Cap 08 Aplicaciones de Oct-sa en Cristalino y Cirugia de Catarata

SECCIÓN SECCIÓ N II. TOMOGRAFÍ TOMOGRAFÍA A DE COHERENCIA ÓPTICA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO SEGMENTO ANTERIOR ANTERIOR

CAPÍTULO 8

APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CA CAT TARA ARAT TA Ramón Lorente Moore, Victoria de Rojas Silva, Javier Orbegozo Gárate, Julia Méndez Díaz, Javier Mendi Mendicute cute del Barrio, Barrio, Betty Betty Lorente Lorente Bulnes

INTRODUCCIÓN La OCT para segmento anterior (OCT-SA) se ha utilizado en aspectos relacionados con la cirugía de cataratas como la biometría del segmento anterior y especialmente el análisis de la incisión, ya que muestra con exactitud el perfil arquitectónico de la incisión por córnea clara. Este avance avance nos ha permitido realizar, por primera vez « in vivo », », un análisis cualitativo y cuantitativo de la incisión, y lo que es más impor tante, analizar las variaciones morfológicas que se producen en el postoperatorio precoz, aspecto fundamental dada la controversia sobre la seguridad de la incisión en córnea clara.

completa de la cámara cámara anterior. La mayor mayor resolución de la SD-OCT nos permite visualizar en detalle, por ejemplo, las capas corneales, aunque el área de segmento anterior analizado es reducida (figs. 1 y 2).

Figura 1. Izquierda: TD-OCT TD-OCT.. La mayor mayor penetración ofrece ofrece imágenes de todo el segmento anterior y realizar biometría del mismo. Derecha: SD-OCT SD-OCT.. Su menor penetración impide realizar realizar algunas medidas biométricas, pero proporciona una mayor resolución del área área analizada. Se aprecian con más más detalle las diferentes capas corneales.

TECNOLOGÍA-EQUIPOS APLICACIONES CLÍNICAS En los capítulos 3 y 4 se hace referencia a los diferentes dispositivos para la realización de OCT-SA. La TD-OCT ofrece menos detalles, pero su mayor longitud de onda incrementa su penetración en tejidos como la esclera y el limbo y permite obtener barridos con un área suficiente para realizar una biometría Figura 2. Patrones de adquisiciónn de imágenes. sició imágenes. Adqu Adquisiisición tomográfica de la cornea con OCT Cirru Cirruss HD. HD. Cortes con «Anterior Segment Cube» (A) y con «Anterior Segment Line Raster» (B). Con esta última adquisición se obtiene mayor magnificación de la imagen pero se explora una superf sup erfici iciee menor. menor. C: Ser Serie ie de cortes corneales sobre la superficie de la incisión en cornea clara con OCT RTVue.

Biometría del segmento anterior Las dimensiones de la cámara anterior son parámetros importantes en la evaluación pre y post operatoria del segmento segmento anterior (tabla (tabla 1).

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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

TABLA 1. APLICAC APLICACIONES IONES DE DE LA BIOMETRÍA DE SEGMENT SEGMENTO O ANTERIOR Ojos fáquicos • Cálcu Cálculo lo de lente intra intraocula ocularr • Estudi Estudioo en cirugí cirugíaa combina combinada da • Eval Evaluació uaciónn de la necesidad necesidad de vitrectomía vitrectomía previa previa en ojos con cámara estrecha • Estudi Estudioo de patología patología corneal corneal (distrofia (distrofia Fuchs) Fuchs) • Estudi Estudioo de de la acomo acomodació daciónn • Estudi Estudioo de la densida densidadd del cristalin cristalinoo Ojos pseudofáquico pseudofáquicoss • Estima Estimación ción de la repercu repercusión sión de la cirugía cirugía de cristalino sobre el endotelio corneal • Eval Evaluació uaciónn de las lentes lentes acomodativ acomodativas as • Predi Predicción cción de de la ACD ACD postoperat postoperatoria oria • Impla Implante nte de lente intraocul intraocular ar secundaria secundaria de cámara cámara anterior Paquimetría

La medida del espesor corneal tiene múltiples aplicaciones en la cirugía de cataratas tales como la evaluación y estimación de la repercusión de la ci rugía de cristalino sobre el endotelio corneal, la indicación de cirugía de catarata en pacientes con distrofia de Fuchs y la valoración de la edematización incisional. Aunque la paquimetría ultrasónica ha sido el método estándar por su fiabilidad, está limitada por ser una técnica de contacto con inconvenientes potenciales tales como la molestia para el paciente o la inducción de error por deficiente alineación de la sonda o compresión corneal. Entre las ventajas de la OCT-SA OCT-SA cabe mencionar que es una técnica de no contacto lo cual en pacientes recién operados es importante, la posibi-

lidad de evaluar variaciones entre diferentes zonas de la córnea, generar un mapa paquimétrico y la facilidad del paciente de fijar en un punto de fijación lo cual permite una identificación más exacta del centro de la superficie perfi cie corneal corneal (fig. 3). Las desvent desventajas ajas son que que requiere una exploración más prolongada y más experiencia del explorador que la paquimetría ultrasónica. Las medidas de la paquimetría central y periférica mediante OCT OCT-SA -SA han resultado ser reproducibles y repetibles en varios estudios, pero no son i ntercambiables con las generadas por otras técnicas. Un meta-análisis extenso de la literatura concluía que las medidas de paquimetría ultrasónica son en líneas generales mayores, con diferencias que varían de 49,4 micras a 6,3 micras según los equipos. Es importante que los clínicos sean conscientes de las diferencias existentes entre diferentes tipos de equipos de OCT. OCT. Dos estudios recientes han evaluado las medidas obtenidas con dispositivos TDOCT y SD-OCT. SD-OCT. Mientras que en uno de ellos se ha encontrado que la diferencia en medida entre ambos instrumentos no es significativa, en el otro las medidas del SD-OCT eran sistemáticamente más altas en todas la zonas de la córnea, con una elevada correlación entre medidas de ambos sistemas en zona central y paracentral. Los autores atribuyen estas diferencias a la mayor sensibilidad y resolución del SD-OCT que identifica mejor la superficie anterior de la córnea y/o a un posible efecto específico del algoritmo de segmentación. segmentación. Ambos estudios estudios encontraron que el OCT RTVue, tiene una mejor repetibilidad, probablemente en relación a la mayor rapi-

Figura 3. Paquimetría mediante OCT-SA. OCT-SA. A Entre otras medidas biométricas de segmento anterior, la tecnología OCT permite medir con precisión la paquimetría paquimetría corneal (RTVue). (RTVue). B. Mapa paquimétrico obtenido obtenido con OCT-Visante. OCT-Visante. C. Edema corneal 24 horas horas después de la cirugía de catarata (OCT-Visante). (OCT-Visante). D. Resolución del edema, imagen un mes tras cirugía de catarata (OCT-Visante). (OCT-Visante).

