Resumenes Completos de Cirugia

HISTORIA DE LA CIRUGIA

PREHISTORIA: ―Ética de intuición‖ Práctica mágica

causas sobrenaturales

-Cirugía (griego): Kheir: mano Ergon: obra o trabajo -Rama de la medicina que trata los padecimientos por medios manuales manuales e instrumentales -El hombre de Neanderthal con amputación brazo derecho, se considera la primer operación de La historia -Enfermedades: infecciosas, degenerativas y congénitas -Cirugías: fracturas, trepanaciones, amputación, circuncisión EDAD ANTIGUA Mesopotamia; Código de Hammurabi (punzón de bronce) hígado como como el órgano vital vital Egipto; papiros : -papiro Brech -Papiro Ebers: prescripciones terapéuticas 400-1300 a, C. -Papiro Smith: patología traumática (heridas, luxaciones, fracturas) China; Nai Tsing Circulación, India; Susruta (s.V d.C.) Realizo descripción de la selección de los instrumentos quirúrgicos y diferentes operaciones agrupadas en resección de tumores incisión de abscesos, canalización de fístulas, y sutura de herida. Hizo cesáreos, litotomias y las primeras rinoplastias Griegos; cantos Homericos Ileada y La Odisea Centros de culto a Asclepio Epideuro V, a C. Enfermedades por causas naturales (razón)

Observación Experimentación

-Alemeon de Trotona; (venas, arterias, órganos - cerebro c erebro como órgano de la inteligencia) -Empedocles de Agrigento; los cuatro elementos -Hipocrates de Cos; Corpus Hpocatricum  formado por 72 libros reunidos en Alejandría, en la que destaca el tratado de fracturas y luxaciones. Punto de vista ético y moral aporto el Juramento hipocrático y los aforismos hipocráticos. Alejandria; Alejandro el Grande. Alejandrinas Ptolomeo Filodelfio Escuela quirúrgica Bibliotecas Herofilo; Describió la próstata, el duodeno y el hueso hioides y estudios detallados del ojo Erasistrato; Describió la estructura del sistema nervioso nervioso y estableció las diferencias entre los nervios  y tendones, nervios sensitivos de motores y venas de arterias. Además, describió el corazón, sus válvulas, la traquea y aseguro que por las arterias circulaba el neuma. Estos descubrimientos se hicieron por disecciones en cadáveres y vivisecciones en animales -Cornelio Celso; Describió las características de la inflamación; rubor, dolor, tumor, calor (RUDOTUCA). Describió la rabia atribuyendo atribuyendo la enfermedad a la presencia de un veneno al que llamo virus.

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Roma; Galeno de Pergamo (129-199 d.C.) Estableció un principio: toda alteración de una función deriva de la lesión de un órgano. Quizá la mas celebre fue la cicatrización de la heridas después de la supuración -Antilus cirujano que aporto excelentes descripciones de operaciones de catarata y aneurisma arterial. -La organización de la cirugía militar ocupo un sitio importante, importante, se creo la valetudinaria (hospitales de campaña) y también los nosocomia (hospitales para pobres) Arabes; Abulcasis Elaboro el primer libro ilustrado de cirugía. Realizo la difusión del hierro candente en la cauterización de heridas EDAD MEDIA Dios

Hospitales

Amor  Piedad

Salerno: Primera escuela de medicina, en el sur de Italia, abierta en el S. VIII o IX Sus representantes fueron Rogerio y Rolando, utilizaron la esponja soporífera , para mitigar el dolor. Salerno fue secundada por la escuela de Montpellier, Francia (1200d.C.). Posteriormente aparece la Facultad de Medicina de Paris (1280), seguida por las Universidades de Bolonia y Padua en Italia . Durante el florecimiento universitario, la cirugía era despreciada por el médico de bata larga larga que hablaba latín. Los barberos cirujanos vestían bata corta, sin formación universitaria, ni hablaban latín, latín, cortaban el pelo, hacían sangrías, cauterizaban heridas, curaban fracturas y reducían redu cían luxaciones. -Henry de Mondeville (1260-1320); Arremetió contra el postulado erróneo de la supuración favorable y recomendó usar vino caliente en las heridas -Guy de Chauliac (1300-1370); Podía disecar cadáveres, cadáveres, uno por año, y fue partidario del uso del cauterio, sin embargo favoreció la supuración de las l as heridas -Luzzi de Mondino (1275-1326); Realizaba disecciones y publico su Anathomía -Guillermo Salicetti (1201-1277); Intento luchar contra el método del hierro candente y prefiere utilizar el cuchillo -Branca Especialista en nariz -Norsini Especialista en hernias Las universidades accedieron a instruir a los barberos cirujanos, quienes se agruparon en la Cofradía de San Cosme y San Damián en Paris(1258); de este modo se formó el  primer cuerpo colegiado de  cirujanos . RENACIMIENTO Descubrimiento de nuevas tierras, imprenta, disecciones. Estudio mas detallado de las formas humanas Anatomía (Italia) Ambrosio Paré Ligaduras No quemar (cauterio) Amputaciones -Leonardo D’ Vinci Dibujos -Miguel Ángel (discípulo de Realdo Colombo Colombo – anatomista) destacado de los anatomistas. anatomistas. Publico su obra De Humanis -Andrés Vesalio (1514-1564). El más destacado Corporis Fabrica -Ambrosio Paré (1510-1590); Probo, que el uso del cauterio y del aceite hirviendo era la causa de la evolución desfavorable de las heridas -Ambrosio Paré; Padre de la cirugía. Es el primero que utiliza la ligadura arterial en las amputaciones. Realiza la cirugía de hernia inguinal sin dañar el testículo -Zambeccari Realiza cirugía experimental en perro, extirpa bazo, riñones, vesícula biliar, páncreas. -Tagliacozzi Efectúa rinoplastias -Wurtz se opone a las amputaciones -Paracelso; Escribe en 1536 Gran cirugía, obra que no reporta ninguna intervención quirúrgica. 11

Miguel González J. Iván / 2228

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Roma; Galeno de Pergamo (129-199 d.C.) Estableció un principio: toda alteración de una función deriva de la lesión de un órgano. Quizá la mas celebre fue la cicatrización de la heridas después de la supuración -Antilus cirujano que aporto excelentes descripciones de operaciones de catarata y aneurisma arterial. -La organización de la cirugía militar ocupo un sitio importante, importante, se creo la valetudinaria (hospitales de campaña) y también los nosocomia (hospitales para pobres) Arabes; Abulcasis Elaboro el primer libro ilustrado de cirugía. Realizo la difusión del hierro candente en la cauterización de heridas EDAD MEDIA Dios

Hospitales

Amor  Piedad

Salerno: Primera escuela de medicina, en el sur de Italia, abierta en el S. VIII o IX Sus representantes fueron Rogerio y Rolando, utilizaron la esponja soporífera , para mitigar el dolor. Salerno fue secundada por la escuela de Montpellier, Francia (1200d.C.). Posteriormente aparece la Facultad de Medicina de Paris (1280), seguida por las Universidades de Bolonia y Padua en Italia . Durante el florecimiento universitario, la cirugía era despreciada por el médico de bata larga larga que hablaba latín. Los barberos cirujanos vestían bata corta, sin formación universitaria, ni hablaban latín, latín, cortaban el pelo, hacían sangrías, cauterizaban heridas, curaban fracturas y reducían redu cían luxaciones. -Henry de Mondeville (1260-1320); Arremetió contra el postulado erróneo de la supuración favorable y recomendó usar vino caliente en las heridas -Guy de Chauliac (1300-1370); Podía disecar cadáveres, cadáveres, uno por año, y fue partidario del uso del cauterio, sin embargo favoreció la supuración de las l as heridas -Luzzi de Mondino (1275-1326); Realizaba disecciones y publico su Anathomía -Guillermo Salicetti (1201-1277); Intento luchar contra el método del hierro candente y prefiere utilizar el cuchillo -Branca Especialista en nariz -Norsini Especialista en hernias Las universidades accedieron a instruir a los barberos cirujanos, quienes se agruparon en la Cofradía de San Cosme y San Damián en Paris(1258); de este modo se formó el  primer cuerpo colegiado de  cirujanos . RENACIMIENTO Descubrimiento de nuevas tierras, imprenta, disecciones. Estudio mas detallado de las formas humanas Anatomía (Italia) Ambrosio Paré Ligaduras No quemar (cauterio) Amputaciones -Leonardo D’ Vinci Dibujos -Miguel Ángel (discípulo de Realdo Colombo Colombo – anatomista) destacado de los anatomistas. anatomistas. Publico su obra De Humanis -Andrés Vesalio (1514-1564). El más destacado Corporis Fabrica -Ambrosio Paré (1510-1590); Probo, que el uso del cauterio y del aceite hirviendo era la causa de la evolución desfavorable de las heridas -Ambrosio Paré; Padre de la cirugía. Es el primero que utiliza la ligadura arterial en las amputaciones. Realiza la cirugía de hernia inguinal sin dañar el testículo -Zambeccari Realiza cirugía experimental en perro, extirpa bazo, riñones, vesícula biliar, páncreas. -Tagliacozzi Efectúa rinoplastias -Wurtz se opone a las amputaciones -Paracelso; Escribe en 1536 Gran cirugía, obra que no reporta ninguna intervención quirúrgica. 11

