudar el flexor largo del dedo gordo, el flexor largo de los dedos y tibial posterior. Flexores dorsales: Situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, anterior, el peroneo anterior, el extensor común de los dedos y el extensor largo del dedo gordo.
Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cuña. Flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos. Eversores del pie . El peroneo lateral largo y el peroneo pe roneo lateral corto se insertan en e n la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto. Ayuda el extensor largo de los dedos. 7
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DIAGNOSTICO MÉDICO: Fractura de maleolo externo de tobillo izquierdo sin desplazamiento
Aunque el diagnóstico médico a nosotros, como fisioterapeutas, ya nos viene realizado, hemos creído conveniente incluir unas pequeñas pautas de valoración. Generalmente, una fractura presentará: •
Dolor
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Impotencia funcional
•
Edema
•
A veces deformidad
Ante esta clínica, habrá que realizar un estudio radiográfico antes y después de la reducción. Dicho estudio incluirá: ➔
➔
➔
Proyección anteroposterior ◦
Permite apreciar la congruencia articular
◦
Longitud de los maleolos
◦
Integridad de la sindesmosis
Proyección Lateral ◦
Presencia de luxación
◦
Fractura Fractura del maleolo posterior
Proyección Proyección oblicua ◦
Trazo de fractura
◦
Radiografía de estrés
◦
Nos sirve para comprobar que no se ha perdido la congruencia articular y hay una luxación
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El estudio radiográfico nos delatará posibles fracturas y también nos informará de la congruencia de los diferentes elementos articulares.
El ángulo de la articulación talocrural talocrural debe ser de 83º ± 4º
El espacio entre la tibia y el astrágalo será de unos 4 mm.
El espacio entre tibia y peroné (a 1 cm del pilón tibial) será inferior a 5 mm.
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El mecanismo de producción es una torsión de la mortaja. Esto provoca la rotación del astrágalo en el plano frontal, chocando contra el maleolo externo fracturándolo. Se produce a su vez una tensión excesiva en el ligamento interno, que puede llegar a lesionarlo. En nuestro caso, no se produjo esguince ni luxación.
Hay dos clasificaciones clásicas para las fracturas de tobillo:
•
•
Clasificación de Lauge-Hansen: Correlaciona los trazos de fractura con la fuerza deformante y la posición del pie.
Clasificación de Danis-Weber: Se basa en la altura de la fractura del peroné, no teniendo en cuenta los elementos mediales.
•
•
•
Weber A: La fractura se da por debajo de la tibia sin comprometer la sindesmosis tibioperonea. No se compromete la estabilidad del tobillo, la fractura generalmente es transversa. Weber B: El trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidea. En este tipo de lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial rompiéndose en el fragmento distal y quedando íntegra en el fragmento proximal. Weber C: Son fracturas proximales al plafón tibial comprometiendo la sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo.
En nuestro caso, podemos usar la clasificación de Weber (siendo del grupo A) ya que tan solo se ha fractura el maleolo externo, por debajo del plafón tibial, manteniendo íntegra la estabilidad y no dañando ningún otro elemento. elemento. 10
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Basándonos en la clínica y antes de la elección del tratamiento, debemos descartar otras lesiones que podrían darse en este caso.
•
•
Luxación: Para que se produzca una luxación la articulación debe perder su congruencia y las caras articulares deben separarse de forma completa o parcial (subluxación). (subluxación ). Para descartar la presencia de una luxación nos podremos basar en las radiografías por estrés.
Esguince: Se produce una rotura, completa o parcial, de un ligamento articular. Se produce normalmente al someterlo a un estiramiento excesivo. No hay pérdida de congruencia articular (de lo contrario sería una luxación). Nuevamente nos serviremos de las radiografías, tanto las normales (en sus tres proyecciones) como la de estrés. Si no aparecen signos de luxación y no se aprecia ninguna fractura, ante la clínica típica que presentaba el paciente lo más probable es que se haya producido un esguince.
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ANAMNESIS: Paciente varón de 28 años que sufrió una fractura horizontal Infra-ligamentaria del maléolo externo tras una caída. Se le aplicó un tratamiento conservador, 6 semanas con bota escayola por debajo de la rodilla. Y también tratamiento de anti-coágulos, analgésicos y antiinflamatorios con rehabilitación tras el retiro de la escayola.
Radiografía que muestra la fractura de peroné.
