REPUBLICA DE BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS” UNERG AULA MÓVIL
Fractura de Fémur
Profesoras: Dilian Integrantes: Carmen Morcado Heyza Rodríguez Mayo , 2013
ÍNDICE Pág.
INTRODUCCIÓN…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….... Obje Ob jeti tivo vo Gene Genera ral… l……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… Obje Ob jeti tivo voss Espe Especí cífi fico cos… s……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… CAPITULO I. MARCO TEÓRICO Anatomía Y Fisiología …… ……………………………………………. Fisi Fisiop opat atol olog ogía ía …………… ………………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …. Etio Etiolo logí gía… a……… ………… ……....…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….…. …. Comp Co mpli lica caci cion ones es…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …. Trat Tratam amie ient nto… o……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …… Cuad Cu adro ro Fisi Fisiop opat atol ológ ógic ico… o….… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….... CAPITULO II. MARCO OPERACIONAL
1 2 2 4 11 6 7 8 10
Modelo Modelo de Cuid Cuidado adoss de Enferm Enfermerí eríaa de Doroth Dorothea ea Orem Orems…… s…………. ……..…. .…. Resu Resume menn del del Caso Caso…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….... Hist Histor oria ia de Salu Salud… d……. …..… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... Dato Da toss Subj Subjet etiv ivos os…… ………… ………… ………. ….…… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …... Dato Da toss Ob Obje jeti tivo vos… s….… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… … Examen de Laboratorio……………….……………………………….
11 12 13 15 17 19
Diagnóstico de Enfermería…………………………………………….
20
Cuadro Analítico………………………………………………………
21
Planes de Atención…………………………………………………… CONC CONCLU LUSI SIÓN ÓN…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….…… ………… ………. …... RECO RECOME MEND NDAC ACIO IONE NES… S……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. BIBL BIBLIO IOGR GRAF AFÍA ÍA…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….... ANEX AN EXOS OS…… ………… ………. …..… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …
22 24 25 26 27
INTRODUCCIÓN El siguiente estudio de caso tiene como finalidad llevar a cabo los conocimientos de proceso de atención de enfermería, para así proporcionar una mejor atención al individuo, familia y comunidad, y lograr mantener un óptimo bienestar de salud, es por ello que el personal de enfermería desempeña una importante función dentro del
equipo salud, siendo capaz de detectar necesidades y/o problemas existentes a través de la valoración, utilizando la teoría de Enfermería de Dorothea Orem. El sopor oporte te y movi movim mient ientoo son son los los prin rincipa ipales les func funcio ionnes del del sist sisteema musculoesquelético, además de proporcionar la fuerza para mover y sostener el cuerpo, este sistema se ve afectado por diversas lesiones; distensiones, esguinces, luxaciones o fracturas, siendo éstos últimos los más graves. Las fracturas constituyen uno de los traumatismos más frecuentes principalmente en la población anciana, ya que provocan incapacidad incapacidad prolongada o permanente. La metodología usada para la realización del presente estudio de caso fue la invest investiga igació ciónn biblio bibliográ gráfic fico, o, ademá ademáss de fuente fuentess primar primarias ias como como la entrev entrevist istaa al paciente, historia clínica clínica y secundarias secundarias como entrevista entrevista al personal de enfermería. enfermería.
Objetivo General Aplicar el proceso de atención de enfermería a un preescoar de 10años de edad, con diagnóstico de Fractura proximal de cubito en Miembro Superior izqiuerdo, hospitalizado en el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan Israel Armarza, utilizando la Teoría de Enfermería de Dorothea Orems.
Objetivos Específicos 1.
Selección del paciente.
2.
Valorar al paciente a través de la historia de salud de enfermería.
3.
Analizar datos para la elaboración de diagnósticos de enfermería
4.
Planificar acciones de enfermería según las necesidades detectadas.
5.
Ejecutar los planes de atención de enfermería aplicando la Teoría de
Dorothea Orem. 6.
