CASO CLÍNICO 1
El señor Carlos S, de 33 años de edad, concurre concurre a una clínica debido a la presencia de bultos en los tendones de manos y piernas. Le toman una muestra de sangre y le realizan una serie de análisis obteniéndose, entre otros, los siguientes resultados: Colesterol total: !! mg"dl Colesterol#L$L: 3%! mg"dl &ndagando en los antecedentes del paciente, el médico encuentra 'ue su padre sobre(i(i) a un ata'ue cardíaco. cardíaco. Estudios genéticos re(elaron 'ue Carlos S. tiene una alteraci)n en el gen 'ue codi*ca para el receptor de L$L. &nmediatamente &nmediatamente el médico le pro+íbe umar, le asigna una rutina de e-ercicios ísicos y le propone un plan de alimentaci)n con ba-o contenido en grasas saturadas. aralelamente aralelamente le receta un tratamiento con las siguientes drogas: /tor(astatina cálcica 0!mg y Colesteramina. • •
PREGUNTAS 1. ¿Cuáles ¿Cuáles son los niveles niveles de colester colesterol ol en sn!re sn!re considerdos considerdos nor"les#
Los ni(eles de colesterol en sangre considerados normales (an de un límite normal a un límite muy alto: •
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1ormal: 2 !! mg"dl Límite ele(ado: !!#! mg"dl 4uy alto: 5 ! mg"dl $lores $lores de colesterol L%L
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1ormal: 2 03! mg"dl Límite ele(ado: 03!#06! mg"dl 4uy alto: 5 06! mg"dl $lores $lores de colesterol &%L
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1ormal 7deseable8: 5 ! mg"dl /lto: 2 3% 4ínimo: 5 6!
'. ¿C("o ¿C("o se trns)ort trns)ort el colestero colesteroll en sn!re# sn!re# ¿A *u+ se ll" ,colesterol -ueno / *u+ ,colesterol "lo# ¿Por *u+#
Los Los nutrie nutriente ntess solubles de la dige digest sti) i)n n 7am 7aminoá inoáci cido dos, s, az9c az9car ares es y (itaminas solubles8 (ia-an desde el intestino al +ígado por la (ena porta. /demás, el +ígado recibe por la arteria +epática oígeno, +ormonas, y nutrientes sistémicos, recibiendo inormaci)n inormaci)n del contenido soluble de la dieta y de la situaci)n general del organismo; recompone los nutrientes
absor absorbid bidos os de acuerd acuerdo o con con las neces necesida idades des sistém sistémica icas, s, y +ace +ace las con(ersiones pertinentes.
Se le llama colesterol bueno a las =$L 'ue tienen tienen más a*nidad a*nidad por el colesterol 'ue las L$L, y lo etraen de los te-idos, y de las placas ateroscler)ticas ateroscler)ticas conduciéndolo al +ígado para eliminarlo. eliminarlo. or el contrario las L$L 7colesterol malo8 tienen más a*nidad por las proteínas del te-ido conecti(o de las paredes de las arterias, y pueden desprender allí su colesterol promo(iendo la ormaci)n de placas. Estas propiedades son el moti(o de 'ue se llame colesterol malo al asociado a L$L , por'ue es un indicati(o de su aumento en el cuerpo, y de la propensi)n a ormar placas ateroscler)ticas, y colesterol bueno al asociado a =$L, por'ue es el 'ue (ia-a para eliminarse. 0. ¿C("o ¿C("o )uede e)licr e)licr *ue el 2u"r lleve lleve un "/or "/or incidenci incidenci de terosclerosis# El +ábito de umar es particularmente peligroso para las personas 'ue ya tienen un riesgo ele(ado de surir enermedades cardíacas. >umar cigarrillos disminuye la concentraci)n del colesterol bueno o colesterol con lipoproteínas de alta densidad 7=$L8 y aumenta la concentraci)n del colesterol malo o colesterol con lipoproteínas de ba-a densidad 7L$L8. El colesterol también aumenta el (alor del mon)ido de carbono en la sangre, lo 'ue puede incrementar el riesgo de lesiones del re(estimiento de la pared arterial y además contrae las arterias ya estrec+adas por la aterosclerosis y, por tanto, disminuye la cantidad de sangre 'ue llega a los te-idos. or otra parte, umar aumenta la tendencia de la sangre a coag coagul ular arse se,, lo 'ue 'ue incr increm emen enta ta el ries riesgo go de ene enerrmeda medad d arte arteri rial al periérica, enermedad de las arterias coronarias, ictus y obstrucci)n de un in-erto arterial tras una inter(enci)n 'uir9rgica. 'uir9rgica. 3