Miguel González J. Iván / 2228

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SIGLO XVIII. Aportaciones quirúrgicas -Jean Louis Petit (1674-1750); Director de la Academia de Cirugía -John Hunter (1728—1793); Cirujano práctico precursor del concepto de agresión defensa en la

cirugía hallazgos de autopsia -Morgagni; Efectúa la correlación de los datos de la historia clínica con los hallazgos -Priestley Aporto a la evolución de la fisiología -Desaul (1744-1795) Creador de la enseñanza clínica dirigida a la cabecera del paciente en el Hotel

–

Dieu, de París d e las hernias -Antonio Scarpa (1747-1832) Estudio los aspectos anatómicos clínicos y causales de -Pierre-Fracois Percy y Dominique Larrey adecuaron carretas a similitud de los que son las ambulancias actuales -Mac Dowell extrae con éxito un quiste de ovario operaciones, introduce el método anatomoclinico anatomoclinico a -Dupuytren realiza cirugía experimental y describe operaciones, la cirugía -Theodor Billroth (1829-1894); Realiza la derivación del transito intestinal, llamada gastroenterostomía -Mac Burney y Halsted Destacan en Estados Unidos -Pirogoff Destaca en Rusia -Duval Representante de la escuela Francesa -Trendelenburg Crea la mesa basculante -Sauerbruch Estudia la fisiología torácica y diseña el sello de d e agua -Blalock Describe el choque hematógeno -Conrad Rontgen Descubre los rayos X en 1895 -Howell y Holt en 1918 descubrieron la heparina -Alexis Carrel aporto la sutura de los vasos sanguíneos Aportaciones de la anestesia -Priestley en 1776 descubre el oxido nitroso -Humprey Davy en 1800 le atribuye propiedades analgésicas al oxido nitroso. -Horace Well en 1844 usa oxido nitroso para extraer piezas dentales -Crawford Long en 1842 utilizo el éter para efectuar pequeñas intervenciones -William Morton demostró la utilidad del éter como anestésico -Jakson Químico que describe las propiedades del éter -Collins Warren Realiza la primer cirugía con éxito utilizando éter -Halsted en 1885 comenzó a utilizar guantes de caucho que podían esterilizarse Aportaciones de la antisepsia, desinfección, esterilización -Semmelweiss (1818-1865); Demostró experimentalmente experimentalmente que los medico transmitían la enfermedad

de la fiebre puerperal, por o que recomendó el lavado preoperatorio -Luis Pasteur (1822-1895); Demostró que algunas enfermedades, como la infección de las heridas quirúrgicas son causadas por organismos microscópicos -Joseph Lister (1827-1912); Utilizo el ácido fenico diluido en el instrumental, en los hilos de sutura, con lo cual disminuyo considerablemente las infecciones, iniciando así la era de la antisepsia. -Von Bergman; Perfecciona la autoclave -Tyndall; Demostró que las partículas que flotan en el aire contienen microorganismos destruibles por una llama 3

-Lawson Tait ; Exigía la limpieza de los instrumentos y operaba solo con hilo y esponja hervida -Spallanzani; Refuto la llamada generación espontánea -Volkmann y Billroth Difunden el método antiséptico en Alemania -Mickulicz Perfecciona los guantes de caucho

CIRUGIA EN MEXICO Precolombina

Cirugía Azteca

-Uso de la herbolaria con fines terapeuticos -Hábiles reduciendo fracturas: inmovilizaban con productos vegetales emulando e mulando al enyesado actual -Suturaban heridas con cabellos -Controlaban el dolor por medio del peyote o el toloache Cirujanos -Dr. Alfonso de Hinojosa y Dr. García de Farfan Imprimen cada uno un libro de cirugía en México cocolixtli tifo exantemático; asimismo, -Dr. Francisco Hernández en 1573 experimenta contra el cocolixtli

publica cuatro libros de plantas y animales de la Nueva España -Dr. Luis Hidalgo y Carpio escribe la Podredumbre de Hospital -Dr. Julián González Méndez; Crea la materia de Técnica y Educación Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la UNAM -Dr. Clemente Robles Castillo; Inicio la neurocirugía en México -Dr. Darío Fernández

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EL AREA QUIRURGICA 

CIRUGIA

PRIMER NIVEL (de primer contacto) SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

Área no diseñada específicamente, como un servicio de urgencias

•Suturar una herida con piel velluda •Servicio de hospitalización.

Área diseñada exprofeso

Restricción Transito de: •Personas •Objetos •Materiales •Aire

Orden físico y arquitectónico

Accesible DISEÑO ARQUITECTONICO DEL AREA DE QUIROFANOS

Alejada

•Venodiseccion •Colocación de un catéter •Cricotiroidotomia

•Los pacientes quirúrgicos internados •Servicios Servicios de urgencias ur gencias •Unidad de cuidados intensivos •Departamentos de servicios auxiliares

Para reducir toda probabilidad de contaminación e infección posperatortia

del diagnostico

Laboratorio imagenologia

 

•Pacientes con enfermedades infectocontagiosas •Áreas sépticas sépticas •Áreas muy concurridas concurridas Ropería

Dietoloogia



Apartada en el hospital Evitar el transito de personas ajenas a través de ella

•Consulta externa •Salas de espera •Cuneros

Factores como: •Cantidad y duración de operaciones programadas •Especialidades Especialidades con las que q ue se cuenta •Numero de camas quirúrgicas

Cobra mas vigencia , cuando en el Hospital dan servicio de especialidades especialidades quirúrgicas

NUMERO DE QUIROFANOS 1 sala de operaciones operaciones por 20 camas censables censables En Cirugía ambulatoria, 2 salas de operaciones por 12 camillas •Otorrinolaringología •Oftalmología •Proctología •Cirugía reconstructiva reconstructiva locorregional) •Cirugía general (anestesia locorregional)

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Debe de establecer un filtro a los factores de contaminación, que puedan introducirse como:

DISEÑO DE QUIROFANOS

•Personas •Materiales •Objetos •Aire

Separación de las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones facilitando la practica de una buena técnica que evite la contaminación Áreas principales de restricción progresiva

•Zona negra  •Zona gris  •Zona blanca 

Para eliminar fuentes de contaminación •Primera zona de restricción •Funciona como zona amortiguadora de protección •Acceso con bata clínica •Es donde el personal coloca el atuendo quirúrgico •Se comunica con la zona gris a través de un trampa

ZONA NEGRA

de botas (para el personal) y una de camillas (para los enfermos).



Se requiere portar el uniforme completo:

•Pijama de algodón •Cubrepelo •Cubreboca •Botas

•Área

de lavado quirúrgico (adyacente a sala de operaciones)

•Central de equipos

•Cuarto de anestesia

ZONA GRIS

Secciones



•Sala de recuperación

•Cuarto de rayos X •Cuartos

sépticos ( equipados con lavabos para el instrumental utilizado en la cirugía) Comunicación (por medio de un pasillo) 

Incluye: •Oficinas •Admisión quirúrgica •Baños •Vestidores

Cuyo flujo de agua se acciona mediante rodilleras o es electrónico, o funciona mediante fotoceldillas, al igual que las jaboneras. Lavabos de acero inoxidable, deben de ser profundos para evitar salpicaduras, la salida del agua es mediante un tuvo curvo y elevado, lo que permite efectuar el lavado manteniendo los antebrazos en posición vertical. Se incluyen los portacepillos o cepillos desechables que llevan integrado el jabón; los hay con yodopovidona y con hexaclorofeno Almacenamiento de equipos quirúrgicos, ropa utensilios estériles, la esterilización tendrá vigencia de dos semanas. •Laringoscopios •Pilas Carros y cajas •Conectores metálicas, •Mascarillas contienen el equipo •Sondas endotraqueales básico de •Medicamentos (propios de la anestesiología anestesia) •Gaveta de seguridad para : narcóticos, psicotrópicos y estupefacientes •Jefe de piso •Esfigmomanómetros •Enfermeras •Estetoscopios •Medico anestesiólogo •Unidades de oxigeno y aspiración •Gabinete dé medicamentos de urgencias •Carro de paro cardiaco •Equipo de traqueostomía Aparato portátil y el •Monitores de electrocardiograma revelador automático •Desfibriladores •Gabinete de enfermería •Lavabos •Estante para ropa