Evaluar resultados obtenidos.
RESUMEN DE INGRESO Se valora a escolar masculino de 10 años de edad en su 40 dias de hospitalizado en el centro asistencial San Juan Israel Armaza, con un diagnostico tardio de colocaicon de tutor externo con base cilíndrica a los 27 días, quien se encuentra Rs,Cs, Gs, cupreico, hidratado, afebril al tacto tolerando via oral y aire de ambiente. S madre refiere que presenta fiebre en las horas de la noche cuantificada por 38 ºC a 39 ºC Sus signos vitales Fc: 100x' Fr: 22x' Temp. ; 37,5 ºC
Tratamiento Indicado Hidratación Parenteral de solución 0,9 Omeprazol Control de Signos Vitales Cefepina 1,5 ev cada 8 horas Amikasina 30 mg ev orde diaria Se le realiza los siguientes examines de laboratorio: Hematología Completa, Química Sanguínea, Radiográfia de Miembro Inferior izquierdo y Artrosentesis. Permanece en el servicio de cirugía, ya que será intervenido quirúrgicamente
CAPÍTULO I MARCO TEÓRICO Anatomía y Fisiología El sistema musculoesquelético está constituido por huesos, articulaciones y músculos, sin embargo éste también actúa como depósito de iones, como el calcio, el magnesio y el fosfato, además de proporcionar la fuerza para mover y sostener el cuerpo.
Los Huesos Cumplen una función de armazón, sostén y protección de los diversos órganos del cuerpo, también tienen una misión muy importante en el movimiento, pues se unen en articulaciones de tal modo que varios huesos pueden moverse respecto de otros. Los huesos son un tejido conjuntivo, en consecuencia, están formado por células dispersas en una matriz de fibras y proteínas que se ha osificado con cristales de fosfato y carbonato de calcio y magnesio.
Las Articulaciones Se forman cuando dos huesos se tocan entre sí. Pueden no permitir ningún movimiento, una pequeña cantidad de movimiento o una gran cantidad de movimiento. Las articulaciones pueden ser fijos, semimóviles y móviles. Las articulaciones móviles y semimóviles necesitan cartílagos que faciliten su deslizamiento, meniscos y ligamentos que aseguren la unión entre los extremos óseos articulados. En cambio las articulaciones fijas no precisan ninguno de estos elementos.
El conjunto de músculos del organismo, en gran parte está dedicado a la realización de los movimientos. Los músculos que tienen este fin están sometidos al control de la voluntad, por ello se denominan músculos voluntarios. Otros músculos regulan las actividades fisiológicas y sobre ellos la voluntad no tiene ninguna influencia, por lo que se denominan músculos involuntarios.
Fracturas Beare/ Myers (1998), define la fractura de la siguiente manera: “Es la interrupción de la continuidad ósea, ésta interrupción puede ser completa o incompleta o bien tratarse de una flexión del hueso”.
Tipos de Fracturas El tipo de fracturas se basa en la dirección de la línea de fractura y en el aspecto de la misma. La línea de fractura depende la dirección del estrés que causa la lesión y del tipo de hueso afectado, los tipos de fracturas son los siguientes:
1. Transversa: a través del hueso 2. Oblicua: en dirección inclinada en el hueso 3. Espiral: Alrededor del hueso. 4. Conminuta: Con tres o más fragmentos. 5. Segmentaria: Con un fragmento del hueso fracturado y desprendido. Además al describir los tipos de fractura, se tienen en cuenta los siguientes factores, estos términos definen las características de la fractura en relación con los extremos óseos:
Impactada: Los extremos óseos penetran uno dentro del otro bajo gran fuerza. Con Hundimiento: Los fragmentos óseos son empujados hacia dentro, resultando hundidos.
Longitudinal: La fractura es paralela al hueso. Por Comprensión : Suelo describir un hueso aplastado, casi siempre se emplea para referirse al colapso de una vértebra.