EXPLORACIÓN EXPLORA CIÓN FÍSICA (después de quitarle el yeso) Deformidad y tumefecación . Hematoma. Sensibilidad no afectada. No asociación de lesión ligamentosa. ligamentosa. La valoración de la movilidad del tobillo comparándola comparándola con el otro pie, ha sido muy limitada. Presencia del dolor No es completo el movimiento de dorsiflexión ni de forma activa ni de forma pasiva.
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EXPLORACIÓN EXPLORA CIÓN FISIOTERÁPICA (Una semana después) Valoración articular : Movimiento de plantiflexión: plantiflexión: es de 30º Movimiento de dorsiflexión: es de 14º Movimiento de inversión inversión : es de 20º Movimiento de eversión : es de 10º Debido a las rigideces, tiene limitaciones en la movilidad, tiene fuerza para completar el movimiento pero la rigidez no le deja.
Balance muscular : Hay una pérdida de fuerza respecto al tobillo, y a la palpación se aprecia una clara atrofia en el tríceps sural y el tibial anterior. tiene fuerza para mover la articulación hasta su límite de movilidad pasiva, el cual está disminuido. Puede vencer una resistencia muy ligera manual, pero no una resistencia moderada, entonces tiene 3+ Marcha : Marcha progresiva progresiva usando muletas, le cuesta realizar fase de apoyo, y con ligera flexión de rodilla. Nosotros controlamos la tolerancia a la carga y el edema. Edema : Edema en las partes que rodean al maléolo peroneo
Dolor: Dolor en zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo del maléolo peroneo y en zonas en torno a ellos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Antes de empezar la rehabilitación se le hizo radiografias X, simples, para asegurarse de que no haya ninguna complicación y que la fractura está bien consolidada. Radiografias anteroposterior de tobillo en rotación interna de 15° y lateral, se vea que hay buena consolidación de la fractura y sin ninguna complicación. 13
Estancias Clínicas III
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPICO -
Eliminar dolor y edema presente en la zona.
-
Prevenir tejido fibroso.
-
Recuperación funcional: •
Aumentar el rango de movilidad articular.
•
Mejorar el balance muscular.
-
Recuperación propioceptiva.
-
Reeducación de la marcha.
TRATTAMIENTO FISIOTERAP TRA FISIOTERAPICO ICO Lucha contra el dolor y fenómenos inflamatorios inflamatorios
Electroterapia y Crioterapia para controlar el dolor e inflamación. Tras Tras de realizar los ejercicios, se aplicara el TENS analgésico y un Cold pack para lograr un efecto analgésico y antiinflamatoria.
Electroterapia Electroterapia - TENS: Analgésico Analgésico La TENS TENS (Estimula (Estimulación ción Eléctri Eléctrica ca Trans Transcutá cutánea nea de los Nervios Nervios)) consist consistee en la
aplicaci aplicación ón de
electrodos sobre la piel con el objetivo de excitar las fibras nerviosas gruesas aferentes para obtener una reducción del dolor. El paciente se colocará en sedestación con el pie descubiertos encima de un banco. Los electrodos se colocan encima de la zona dolorosa. Con una frecuencia alta y baja amplitud (frecuencia entre los 80 y 100 Hz), con un tiempo de aplicación de 15minutos. Crioterapia El Cold pack no se aplicará directamente sobre la piel. Lo envolveremos en una tela o papel. Tiempo de aplicación de 10-15 minutos. Masaje y drenaje linfático El drenaje linfático manual y masaje como son las fricciones en la parte postero-externo de maléolo y tendón de Aquiles favorece favorece la reabsorción del edema lo que permitirá una mejor control muscular y propioceptivo. propioceptivo. 14
Estancias Clínicas III Técnicas de Movilización Articular
Movilizaciones Pasivas de Dorsi/Planti flexión, Abd/Add, Prono-Supinación y Inversión/Ever Inversión/Eversión sión de tobillo para ganar máximo amplitud articular.
Movilizaciones Activos libres/asistidos libres/asistidos de Dorsi/pla Dorsi/planti nti flexión, flexión, Abd/Add, Abd/Add, Prono-Sup Prono-Supinac inación ión y Inversión/Eversión de tobillo para mantener amplitud articular.
Inversión/eversión Inversión/eversión de tobillo.
Planti/dorsi flexión de tobillo.