•Laboratorio de análisis clínicos •Banco de sangre •Anatomía patológica

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•Área

de mayor restricción

•Tamaño

36 m (6x6m de superficie) y 3 metros de altura. El de cirugía cardiopulmonar son de 49m (7x7 me tros9 de espacio útil

•Puertas

Corredizas, se eliminan las corrientes de aire, por lo general son de tipo volandero provistas de visor de 25x25cm y de 1.50 de ancho para permitir el paso holgado de las camillas

•Paredes  y techos

•Pisos

ZONA BLANCA

Resistente al agua Conductor de corriente Esquinas redondeadas

humedad

procedimientos radiológicos)

Hay que cambiar el aire de la sala de 20 a 25 veces cada hora y hacer que el flujo de aire penetrar por filtros de alta eficacia (flujo laminar), las cuales eliminan 99.9% de las partículas mayores de 0.3 micras de diámetro. Así ser eliminan hongos y bacterias pero no virus. La mayor parte de las salas de operaciones tiene concentraciones de partículas de 45 a 60 por metro cúbico. El tiempo de permanencia de partículas suspendidas depende de su tamaño, así las de 100 micras caen en una velocidad de 3 metros en 10 segundos, las de 10 micras pueden permanec er suspendidas durante 17 minutos y las menores a 43 micras pueden estar suspendidas indefinidamente. La presión debe de ser positiva (0.12 a 0.25cm de agua) en relación con el corredor exterior.

•Ventilación

•Temperatura

• Duros • Lisos • Resistentes al fuego • A prueba de manchas • Sin grietas • De fácil limpieza • Sin brillo • Sin colores fatigantes para la vista • Absorbentes de sonido • Sin repisas o salientes • Sin ventanas • Recubrimiento de plomo (en salas para

y

Varia de acuerdo con el tipo de ropa quirúrgica , pero se indica que de be de ser entre 18 y 26°C, también de pende del paciente y sus características. En México se puede establecer una temperatura de 20°C con 50% de humedad. Visión clara del campo quirúrgico, evita la vista forzada y permite una iluminación adecuada a la circulante y el anestesiólogo. Debe de s er flexible, ajustable y controlable La relación entre la brillantez del sitio quirúrgico, la periferia del mismo y el perímetro del mismo debe ser5:3: 1, las fuentes de iluminación no deben de causar destellos o reflejos indeseables.

• Iluminación

La iluminación varia según el cirujano, la especialidad y el procedimien to, aspectos de iluminación: • Distancia focal • La dirección del dispositivo luminoso • La posibilidad de disminuir las sombras • El tamaño del campo quirúrgico • La capacidad de cambiarla posición del foco de iluminación en condiciones estériles. Pacientes sometidos a anestesia

• Aparatos d e

calefacción

Perdida de calor por: • Radiación 60 % • Conducción 3% • Convección 12% • Evaporación

Uso de : Colchón de agua caliente Cojines eléctricos Cobertura del paciente con frazadas Campos calientes

Riesgos de hipotermia por: •Metabolismo basal bajo •Abolición de escalofríos por bloqueadores neuromusculares •Uso de anestésicos que son vasodilatadores •Durante la operación se elimina todo uso de conducta para conservar el calor.

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•Contactos bifásicos y trifásicos •Fuente de oxigeno •Fuente de aspiración •Inyector de aire centrales (Accionar ventiladores automáticos) •Reloj de pared Metálica, con un colchón cubierto con un caucho conductor, accesorios para colocar en

Mesa de operaciones Mesa auxiliar o de riñón Mesa Pasteur

ACCESORIOS DE LA SALA DE OPERACIONES

Cubeta de patada

Mesa Mayo

Mobiliario Acero inoxidable, liso, durable  y se puede limpiar con facilidad

posición adecuada al paciente y abrazaderas. Regulable a diferentes alturas por medio de un sistema hidráulico o mecánico que pueda suministrar diferentes posiciones. Debe de estar montada sobre ruedas y y se fija por un sistema de frenos

Es usado para colocar ropa, el material e instrumental que se requiere para el procedimiento quirúrgico y que no es de uso continuo durante la operación. De forma rectangular, es de acero inoxidable y se utiliza como recurso de apoyo a la circulante y al anestesiólogo De acero inoxidable, lo que le brinda durabilidad y limpieza; se coloca sobre carretillas que facilitan su desplazamiento con el pie. Aquí se depositan los materiales de desecho durante la intervención quirúrgica. Mesa de altura variable, con una barra de soporte apoyada en una base Posee un marco para una charola rectangular de acero inoxidable que se coloca arriba y en sentido transversal al paciente, a una altura conveniente al campo quirúrgico Se emplea para colocar los instrumentos que serán de uso continuo durante la intervención.

Tripie o trípoide

Se usa para colocar las soluciones que se administran al enfermo por vía endovenosa Tienen carretillas para poder correrlas en la posición deseada A los tripies se les pueden adaptar la bombas de infusión que regulan la administración de líquidos, así como la escala para medir la presión venosa central.

Lámpara quirúrgica

Son media esferas metálicas cuya concavidad refleja en dirección convergente hacia la región anatómica los haces luminosos de uno o varios focos cuya propiedad es generar mas luz con menos calor. Estas lámparas están sujetas al techo y tienen la facilidad de poderse mover en varios sentidos, ubicuidad que permite orientarlas de la manera mas conveniente hacia el campo operatorio, por mas profundo que este sea Los focos mas usados hoy en día son los de halógeno en algunos casos cuentan con un sistema de control digital.

Adicional

Banco de reposo (para el anestesiólogo) Banco de altura para apoyar el pie o elevar la estatura de alguno de los integrantes del equipo quirúrgico)

Equipos de anestesia en el quirófano

•Maquina de anestesia •Aspirador eléctrico •Cánulas endotraqueales •Laringoscopios •Equipo de anestesia general

Unidad de electrocoagulación

Generador de radiofrecuencia de 500 watts que se usa para cortar y coagular tejidos. Requiere de vigilancia estrecha

Unidad de rayo láser EQUIPOS ADICIONALES

Unidad de rayos X

Instrumentos con fuente de poder

Monitores

Usado en cirugía ortopédica y vías biliares

Se utilizan para obtener injertos de piel, cortar esternón, realizar procedimientos ortopédicos, y muchos mas. Estos instrumentos pueden introducir contaminación en el área quirúrgica Cirugía endoscopica (artroscopica, laparoscopica, toracoscopica) Manómetro de insuflador de CO 2, que suministra la información sobre el gas administrado al paciente, presión del mismo y cantidad total utilizada Oximetros de pulso necesarios para el trabajó del anestesiólogo, o 8en su defecto los capnógrafos En hospitales de enseñanza, el equipamiento con circuito cerrado.

hasta alcanzar formas vegetativas, más fáciles de destruir con el siguiente calentamiento. •VAPOR A

PRESION ADMOSFERICA

•CALOR HUMEDO •VAPOR BAJO PRESION •TINDALIZACION

•CALOR SECO

FISICOS

•FILTRACION

•RADIACION

METODOS DE ESTERILIZACION

•FLAMEADO •INCINERACION •AIRE CALKIENTE •DE BUJIA •DE PORCELANA •DE DISCO DE ASBESTO •DE VIDRIO INCRUSTADO •DE MEMBRANA

•IONICA •NO IONICA

•ESTERILIZACION

POR GAS

•OXIDO DE ETILENO •FORMALDEHIDO •BETAPROPIOLACTONA

QUIMICOS •ORGANICOS •AGENTES QUIMICOS •INORGANICOS

•ALCOHOLES •ALDEHIDOS •FENOLES •ACIDOS ORGANICOS •DATERGHENTES CATIONICOS •DETERGENTES ANIONICOS •ACEITES ECENCIALES •COLORANTES •NITROFURANOS •HALOGENADOS •OXIDANTES •METALES PESADOS •ACIDOS INORGANICOS

Aplicar una atmósfera de vapor a 100°C durante 1 hora y media. Las sustancias que no se pueden que no se pueden someter a dicha elevación se someten a la tindalización.