Fractura de Femur Una fractura femoral (coloquialmente "de cadera") es la rotura del fémur . Puede ser una fractura por fragilidad, debido a una caída o traumatismo menor, en una persona con osteoporosis que debilita sus huesos. La mayoría de las fracturas femorales en personas con un hueso normal son resultado de traumatismos de alta energía, tales como accidentes de tránsito.
Etiología Las fracturas rara vez son peligrosas para la vida, pero si la alteran. Son muy frecuentes en varones y entre los ancianos, una de las causas que dan origen a la aparición de los mismos son las lesiones deportivas, los traumatismos en el lugar de trabajo, accidentes antomovilísticos, los problemas normales del envejecimiento, por ejemplo el deterioro visual y auditivo, marcha inestable, pérdida del equilibrio, así como los problemas médicos, como la osteroporosis, la hipotensión o el deterioro del estado mental que contribuyen a los caídas. De igual manera las fracturas de Cubito y de Tibia pueden producirse a consecuencia de caídas desde una altura sobre un lado del pie o del brazo o por traumatismos laterales estando el cuerpo quieto.
Signos y Síntomas Los pacientes con fractura de Cubito y Tibia suelen presentar los síntomas típicos de las fracturas, entre ellos:
_ _ _ _ _ _ _
Dolor Sensibilidad local Suele haber rotación externa Acortamiento del miembro afectado Entumecimiento y parestesia en la región cubital de la mano. Dolor en el codo En los casos avanzados se puede producir debilidad de los dedos anular y
meñique.
_
Dolor en ocasiones quemante en el tobillo y alrededor del mismo y suele
extenderse los dedos.
Complicaciones Algunas complicaciones debidas a las fracturas son:
_ _ _ _ _ _ _
La necrosis avascular Ulceras de decúbito Tromboflebitis Estreñimiento Tromboembolismo Pulmonar Deterioro Psicológico Falta de Consolidación, Consolidación Tardía.
Colocación de Tutor Fijadores externos El fijador o tutor externo es el tratamiento mediante el cual se produce la fijación esquelética externa. Fueron concebidos para lograr una estabilización adecuada de la fractura. Para su colocación es necesaria una intervención quirúrgica y permite inmovilizar el hueso desde el exterior del cuerpo. En este caso, tampoco se colocan en el foco de la fractura, sino que se introducen agujas transesquelética que se fijan a unas guías externas.
Cuando la fractura es poco perceptible se suele hablar de fisura o fractura de trazo capilar. En cambio si la lesión secciona el hueso se llama completa y si la sección no es total, se denomina incompleta. Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en cerradas, si la punta de la fractura no perfora la piel; o abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a través de ella, el paso de gérmenes al interior. Cuando se trata de fractura y no de fisura, suelen utilizarse en el tratamiento placas metálicas y tornillos, fijadores o tutores externos, Anclaje al hueso Es dado por los elementos que se fijan al hueso y sirven como soporte a los demás elementos de sostén que conforman el tutor externo. Generalmente son construidos en acero inoxidable, varían de diámetro entre 2.5 mm y 6 mm y no deben comprometer más de la tercera parte del diámetro del hueso, para evitar fracturas en la inserción de los mismos.
Soporte longitudinal El sostén longitudinal se logra por la adición a los clavos de anclaje óseo de barras longitudinales, que aportan resistencia y fuerza al marco del tutor, son fabricados en metal o material resistente radiolúcido (carbono), se articulan fácilmente para lograr alineaciones y ajustes de longitud y dirección, así como dinaminación de los mismos.
Elementos de conexión Lo conforman las articulaciones, rótulas o anillos y son elementos que conectan los clavos de anclaje al hueso, a los elementos de sostén longitudinal (barras). El término articulación se usa para el elemento que conecta clavo-clavo, clavo-barra, barra-barra, barra-clavo, barra -anillo. Capacidades 1. Estabilidad a distancia del sitio de la lesión, enfermedad o deformidad.
2.