El riesgo 'ue tiene un umador de desarrollar una enermedad de las arterias coronarias está directamente relacionado con la cantidad de cigarrillos 'ue uma a diario. Las personas 'ue de-an de umar tienen la mitad del riesgo de los 'ue siguen umando 7con independencia de cuánto +ayan umado antes de abandonar el +ábito8. $e-ar de umar también disminuye el rie riesgo de muerte tras una cirugía de re(ascularizaci)n coronaria 7bypass8 o de un inarto. ?ambién disminuye la incidencia de enermedades en general y el riesgo de muerte en pacientes con aterosclerosis en arterias distintas de las 'ue alimentan el coraz)n y el cerebro. 3 3. ¿Cuál ¿Cuál es el "odo "odo de cci(n cci(n de los "edic "edic"en "entos tos *ue le 2ueron 2ueron su"inistrdos l )ciente# Su modo de acci)n d e la la /tor(astatina ba-a los ni(eles plasmáticos de colesterol y lipoproteínas, a tra(és de la in+ibici)n de la reductasa de la =4@#Co/ y de la síntesis de colesterol en el +ígado, así como por el incremento del n9mero de los receptores +epáticos de la L$L en la super*cie de la célula, para mayor captaci)n y catabolismo de la L$L. /tor(astatina ba-a la producci)n de la L$L y el n9mero de partículas de esta lipoproteína. La ator(astatina produce un incremento proundo y sostenido de la acti(idad de los receptores de la L$L, acoplado con un cambio a(orable en la calidad de las partículas circulantes de L$L. El sitio primario de acci)n de la ator(astatina es el +ígado, 'ue es el sitio principal de la síntesis del colesterol y de la eliminaci)n de la L$L. El modo de acci)n de La Colesteramina es cuando se une a los acidos biliares en el intestino, aumentando la ecreci)n ecreci)n ecal de los mismos. /sí se interrumpe la recirculaci)n entero+epatica de los acidos biliares, el tamaño tam año del poo pooll dis dismi minuy nuye e y est esto o est estim imula ula su aum aument ento o de sín síntes tesis is +epática. Esto resulta en dos cambios compensatorios: /umento de la sínt sí ntes esis is de co cole lest ster erol ol y rec ecep epto torres de L$ L$LL de la mem embr bran ana a de dell +ep epa ato toccit ito o, es esti tim mula land ndo o el cata tab bol oliism smo o de L$ L$LL pla lasm smát átic ica a y disminuyendo la concentraci)n de lipoproteínas. $isminuye así un ! a %A las L$L. Las =$L aumentan ligeramente.% 4. %e cuerdo cuerdo los resultdos resultdos del del estudio !en+ti !en+tico5 co5 ¿cuál ¿cuál )odr6 ser l en2er"edd *ue )dece el )ciente / de *u+ "ner contri-u/e u"entr los niveles de colesterol en sn!re#
El pacien paciente te padece padece de =iperc =ipercole oleste stero rolem lemia ia amili amiliar ar es un trasto trastorno rno genético causado por un deecto en el cromosoma 0B.y +ace 'ue el cuer cuerpo po sea sea inca incapa pazz de elim elimin inar ar la lipo lipopr prot oteí eína na de ba-a ba-a dens densid idad ad 7colesterol L$L o malo8 de la sangre. Esto pro(oca ni(eles altos de colesterol L$L en la sangre, lo cual +ace 'ue uno sea más propenso a pres presen enta tarr estr estrec ec+a +ami mien ento to de las las arte arteri rias as a raíz raíz de ateroesclerosis a ateroesclerosis a temprana edad. Lo 'ue conlle(a a las maniestaciones maniestaciones clínicas como: 6 -
$ep)sitos de grasa en la piel llamados antomas sobre los codos, las rodillas, los gl9teos, los tendones y alrededor alrededor de la c)rnea del o-o.