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8. APLICACIONES OCT-SA EN CRISTALINO Y CIRUGÍA DE CATARATA

Figura 4. Biometría de segmento anterior. Profundidad de cámara anterior. La medida más práctica para la clínica es la ACD referida al cristalino que es la distancia desde el endotelio en el centro de la córnea al polo anterior del cristalino o lente intraocular. Izquierda. Ojo fáquico. La ACD en este caso es de 3,67 mm y la distancia ángulo-ángulo 12,04 mm. Derecha. Ojo pseudofáquico. Aumento de la ACD a 4,75 mm tras la facoemulsificación del cristalino y el implante de una lente intraocular en el mismo ojo.

dez en la adquisición de las imágenes, que reduce el tiempo de examen y minimiza el e fecto de los movimientos oculares del paciente

lo determinada usando OCT . Además la OCT-SA permite medir el ángulo en todos los meridianos. Piñeiro y col no encontraron diferencias entre las medidas ángulo–ángulo de BMU y OCT (figs. 4 y 5).

Profundidad de cámara anterior

La medición precisa de la profundidad de cámara anterior (ACD) proporciona información importante en varios aspectos de la cirugía de la catarata. En ojos fáquicos, se podrían usar para el cálculo de la potencia de la lente intraocular. En ojos pseudofáquicos, se emplea para evaluar la capacidad de acomodación de las LIO, optimizar la predictibilidad de la ACD postoperatoria y valorar la seguridad de un implante secundario en cámara anterior. Las definiciones de ACD varían según autores. Kucumen define tres medidas diferentes de ACD y las evalúa mediante OCT-SA antes y después de cirugía de catarata. La medida más práctica para la clínica resultó ser la ACD referida al cristalino (fig. 4). En cuanto a la medición en ojos fáquicos, existe una excelente correlación entre las medidas de OCTSA y la biomicroscopía ultrasónica (BMU), con buena reproducibilidad intra e inter-examinador, aunque la OCT-SA hiperestima ligeramente la ACD. Todos los estudios concluyen que las medidas pueden usarse de forma intercambiable. Sin embargo, en ojos pseudofáquicos la correlación es mala y las medidas no pueden intercambiarse.

Parámetros de amplitud del ángulo de cámara anterior

Como se comenta en el capítulo 9, con los OCTSA se pueden medir ciertos parámetros del ángulo iridocorneal sin contacto y de un modo dinámico. Las medidas de amplitud del ángulo son menos reproducibles que las de parámetros de amplitud de cámara anterior. Esto puede ser debido a una mayor variación en la configuración del ángulo con cambios en iluminación y tamaño de la pupila y a la necesidad de identificar el espolón escleral para obtener la medida de los parámetros del ángulo. La OCT-SA parece una técnica útil para evaluar de forma cuantitativa los efectos de la cirugía de catarata en la anatomía del segmento anterior y en la apertura postoperatoria del ángulo. Así podría emplearse para evaluar la indicación quirúrgica en pacientes con ángulos estrechos y catarata. Estudios con OCT-SA han demostrado que, tras la cirugía de catarata la configuración convexa del iris se aplana y el ángulo y la ACD aumentan (figs. 4 y 5). No obstante, el aumento de la amplitud del ángulo no se correlacionaba con la magnitud de disminución de la PIO tras la cirugía.

Distancia ángulo-ángulo Protrusión del cristalino

La distancia ángulo–ángulo es especialmente importante para el implante de lentes fáquicas de cámara anterior y puede ser útil para seleccionar una LIO de cámara anterior en paciente pseudofáquico. Las medidas blanco-blanco del IOL Master son significativamente menores que la medida ángulo-ángu-

La protrusión del cristalino ( lens rise ) es un concepto acuñado por Baikoff para definir la elevación del polo anterior del cristalino (fig. 5). Esta medida puede ser de utilidad para evaluar la complejidad de determinadas cirugías de catarata. Cuando la protrusión es

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Figura 5. Protrusión del cristalino. La línea que une los dos ángulos iridocorneales a lo largo del diámetro corneal horizontal (de 3 a 9 horas) se usa para fijar una referencia. Se mide luego la distancia entre el polo anterior del cristalino y la mitad de esta línea de base. A: Protrusión del cristalino normal en un ojo con segmento anterior normal. ACD 3,67 mm, protrusión del cristalino 30 µm, distancia ángulo-ángulo 12,04 mm. B: Imagen de biomicroscópica que muestra protrusión de cristalino elevada en el preoperatorio. C: Imagen de OCT-SA de protrusión del cristalino elevada en preoperatorio correspondiente al mismo caso. ACD 2,13 mm, protrusión del cristalino 790 µm, distancia ángulo–ángulo 10,60 mm, ángulo cámara anterior 22° y 16° respectivamente. D. Después de la facoemulsificación se observa un aumento de la ACD a 4,15 mm y de los ángulos a 32° y 35° respectivamente.

elevada se aconseja hacer una vitrectomía central previa como primer paso de la cirugía para ampliar la cámara anterior y disminuir la presión vítrea en casos de cámara estrecha. Amplitud de la cámara posterior pseudofáquica postoperatoria

Definida por Kucumen en ojos pseudofáquicos como la distancia desde el centro de la línea que une el plano pupilar a la superficie anterior de la lente intraocular. Podría tener utilidad en el seguimiento postoperatorio de la patología de segmento anterior. Grosor del cristalino

El grosor del cristalino se puede medir de forma reproducible mediante algunos equipos de OCT-SA con la pupila dilatada. El estudio de forma reproducible in vivo dinámico de ciertos parámetros del cristalino y la cámara anterior ha permitido estudiar las modificaciones que se producen en el segmento anterior durante la acomodación Se ha observado una reducción del radio de curvatura anterior del cristalino así como un aumento del espesor del mismo. Además se ha anali-

zado su implicación en el implante de lentes fáquicas y la evaluación del funcionamiento de lentes acomodativas. Una de las opciones actuales para la corrección quirúrgica de la presbicia consiste en el implante de lentes acomodativas cuyo efecto teóricamente se basa en el desplazamiento anterior de la lente inducida por el músculo ciliar. Aunque existen métodos subjetivos para evaluar el rendimiento visual próximo, éstos pueden estar influenciados por factores pseudo-acomodativos. Por ello es importante en la evaluación de estas tecnologías la medición del desplazamiento de la lente, que se puede obj etivar como un estrechamiento de la cámara anterior. Cleary y col estudiaron la concordancia entre las medidas de segmento anterior de OCT-SA e interferometría de coherencia parcial (PCI) en ojos con una lente acomodativa (Human Optics AG) en 18 ojos. Las medidas de ACD obtenidas con el OCT-SA eran significativamente más bajas que las obtenidas mediante PCI. Este sesgo hacia la infraestimación de la ACD por el OCT-SA resultó en una sobrestimación de la capacidad acomodativa de la lente intraocular, por lo que los autores recomiendan cautela en la interpretación de los datos de OCT-SA para la evaluación de este tipo de lentes.