Acceso fácil a la lesión de los tejidos blandos sin comprometer la estabilidad de los tejidos óseos.
3. Tratamiento de gran versatilidad, lo que permite su colocación de acuerdo a la necesidad de la fractura. 4. Facilidad en ajuste de la longitud deseada. 5. Puede utilizarse conjuntamente con otro método de tratamiento en beneficio de la consolidación de la fractura. 6. Mínimo compromiso de las articulaciones adyacentes. 7. Completa movilidad del segmento inmovilizado en el postoperatorio inmediato.
Tipos de fijadores externos Fijadores monolaterales Se colocan en uno de los lados del miembro. En el caso del muslo, el fijador se coloca por el lado de fuera y en el caso de la pierna, por el lado de dentro. Fijadores circulares Permiten una mayor estabilidad de los fragmentos óseos que los fijadores monolaterales, porque utilizan pequeños clavos tensados (de 1,5 a 2 mm), pero son menos confortables.
Elección del fijador externo El fijador externo se elige en función de : • La complejidad del caso. Para correcciones en varios ejes, se suelen preferir los fijadores circulares. • El lugar en el que vaya a colocarse. En el fémur se suelen soportar mejor los fijadores monolaterales que los circulares. En la pierna es indiferente. • Las habitudes del cirujano.
Exámenes de Laboratorio Complementarios La medida diagnóstica definitiva para establecer la existencia de una fractura es el estudio radiográfico. Si el paciente ha sufrido un traumatismo múltiplex, se exploran las cuatro extremidades y el tronco para descartar otras fracturas.
Tratamiento El tratamiento de las fracturas se basa en los siguientes principios terapéuticos 1. Realinear los fragmentos óseos, acción denominada reducción de la fractura. 2. Mantener la realineación por inmovilización 3. Restablecer la función. La realineación de la fractura en el lugar de la lesión no es práctica y no se intenta, ya que para determinar la posición de los fragmentos óseos es necesario el estudio radiográfico. En el lugar de la lesión, es fundamental colocar férulas en la zona fracturada, debiendo hacerse antes de mover a la víctima. Las férulas inmovilizan la zona y evitan nuevas lesiones de los tejidos blandos y de la red vascular. Las férulas pueden evitar o reducir el dolor, ya que impiden nuevos movimiento s que resultaran dolorosos. Después de un traumatismo muscoloesquelético y del tratamiento médico y quirúrgico, se puede prescribir:
_ _ _ _
Fisioterapia Aflicción de Frío y Calor Masaje Ejercicios, es un paso importante hacia la rehabilitación del paciente con el
objetivo de restablecer o mantener el movimiento, y la fuerza. Estos ejercicios los prescribe el médico con instrucción y supervisión inicial por parte de un Fisioterapeuta.
CAPITULO II MARCO OPERACIONAL Modelo de Cuidados de Enfermería de Dorothea Orem Esta enfermera americana dio a conocer su concepto de modelo de cuidados de enfermería en su libro “Neursing: Concepts of Practice”, publicado en 1971. Su idea básico sobre la enfermería coincide substancialmente con la de Virginia Henderson. Para elloa el objetivo de la enfermería es: “Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad” Por Autocuidado; Orem entiende: las acciones personales que emprende y realiza cada individuo con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud. Hay varios tipos de autocuidados. 1. Los derivados de las necesidades fundamentales que tienen cada individuo: alimento, oxígeno, agua, reposo. 2. Los derivados de las necesidades específicas que se plantean en determinados momentos de desarrollo vital: niñez, embarazo, vejez. 3. Los derivados de las desviaciones del estado de salud. El método de Enfermería de Dorothea Orems, se relaciona con el siguiente caso, ya que es de suma importancia que el personal de enfermería como miembro del equipo de salud desarrolla actividades dirigidas a proporcionar una atención integral, de calidad al paciente que presenta una patología de fractura proximal de Cubito y Tibia, llevando a cabo acciones dirigidas a satisfacer las necesidades de autocuidado del paciente que no pueden ser cubiertas por el debido a su estado de salud.