VAPOR A LA PRESION ADMOSFERICA

Temperaturas de 108 – 147°C CALOR HUMEDO Autoclave

Bultos no mayores de 30 x 50 centímetros

VAPOR BAJO PRESION Ciclos de esterilización

Control de esterilidad Prueba bacteriológica Bacillus stearothermophilus Incubación por 5 días a 55°C

Artículos metálicos Vidrio Telas Materiales de curación Líquidos en envases sellados Medios de cultivo Productos farmacéuticos Lentes Instrumentos con filo  

x x

•Para

guantes y sondas 115°C a 0.72kg de presión/cm durante 15 minutos •Para ropa, material de curación, botellas e instrumentos metálicos; a 134°C y 1.5kg de presión/cm, 15 minutos

Cinta de Dowie y Dick (cinta testigo) 10

FLAMEADO

Mechero de Bunsen

En laboratorios para esterilizar asas de platino, utilizadas en siembras

Piezas anatómicas Fomites XPlásticos XHule XPVC 

CALOR SECO

INCINERACION AIRE CALIENTE

Temperaturas de 160 a 180°C Durante1 hora

Control de esterilidad

Clostridium tetani

Prueba bacteriológica

•De bujía

•De porcelana

FILTRACION

•De disco de asbesto •De vidrio incrustado

•De membrana

Vidrio Metal

37°C durante 5 días

•Hechos

de tierras diatomáceas (fosilizadas de infusorios) se fabrican de asbesto y de yeso •Hechos de caolín y arena , con muchos calibres de porosidad •Fabricados de crisolita, constituida químicamente por silicato

de magnesio

•Vidrio finamente molido •Porosidad desde 200 a 500micras hasta 0.7 a 5 micras •Hechos

de esteras, poros de celulosa inerte con diámetro de 5 a 10 micras

•Usado en laboratorios biológicos como la industria farmacéutica •El paso de líquidos a través de los filtros de esterilización se auxilia mediante el uso de presión de

aire negativa, cuidadosamente regulada, que genera una bomba de agua o un abomba eléctrica de vació o un abomba compresora cíclica que produce presión positiva desde arriba. La presión negativa debe de ser de 200 a 400 mm de mercurio. •El control de esterilidad consiste en que los filtros retengan Serratia marcescens , u pequeño bacilo de 0.7 micras, el filtrado se incuba 37°C durante 5 días para confirmar esterilidad.

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20 – 75 milimicras •Bacterias •Virus •Hongos

Rads = 100ergios de E/g d’ MR

2.5 – 4 megarads

•Rayos Gamma •Radiación

IONIZANTE (esteriliza)

ADN

electrónica de alta energía

RADIACION

•Ultravioleta

•Gabinetes de laboratorios •Depósitos •Bodegas de ropa quirúrgica •Camiones de transporte de

•Bacterias •Virus •Hongos

hospitalaria •Agua

NO IONIZANTE (desinfecta)

ropa

•Material quirúrgico •190°C durante 10 minutos •Control mediante tubo de Browne

•Infrarrojos

Núcleos celulares Muerte por oxidación •Lentes de endoscopios •Metales (Instrumentos

Autoclave exprofeso Con un aireador para eliminar residuos

Oxido de etileno Control destrucción de

Útil en equipos que se dañan con calor húmedo

Bacillus globigit [1 millón] 

ESTERILIZACION POR GAS

Solo en habitaciones contaminadas Donde han estado internados enfermos infectocontagiosos

Formaldehído

•Estado liquido

Betapropiolactona •Estado gaseoso

Esterilizar Materiales biológicos Atomización con 500 – 600ml = [2 – 5mg/l } Desinfectar equipos médicos y habitaciones

•Coagulación de proteínas: se les

METODOS QUIMICOS

•Esterilizantes •Desinfectantes •Bactericidas •Antisépticos

AGENTES QUIMICOS

•ORGANICOS

•INORGANICOS

•Quirófanos •Áreas hospitalarias

con filo) •Tela •Papel •Hule •Plástico (Mangueras de anestesia Sondas endotraqueales Circuitos de inhalación)

hace

Para un espacio de 0.283 m

precipitar y ya no hay reacciones Humedad de 80 – 90% 4 horas para la enzimaticas desinfección •Rotura de la membrana celular: no les es permisible al transporte activo •Remoción de grupos sulfhídricos libres: los grupos sulfhidrilos son fijados por un agente oxidante •Antagonismo enzimático: impiden reacciones enzimáticas •ALCOHOLES: antisépticos de piel, deshidratan y desnaturalizan proteínas, es volátil, efectivo al 70%, también se usa para desinfectar estantes e incubadoras •ALDEHIDOS: formol o formaldehído, contra el bacilo de la tuberculosis, virus y hongos, endoscopios, hule y látex, (mascarillas y sondas de anestesia y en los servicios de inhaloterapia. •FENOLES: por destilación de alquitrán crudo de hulla, actúa por coagulación de proteínas de bacterias; clorofenoles, clorxifenoles y bifenoles, cresoles, alquifenoles, , xilenoles. •ACIDOS ORGANICOS: ácido mandelico y mandela to de metenamina, antisépticos de vías urinarias •DATERGHENTES CATIONICOS: compuestos e amonio cuaternario; bromuro de cetiltrimetilamonio y cloruro de benzalconio •DETERGENTES ANIONICOS: jabones de sodio y potasio •ACEITES ECENCIALES: terpenos y alcanfores •COLORANTES: de anilina o trifenilmetano, azul de metileno, usado en cirugía plástica y reconstructiva •NITROFURANOS: nitrofurantoina en vías urinarias, foranzolidona en infecciones entericas, nitroquinoleina y nitrofurantoina como pomadas para uso local de heridas, infecciones cutáneas, ocula res y oticas. •Sales de mercurio, cobre, pata y zinc •Yodo •Timerosal •HALOGENADOS • yodoforos METALES •Mercurocromo •Cloro PESADOS •Sal cúprica de sulfato de cobre •Nitrato de plata •Sulfato de zinc •OXIDANTES

•peroxido de hidrogeno •permanganato de potasio

ACIDOS INORGANICOS

•Ácido bórico

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PREOPERATORIO  INTRODUCCION 

Periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica. Empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente, que es uno de los puntos estratégicos de la relación y termina al iniciarse l anestesia en la sala de operaciones. El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnostico integral , que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología quirúrgica que será tratada mediante la cirugía, como del estado clínico del paciente. Hay que recordar que además del padecimiento quirúrgico, el enfermo puede ser portador de padecimientos asociados o intercurrentes que deben tratarse antes o en el acto quirúrgico. No debe olvidarse que durante la entrevista cirujano y enfermo se valoran de manera mutua. La conducta del cirujano es tan importante ara el paciente, como las palabras que elige para explicar cual será el curso de su acción. Por lo tanto, la valoración preoperatorio comienza desde el primer encuentro y continúa hasta que se concreta la operación. Durante esta entrevista, el cirujano debe apelar todos los conocimientos que puedan ser necesarios con objeto de influir de manera favorable en su paciente y prepararlo adecuadamente para la intervención.

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ESTUDIO DEL PACIENTE 

El conocimiento del paciente por el cirujano comienza con la elaboración de la historia clínica, que incluye dos grandes capítulos: interrogatorio y exploración física.

•Ficha de identificación

•Nombre •Sexo •Edad •Estado civil •Religión •Ocupación •Lugar de nacimiento Enfermedades de •Lugar de residencia transmisión por vía •Bisabuelos genética •Abuelos •Padres •Hermanos •Hábitos •Alcoholismo •Tíos •Tabaquismo •Hogar •Alimentación •Convivencia con animales •Hacinamiento •Promiscuidad •Actividades físi cas •Actividades sociales

•Antecedentes heredofamiliares

•Antecedentes personales no patológicos

•Características personales •Cuadro de vacunación •Enfermedades en su infancia •Historia de operaciones

•Antecedentes personales patológicos

INTERROGATORIO (DIRECTO O INDIRECTO)

previas •Traumatismos •Uso de drogas •Internamientos previos •Alergias •Enfermedades padecidas hasta la actualidad •Menarca •Puberca •Telarca •Inicio de vida sexual •Embarazos •Partos •Cesáreas •Abortos •Alteraciones menstruales •Uso de métodos anticonceptivos

•Antecedentes transfucionales

•Antecedentes ginecoobstétricos

ESTUDIO DEL PACIENTE

•Interrogatorio por aparatos y sistemas •Síntomas generales y terapéutica empleada •Estudios previos •Padecimiento

•Signos

vitales y antropometría

• Tensión arteria (TA) • Pulso (Por frecuen cia cardiaca, • Frecuencia respiratoria (Resp) • Temperatura (Temp.) • Estatura

EXPLORACION FISICA •Exploración •Inspección •Palpación •Percusión •Auscultación

¿Cómo se inicio su padecimiento? ¿Cuándo se inicio? ¿A que factor o causa at ribu ye este desenlace?

actual

general sistematizada

A través de: •Los sentidos •Instrumentos

y peso

FC)

• Peso real • Peso ideal • Peso habitual • Talla

• Cabeza • Cuello • Tórax • Abdomen • Extremidades • Columna vertebral • Cavidades

• Bucal • Vaginal • Rectal • Conducto auditivo externo

Ética profesional presente  14

A partir de estos datos el cirujano identificara cual o cuales son los aparatos o sistemas mas afectados, agrupara los síntomas, signos y síndromes y con ello establecer la sospecha clínica, esto es, la hipótesis diagnostica. EXÁMENES DE LABORATORIO 

“Los exámenes de laboratorio y de gabine te solo diagnostico” 

se solicitaran para confirmar un 

Generalmente, la información que se obtiene al momento de concluir él examen físico proporciona una probabilidad diagnostica, que requiere mayor información cualitativa y cuantitativa para acercarse a la certeza diagnostica. Un grupo de exámenes de laboratorio permiten conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los líquidos y principales productos orgánicos que regulan la homeostasis, en algunos textos se mencionan como ―Exámenes de rutina‖  pero para no crear confusión en cuanto al concepto de enfermos  y no enfermedades, se deben de reconocer como ―Exámenes generales de  laboratorio― .