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Densidad del cristalino

Análisis Cuantitativo

Existe una buena correlación y elevada repetibilidad en las medidas de densidad del cristalino con OCT-SA y el sistema de clasificación LOCS III, lo que podría ser útil para estudiar al cristalino de forma no invasiva in vivo en investigación.

Angulación

Análisis de la incisión La facoemulsificación mediante incisión en córnea clara es el abordaje preferido para la cirugía de catarata actualmente. La controversia generada sobre la posible implicación de la incisión en córnea clara sin sutura en la patogenia de las endoftalmitis ha impulsado la evaluación de la incisión corneal mediante OCTSA. En el estudio de la ESCRS, la incisión en córnea clara se asoció con un riesgo 5,88 veces mayor de endoftalmitis, mientras que en los resultados del registro sueco se detectaba una tendencia no estadísticamente significativa hacia un incremento del riesgo con la incisión en córnea clara. A esta situación habría que añadir la introducción de nuevas tecnologías de facoemulsificación con incisiones cada vez más pequeñas, con un mayor riesgo de manipulación excesiva de las mismas, tanto durante la facoemulsificación como durante la inserción de la LIO. Ello hace obligado el estudio de la morfología de las incisiones y la influencia que diversos factores pueden tener sobre la estanqueidad de las mismas. El dilema del cirujano es cómo construir una incisión sin sutura que evite la entrada de contaminantes en cámara anterior. La OCT-SA permite una evaluación excelente, altamente reproducible, tanto morfológica como cuantitativa, de las incisiones tras cirugía de catarata, así como realizar el seguimiento del sellado de las mismas. Un análisis completo de la incisión consta de dos partes: una cuantitativa y otra cualitativa.

El ángulo de la incisión se determina trazando una línea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisión y midiendo el ángulo que forma con la cuerda (línea recta que une la incisión externa y la interna) (fig. 6). La angulación es un factor muy importante, ya que va a influir directamente en el proceso de autosellado incisional. Para cada perfil incisional hay un rango de angulación que minimiza el impacto de las fluctuaciones de la presión intraocular en la incisión. Según Taban y Calladine para incisiones en córnea clara el ángulo crítico que da mayor estabilidad a la incisión se sitúa entre 36 y 49° (fig. 7). • En incisiones de un trayecto, la angulación más segura se acerca más a los 36°. • Al aumentar la angulación aparece una cierta separación entre los bordes epiteliales de la incisión, que es mayor si se asocia a un incremento de la PIO. Así mismo la longitud de la incisión es menor, ya que hacemos una incisión más perpendicular a la córnea.

Figura 6. El ángulo de la incisión se determina trazando una línea tangente a la superficie corneal a nivel de la incisión y midiendo el ángulo que forma con la cuerda. Entendemos por cuerda la línea recta que une la incisión externa (epitelial) y la interna (endotelial). En el caso de esta imagen el ángulo de la incisión es de 33° y la longitud de la cuerda es 1,31 mm.

Figura 7. Ángulo adecuado de la incisión. Para incisiones en córnea clara el ángulo crítico que da mayor estabilidad a la incisión se sitúa entre 36 y 49° Izquierda: Incisión con ángulo de 46°. Derecha: Incisión con ángulo de 31°.

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TABLA 2. EFECTO DE CAMBIOS EN EL ÁNGULO DE LA INCISIÓN Y DE LA PIO SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN – Separación de los bordes endoteliales – Pérdida de coaptación del túnel estromal Baja – Aumento del desprendimiento de PIO Descemet – Decalaje endotelial Alta – Separación de los bordes epiteliales – Aumenta la separación endotelial Bajo – Alineamiento

ÁNGULO

– Aumenta la posibilidad de separación de los bordes externos o epiteliales Alto – Aumenta la tasa falta de aposición intraestromal

• Por el contrario angulaciones bajas se asocian a incisiones más largas. • Con angulaciones adecuadas los bordes incisionales toleran bien las PIO normales y altas pero empiezan a perder la aposición en el borde endotelial con PIO por debajo de 10 mmHg. Por este motivo, es conveniente mantener las presiones intraoculares ligeramente altas en las primeras 48 horas (20-25 mmHg). Debemos recordar que según Shingleton un 20% de los ojos tienen una presión intraocular de 5 mmHg a los 30 minutos de la cirugía (incisiones de 3 mm). Torres y col estudian las angulaciones realizadas por diversos cirujanos y encuentran una gran variación (33°-85°). Las angulaciones más elevadas se correspondían con cirujanos más inexpertos o en formación, que tienen tendencia a colocar el cuchillete perpendicular a la córnea, por lo que debemos estar atentos, ya que también manipulan más la incisión, lo que hace disminuir su estabilidad. También el tamaño de la incisión influye en la angulación: con incisiones para cirugía bimanual de

1,3 mm la angulación es mayor debido, quizá, a la dificultad de realizar un túnel largo con un cuchillete de este tamaño. Como vemos, pequeñas alteraciones en la morfología de las incisiones en córnea clara están claramente influenciadas por la angulación (tabla 2). Según nuestros datos, en incisiones realizadas por el mismo cirujano, la media del ángulo de la incisión realizada con cuchillete de 1,8 mm es de 43° (rango 38°-49°) y la media del ángulo de incisión con cuchillete de 2,2 mm es de 36° (rango 27°-46°). (Lorente R. Micro-coaxial phacoemulsification comparison with In- finiti Vision System versus Stellaris Vision Enhace- ment System on different incisión sizes: 2,2 mm and 1,8 mm. ESCRS París Septiembre 2010).

Longitud

Con la OCT-SA puede medirse fácilmente la longitud de la incisión, que como vemos en la figura 8 es la suma de la medida de todos los trayectos; a diferencia de la cuerda (fig. 6) que es la medida de la línea recta entre la incisión externa e interna. En perfiles de un solo plano lógicamente coincide. Si la incisión tiene más de un plano la longitud es mayor que la cuerda. La medición exacta la tendremos a partir del mes de la cirugía; antes del mes, podemos obtener medidas superiores a las reales debido al edema. El primero en medirlo «in vivo » fue Calladine que puso de manifiesto 3 observaciones interesantes: Al hidratar la incisión aumenta la longitud del túnel debido a que el incremento del grosor corneal alrededor de la incisión provoca un aumento de la longitud de la misma en la misma proporción. A diferencia de los cuchilletes de diamante, con cuchilletes metálicos la longitud del túnel siempre es menor (±10%) de la longitud pretendida, posiblemen-

Figura 8. Longitud de la incisión. Es la suma de la medida de todos los trayectos. Izquierda. Longitud de 1,6 mm de una incisión de 2,0 mm de ancho en tres planos (OCT Visante). Derecha. Longitud de 1,5 mm en una incisión de 2,2 mm de ancho en tres planos (OCT RTVue).