•
Se puede complement complementar ar los anteriores anteriores ejercicio ejercicioss libres libres de tobillo tobillo con la realización realización activa activa de movimien movimientos tos sencillos sencillos en el aire con el tobillo/p tobillo/pie. ie. Como por ejemplo ejemplo las letras del alfabeto y/o los números de 1 a 10 lo que permitirá conseguir una mayor flexi flexibil bilida idad d en la articu articulac lación ión del tobil tobillo lo y aument aumentar ar por tant tanto o su capac capacida idad d de movimiento.
Movimientos Movimientos activos del pie; alfabeto. alfabeto.
•
Movilizaciones Activos con pedal Cinético para la dorsi/planti flexión del pie. Movimientos Movimientos activos con una rueda cinetica.
Estancias Clínicas III Recuperación Recupera ción esfuerzo muscular
Movilizaciones Activos Resistidos para fortalecer tríceps sural y perineos laterales (los cuales se evita que el tobillo se invierta). •
Activos Resistidos Manual contra la resistencia del fisioterapeuta movimientos de Dorsi/Planti-flexión, Dorsi/Plant i-flexión, Abd/Add y Inversión/Eversión.
•
Activos Isométricos. Una contracción muscular activa sin que exista movimiento de la articulación. articulaci ón. El paciente realizar realizar inversión y/o eversión de tobillo contra una resistencia fija que impida cualquier tipo de movimiento articular.
Movilizaciones Movilizaciones activos isométricos. •
Con una goma elástica: elástica : El paciente paciente se realizará realizará los ejercicios ejercicios dentro de de los limites limites de dolor. 10-15 Repeticiones cada ejercicio:
a) En Sedestación con las piernas extendidas y espalda apoyado, con unos 90º de ángulo al respeto de las pierna piernas. s. Enrollamo Enrollamoss la goma goma al los pies pies por los metata metatarsia rsianos nos y otra otra por el tarso tarso,, y se realizará movimiento de separación de los metatarsianos.
Movimientos Movimientos de separación con goma.
b) En Sedestación, lateral a la espaldera, pasamos la goma por uno de sus barrotes colocamos sus asas por las las metatarsianos metatarsianos realizando realizando movimientos movimientos activos resistidos resistidos de de abducción. Cuando termina las repeticiones de abducción, realizará movimientos activos resistidos de aducción.
Movimientos Movimientos de abd/add con goma.
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Estancias Clínicas III c) En Sedestación, Sedestación, con la pierna extendida extendida y el tobillo en dorsi flexión, flexión, enrollamos la goma al pie por los metatarsianos y agarramos las asas con las manos realizando movimientos de planti flexión hasta llegar llegar al máximo de su recorrido volviendo a la posición original.
Movimientos Movimientos de planti flexión con goma.
d) En sedestación sedestación delante de una espaldera, espaldera, pasamos pasamos la goma por uno de sus barrotes barrotes y con el tobillo tobillo en planti planti flexión, flexión, colocamo colocamoss sus asas por las metatars metatarsianos ianos realizan realizando do movimien movimientos tos de dorsi flexión hasta llegar a su máximo recorrido volviendo a la posición original. (trabajo perineo anterior y tibial anterior).
Movimientos Movimientos de dorsi flexión con goma.
Ejercicios Activos para trabajar todo el Miembro Inferior con Cargas Directas. Trabajo Cuadriceps y Isquiotibiales. Isquioti biales. 20 Repeticiones Repeticiones cada ejercicio.
Isométricos Cuadriceps: estirada y la otra flexionada. flexionada. Una toalla enrollado debajo debajo de la a) En decúbito supino, una pierna estirada pierna estirada y le pide que le chafa la toalla. b) Pide al paciente paciente que se levanta levanta la pierna a unos 5cm de la cama.
Isotónicos Cuádriceps c) En Sedestación, con un kilo en la parte distal de la pierna y le pide que realiza extensión de la rodilla. Cuenta 5.
Isotónicos Isquiotibiales. d) En decúbito prono, con un kilo en la parte distal de la pierna y le pide que realiza realiza flexión de la rodilla.
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Estancias Clínicas III Flexibilización
Ejercicios de estiramiento/Flex estiramiento/Flexibilización ibilización de tobillo. Estiramientos Estiramientos de las partes partes blandas de tobillo para para mejorar la elasticidad elasticidad de los mismos. Puede realizar sobre un escalón, banco o suelo consiguiendo un estiramiento tanto del Tendón de Aquiles como toda la musculatura del flexor plantar.