El criterio y la experiencia deben regir la mente del medico para utilizarlos como auxiliares y no con un fin diagnostico. Ha de tratarse de proporcionarle la siguiente información, que resulta valida tanto para estudios de laboratorio como de gabinete. Nombre del estudio solicitado Utilidad del estudio solicitado y, de ser posible, proporcionar una hoja u objeto de información Hora y fecha en que deberá presentarse en el laboratorio o departamento de imagen Dieta especial previa, si es necesario Explicar paso a paso el procedimiento que se va a realizar Estimar tiempo probable para su realización Explicar posibles complicaciones inherentes Costo de estudio Recipientes de recolección especiales Hora y fecha para acabar resultados

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Tipos de exámenes más comunes: •Biometría hematica

•Oxigenación sanguínea •Grado de defensa inmunológica •Plaquetas •Grado de maduración de los elementos

•Informa el tipo sanguíneo del paciente por

•Grupo sanguíneo y Rh

•Química sanguínea

EXAMENES GENERALES DE LABORATORIO

sanguíneos y su neoformacion

algún caso de transfusión

Son de 20 a 25 parámetros, evalúa: •Glucosa en sangre •Función renal •Electrolitos sericos •Parámetros nutricionales •Funcionamiento hepático

•Examen general de orina •Tiempo se sangrado y

tiempo de coagulación

•Características microscópicas normales como anormale •Depuración renal de ciertos productos orgánicos •Tiempo de trombina, protombrina y tromboplastina •Evaluación de vía intrínseca y extrínseca en cuanto a

la formación del coagulo •Función plaquetaria

•ELISA: Como prevención por manipulación de sangre y secreciones.

EXAMENES DE GABINETE

EXAMENES DE GABINETE Departamento de imagen

•Radiografías simples •Radiografías con medios de contraste •Ultrasonido •Tomografía por computadora •Resonancia magnética •Gammagrafias •Estudios con material radiactivo

Existen otros estudios que aunque no se realizan en el departamento de imagen son de gran valor, como el electrocardiograma el cual representa el estado funcional del corazón, y otros procedimientos como son la panendoscopia, panvidoendoscopia y la rectosigmoidovideoendoscopia, los cuales consisten en la visualización interna del tubo digestivo a través de un endoscopio rígido o flexible, que puede ser adaptado, sobre todo los modernos, a una cámara de video.

DIAGNOSTICO INTEGRAL

•Historia clínica adecuada •Relación medico – paciente efectiva •Estudios de laboratorio y gabinete

Análisis e integración de la información obtenida 

NOTA PREOPERATORIA

•Resumen del expediente clínico •Exámenes de laboratorio y de

gabinete •Impresión diagnostica •Plan terapéutico

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•La

función de un órgano o la vida del paciente dependen de su realización inmediata CIRUGIA URGENTE •Se tienen estudios básicos •Se tiene determinado tiempo para que el equipo multidisciplinario efectué la intervención bajo las mejores condiciones posibles

Efectiva 

CIRUGIA NO URGENTE (programada) 

•El tiempo no es determinante para la vida del paciente •El paciente puede elegir si se quiere o no someter al procedimiento quirúrgico •Se cuenta con el tiempo necesario para solicitar estudios complementarios •Se puede optar por otras vías terapéuticas •El paciente tiene la opción de recabar varias opiniones medicas

Efectiva •El tiempo no es determinante para la vida o función de algún órgano Necesaria •La patología puede complicarse de no llevarse acabo la intervención

EL PACIENTE COMO SER HUMANO MASTLOW Necesidades del ser humano

•EGO: autoestima •SOCIAL: aceptación •SEGURIDAD: estabilidad, confort emocional •FISIOLOGIA: circulación, respiración, digestión, etc.

― Las necesidades son factores que deben  controlarse o reorientarse para restaurar la  función alterada‖ 

Físicas

Relacionadas con la homeostasis: • Alimento • Agua • Oxigeno • Sueño • Frió • Calor

Necesidades Psicosociales

Manejo de: •Sentimientos •Identidad •Autovalia •Satisfacción •etc.

El Equipo multidisciplinarlo medico

Debe de tomar a en cuenta los sentimientos y actitudes del paciente que en la mayoría de los casos se van a expresar mediante el lenguaje corporal y no el verbal. El carácter y personalidad individual serán básicos para una adaptación ante una agresión se ser candidato para una intervención quirúrgica. La percepción de estos factores se traducirá  en cambios de comportamiento fisiológico y   pisicosocial.

Espirituales •Creencia religiosa

FACTORES INDIVIDUALES DE RESPUESTA AL ESTRÉS.

•Factores hereditarios •Naturaleza de la enfermedad •Gravedad de la misma •Experiencias personales previas •Edad •Sexo •Capacidad intelectual •Alteraciones sensoriales •Ambiente •Contexto familiar •Posición socioeconómica •Religión •Cultura general

― El reconociemiento del lenguaje corporal del   paciente redunda en una mayor adaptacioon y  aceptacion de su enfermedad y del tratamiento  que para ella requiere‖ 

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American Hospital Association Statement  (1975 )  •El paciente tienen derecho a una atención cuidadosa y respetuosa •Tiene derecho a obtener información objetiva, completa y actualizada

―Derechos del Paciente‖ 

sobre su diagnostico, tratamiento y pronostico •Tiene derecho a recibir del medico la información necesaria para consentir o autorizar cualquier procedimiento de cirugía, excepto en estados de urgencia (en los que el cirujano toma la decisión) •Tiene derecho a rechazar el trata miento y a ser enterado de la s potenciales complicaciones que esto implica •Tiene derecho a las consideraciones acerca de su intimidad •Tiene derecho a que su expediente clínico se trate en forma confidencial •Tiene derecho a que el Hospital atienda su solicitud de servicio •Tiene derecho a rehusarse en participar en proyectos de investig ación •Tiene derecho a obtener información sobre la relación de su hospital con otros hospitales •Tiene derecho a una atención continua •Tiene derecho a recibir información y explicaciones sobre su estado de su cuenta •Tiene el derecho a conocer el reglamento del hospital.

Para una atención mas adecuada del enfermo ACEPTACION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA •Ventajas •Desventajas

Tratamiento quirúrgico

Consentimiento escrito

Protección legal para el equipo quirúrgico y para el mismo hospital

Para efectuar el tratamiento quirúrgico y la anestesia de elección

•Menores de edad: padres o

tutores En pleno uso de sus facultades y capacidad mental •Analfabeto: huella digital •Inconscientes o ebrios: familiar responsable o el directivo en turno •Protección para el paciente de ser sometido a procedimientos no autorizados •Aunque se deben contemplar las complicaciones transoperatorias que puedan

Hoja de autorización

cambiar el procedimiento.