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te debido a que estira la córnea al avanzar por el estroma y entrar en la cámara anterior. Para incisiones menores de 1,8 mm la longitud final es menor, debido a la dificultad para hacer túneles estromales largos con los cuchilletes actuales. Por esto las paracentesis son siempre más cortas que las incisiones principales, y ocurre lo mismo con las incisiones utilizadas en cirugía bimanual que además, como dijimos anteriormente, son de mayor angulación. No obstante, cuanto menor es el tamaño de la incisión, menor es la longitud que necesita para ser segura (fig. 8).

Ratio Longitud/Anchura –Squareness–

A medida que se ha ido avanzando en el análisis de la arquitectura incisional, se ha comprobado que la longitud del túnel que aporta mayor estabilidad y seguridad a la incisión, no es la más larga sino que está relacionada con la anchura de la incisión. Antes de la llegada de la OCT, se asumía que las incisiones cuadradas o casi cuadradas eran las más seguras. Recientemente y gracias a la OCT-SA se ha cuantificado este parámetro. Surge el denominado factor squareness de la incisión, que nosotros denominamos Ratio Longitud/Anchura (RLA). Este nuevo concepto describe mejor tanto el perfil como la integridad de la incisión. El factor se determina expresando la longitud de la incisión como una fracción de la anchura de la incisión, de manera que una incisión es cuadrada si el ratio es = 1. Se considera que la incisión tiene forma cuadrada cuando el factor de cuadratura es ≥ 0,9 (la longitud sería igual o mayor que el 90% de la anchura) (fig. 9). A diferencia de los estudios de Ernst y Masket, el trabajo de Chee indica que el factor RLA que proporciona mayor estabilidad se sitúa entre 0,66 y 0,70. A partir de esta cifra hay una tendencia a aumentar la separación endotelial en el postoperatorio temprano. Extrapolando estos resultados se considera que para una incisión de 1,8 mm de ancho la longitud adecuada sería 1,3 mm, para una de 2,2 mm la longitud debería ser 1,6 mm y a una de 2,7 mm le correspondería una longitud de 1,9 mm. Esto es debido a que en túneles demasiado largos puede producirse un peor autosellado, ya que aparece el denominado efecto en boca de pez, ocasionado por la dificultad para maniobrar con el instrumental durante la cirugía, que conlleva un deterioro de los bordes de la incisión. Si, por el contrario, el factor RLA está por debajo de 0,66 la incisión se hace demasiado rectangular y pierde seguridad.

Figura 9. Ratio Longitud/Anchura (RLA). Es la longitud de la incisión dividida por la anchura de la misma, de manera que una incisión es cuadrada si el ratio es = 1. Imagen de una incisión con RLA 0,7 (longitud 1,6 mm y anchura 2,2 mm).

Pensamos que el factor RLA define mejor la incisión en cuanto a sus dimensiones que la longitud de forma aislada. Análisis cualitativo

Debemos analizar los siguientes parámetros anatómicos de la incisión: Perfil

Entendemos por perfil el trayecto y la forma que tiene la incisión. Va a depender del número de trayectos o planos, que sólo podremos analizar mediante OCT-SA. Disponemos de incisiones con 1, 2 y 3 trayectos (fig. 10). Incisión en un plano

Es segura si se hace siguiendo los patrones adecuados, de otra manera puede ser la más inestable (fig. 10A). Lo primero que observamos en la OCT-SA es que la mayoría de las incisiones no tienen un perfil recto sino arqueado, especialmente en las de trayecto más largo. En este tipo de incisiones son importantes tres aspectos para tener la máxima estabilidad:

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• Hidratar la incisión ya que aumenta el grosor corneal, aposiciona el techo al suelo de la incisión, presuriza el ojo y facilita el funcionamiento de la bomba endotelial. Debe tenerse en cuenta que la hidratación dura más de 24 horas, lo que le confiere una mayor seguridad. • Una angulación menor de 40°, para lo cual la posición del cuchillete al iniciar la incisión debe ser «casi» paralela al estroma corneal. Así aumentamos la longitud de la incisión. • Una longitud mínima que según Fine debía ser de 2 mm, aunque como explicamos anteriormente, pensamos que depende de la anchura, alrededor del 70% de ésta, lo que para una incisión de 2,2 mm equivaldrá a una longitud de 1,6 mm. En incisiones bimanuales ≤ 1,3 mm debemos asegurarnos una longitud adecuada, pues es más difícil construir un trayecto largo y además debido a la manipulación se deteriora más fácilmente. Aunque según lo descrito anteriormente con una longitud de 1 mm sería suficiente. Para mejorar la maniobrabilidad y dañar menos la incisión es conveniente utilizar cuchilletes trapezoidales.


Hemos de resaltar que las incisiones opuestas perforantes, que no se manipulan, se observan en la OCT al día siguiente prácticamente cerradas (fig. 11). No así la paracentesis, que en ocasiones está distorsionada y debemos hidratarla también. La evaluación debería incluir pues todas las incisiones, principal, opuesta y paracentesis. De hecho, es más frecuente la incompetencia de la paracentesis que la de la incisión principal en las primeras horas. McDonnell mostró en ojos de cadáver que en las incisiones construidas en un solo plano había una entrada de tinta china por la incisión mayor que en las de 2 planos pero que en ningún caso pasaba del tercio externo de la incisión, hecho corroborado posteriormente por May. Incisión en dos planos

Existen dos tipos: la descrita por Williamson que realiza una pre-incisión perpendicular a la córnea y paralela al limbo y posteriormente asciende por el estroma hasta entrar en cámara anterior (fig. 10B). El se-

Figura 10. Perfil de la incisión. A. Incisión en un plano. B. Incisión en dos planos con pre-incisión de Williamson. C. Incisión en dos planos sin pre-incisión. D. Incisión en tres planos E. Incisión de Langerman, pre-incisión con cuchillete calibrado de 400-600 µm.

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Figura 11. Incisiones opuestas perforantes 2 horas tras cirugía. No muestran alteraciones en la OCT-SA, resultando difícil su identificación por la ausencia de manipulación durante la cirugía. En la incisión principal se aprecia una separación endotelial (*) y un pequeño desprendimiento de la membrana de Descemet (flecha).

gundo tipo comienza con un trayecto largo en sentido ascendente por el estroma. Poco antes de entrar en cámara anterior se modifica la dirección del cuchillete colocándolo paralelo al iris para entrar en cámara anterior (fig. 10C). Esta es nuestra incisión tipo, ya que pensamos que la pre-incisión provoca mayores molestias al paciente durante el postoperatorio. Ambos tipos se hicieron pensando que con este perfil se realizaba una incisión más estable y segura, sin embargo mediante OCT-SA se comprobó que siempre que la incisión esté bien construida será segura independientemente del perfil.