Cuadro Fisiopatológico
Definición Mosby(1999) define la “Fractura de Cúbito” como: Es la lesión traumática del hueso del lado interno del antebrazo, paralelo al radio, caracterizado por interrupción de la continuidad del tejido óseo”. De igual manera: Beare/Myers(1998) define la Fractura de Tibia como: Interrupción ósea del segundo hueso más largo del cuerpo, localizado en la cara interna de la pierna
Etiología Signos y Síntomas Una de las causas que Los pacientes con dan origen a las fracturas de cubito y apariencias de tibia pueden presentar fracturas son: los síntomas típicos de - Lesiones deportivas. las fracturas. - Traumatismo en el lugar de trabajo. - Dolor Accidentes - Sensibilidad local. automovilísticos. - Rotación externa. - Problemas normales - Acortamiento del del envejecimiento miembro afectado. (deterioro visual y - Entumecimiento y auditiva, marcha parestesia en la región inestable, pérdida del afectada. equilibrio) - Problemas médicos: La osteoporosis, la hipotensión, deterioro mental.
Examen de Laboratorios Tratamiento La medida diagnóstica Las complicaciones debido a las definitiva para establecer la fracturas son: existencia de una fractura es - La necrosis. el estudio radiográfico. Si el - Ulceras de cubito paciente ha sufrido un - Tromboflebitis. - Estreñimiento traumatismo múltiplex, se Deterioro exploran las cuatro Psicológico. Falta de extremidades y el tronco Consolidación, para descartar otras consolidación tardia. fracturas.
Historia de Salud Datos de Identificación del Paciente Nombre y Apellido : Y.S. Lugar y Fecha de Nacimiento: San Juan de los Morros: 16/03/93 Edad: 10 años
Sexo: Masculino
Grado de Instrucción: 4to grado. Ocupación: estudiante Estado Civil: Soltero Motivo de Ingreso Es traído al San Juan Israel Armarza siendo referido del Hospital de San Fernando de Apure, por sufrir arrollamiento de Vehículo automotor.
Antecedentes Personales Refiere ser alérgico a la Penicilina, niega sufrir de enfermedades y refiere además tener hábitos tabáquicos y alcohólicos.
Antecedentes Familiares No Refiere
Tratamiento Indicaciones Médicas Actuales
Hidratación Parenteral de solución 0,9 Omeprazol Control de Signos Vitales Cefepina 1,5 ev cada 8 horas Amikasina 30 mg ev orde diaria
Patrones Funcionales (Datos Subjetivos) 1. Manejo y Percepción de Salud El paciente describió su estado de salud regular, quiero que me operen rápido.
2. Nutricional y Metabólico El paciente refirió: como bien de todo y bastante, me gustan todas las comidas.
3. De Eliminación El paciente refirió: Evacuar normalmente, 1 vez al día y orina bastante, lo único es que me tienen que ayudar y me siento incómodo.
4. Actividad y Ejercicio Paciente refirió: No puedo caminar con este yeso que tengo, mi mama me hace todo
5. Sueño y Reposo Refirió el paciente: No duermo casi, me molesta el ambiente del hospital y el yeso, no puedo ni moverme mucho.
6. Cognitivo – Perceptual Paciente refiere ver y oír bien, sabe leer y escribir.
7. Autopercepción –Autoconcepto Paciente refiere: Me siento muy preocupado por la operación que me van hacer, quiero que me operen rápido, no me gusta estar aquí, responde a las preguntas realizadas con un lenguaje claro.
8. Rol – Interrelación Paciente refiere: vivo con mi mama y papa, soy buen niño
9. Sexualidad – Reproducción No refiere .
10. Adaptación y Tolerancia al Estrés El paciente refirió: me quiero ir con mi mama a casa
11. Valores y Creencias El paciente refiere: Que cree en Dios y le pide que lo ayude.
Examen Físico (Datos Objetivos) Se trata de paciente masculino de 10 años de edad, orientado en los tres (3) planos, afebril al tacto.