•Nombre del paciente •Nombra del medico •Procedimiento a realizar •Fecha •Firma de testigos

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VALORACION MULTIDISCIPLINARIA Si la enfermedad quirúrgica se entiende inmersa dentro de la economía y en interrelación con los diferentes aparatos y sistemas, sea en forma morfológica o funcional, podrá requerirse de otros médicos especialistas participen el estudio integral del paciente o en la terapéutica. Las interconsultas solicitadas por el medico institucional como el del privado deben racionalizarse de acuerdo con; edad sexo y gravedad del padecimiento. Un regla arbitraria indica que pacientes mayores de 40 años deben de ser valorados por un medico internista o cardiologo. La finalidad de esto es tener una evaluación que puedan permitir el descubrimiento de padecimientos ocultos por el problema principal y en el caso de coexistir otras enfermedades, lograr colocar al apaciente en las mejores condiciones posibles para en procedimiento quirúrgico. También se requerirá de la presencia del especialista durante el transoperatorio y el posoperatorio. RIESGO QUIRURGICO •Enfermos en los extremos de la vida •Obesidad •Desnutrición •Padecimientos cardiovasculares •Diabetes mellitus •Enfermedades renales •Enfermedades respiratorias •Tabaquismo •Alcoholismo •Embarazo •Efectos colaterales de ciertos medicamentos

Riesgo mínimo o habitual

RIESGO QUIRURGICO

Riesgo intermedio

Valoración del anestesiólogo: •Estado psíquico •Medicamentos ingeridos y dosis •Toxicomanías •Antecedentes de anestesias previas •Uso de prótesis bucales o problemas dentales •Datos de oxigenación tisular con base en los niveles de Hb y Ht

•Paciente con lesiones localizadas •Sin efectos sistémicos •Buenas condiciones generales

•Pacientes con edad madura •Obesos •Con enfermedades sistémicas controladas •Que requieren mayores cuidados en el

transoperatoreio o posoperatorio para evitar complicaciones Riesgo elevado o máximo

•Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicas avanzadas •Lesiones en varios órganos

ESTUDIO DEL RIESGO CARDIACO PREOPERATORIO •Tipo de intervención quirúrgica Complicaciones cardiacas en Transoperatorio y posoperatorio •Si es de urgencia ( aumenta 5 veces el riesgo) •Si es torácica o abdominal ( aumenta 3 veces el riesgo) •Valoración de la necesidad real del procedimiento quirúrgico programado •Efectuar un procedimiento quirúrgico menos extenso •Intentar modificar el riesgo cardiaco mediante tratamiento adicional, incluida la

revascularizacion coronaria selectiva por angioplastia transluminal percutanea o por puente coronario Valoración de manera sistémica del riesgo cardiaco según el medico

•Historia clínica completa •Estudios de laboratorio •Procedimientos de gabinete

(ECG, prueba de esfuerzo, angiografía coronaria, métodos radioisotopicos)

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ÍNDICES DE ESTABLECIMIENTO DE RIESGO CARDIACO

ASA I: paciente sin enfermedad relacionada o intercurrente con el padecimiento que indica la intervención quirúrgica, sin repercusiones sistémicas ASA II: enfermedad sistémica leve •Dipps-American Society of ASA III: enfermedad sistémica grave Anesthesiologists (ASA) ASA IV: enfermedad sistémica que pone en peligro la vida ASA V: paciente moribundo, se espera que no sobreviva mas de 24 horas en caso de que se una intervención de urgencia se le  agrega un a ―U‖ a la escala  •Índice multifactorial de riesgo cardiaco •Índice de EAGLE y colaboradores

Marcadores: •Edad >70 años •Angina de pecho •Infarto de miocardio (por historia clínica u onda Q en ECG) •Insuficiencia cardiaca congestiva •Diabetes mellitus

Preparación psicológica

PREPARACION DEL PACIENTE

en intervención quirúrgica no cardiaca Goldman

Grupos: a. Grupo de bajo riesgo: paciente sin alguno de estos marcadores b. Grupo de riesgo intermedio: paciente con uno o dos marcadores c. Grupo de riesgo mayor: paciente con mas de 2 marcadores

•La otorgan el medico tratante y el cirujano •Deben de disminuir el temor y la ansiedad

con base a en orientación precisa de las medidas que representa el tratamiento quirúrgico como solución a un problema de salud, para ello deben de considerar el nivel sociocultural del enfermo.

Ayuno

El paciente debe de guardar un minino de 6 a 8 horas de ayuno en los casos de cirugía programada, en el caso de una cirugía urgente se coloca una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estomago, si no se hace este tipo de procedimiento corre riesgo la vida del enfermo ante el peligro de una broncoaspiracion masiva

Aseo General

El paciente de debe llegar al hospital aseado, mediante baño con agua y jabón en todo el cuerpo, cuando su padecimiento así lo permita, de lo contrario el personal del hospital deberá por lo menos asear el área a operar

Medicación Preanestesica

La valoración preoperatoria por el anestesiólogo y el conocimiento clínico del paciente marcan la pauta para utilizar uno o dos fármacos preanestesiaos, que tienen como finalidad tranquilizar al paciente, inducirle sueño y disminuir las secreciones, sobre todo del árbol traqueobronquial y elegir el procedimiento anestésico idonico para cada caso

Restaurado de la región

Tricótomia •Camisón de algodón •Gorro •Botas Vestido •Medias elásticas antitrombos o vendaje elástico de miembros pélvicos , desde del paciente pies hasta tercio superior del muslo •Sin prótesis dentales, lentes de contacto o postizos, uñas pitadas o barnizadas, maquillaje 20

•SONDA LEVIN: vaciamiento de estomago, en cirugías urgentes •SONDA FOLEY: en cirugía de abdomen o pelvis, sobre todo en casos donde

la duración de la intervención PREPARACION  y la gravedad del padecimiento requieran un estricto control de líquidos, debe instalarse y cuantificarse el ESPECIAL. drenado mediante un sistema recolector o Cisto-flo para comodidad del paciente •ENEMA: la enema evacuante o lavativa se realiza en pacientes que se someten a cirugía de colon recto y ano

HISTORIA Y JUSTIFICACION Babilonia Segmentos Ferulacion y drenaje (durante tubulares de una rinoplastia, indostanos) Egipto China carrizo o caña India Sondas metálicas Pompeya, Italia Mayas Códices, cráneos trepanados con tubos incrustados Aztecas Cirugía Magna , intubación de esófago Lanfranc 1296 Chassaignac Utilización de drenajes o tubos de caucho o de vidrio para canalizar líquidos producidos en el abdomen séptico 

Evacuar secreciones, líquidos o gases de órganos o cavidades normales o patológicas Introducir al organismo diversas sustancias, como, líquidos, electrolitos, vitaminas y alimentos, antisépticos, modificadores de pH, material radiopaco para imagenologia contrastada entre otros. Introducir y controlar el flujo de gases o vapores, o favorecer su expulsión de órganos donde se estén colectando (estomago y recto) Dilatar conductos (uretra) o ferularlos (colédoco) Explorar cavidades y obtener muestras anatómicas o de líquidos para su estudio histológico, citológico, químico o bacteriológico. Cohibir hemorragias por compresión con balones de los vasos sangrantes  

USOS

•Preoperatorio-transoperatorio-postoperatorio •Situaciones de patología (oncología)

Tubo flexible de hule, látex o plástico, empleado para introduci r o drenar líquidos o gases de cavidades u órganos con fines diagnósticos y terapéuticos (de una o varias vías) Sonda.

Instrumento semirrigido, con trayecto interno que se utiliza par paraa administrar gases o permitir la salida de secreciones del aparato respiratorio y que, para su instalación, requieren el uso de instrumental equipo quirúrgico (laringoscopio, abatelenguas, equipo de traqueotomía). Las hay e hule, plástico o Silastic, y pueden ser de una o dos vías (para insuflar globos) Cánula.

Estructura tubular delgada, que se utiliza en aparato cardiovasc ular para administrar líquidos y sustancias endovenosas o intraarteriales, o efectuar mediciones con fines diagnósticos diagnósticos y terapéuticos. Los hay de una o varias vías y  y se fabrican de polietileno y Silastic. Pueden ser radiopacos para su control en imagenologia. Catéter.

Estructuras tubulares blandas, rígidas o combinadas con perforac iones únicas o múltiples (fenestraciones), que se emplean para facilitar la salida de sec reciones o excreciones de órganos y cavidades. También favorecen la salida de material extraño, cuya acumulació n en el organismo puede ser nociva; pueden emplearse como medida terapéutica en padecimientos establecidos o para impedir la obliteración de espacios muertos y prevenir colecciones a ese nivel (hematomas, seromas, abscesos). Los blandos se fabrican de caucho y los rígidos de hule, látex y plástico, principalmente. Existen en diversidad diversidad de medidas, diámetros y longitudes. Drenes o drenajes.

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Hule  Látex  Plástico 

Materiales

•Extremo

Sonda

distal (punta)

•Cuerpo •Extremo

Vías

proximal (mas dilatado)

Rizada Cola de cochino Oliva Abotonada Silbato Roma Curva Caodada Ahusada Roma con orificio excéntrico

Para poder conectarlo, por medio de un adaptador, a un sistema colector.