Separación (gap) de los bordes incisionales

Generalmente en los primeros días no hay un auténtico sellado de los bordes, especialmente del interno. La separación que se produce entre ellos (gap) se define como la abertura que existe entre los bordes superior e inferior de la incisión por falta de coaptación. Puede existir tanto en el borde epitelial (externo) como en el endotelial (interno) y como analizaremos tiene propiedades muy diferentes. Separación epitelial

Incisión en tres planos

Para construir una incisión en tres planos debemos realizar una pre-incisión y los dos trayectos intraestromales ya descritos. En la OCT-SA se pone de manifiesto perfectamente tanto el perfil como la longitud de cada trayecto (fig. 10D). En un trabajo sobre 34 ojos realizado con incisiones en 3 planos, Calladine encontró que solamente en el 32% de los casos se detectaban los 3 planos con OCT-SA. Una variante descrita por Langerman realiza la preincisión más profunda con cuchillete calibrado (600 µm) y comienza el túnel intraestromal a mitad del surco realizado (fig. 10E). De esta manera consigue un efecto bisagra gracias al trayecto más profundo de la pre-incisión, no permitiendo el filtrado por la incisión al ejercer presión en el labio posterior de la misma. Con los conocimientos actuales gracias a la OCT-SA no es necesario complicar la incisión con 3 planos ya que no proporciona mayor seguridad.

Muy poco frecuente y de pequeño tamaño, ya que los bordes externos son los primeros que se sellan, estando la incisión epitelizada generalmente a las 48 horas (fig. 12). Calladine encuentra separación epitelial en un 14% en ojos con PIO normal, aumentando el porcentaje al 25% con PIO alta y no encuentra ninguna con PIO baja, poniendo de relieve la influencia de la PIO en este parámetro. La separación es mayor cuando aumenta la PIO, ya que desplaza la incisión hacia fuera. Otro factor que incide es la angulación, pero no el tamaño de la incisión (entre 1,8 y 2,2 mm) siendo mayor la separación a mayor angulación. En nuestra experiencia de 60 casos estudiados a las 24 horas, encontramos una separación epitelial en un 3% de los casos para incisiones de 1,8 y en un 2,2% para las de 2,2 mm. Todos estaban sellados a la semana ( Loren- te R. ESCRS París Septiembre 2010 ). Orbegozo observa abertura epitelial al día siguiente en un 12% de los casos con incisiones de 2,2 mm (Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio 2010 ).

Figura 12. Izquierda: Separación epitelial un día tras la cirugía (OCT Visante). Centro: Separación epitelial 1 semana tras la cirugía (OCT Visante). Derecha: Separación epitelial 2 horas tras la cirugía (OCT RTVue).

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Figura 13. Imagen superior con OCT Visante dónde se objetiva la separación endotelial a los 15 min. del postoperatorio, que va reduciéndose 1 semana después de la cirugía, con coaptación completa al mes de la cirugía. Imagen inferior: Separación endotelial 2 horas tras cirugía (OCT RTVue).

Así mismo, el cierre de la incisión externa es más rápido cuanto menos dañado está el epitelio. La separación epitelial depende de la PIO, angulación y daño epitelial; siendo mayor cuánto mayor sean estas variables

Separación endotelial Se produce con mayor frecuencia que la epitelial y es generalmente de mayor tamaño. La aposición completa de los bordes internos suele suceder antes del mes (fig. 13). Torres encuentra separación endotelial en un 25% de casos a las 24 h, que disminuye a un 10% al mes en incisiones con un perfil de un plano. Calladine objetiva que con PIO alta no se observa separación endotelial pero si con PIO normal o baja (50% de los casos al día siguiente de la cirugía). La presión del párpado pudiera ser la causa de la mayor frecuencia de separación endotelial con PIO baja, por inducir a la incisión a inclinarse hacia dentro, lo que provoca la separación de los bordes internos. En lo que a tamaño de la incisión se refiere, en nuestra serie de pacientes, al día siguiente encontramos separación endotelial en un 21% en las incisiones de 1,8 mm frente a un 17,6% en las de 2,2 mm y al mes lo observamos en un 3,5% y 2% respectivamente (Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010 ). Orbegozo encuentra abertura endotelial un 50,8% al

día siguiente y 3,3% al mes con incisión de 2,2 mm. (Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Ju- nio 2010 ). Las diferencias entre series pueden ser debidas a diferencias en la PIO y en la angulación de las incisiones. También observamos que cuando se aplica un punto de sutura es frecuente que se produzca una falta de aposición importante en la zona endotelial (fig. 14), debido quizá a que se produce una presión asimétrica, mayor en la mitad exterior del trayecto. A pesar de ello, consideramos que estas incisiones suturadas son estables. En cualquier caso debemos intentar realizar siempre la sutura muy profunda y sin que esté excesivamente apretada, para no provocar una asimetría excesiva en el trayecto estromal. A diferencia de la sutura, la aplicación de adhesivo al final de la cirugía sobre la incisión no ocasiona nin-

Figura 14. Separación endotelial en una incisión con punto de sutura, debido a la presión asimétrica inducida por la sutura.

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Figura 15. Aplicación de adhesivo. A Imagen biomicroscópica. B. OCT-SA 1 día postoperatorio muestra cómo el adhesivo rellena la separación epitelial sin inducir falta de aposición a nivel endotelial. C. Imagen de OCT-SA a la semana postoperatoria en la que ya no se observa el adhesivo.

guna diferencia en cuanto a las características cualitativas de la misma en comparación a las incisiones sin adhesivo, es más produce un ligero aumento de la PIO que favorece el autosellado (fig. 15). Aposición del trayecto intraestromal

Es el factor más relevante en la seguridad de la incisión. La pérdida de coaptación es poco frecuente ya que las oscilaciones de la PIO afectan más a los bordes incisionales. La OCT-SA es el único método capaz, no sólo de valorar el grado de coaptación sino también de medirlo. En el postoperatorio inmediato la frecuencia de falta de coaptación varía según la PIO, desde un 0% con PIO elevada hasta un 25% si son bajas, encontrándose una media del 9%. Nosotros encontramos una pérdida de coaptación al día siguiente en un 5% que a la semana se había resuelto ( Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010 ) (fig. 16).

Figura 16. Falta de aposición del trayecto intraestromal.

observa un decalaje a las 24 horas en un 7% frente a un 29% en las de 2,2 mm y al mes se aprecia en un 3,5% en las de 1,8 mm frente a un 10% en las de 2,2 mm ( Lo- rente R. ESCRS París Septiembre 2010 ) (fig. 17).