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$ep)sitos de colesterol en los párpados 7antelasmas8
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$olor torácico 7angina 7 angina88 u otros signos de arteriopatia coronaria; coronaria; se puede presentar a temprana edad
7. ¿C("o ¿C("o )odr6n 2ectr 2ectr lr!o )l8o )l8o l )ciente )ciente los ltos niveles niveles )ls"áticos de colesterol# El rie riesgo sgo de mue muerte rte (ar (aría ía ent entre re pac pacien ientes tes con +ip +iperc ercole olester sterole olemi mia a amiliar.. Las personas 'ue +eredan dos copias del gen deectuoso tienen amiliar un pron)stico más desalentador desalentador.. Ese tipo de +ipercolester +ipercolesterolemia olemia amiliar causa ata'ues cardíacos tempranos y es resistente al tratamiento tratamiento.. 9. ¿Cuáles ¿Cuáles son los 2ctores 2ctores de ries!o ries!o )r un un t*ue crd6c crd6co# o# Los actores de riesgo para un ata'ue cardiaco son: =ábito de umar. •
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$iabetes. Edad: El riesgo aumenta para los +ombres mayores de % años y para las las mu-e mu-ere ress mayo mayore ress de %% años años 7o desp despué uéss de la meno menopa paus usia ia8. 8. /lrededor del D3A de las personas 'ue mueren de enermedades cardíacas tienen 6% años o más.
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1i(el de colesterol alto.
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resi)n arterial alta.
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/ntecedentes amiliares de ata'ue cardíaco. cardíaco.
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aza: Los aroamericanos, los estadounidenses de origen meicano, los nati(o#americanos y los +aFaianos nati(os tienen un mayor riesgo.
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/terosclerosis /terosclerosis 7endurecimiento de las arterias8.
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>alta de e-ercicio.
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Estrés.
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Gbesidad.
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Seo Seo 7géne 7género ro8: 8: =ay más +ombr +ombres es 'ue 'ue tienen tienen ata'ue ata'uess cardía cardíacos cos,, aun'ue las enermedades cardíacas son la causa principal de muerte para las mu-eres estadounidenses.
Hibliograía:
0. . 4eléndez # =e(ia E. !00. ?ransporte ?ransporte del colesterol. $isponible en: +ttp:""FFF.metabolismo +ttp:""FFF .metabolismo.biz"Feb"3#transporte#del .biz"Feb"3#transporte#del#colesterol" #colesterol" 3. 4ercI 4ercI J Co. Co. !03. !03. /rterioesc /rterioesclero lerosis. sis. 4S$ Salud Salud.. 4adrid 4adrid # España España.. $isponible en : +ttp:""FFF.msdsalud.es"manual#mercI#+ogar.aspK u"publicaciones"mmercIM+ u"publicaci ones"mmercIM+ogar"seccionM!3"secc ogar"seccionM!3"seccionM!3M!6.+tm ionM!3M!6.+tmll . $isponible en: +ttp:""FFF.minsa.gob.pe" +ttp:""FFF .minsa.gob.pe"portalbiblioteca portalbiblioteca"biblio"plm"L4"pr "biblio"plm"L4"product oduct os"!%N6.+tm %. $ebeza $ebeza /. /rtícu /rtículos los médicos. médicos. /ctual /ctualiza izaci) ci)n n del tratam tratamien iento to de +ipercolesterolemias. e(ista médica de la plata. $isponible en: +ttp:""FFF.smlp.org.a +ttp:""FFF .smlp.org.ar"re(is"!!"!!M"artic r"re(is"!!"!!M"articulos ulos A!medicos"+ipercolester A!medico s"+ipercolesterolemias.pd olemias.pd 6. $isponible en: +ttp:""FFF.nlm.ni+.g +ttp:""FFF .nlm.ni+.go("medlineplus"span o("medlineplus"spanis+"ency"article"!!!3B.+ is+"ency"article"!!!3B.+ tm N. +ttp:""es.amilydoc +ttp:""es.amilydoctor tor.org"amilydo .org"amilydoctor"es"diseases# ctor"es"diseases# conditions"+eart#attacI"causes#risI#actors.+tml
CASO CLÍNICO '
aciente de %0 años, diabético tipo && en tratamiento con glibenclamida %mg"d O metormina 0N!! mg"d y enalapril ,% mg"d. >: Sedentarismo y ?aba'uismo 70% cig"d8 /ntecedentes: madre y +ermano +ipertensos Eámen >ísico: /: 0%!"B! mm=@. eso: %6 Ig. ?alla: 0.N% mts. erimétro cintura.: 0!3 cm Estudios: EC@: s"p ?: Cardiomegalia Cardiomegalia c"aorta elongada y calci*caci)n calci*caci)n bot)n a)rtico Laboratorio: =to: <: 30 Cr: !.D @lucosa: 00D mg"dl =b/0c: N. A Col: !N mg"dl L$L: 033 mg"dl ?@: !D mg"dl =$L: 3 mg"dl /c.