Signos Vitales Fc: 100x' Fr: 22x' Temp. ; 37,5 ºC
Cabeza: Normocefálico, cabello corto abundante de color negro, no se palpan tumoraciones.
Ojos: Simétricos de color negro, pupilas esocóricas con respuesta a la luz. Nariz: Sin lesiones aparentes, con presencia de secreciones. Boca: Mucosa oral reseca, labios de aspecto y configuración normal. Oído: Pabellones auriculares bien implantados sin lesiones aparentes con presencia de cerumen.
Cuello: Móvil, pulso carotideo presente, sin adenopatías Tórax: Simétrico normoexpansible, a lo auscultación murmullo vesicular presente en ambos hemotórax, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo, con una frecuencia cardíaca de 92 px´
Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, depresible no doloroso a la palpación profunda.
Genitales: No explorados Miembros Superiores: Se observa resequedad en la piel, presencia de pocas cicatrices, dolor a la palpación y presencia de edema.
Miembros Inferiores : Piel escamosa, poca cicatrices, dolor a la palpación, pérdida de la movilidad.
Examen de Laboratorio Hematología Completa Hgb= Hct = Mcv= Mch= McHc= RDW= Plt=
9,4g/dl 30.4% 90.8fl 28.1 30.9 g/dl 13.4% 470 k/ul
MPV=
9,2fl
Químico Sanguínea Glicemia= BVN=
109mg/dl 17.1mg/dl
VN. 65-110 VN 7.0 – 180
Cratinina=
0.9mg/dl
0.7 – 1,5
Diagnóstico de Enfermería Dolor agudo en miembro superior e inferior, relacionado con la lesión de los tejidos cutáneos causado por la fractura. Alteración de Patrón del Sueño:
Sueño interrumpido , relacionado con la
limitación de movimientos (yeso) secundario a ambiente hospitalario. Ansiedad Moderada, relacionada con desconocimiento acerca de su intervención quirúrgica. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea: úlcera por decúbito, relacionado con reposo prolongado en cama. Déficit de autocuidado: Higiene corporal, relacionado con afectación de la capacidad de usar el miembro superior o inferior, secundaria a aparato de inmovilización.
CUADRO ANALÍTICO Nombre y Apellido: O.B.
Edad: 37 años
Datos Subjetivos Datos Objetivos Paciente refiere: Me duele TA: 130/80mmhg mucho la pierna y el brazo.
Sexo: M
Servicio: Cirugía
Patrón de Salud Alterado Cognoscitivo- perceptual
Diagnóstico de Enfermería Dolor agudo en miembros
Pulso: 89x´
superior e inferior derecho,
Temperatura: 37°C
relacionado con la lesión de los
Resp. 22x´
tejidos cutáneos causados por la
Se refiere paciente inquieto,
fractura.
con fascie de angustia Paciente refiere: Estoy muy TA: 130/80mmhg
Autopercepción
preocupado porque me van a Pulso: 89x´
Autoconcepto
– Ansiedad
moderada,
relacionada
con
operar y no se que me van Temperatura: 37°C
desconocimiento acerca de su
hacer
intervención quirúrgica.
Resp. 22x´ Se observa paciente: inquieto, preocupado.
PLAN DE ATENCIÓN Nombre y Apellido: Y.S.
Edad: 10 años
Sexo: M
Servicio: Cirugía
Dx: Ansiedad moderada, relacionada con desconocimiento acerca de su intervención quirúrgica. Teoría de Enfermería Dorothea Orem Orem entiendo por autocuidado las acciones personales que emprende y realiza cada individuo con el fin de mantener su vida, su salud, y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud.