Alineamiento de los bordes internos

Los bordes superiores e inferiores de la incisión interna deben estar alineados al finalizar la cirugía. Sin embargo hay 3 factores que provocan un decalaje de los mismos: • Aumento de la PIO que empuja el suelo de la incisión hacia el techo. • La edematización del estroma que siempre es mayor en el techo que en el suelo, que se puede producir, no sólo por la hidratación final, sino también por el contacto con la punta del faco durante la cirugía. • La angulación. En los primeros días la tendencia puede llegar a ser en torno al 60-65% ( Orbegozo J. VI Encuentro Faco-Refractiva La Toja Junio 2010 ), desapareciendo prácticamente al mes, sin repercusión clínica. En nuestra serie es menor, con bastante diferencia entre incisiones de 1,8 y de 2,2 mm.En las de 1,8 mm se

Figura 17. Superior: OCT Visante. Falta de alineamiento 1 día tras la cirugía con mejoría a la semana de la cirugía. Inferior: Imagen de otro caso de mal alineamiento captado con el equipo OCT-RTVue a la semana.

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Desprendimiento de Descemet

Es mucho más frecuente de lo que pensamos y de lo que observamos con la lámpara de hendidura, aunque generalmente es subclínico. En muchos casos incluso con la OCT-SA puede pasar desapercibido si no buscamos su existencia haciendo un número suficiente de cortes en la incisión, por lo que es más fácil de detectar con SD-OCT que con TD-OCT. Su incidencia oscila del 51% al 65%. Calladine encuentra una frecuencia al día siguiente del 62% que aumenta al 65% si hidrata la incisión y disminuye al 25% en incisiones sin hidratar. Según dicho autor se debe a que las fibras estromales aumentan de tamaño al edematizarse, propiedad que no posee la membrana de Descemet, por lo que se desprende del estroma. Una posible consecuencia sería la alteración del mecanismo de bomba endotelial que juega un papel importante en el sellado de la incisión transportando líquido desde el estroma hacia cámara anterior, a

Figura 18. Desprendimiento de la membrana de Descemet adyacente a la incisión, que desaparece a lo largo del postoperatorio.


la vez que aproxima el techo de la incisión contra el suelo de la misma. Aunque no hay estudios que lo confirmen, tenemos la impresión de que en estos casos tarda más en desaparecer el edema incisional. Nosotros lo encontramos en un 53% a las 24 h de la cirugía que disminuye a un 0% al mes en incisiones de 1,8 mm, frente a un 58% y un 5% al día siguiente y al mes de la cirugía respectivamente en incisiones de 2,2 mm. No se encuentran diferencias según el tipo de cuchillete, modo de energía empleada, perfil de la incisión, tamaño de la incisión y ampliación de la incisión para inyectar la lente. En nuestros casos todos los pacientes tenían aposicionada la Descemet al cabo de un mes, datos que coinciden con otros trabajos, a excepción de un 5% de los casos de incisiones de 2,2 mm (Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010 ). Ocurren con mayor frecuencia cuando la PIO es baja ya que la PIO aposiciona la Descemet sobre el estroma. Así mismo, se observa una pequeña diferencia cuando se utiliza cirugía bimanual, debido quizá a un mayor traumatismo sobre la incisión con la punta del faco al no estar protegido por el capuchón. Toda esta información puede ayudar al desarrollo de una técnica estandarizada para crear incisiones autoselladas y disminuir el riesgo de endoftalmitis. Es importante destacar que la ausencia de alteraciones en la exploración mediante OCT-SA no garantiza la estanqueidad de la incisión, siendo más sensible el test de Seidel. Más aún, una PIO normal tampoco descarta la incompetencia de la incisión.

Figura 19. Esquema de las características ideales de la incisión en córnea clara. Construcción en dos planos, con un ángulo entre 36° y 46° y un factor RLA de 0,7.

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La tasa de desprendimiento de descemet depende de la hidratación o no de la incisión, de la PIO, del instrumento y número de cortes empleados para detectarla y puede ser mayor en cirugía bimanual.

PUNTOS CLAVE • Los estudios con OCT-SA nos han permitido definir las características ideales de la arquitectura de la in- cisión en córnea clara y evaluar las condiciones más favorables para la estanqueidad de la misma. • La arquitectura más adecuada es la correspondiente a una construcción en dos planos, con un ángulo entre 36° y 46° y un factor RLA de 0,7. • La hidratación de la incisión, así como una PIO adecuada al final de la cirugía –que evite la hipotonía en postoperatorio inmediato– son factores que contribu- yen al autosellado de este tipo de incisión (fig. 19). • No sólo es importante construir la incisión de forma adecuada sino también cuidar su estructura durante la cirugía para que mantenga sus características adecuadas hasta el final de la cirugía. • La arquitectura de la incisión puede alterarse depen- diendo de la técnica empleada en la facomulsifica- ción, los instrumentos empleados y la introducción de la LIO. A pesar del entusiasmo que han generado las nuevas técnicas de facoemulsificación con incisiones cada vez más pequeñas, existe preocupación en lo que a morfología e integridad de la incisión se refiere. Aunque es lógico pensar que incisiones más pe- queñas sellen mejor, esto sólo es cierto si se mantie- nen la morfología e integridad de la incisión.

INFLUENCIA DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Varios trabajos señalan diferencias en cuanto a las características de la incisión entre la técnica biaxial y microcoaxial, que pueden explicarse por los dos factores siguientes: • El estrés mecánico que supone la inserción de instrumental en incisiones tan pequeñas sin alterarlas, máxime cuando las puntas no suelen estar protegidas por un manguito como en la técnica biaxial. En este sentido, y para adaptar el instrumental a este tipo de incisiones se están desarrollando instrumentos «aplanados», en vez de los tradicionales con sección circular. • El incremento de energía térmica. Cuando la punta de faco se ocluye, se produce un incremento rápido de la temperatura. que se transmite directamente al tejido de la incisión en ausencia de un manguito protector. En cuanto a estudios con OCT-SA, Dupont y col han evaluado la incisión tras cirugía microcoaxial, coaxial y biaxial concluyendo que las tres técnicas de facoemulsificación pueden inducir aposición endotelial inadecuada menor y discreto edema estromal en el área de la in-