Estiramientos del Tendón de Aquiles.
Reprogramación Neuromotor
Ejercicios para reestablecer la propiocepción la la cual se altera al lesionarse las terminaciones nerviosas que se encuentr encuentran an en los ligamentos. ligamentos. El trabajo trabajo propioceptivo propioceptivo nos ayudará ayudará mejorar la fuerza muscular, muscular, coordinación, equilibrio y tiempo de reacción ante situaciones determinadas determinadas con una finalidad de reintegrar reintegrar el tobillo en todo el esquema corporal.
a) Plat Plato o de de Boh Bohle lerr En Sedesta Sedestación ción se coloca coloca los pies pies encima encima del plato plato de bohler bohler,, realiza realizando ndo movimient movimientos os de dorsi/planti dorsi/planti flexión del pie, inver i nversión/ever sión/eversión, sión, circunducción equilibrándose equilibrándose sobre una superficie inestable. El paciente aun no esta preparada para la bipedestación de apoyo total, por cual se realizará en sedestación de un carga parcial.
Plato de Bohler
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Estancias Clínicas III
b) Baló Balón/ n/P Pelot elotaa En Sedes Sedesta tació ción n (car (carga ga parcia parcial), l), coloc colocaa un balón balón debajo debajo del pie, pie, reali realiza zando ndo movimi movimien entos tos de circunducción, circunducción, delante/atrás delante/atrás y de un lado al otro presionando contra contra el balón. Además la pelota sirve como un auto masaje de tipo reflejo que le relajará y favorecerá la circulación.
Ejercicios con balón.
Reeducación de la Marcha
Retira Retira una muleta e iniciar la deambulación con sola una muleta. muleta. Enseñanza de la marcha en 3 o/ 2 tiempos (depende de la capacidad) capacidad) con sola una muleta, muleta, con un fin de permitir la carga carga parcial parcial de su peso.
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Estancias Clínicas III
EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPICO REALIZADO Trabajando con el paciente va ganando arco movimiento poco a poco. Responde bien a las movilizac movilizaciones iones resis resistido tidos, s, cada vez vez es capaz capaz de vencer vencer más resis resistenc tencia. ia.
El pacient pacientee esta esta muy
colaboradora colaboradora y trabaja muy bien, siguiendo todas las indicaciones. Después de enseñar la marcha marcha con una muleta, es capaz de realizar realizar la marcha en 2 tiempos con un apoyo parcial, evitando la doble flexión de cadera/rodilla realizando una fase de apoyo más eficaz.
La siguiente siguiente fase fase de la rehabilitación rehabilitación enfocaremos enfocaremos mas en el el trabajo propioceptiva. propioceptiva.
Donde ya no
haya dolor o hinchazón, hinchazón, se ha recuperado recuperado la fuerza muscular y es capaz de una carga carga total. total. El traba trabajo jo de propi propioce ocepc pción ión tendr tendráá gran gran import importanc ancia ia para para conseg conseguir uir una mejor mejoraa en la fuerz fuerzaa muscular, muscular, control control postural, postural, equilibrio y estabilidad estabilidad de la articulación. Enseñaremos Enseñaremos el plato de bohler y la pelota en carga total. Además, enseñaremos los ejercicios siguientes para que vaya haciendo en casa. •
Caminar de puntillas, talón.
•
Ejercicios equilibrios uní-podales con o sin ayuda (apoyándose sobre una mesa o espaldera).
Desequilibrios uní-podales a) apoyándose b) sin ayuda . •
Ejercicios de equilibrio sobre el suelo irregular (cojín o almohada). También, También, marcha por terreno irregular, obstáculos, rampas, escaleras etc.
Equilibrios sobre una almohada. •
Ejercicios de apoyo unipodal contra resistencia dinámicamente con gomas elásticas.
Ejercicios unipodal con goma.
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Estancias Clínicas III
OTROS ENFOQUES FISIOTERAPICOS: Magnetoterapia:
Consiste en una técnica terapéutica que aplica campos magnéticos fijos o variables sobre una zona del cuerpo aquejada de una disfunción o traumatismo. traumatismo. Los efectos que vamos a conseguir es que aumenta la microcirculación local, aumenta el trofismo, estimula la osteogénesis y, como consecuencia de ello, mejora y acelera la reparación de las fracturas, aumenta el metabolismo del calcio y la cicatrización. Lo utilizaremos en las primeras fases del tratamiento donde tendremos como uno de los objetivos favorecer la formación del callo oseo.