Criterio de Evaluación Al cabo de 2 horas al paciente se observará haber disminuido su ansiedad
Acciones de Enfermería 1. Establecer relación estudiante – paciente. 2.Hablarle al paciente de forma severa, firme y utilizar frases cortas y sencillas que lo tranquilicen. 3.Ofrecerle al paciente información exacta y real sobre lo que debe esperar. 4.Informarle al paciente sobre el proceso patológico, las medidas terapéuticas y los planes de seguimiento ya que la información aumenta la autoestima, la colaboración y participación del paciente 5.Orientarle acerca de llevar a cabo actividades de distracción , técnicas de relajación que ayuden a disminuir la ansiedad.
CT
CP
CE
Evaluación
X
Al cabo del tiempo establecido al
X
paciente se le observó disminución de su ansiedad.
X X
X
PLAN DE ATENCIÓN Nombre y Apellido: Y.S.
Edad: 10 años
Sexo: M
Servicio: Cirugía
Dx: Dolor agudo en miembros superior e inferior derecho, relacionado con la lesión de los tejidos cutáneos causados por la fractura. Teoría de Enfermería Dorothea Orem Para Dorothea Orems. El objetivo de la enfermería es ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/ o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad.
Criterio de Evaluación Al cabo de 45 minutos el paciente verbalizará no sentir dolor.
Acciones de Enfermería 1. Establecer relación estudiante –paciente. 2. Mantener al paciente en alineación funcional, lo cual disminuye el estrés sobre el sistema musculoesquelético. 3. Proporcionarle un ambiente agradable y así reducir la sobrecarga sensitiva,lo cual mejora la oxigenación y circulación, lo que alivia el dolor. 4. Administrarle tratamiento indicado 5. Aplicarle medidas de higiene y de limpieza tras la disposiciones o las micciones, lo cual estimula el bienestar . 6. Sugerirle al paciente que utilice una pequeña almohada ente las piernas, garantizando así un apoyo y alineación del cuerpo correctos y disminución la presencia del dolor
CT
CP
CE X
Evaluación A cabo del tiempo establecido el paciente verbalizó no tener dolor.
X
X
X X
X
CONCLUSIÓN La realización de este caso permitió llevar a cabo la aplicación del proceso de atención de enfermería a través de sus etapas, el cual desempeña un rol fundamental en la identificación y solución de necesidades y/o problemas de paciente. Es importante señalar que el plan de cuidados establecido por el profesional de enfermería debe dirigir su atención para la pronta recuperación del paciente, desarrollando actividades no solo orientados a mejorar los síntomas de la enfermedad sin tomar medidas necesarias para asegurar el bienestar físico del paciente y evitar posibles complicaciones.
RECOMENDACIONES Al Paciente
Limitar las actividades, descansar a intervalos regulares y evitar el estrés
emocional para facilitar una pronta recuperación.
Es importante llenar a cabo una serie de alternativas así como ejercicios de
relajación que contribuyen a una rehabilitación satisfactorias.
Visitar continuamente el especialista manteniendo un control médico estudio.
Evitar realizar actividades demasiado enérgicas para así evitar lesiones
secundarias y en consecuencias complicaciones posteriores.
Orientar al paciente y a la familia acerca de las limitaciones en las
actividades, y del uso de aparatos para la deambulación.
BIBLIOGRAFÍA Beare/Myers (1998). Tratado de Enfermería Mosby . 3ra. Edición. Tomo 2. Editorial Haurcort Brauce. Pág. 1446-1471. Cardenito, Linda (1999). Manual de Diagnóstico de Enfermería . 5ta. Edición. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Mosby (1999). Diccionario de Medicina . 5ta. Edición. Editorial Océano. Pág. 336 – 1215. Salvat (1997). Medicina Familiar . Toma. Edición. Editorial Salvat. Pág. (194-198).