cisión corneal. En este estudio también confirman que la cirugía biaxial sin manguito altera la incisión algo más que la facoemulsificación coaxial (2,75 mm) o microcoaxial (2,2 mm). Tan sólo un trabajo no encuentra diferencias entre cirugía microcoaxial y biaxial en cuanto a parámetros de la incisión se refiere. Las razones de esta diferencia podrían encontrarse en la técnica más habitual para el cirujano que realiza el estudio, ya que la cirugía biaxial requiere una curva de aprendizaje. En cuanto a la inserción de la LIO, no hay publicaciones que evalúen las alteraciones de la incisión en relación a la inserción de LIO con/sin inyector, o a través de diferentes tamaños de incisión. No obstante Khokhar y col se hacen eco de este punto en el análisis de unas imágenes del trabajo mencionado en el párrafo anterior donde parece existir menor aposición endotelial en las correspondienes a la incisión de 2,2 mm, planteando la cuestión de si las incisiones pequeñas habrían sufrido distorsión de su arquitectura durante la inserción de la LIO. En relación con este tema, nosotros hemos evaluado mediante OCT-SA las características de la incisión en el postoperatorio inmediato (24 h postoperatorio) tras el implante de la lente SN60WF –con cartucho D– por incisiones de 2,2 mm en comparación con el implante de la lente Akreos por 1,8 mm, sin encontrar diferencias significativas entre los dos grupos, a pesar de la posible distorsión ocasionada por la inserción más forzada en el grupo de 1,8 mm. El tamaño final medio de la incisión fue de 1,92 mm en incisiones de 1,8 mm y de 2,21 mm en incisiones de 2,2 mm. Sin embargo, cuanto más forzada es la implantación de la LIO, más tiempo tarda en estabilizarse la incisión al final de la cirugía (Lorente R. ESCRS París Septiembre 2010).

CÁPSULA Tamaño Capsulorrexis Una opción interesante que nos ofrece alguno de los OCT-SA es la posibilidad de medir la capsulorrexis (fig. 20).

Figura 20. La OCT-SA permite medir el diámetro de la capsulorrexis anterior que en este caso es de 4,96 mm.

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Figura 21. Opacificación de la cápsula posterior. La OCT-SA permite evaluar la opacificación de la cápsula posterior de forma tanto cuantitativa como cualitativa. Imágenes obtenidas BMC, OCT-Visante en blanco y negro y color. A. Opacidad leve de tipo fibroso. B. Opacidad tipo perlas moderada. Se observa el mayor grosor de la cápsula, así como las perlas en la imagen de OCT. C. Opacidad tipo perlas intensa, con engrosamiento evidente de la cápsula. D. Opacidad mixta. Esta imagen ilustra la capacidad de esta exploración para diferenciar la opacidad de tipo fibroso de la tipo perlas en un caso de opacificación mixta de la cápsula posterior.

Opacificación de la Cápsula Posterior Moreno y col han empleado un sistema de OCT de segmento posterior de 820 nm para evaluar la opacidad de cápsula posterior. La repetibilidad intraoperador fue buena, aunque la interoperador fue moderada, lo que pone de manifiesto la necesidad de experiencia previa en el manejo del equipo. El sistema es además capaz de diferenciar entre opacidad de tipo fibroso y

opacidad de tipo perlas. De los parámetros estudiados, sólo el grosor de la cápsula (no la intensidad del pico) se correlaciona con la agudeza visual (AV), lo que sugiere que el grosor de la opacificación es un factor importante en la disminución de AV (fig. 21). Mediante OCT-SA también es posible analizar la relación entre la cara posterior de la óptica de la LIO y la cápsula posterior –factor importante en la fisiopatología de la opacificación capsular– (fig. 22). Elgohary y col

Figura 22. Evaluación de la relación entre la cara posterior de la óptica de la lente y la cápsula posterior. Izquierda. Relación entre una LIO acrílica hidrófoba y la cápsula posterior una hora después de la cirugía. Centro. A la semana, la cápsula se encuentra más próxima a la LIO. Derecha. Situación al mes del postoperatorio.

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Figura 23. Membranas de fibrina en postoperatorio de la cirugía de catarata. Izquierda: Abundante fibrina sobre la cara anterior de la LIO tras cirugía de facoemulsificación por catarata traumática en un niño de 6 años. Derecha: Membrana fina de fibrina sobre la LIO y en el borde interno de la incisión.

han mostrado que un implante acrílico hidrofóbico de hápticos en C presenta una mejor aposición con la cápsula posterior que un implante de silicona tipo plato.

EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO Glaucoma por bloqueo pupilar debido a membrana de fibrina postoperatoria Khor y col publican una serie de 4 casos en los que la OCT-SA resultó útil para el diagnóstico de esta complicación. La OCT-SA muestra la presencia de una membrana pupilar de fibrina (fig. 23), la acumulación de humor acuoso en la cámara posterior y una clara separación entre el iris y la LIO en cámara posterior. Estas características descartan glaucoma maligno,

bloqueo capsular y expansión de gas intravítreo (presente en uno de los casos), situaciones en las que se produciría un desplazamiento anterior de la LIO. La posición de la LIO respecto al iris, dato clave para el diagnóstico, puede no ser objetivable en la biomicroscopía debido a mala visibilidad por edema corneal.

Síndrome de Bloqueo Capsular La exploración mediante OCT-SA se ha empleado para ilustrar las alteraciones encontradas en el síndrome de bloqueo capsular tanto precoz como tardío, así como para cuantificar el desplazamiento anterior de la LIO y su relación con el cambio miópico en estos casos. Se aprecia la distensión capsular y el acúmulo de fluido detrás de la LIO (fig. 24). Puede medirse la distancia entre la LIO y la cápsula posterior y entre endo-

Figura 24. Síndrome de bloqueo capsular. La exploración mediante OCT muestra el acúmulo de líquido hiperreflectivo en el espacio entre la cara posterior de la LIO y la cápsula posterior, cuyo límite periférico es el pliegue de la cápsula en el borde posterior de la óptica. La cápsula anterior está engrosada y moderadamente hiperreflectiva debido a fibrosis, requisito para que se produzca el secuestro del fluido. Tras la capsulotomía desaparece el líquido atrapado. Caso 1: Síndrome de bloqueo capsular 4 años tras cirugía de catarata. A. Antes de la realización de la capsulotomía posterior se aprecia el acúmulo de líquido de aspecto lechoso (lacteocrumenasia). B. Después de la realización de la capsulotomía. Caso 2: A. Antes de la realización de la capsulotomía. Se aprecia el líquido hiperreflectivo entre la cara posterior de la LIO y la cápsula posterior, así como la presencia de perlas tapizando la cápsula posterior. B. Después de la capsulotomía posterior.

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telio y LIO y la disminución de amplitud del ángulo de la cámara anterior y los cambios de todos estos parámetros tras la resolución del mismo.

Bloqueo pupilar inverso Higashide y col han mostrado los hallazgos de la exploración con OCT-SA en 4 casos de bloqueo pupilar inverso después de implante de LIO suturada a esclera: configuración cóncava del iris, cámara anterior muy profunda y aumento del ángulo de la cámara anterior en todos los casos. El cambio en ACD se correlacionó de forma positiva con el cambio en el ángulo de cámara anterior. Se observó además un espacio entre la pared interna y flap externo del túnel escleral en dos casos. La iridotomía láser evito la recurrencia del bloqueo pupilar inverso y el OCT-SA mostró un aplanamiento del iris y disminución de la profundidad de la cámara anterior tras la resolución del bloqueo (fig. 25).