Extracción Administración Inflar el globo o balón para su fijación 

Cilíndrica, de hule flexible o de plástico desechable. Longitud de 40 cm., calibre de 8 a 30 Fr. El extremo distal presenta un orificio central y el proximal en for ma de cono con conector opcional. Se usa en todas la especialidades quirúrgicas. Se utiliza en la aspiración de flemas flemas y secreciones purulentas de las vías respiratorias superiores, drenaje de vejiga, evacuación de orina para estudios de laboratorio, en alimentación por estomas, drenaje gástrico en pediatría, eliminación de gases del tubo dig estivo terminal, y para canalizar el abdomen séptico insertada en un Penrose Nelaton:

SengstakenSengstaken-Blakemore. Sonda de hule o Látex. Longitud de 95 cm. cm. con marcas. Calibre 1144 a 20

Fr. Nasogastrica, su extremo distal con orificio central y perforaciones centrale centraless a lo largo de 10 cm. con dos globos, uno chico o gástrico que se localiza a 15 cm. de la punta, con una capacidad de 10 ml, otro esofágico a 5 cm. del gástrico que ocupa una longitud de 20 cm. Presenta 5 marcas, cada una a 5cm para controlar la introducción . De tres vías, una central para el drenaje y dos para insuflar los balones, por tan to tres conexiones, se utiliza en gastroenterología. Se utiliza en hemostasia de varices esofágicas sangrantes, drenaje de cavidad gástrica y aplicación de medicamentos. El balón esofágico de insufla a 40 mmHg de presión, y una vez in stalada, la sonda debe traccionarse. No debe permanecer insuflada más de 24 hrs., por que la mucosa del esófago esófago se necrosa Tubo de hule flexible, longitud de 95 cm. y calibre de 12 a 20 f r. El extremo distal es romo y el proximal tiene tres salidas con conectores. Se usa en hemostasia de varices varices esofágicas sangrantes Patton. Patton.

Aparato Digestivo

Plástico transparente. Longitud 120 cm. con marcas en su trayecto trayecto la primera a 40 cm. del extremo distal,  y después cada 10 hasta totalizar 5 marcas. Calibre de 12 a 20 Fr. Fr. Nasogastrica, radiopaca, extremo de introducción o distal en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles, extremo de conexión (proximal) con adaptador al sistema de aspiración gástrica. Cir ugía gastroenterologica. Se utiliza para evacuar e irrigar la cavidad gástrica, introducir alimentos o medicamentos Levin.

MillerMiller- Abbot. Abbot. Sonda de hule flexible . Longitud 250 cm., con marcas a los 15  y 30 cm. Calibre varía de 12 a 18 Fr.

Extremo distal romo con orificios y proximal con dos salidas. C on instalación vía nasonaso -gastrogastro-intestinal, radiopaca, flexible. Su introducción debe de controlarse por rayos X por la oliva metálica que lleva en su punta: cercana a esta se encuentra el globo de 50 ml. Es de doble vía, una periférica para introducir el mercurio al globo, la otra vía, central para la aspiración o irrigación gastrointestinal. gastrointestinal. El ex tremo proximal tiene dos conexiones, una para insuflar el balón y otra para el aparato de aspiración. Se emplea para d iagnostico y tratamiento de oclusión intestinal, drenar secreciones, eliminar gases o irrigar el intestino o como recurs o de ayuda en el posoperatorio intestinal, ha sido desplazada por la sonda Levin. ( sonda T de rama corta) Hule flexible, opaca, longitud de 12 x 30 cm. Se utiliza en vías biliares para derivar la bilis y ferular el colédoco. Calibre de 12 a 20 Fr. Kerr

( sonda T de rama larga) Tubo cilíndrico de látex flexible. Longitud de 30 x 30 cm. calibre 12 a 30 Fr. Los mas usados son 14 y 16, son con una sola luz y orificios únicos en los extremos, se usa en cirugía gastroenterológica, en coledocostomías, en cirugía de esófago cervical, cuando se requiere un drenaje distal o ferulacion de un conducto. Catell

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Su utiliza para levantar la lengua en el postoperatorio para para evi evi tar la hipoxia. Es de instalación bucofaríngea Guedel.

Es metálica con plata y la constituyen 3 piezas: mandril o guía, exocanula y •Cánulas endocanula. Se utiliza en traqueotomías. La exocanula se fija por p or medio de una cinta umbilical al cuello para evitar su salida brusca en un acceso de tos. La endocanula tiene como finalidad permitir su aseo y se cambia cada 48 hrs. Para su desinfección. Jackson. Jackson.

Magill. Magill.

Misma función que la cánula de Guedel, pero es nasofaringea

Tubo cilíndrico, generalmente Curvo, longitud de 14 a 22 cm., ca libre de 22 a 44 Fr adultos y 12 a 20 uso pediátrico. Su instalación traqueal se ll eva a cabo por medio de laringoscopio. Es semirrigida para facilitar la intubación. De dos vías, punta en bisel, sencilla o doble, con globo de 5nl, este ultimo permite sellar e l conducto traqueal y establecer el circuito cerrado necesario para evitar el escape d e anestésicos y oxigeno. Se emplea en la aplicación de anestesia general inhalatoria, par a aspirar secreciones de •Sondas vías respiratorias y en ventilación pulmonar asistida con aparat os mecánicos, sobre todo en situaciones en las que es necesaria la ventilación asistida d el paciente con presión asistida intermitente. Rush. Rush.

Aparato Respiratorio

Cilíndrica, de hule flexible o de plástico desechable. Longitud 40cm, calibre 8 a 30 Fr. Extremo distal presenta un orificio central y el proximal con conector opcional. Se emplea en la aspiración de flemas y secreciones purulentas de la s vías respiratorias superiores, drenaje de vejiga, evacuación de orina. orina. Aspiración y sello de agua Nelaton. Nelaton.

Nasal para oxigeno



•Catéter

Retrofaríngeo



Mascarillas faciales (inhaloterapia  y anestesia) (inhaloterapia y



Longitud de 7 cm. gruesos y 3.5 delgados, calibre 14 al 22, se u tiliza para venoclisis (punzocat, angiocat) Corto:

Longitud de 40 cm. longitud, algunos son radiopacos, con un mandril mandril metálico para su colocación, se le adapta un conector para su equipo de venoclisis, se fabric an de teflón y polietileno, se utilizan en medición presión venosa central y alimentación paraenteral (endocat,intracat) (endo cat,intracat) Largo:

Tubo cilíndrico, recto , longitud 40 a 80 cm. de longitud, con marcas cada 10 cm. para su control visual y radiopaco. Se trata de una sondasonda -catéter intravasculrar semirrigida, radiopaca, de una o dos vías , terminada en punta roma. Existen dos tipos; irrigadora y extractora, extractora, la primera con un orificio en la punta para introducción de anticoagulante y la segunda, para extracció n de trombos, provista de un globo a 1cm de la punta obturada. Este globo tiene una capacidad indicada en el mango o extremo de conexión de 0.75 a •Catéter 2ml, el cual dispone de aletas para una manipulación mas fácil. El mandril de acero inoxidable contenido en el interior de la sonda , de la misma longitud, le sirve para mantener ma ntener la forma y rigidez necesaria para su introducción. Se presenta en cuatro colores: rosa, azul, y verde , la extractora, según sea el calibre y la amarilla la irrigadora. Utiliza para extraer trombos de los vasos, vas os, restablecer la circulación venosa o arterial, irrigar sustancias anticoagulantes Forgaty: Forgaty:

(miniset): Pequeño trocar metálico unido a una estructura plástica con alas . Se utiliza para canalizar pequeños vasos en pediatría y en docencia. Mariposa

Aparato Cardiovascular

Tubo cilíndrico de 4 vías, fabricado en teflón radiopaco, calibre de 7 Fr. Y longitud de 110 cm. Se utiliza para medir la presión de la aurícula derecha y ve ntrículo derecho, presión de la arteria pulmonar, la presión pulmonar en cuña y la temperatura sanguínea. sanguínea. SwanSwan-Ganz: Ganz:

•Onfaloclisis

•Equipos de •venoclisis y •Hickman

transfusión

•Pevecimetro

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De látex o silicón, son de color ámbar. Tubular, flexible, longitud longitud 40 cm., calibre 12 al 30 Fr. Se fabrican de 2 o 3 vías, una menor correspondiente al globo, la c entral para su adaptación al sistema de drenaje y la restante para la introducción de soluciones o medicamentos, medic amentos, a manera de irrigación de la vejiga, de uso indispensable en cirugía de próstata. Se emplea en cirugía urológica, gástrica, cardiaca, neurocirugía, ginecología, oncología, ortopedia y medicina inter na para medir el gasto urinario por hora, en el paciente grave. Otros usos son: drenaje vesical, irrigación continua, introducción de soluciones o medicamentos en la vejiga Foley: Foley:

Nelaton:

Se utiliza para sondeo vesical temporal

Pezzer: Tubo cilíndrico de látex ámbar o rojo, flexible, longitud 35 cm ., calibre 14 al 30 Fr. Su extremo Aparato Urinario Pezzer: distal tiene un apunta en forma de hongo o sombriílla, con cuatr o perforaciones para facilitar el drenaje. (sondas) De una sola vía, se introduce con mandril al sistema de irrigaci ón o drenaje. Se utiliza para las mismas especialidades que la sonda Malecot, para drenaje vesical permanente permanente e irrigación continua postoperatoria en talla suprapúbica y perineal