Hidroterapia
Baños Parciales – Pediluvios de contraste calor-frío: Utilizando primero el agua caliente (34º-38º) (34º-38 º) durante 3-4 min. donde el paciente sumergirá el pie, a continuación continuación sumergirlo en agua fría (16º-23º) durante durante 1 min. Estos cambios cambios de tempera temperaturas turas se repetirán repetirán durante durante 3-4 inmersio inmersiones. nes. El paciente paciente realiza realizará rá movilizacion movilizaciones es ya sean activas activas o asistidas por el fisioterapeuta. Terminará el tratamiento en frío, en casos que el paciente seguirá la rehabilitación finalizará en agua caliente. Los baños de contraste contraste provocan provocan respuesta respuestass sucesiva sucesivass de vasocon vasoconstri stricción cción y
vasodila vasodilataci tación ón
cutánea, cuyo cuyo resultado es la estimulación estimulación de la circulación circulación local en la extremidad extremidad tratada. Con ello conseguimos conseguimos unos resulta resultados dos antiinfl antiinflamat amatorios orios y una mayor mayor recuper recuperació ación n de las zonas zonas dañadas, ya que al mejorar la circulación conseguimos que a través de las venas acudan todos los nutrientes nutrientes y fibras necesarias para que la zona se regenere mejor y además una mejor evacuación evacuación de los desechos provocados por la lesión y la reparación reparación de los tejidos. 21
Estancias Clínicas III Trabajo de Piscina: Piscina: Reeduca Ree ducación ción de la marcha y del equilibrio equilibrio en la piscina. piscina. Marcha Marcha en piscina poca profunda profunda (la profu profund ndida idad d depend depender eráá en que fase fase se encue encuent ntra ra el pacien paciente te;; menos menos profu profunda ndad, d, mas peso peso corporal), corporal), ejercicios propioceptivos propioceptivos dentro del agua, marcha de puntillas y talones.
Talasoterapia Aprovec Aprovechar har el mar con fines fines terapéuti terapéuticos, cos, tanto tanto por la acción del agua y el clima marítimo marítimo.. Andando en la playa con el agua por las rodillas ayudará a coger fuerza y estimular la circulación sanguínea sanguínea.. Incluso Incluso la macha sobre sobre la arena seca dará un efecto efecto cinesite cinesiterápi rápico co que ayudar ayudaráá a fortalecer fortalecer la musculatura y aumentar aumentar la estabilidad. Andar descalzo descalzo por la playa va a generar una cantidad enorme de movimientos en las articulaciones interóseas de los pies, además de transmitir gran cantidad de información propioceptiva.
TRAL: Terapia Terapia Propiocep Propioceptiva tiva Requilib Requilibradora radora del Aparato Locomotor:
El ejercicio precoz después de una lesión, es parte esencial de la recuperación, una práctica bien regulada no sólo acelerará la curación, sino que la falta de ejercicio en las primeras etapas del proceso de recuperación, puede causar déficits permanentes. TRAL es una técnica fisioterápica para la recuperación funcional de las extremidades inferiores, pretendiendo devolver el equilibrio perdido. Los ejercicios de TRAL, son dinámicos que utilizan tanto la cinética que la estática estática como la toma de concienci concienciaa a través través del movimiento movimiento y del peso corporal. corporal. Nos ayudará ayudará a entende entenderr y mejorar mejorar la actividad motora, las respuesta reflejas y por otra parte mejorar el estado muscular y articular. Se basa en la percepción de la postura corporal a través del movimiento y cambios de posición del centro de gravedad. gravedad. Son sesiones de ejercicios dirigidos a grupos, de trabajos de varios tipos como 22
Estancias Clínicas III trabajo uni-bipodales, trabajos con planos inestables como las tablas de equilibrio, pelotas, banquitos etc.
Posición base y paso anterior
Planos inestables
Ejercicios de propiocepción con BOSU Y PIELASTER PIELASTER::
BOSU Ayuda trabajar la fuerza, coordinación, la propiocepción y equilibrio. Los siguientes ejercicios son muy beneficiosos para el tobillo y pie:
Bajada de escalón
Un buen ejercicio para ejercitar el cuádriceps y trabajar de manera activa la amplitud en dorsi flexión del tobillo. De pie sobre el BOSU, descender una pierna recta hacia el suelo, flexionando la rodilla y tobillo en apoyo, tratando de mantener el talón completamente apoyado en el BOSU. Recuerda Recuerda mantener una correcta correcta alineación en tobillo rodilla y cadera, cadera, controlando controlando el componente componente en pronación.