Desprendimiento de la Membrana de Descemet El desprendimiento extenso de la membrana de Descemet tras la cirugía de catarata es una complicación rara. Respecto a la evaluación del pronóstico y


elección del tratamiento es necesario analizar la morfología según la cual puede clasificarse en plano (menos de 1 mm de separación de la Descemet al estroma) o no plano (más de 1 mm de separación del estroma), con bordes enrollados o no enrollados. El desprendimiento plano no enrollado tiene el mejor pronóstico para la resolución espontánea, mientras que el no plano o enrollado generalmente precisa corrección quirúrgica. El diagnóstico puede realizarse clínicamente mediante examen en lámpara de hendidura en la mayor parte de los casos. No obstante, la elección del tratamiento ha de realizarse en base a la configuración del desprendimiento, cuyos detalles no se aprecian siempre con claridad debido al edema corneal, por lo que el OCT-SA es de gran ayuda en estos casos (figs. 26A y 26B). Además, la exploración con OCT-SA es útil para detectar las áreas de anclaje periférico, donde la inyección de gas puede realizarse de forma segura y efectiva. Como curiosidad también se ha descrito la presencia de desprendimiento de tipo «ampolloso» de la membrana de Descemet, que los autores interpretan como áreas de debilidad de adhesión preexistente entre la membrana de Descemet y el estroma subyacente (fig. 26C).

Figura 25. Hallazgos biomicroscópicos y de la exploración mediante OCT en un caso de captura pupilar intermitente debido a bloqueo pupilar inverso que se eliminó mediante iridotomía con láser. (Imagen cortesía Dr Higashide ) 1. Captura pupilar 5 meses tras explante de LIO combinado con vitrectomía pars plana e implante de lente de cámara posterior suturada a esclera como tratamiento de subluxación de lente intraocular en ojo izquierdo. Cuando no existía captura pupilar, la biomicroscopía (2) y la OCT-SA (4) mostraban una configuración cóncava del iris que indicaba la presencia de bloqueo pupilar inverso. Tras la iridotomía con láser, en la biomicroscopía (3) y en la OCT (5), se observaba el aplanamiento del iris.

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una miopización, como se ha mencionado anteriormente en casos de síndrome de bloqueo capsular. Qatarneh y col presentaron dos casos de cambio hipermetrópico de la refracción con lentes de plato. En ambos casos la contracción de la cápsula anterior había provocado el pliegue de los hápticos encima de cara anterior de la óptica de la lente, con el consiguiente desplazamiento posterior de la óptica, causante del cambio hipermetrópico. En estos casos no se había producido fusión periférica de las cápsulas anterior y posterior, a diferencia de otro ojo con fimosis de la cápsula anterior y pliegue de los hápticos pero fusión de las cápsulas que no experimentó cambio de la refracción asociado a la contracción capsular. El estudio con OCT-SA en los dos ojos con cambio refractivo permitió medir la ACD pseudofáquica y la distancia de la óptica de la lente al plano del iris.

Presencia de material cortical, vítreo o viscoelástico en cámara anterior Figura 26. Desprendimiento de la membrana de Descemet. A. Desprendimiento plano no enrollado, con buen pronóstico de resolución espontánea. B. Desprendimiento enrollado, con mal pronóstico de resolución espontánea, precisa generalmente corrección quirúrgica. C. Desprendimientos de tipo ampolloso o focal de la membrana de Descemet tras facoemulsificación.

Cambio hipermetrópico por migración posterior de la óptica de lente acrílica hidrofílica diseño en plato La potencia efectiva de una lente intraocular depende de la posición de la misma, de la distancia desde el ápex corneal al plano principal de la lente. El desplazamiento posterior de la misma se acompaña de un cambio hipermetrópico de la refracción, al contrario que su desplazamiento anterior, que ocasiona

Díaz del Valle y Méndez publicaron un caso en el cual la exploración mediante OCT-SA detectó la presencia de restos de material cortical cristaliniano 1 mes tras cirugía de catarata en un ojo con edema corneal en tercio inferior de la córnea que impedía la visualización de detalles de la cámara anterior en la zona inferior. En este caso la exploración mediante OCT-SA permitió la identificación del resto cortical cuya retirada se acompañó de desaparición del edema corneal y recuperación de la agudeza visual (fig. 27). Las bridas vítreas son difíciles de visualizar en ocasiones debido a edema corneal o por ser muy finas, mientras que con la OCT-SA es fácil detectarlas. Así mismo, esta exploración muestra con nitidez la presencia de restos de material viscoelástico tras la cirugía (fig. 28).

Figura 27. Restos de material cortical en cámara anterior. Izquierda: El edema corneal ocasionado no permite apreciar detalles en el tercio inferior de la cámara anterior. Derecha: La exploración mediante OCT-SA muestra un resto de material cortical que ocasiona el edema corneal. (Cortesía Dr Díaz del Valle ).

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Figura 28. Material viscoelástico. Izquierda. Se observan restos de material viscoelástico 1 hora tras la cirugía. La incisión se cerró con un punto de sutura y presenta una falta de aposición a nivel endotelial. Derecha. El material desaparece a las 24 h del postoperatorio.

Alteración de la posición de la lente intraocular Es posible analizar mediante OCT-SA alteraciones en la posición de la LIO que pueden estar en relación con síndromes de dispersión pigmentaria (figs. 29 y

30). Así mismo, la exploración con OCT-SA puede confirmar la indentación del iris por la óptica de la LIO en el área donde ésta no está cubierta por la capsulorrexis, detalle no evidente en la exploración mediante lámpara de hendidura y que demuestra el proceso patológico subyacente.

Otras complicaciones La OCT-SA tiene un potencial infinito, presentamos a continuación una imagen de una hemorragia expulsiva tras cirugía de catarata. Figura 29. La exploración mediante OCT-SA muestra una LIO en sulcus que ocasiona un síndrome de dispersión pigmentaria.

Figura 31. Hemorragia expulsiva al final de una cirugía de cataratas. La flecha blanca corresponde a la lente intraocular aplastada contra la córnea. Las cabezas de flecha señalan los dos desprendimientos coroideos hemorrágicos responsables del cuadro (Cortesía de J. Lara Medina ).

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Figura 30. Imagen de biomicroscopía de un háptico nasal fuera de saco capsular. La evaluación mediante OCT pone de manifiesto la posición de la LIO fuera de saco en zona nasal.

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Cap 08 Aplicaciones de Oct-sa en Cristalino y Cirugia de Catarata

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