Definición de Términos Según Mosby (1999) refiere:
Cubito: Hueso del lado interno del antebrazo paralelo al radio (p.336) Fractura: Lesión traumática de un hueso caracterizada por interrupción de la continuidad del tejido óseo. Las fracturas se clasifican de acuerdo con el hueso afectado, la parte del hueso interesada y la naturaleza de la rótula (p.574)
Hemorragia: Es la pérdida de una gran cantidad de sangre en un período de tiempo corto bien externa o internamente (p.643)
Necrosis: Es la muerte de una porción de tejido consecutiva a enfermedad o lesión (p. 894)
Tibia: El segundo hueso más largo del cuerpo, localizado en la cara interna de la pierna, se articula con el fémur proximalmente, formado la articulación de la rodilla (p.1215)
Tracción: Sistema utilizado para colocar una extremidad, hueso o grupo muscular bajo tensión mediante un juego de pesas y poleas, alineando e inmovilizando la zona o alineando la presión existente sobre ella. (p.1234)
Tromboflebitis: Inflamación de una vena, acompañada a menudo de un trombo. Suele deberse a traumatismo vascular, hipercoagulación
sanguínea, infección,
irritación química, posición de pie o sentado prolongación inmovilidad (p.1254).
Evolución de Enfermería
S
Paciente refiere: Tengo mucho dolor en la pierna.
O
Paciente neurológicamente orientado en los tres planos, se miden signos vitales: T/A 130/80mmhg, pulso:89px´, respiración 22x, Temp.: 37°C, a la Inspección cabeza normofólica, cabello corto abundante, de color negro, ojos simétricos, pupilas isocóricos con respuestas a la luz , nariz sin lesiones aparentes con presencia de secreciones, Boca: mucosa oral, reseca, labios de aspecto y configuración normal. Oído: pabellón auricualar bien implantado, sin lesiones aparentes. Cuello: móvil, pulso carotideo presente sin adenopatías. Tórax: simétrico, normoexpansible a la auscultación murmullos vesicular presente en ambos hemitoraz. Abdomen. Blando depresible, no doloroso a la palpación. Genitales: no explorados. Miembros superiores: se observa resequedad en la piel, dolor a la palpación. Miembros Inferiores: Piel escamosa, pocas cicatrices, dolor a la palpación pérdida de la movilidad.
A
Dolor agudo en miembros superiores e inferior, relacionado con la lesión de los tejidos cutáneos causados por la fractura.
P
_ _ _ _
Establecer relación estudiante- paciente. Mantener al paciente en alineación funcional. Administrarle tratamiento indicado. Aplicarlo medidas de higiene y de limpieza, lo cual estimula el bienestar. _ Proporcionarle un ambiente agradable, lo cual mejora la circulación, y oxigenación lo que alivia el dolor.
I
Se cumplen acciones de enfermería planificadas
E
El paciente verbalizó no sentir dolor.
EVALUACIÓN MÉDICA 01/04/13 11:37AM
DH:
6 días
Edad: 10 años IDx:
Fractura abierta 1/3 medios del fémur izquierdo Postoperatorio
de tutor
Tratamiento: Oxacileno (150mgx ) (5 días) Medidas generales (6 días Quien se encuentra en Rs Cs Cis a febril al Via oral 02 ambiente Signos Vitales: FC:80x` FB: 22x` P/P: 90/7mmHg. Piel: Morena turgor y clarividad conservada sin lesiones CLP: Tórax simétrico normo expansible Rs Rs Ps Cu As Cs Ps sin agregados Rs Cs Rs normofroneties sin soplos. Abdomen: Blando despresible no impresiona dolor a palpación Ph (+). Extremidades: Deformidad considerable en miembro inferior izquierdo con presencia de apósito impregnado de
contenido
hematoso y secreción de poca cantidad.
Neurológico: Vigil, activo.
Nota: en revisión con Dra Orozco y Morgado deciden en vista de deformidad importante en miembro inferior izquierdo solicitar valoración por traumatología para que indique conducta a seguir por deformidad y edema. Si indica afolaxina 150mg día para cubrir gérmenes Gram-positivos
EVALUACIÓN MÉDICA