El riesgo de este paciente es muy alto ya 'ue tiene 'ue someterse a reemp reemplaz lazam amien iento to (al(ul (al(ular ar ine(i ine(itab tablem lement ente. e. La sustit sustituci uci)n )n (al(ul (al(ular ar prop propor orci cion onar ara a un ali( ali(io io sint sintom omát átic ico o indu induda dabl ble e así así como como mayo mayorr super( super(i(e i(enci ncia. a. El tratam tratamien iento to médico médico solo solo puede puede orece orecerr un ali(i ali(io o limitado limitado y temporal, temporal, en algunos algunos casos el tratamiento tratamiento de los mismos mismos puede puede ser contra contrapr produ oducen cente. te. / pesar pesar de 'ue este este pacien paciente te recibe recibe tratam tratamien iento to para para su diabe diabetes tes y para para su corazo corazon, n, debe debe contr controla olarr la glucosa diariamente asi e(itar cual'uier problema después.
CASO CLÍNICO 0
igura 7>igura 08. 1o re*ere tener antecedentes m)rbidos de importancia. /1/LQ?&C/ /C?
>igura 1 0 PREGUNTAS 1. ¿Cuál es el di!n(stic di!n(stico o "ás )ro--le )ro--le del )ciente5 )ciente5 considernd considerndo o los si!nos5 s6nto"s / resultdos de los nálisis de l-ortorio#. :und"ente :und"ente su res)uest. El diagnostico más probable de este paciente es 'ue padece de una enermeda enermedad d llamada: llamada: antoma antoma erupti(o erupti(o. $ebido a una di-etes "ellitus ti)o ' , por'ue de acuerdo a los resultados de análisis de labo labora rato tori rio o (em (emos un ni(el i(el de =b/ =b/0c mayo ayor al N.! N.!A re'u e'uiere ere inter(e r(enci)n armacol)gica. $el %A al 0!A de los diabéticos diagnosticados por primera (ez presentarán proteinuria al momento del diagn)stico o no. El simple análisis de orina para (eri*car la presencia de alb9mina no descarta neropatía incipiente, por lo 'ue se +ace necesario (alorar la proteinuria y el aclaramiento de creatinina peri)dicamente, seg9n seg9n las caract caracterí erísti sticas cas clínic clínicas as de cada cada uno. uno. Las compl complica icacio ciones nes micro micro(asc (ascul ular ares es están están direct directame ament nte e relac relacion ionad adas as con con el estad estado o de +iperglicemia sostenida, aun'ue no está bien clara a9n esa relaci)n con las complicaciones complicaciones macro(asculares. macro(asculares.
Las complicaciones macro(asculares de la diabetes pueden ocurrir con ni(eles de glicemia en 06 mg"dl o menos. La crisis metab)lica causante de la aparici)n de la diabetes puede acti(arse inclusi(e sin 'ue se mani*este mani*este la enermeda enermedad d clínicam clínicamente. ente. En $4 insulino insulino dependiente dependiente el desarr desarroll ollo o y (arias (arias manie maniesta stacio ciones nes derma dermatol tol)gi )gicas cas se encuen encuentra tran n relacionadas con la duraci)n de la $4 y el desarrollo de complicaciones micro micro(asc (ascul ular ares. es. uede ueden n prese presenta ntarse rse tres tres ormas ormas:: manie maniesta stacio cione ness cutá cutáne neas as,, sínd síndrromes omes asoc asocia iado doss y comp compli lica caci cion ones es cutá cutáne neas as del del tratamiento. Se presentan (ariedades en el diabético: antelasma de los párpad párpados, os, antom antomato atosis sis erupti erupti(a (a 7asoci 7asociada ada a dislip dislipopr oprote oteine inemi mias8 as8 y antomatosis tuberosas y planas. '. Investi!ue Investi!ue ¿cuál ¿cuál es el trt"ien trt"iento to "ás decudo decudo )r )r este )ciente# En insul insulino inoter terapi apia a es necesa necesario rio medir medir la glice glicemia mia recu recuent entem ement ente e y +asta tres (eces al día. La insulina +umana se absor sorbe más rápidamente. La insulina rápida (aría menos en su acci)n y grandes dosis de 1= prolongan eecto +ipoglicemiante. Tarían la acti(idad de la insulina la temperatura de la piel, la (elocidad del Pu-o sanguíneo, el e-ercicio, el masa-e, la proundidad de la inyecci)n y el sitio de la inyecci)n 7recomendable periumbilical8.
Es recomendable 'ue el paciente mane-e un gluc)metro en su +ogar, el cual le permita medir la glicemia en el momento en 'ue lo necesite, o en su deecto, 'ue tenga la oportunidad de acudir en cual'uier momento a las unidades de salud para determinar su ni(el de glicemia. ?/? ?/?/4&E1?G /C?