Estiramiento de la Fascia Plantar
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Flexión de Dedos.
Con el talón en el suelo, flexionar los dedos del pie contra el BOSU trabajando los músculos flexores de los dedos y los intrínsecos del pie.
PIELASTER El pielaster son dos cuerpos esferoida esferoidales les que permite un giro ondulante ondulante del pie de 360º. Permite un gran rango de movimiento para la recuperación de patologías de tobillo. No solo ayuda mejorar la propiocepción de tobillo pero también, con el pielaster se puede realizar movimientos de circunducción circunducción y dorsi/planti flexión con ambos pies pero no limitándose limitándose de forma sincronizado sincronizado aumentando aumentando también la coordinación de movimientos.
FNP: Técnica de Kabat:
Practicar una de las diagonales en el miembro inferior afectado para el entrenamiento de los movimientos y el fortalecimiento de toda la cadena muscular que se a podido ver afectada por la fractura fractura y su inmovilización. De esta manera trabajamos toda la musculatura del miembro inferior para un mejor rendimiento del paciente y disminuir posibles complicaciones.
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Estribo de Aire Neumático: Aircast
Encontramos un artículo de investigación donde se comparó en pacientes con fracturas de tobillo, el uso de estribos de aire neumático con un estribo estándar por debajo de la rodilla, para caminar. El artículo “Comparative study of functional bracing and plaster cast treatment of stable lateral malleolar fractures” (Stuart PR et al, 1989), consiste en un estudio que se realizó con 40 pacientes asignados al azar a los dos grupos de tratamiento. El uso del estribo de aire llevó a una mejora significativa en la comodidad del paciente: mejoró el hinchazón, el rango de movimiento, la unión de la fractura y el tiempo de la rehabilitación, en comparación con el estribo estándar.
El apoyo de la pierna del Aire-Estribo Aire-Estribo apoya, comprime y protege la pierna y el tobillo más bajos dentro del zapato regular. El apoyo de la pierna se hace en dos modelos. Cada modelo está disponible con un panel anterior desprendible opcional para la protección de la tibia.
A continuación vemos las ventajas e indicaciones que nos ofrece:
Ventajas dominantes: 1. Diseño versátil del Aire-Estribo. Totalmente ajustable 2. El panel anterior opcional protege la tibia pero es desprendible cuando no está requerido. 3. Las células a dos caras del aire proporcionan la compresión neumática graduada: más presión distalmente y menos proximalmente. La presión pulsa al caminar. Realza la ayuda hidráulica y reduce el hinchazón y el edema. 4. La comodidad y la seguridad ayudan a una recuperación recuperación de la función temprana, prote protegida. gida.
Indicaciones. 1. Fractura estable de la tibia y del peroné. 2. Lesiones del tobillo 3. Fracturas de la tensión 4. Hinchazón y edema 25
Estancias Clínicas III
CONCLUSIONES: Las fracturas del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas y estables, que pueden tratarse de forma conservadora, como es el caso que hemos expuesto, hasta fracturas desplazadas que precisan de intervención quirúrgica. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos. Así pues, también han aumentado aumentado los estudios para el tratamiento de estas lesiones.
El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la consolidación de la fractura y la recuperación de la función normal. Para ello, es esencial una buena compresión de la anatomía y biomecánica del tobillo antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan esta articulación.
Con este caso clínico queremos dar a conocer, conocer, no solo un posible protocolo de actuación, sino la gran variedad de técnicas fisioterápicas que podemos aplicar para esta lesión, que nos ayudarán a cumplir con nuestros diferentes objetivos según va progresando nuestro paciente. Es esencial que el fisioterapeuta conozca la mayoría de estas técnicas, pues podrá realizar un tratamiento más completo y variado, con diferentes opciones según el material del que disponga, y ayudando a que el paciente no caiga en la rutina durante la rehabilitación.
Un tratamiento completo y variado ayudará a que el paciente trabaje con más dinamismo y entusiasmo, y con ello, obtengamos mejores resultados.
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REFERENCIA BIBLIGRAFICA:
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Estancias Clínicas III