Tubo cilíndrico de látex rojo o Silastic blanco, flexible, longi tud de 40 cm. Y calibre del 14 al 30 Fr su extremo distal termina en una punta roma sólida que se continua con cuatro asas para su retención. Tiene una sola vía y se introduce con un mandril metálico metálico o sonda acantilada con objeto de que las asas se estiren y faciliten su introducción. El extremo proximal proximal es dilatado para adaptarse al sistema de drenaje. Se utiliza en cirugía urológica , ginecológica y general general en especial en pacientes femeninas, para drenaje vesical o efectuar irrigación continua postoperatoria en talla suprapubica y perineal. También se utiliza para ferular estomas (gastrostomia). Malecot:

•Nelaton

Usa para proporcionar una salida de los liquidos o aire para limitar áreas de exudado en la herida. Funciona por capilaridad. Es un cilindro de paredes de l átex delgado, diámetro varia de 6 mm a 2.5 cm •Penrose

Drenajes

•Hemovac •Pleurevac

Es un sistema que se conecta a la sonda de pleurotomia

Consta de una sonda rígida conectada al sistema al que se le su ministra presión negativa para aspirar sangre o liquido y poder cuantificarlos •Drenovac

•Valvula de Pudenz

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TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TECNICA QUIRURGICA

INTRODUCCION Ha y dos elementos básicos que comentar en la practica de la cirugía. El cirujano que la ejerza debe tener, entre otras características, el conocimiento de la anatomía, ya que toda operación exige una descripción detallada y lo mas exacta posible del órgano sobre le cual ha de recaer la intervención y de la región en que dicho órgano se haya contenido. Por lo tanto, la anatomía esta estrechamente ligada a la cirugía ay en este sentido se le considera una ciencia aplicada. Por otro lado, durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus componentes o estructuras. El cirujano revelara a través de un reporte escrito los hallazgos quirúrgicos de la manera más fidedigna y objetiva posible. De no llevar a cabo una técnica adecuada (incisión, disección, etc.), el cirujano mismo alterara la anatomía y lesionara los tejidos, situaciones que conlleva complicaciones de gravedad y repercusión diversa, desde una infección una herida quirúrgica hasta la pérdida innecesaria de un órgano. Es por ello que, además del conocimiento de la anatomía, es imprescindible ejecutar los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica: Incisión, Hemostasia, Exposición, Disección y Sutura de manera precisa. Estos tiempos fundamentales son comunes a toda técnica quirúrgica y a cualquier región de la economía, independientemente de la especialidad quirúrgica. Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecución, como bisturís y tijeras, pinzas hemostáticas, separadores, aspiradores, instrumentos de tracción, portaagujas y materiales de sutura. Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica, son; Corte, incisión o diéresis. Hemostasia Exposición (separación, aspiración y tracción) Disección Sutura o síntesis

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Procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica Forma y tamaño Sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar

INSICION, CORTE O DIERESIS

La toma del bisturí (tipo de incisión)

Bisturís

Instrumentos de corte: •Bisturís •Tijeras •Sierras •Costotomos •Gubias, entre otros.

•Arco de violín: Cortes superficiales y extensos •Cuchillo de mesa: cortes regulares y profundos •Lápiz: cortes pequeños Número Tipo de incisión y número de

La ejecución de las acciones •Lejos-cerca Delicadeza •Se debe de iniciar en un ángulo de 90° firmeza •Superficie cutánea nítida •Uno para piel, para tej. Celular y otro para planos profundos

Tijeras

Tipo de tejido y región anatómica a incidir.

•Curvas: tejido •Rectas: hilo •Anguladas: vasos sanguíneos •De botón: vendajes y telas •Para retiro de puntos, entre

otras

Dedo pulgar y el anular en los anillos , el índice es el guía para el corte, el meñique y el medio son para sostener la rama donde esta el dedo anular.

de mango

hoja

3 y 3L

Corte fino y profundo Hojas del 10 al 15 Corte grueso y superficial Hojas del 20 al 25 Cavidades profundas y pequeñas Hojas de corte fino

4, 4L 7

Tipo de tijera

Uso

Recta de Mayo

Corte de hilo

Curva de Mayo

Corte de tejidos (aponeurosis o fibrosos)

Metzenbaum

Corte de tejidos finos y delicados (cur va) Hilo (recta)

Puntos (Littauer)

Retiro de suturas

Anguladas (Potts)

Cirugía cardiovascular, incidir arterias y valvulotomias auriculoentriculares

Iris

Cirugía oftalmológica, o disección de un plano anatómico muy delicado

Boton (Lister o Bergman)

Cortar vendajes y ropa

•Longitudinales •Dirección

(eje del cuerpo o extremidad) TRAZOS DE INSICION QUIRURGICA

•Transversales •Diagonales

•Rectas •Curvas •Trazo

Líneas de Langer y Dupuytren

•Mixtas •Semicirculares

Según la circunstancia particular del enfermo que se este tratando No se puede generalizar sobre el tipo de incisión a elegir

•Fusiformes

26

•Digital: presión de un dedo sobre el vaso sangrante •DigitoDigito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos •Compresión directa: presión con una compresa •Compresión indirecta: presión en el trayecto del vaso •Pinzamiento: a través de una pinza hemostática, como las Kelli, Kelli, Halsted, Halsted, etc. •Pinzamiento (forcipresión): con pinzas especiales para no lesionar lesion ar el endotelio

TEMPORAL (MECANICA)

vascular, el vaso se ocluye en forma transitoria ( Satinsky y Satinsky y Potts) Potts) HEMOSTASIA

•Ligadura simple, para pequeños vasos •Transfixión: fijando la ligadura en tejido adyacente , vasos de

Es el procedimiento que se realiza en forma instrumental o manual para cohibir una hemorragia

DEFINITIVA

(Se Se realiza por obliteración directa y permanente de vasos sangrantes)

grueso calibre y en

pediculos. •Reconstrucción vascular: en los vasos que no se deben obliterar, obliterar, de grueso calibre (que son vitales). Grapas metálicas : engrapando el vaso como en en neurocirugía y cirugía endoscopica. •Cera para hueso: don de no es posible hacer ligaduras, se tapona la cavidad. •Electrofulguración •Criocirugía •Rayo láser •Métodos químicos: gelatinas de celulosa oxidada y colágena crist alizada Tipo de pinzas

Uso

Halsted ( mosquito, curvas o rectas con estría s transversales en su extremo terminal) 12.5 cm

Vasos pequeños

Kelly (curvas o rectas, estrías terminales en su extremo terminal) 14 a 16 cm

Vasos de calibre medio

Pean 12 a 14 cm

Primer pinza automática

Kocher (tiene bocado con estrías terminales y dientes de ratón en la punta)14 a 16 cm Satinsky (bocado atraumatico para no lesionar el endotelio vascular) Potts

Cirugía arterial

Retractores o separadores manuales •Activa, el ayudante la adapta a las

Separación

(retracción de los tejidos)

necesidades quirúrgicas de manera continua •Pasiva, retractores o

separadores automáticos, cavidades o tejidos profundos.

•Escapula Davidson •Mayo-collins •Harrington •Bennet •Volkmann: Tórax y abdomen •Richardson •Farabeuf •Deaver: abdomen

•Adson Planos •Weitlaner superficiales •Beckman •Burford Tórax •Finochietto

Abdomen ••Gosset Balfour

Aspiración

(limpieza del campo operatorio)

EXPOSICION Presentación de los plano s y estructuras anatómicas de intervención

•Gasas libres o montadas •Compresas •Aspirador eléctrico

Tracción

(acceso a las estructuras a operar) •Disección •Sutura •Reconstrucción

•Cánulas de aspiración: •Yankahuer •Adson •Poole •Jeringa asepto para irrigacion y lavado

•Pinzas Foerster ( anillos) •Pinza Allis •Pinza Babcock •Pinza Duval •Pinza Backhaus (campo) 27

Tiempo fundamental de la técnica quirúrgica

DISECCION Consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo

•Roma: Se realiza con un

instrumento obtuso, p. ej., ej., dorso de bisturí, una pinza, una gasa montada en una pinza, poco deseable y poco técnico.

La aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización

Pinzas de disección

Intervención quirúrgica

•Cortante: Se ejecuta con un

instrumento con filo, p. ej., ej., un bisturí o tijera.

Continuas

Sutura o Síntesis

Procesos inflamatorio agudo (adherencias a liberar son laxas)

Separadas

Procesos inflamatorios crónicos (fibrosis , adherencias firmes )

•Súrgete simple •Súrgete anclado •Súrgete intradérmico o subdermico •Greca •Cushing •Simples •En ―U‖ (colchonero horizontal) •Sarnoff (colchonero vertical) •Lembert •Halsted •En ―X‖, en ocho

Hermeticidad del plano que se une (suturas vasculares o peritoneales)

Mayor fuerza tensil

Invaginantes •Connel-Mayo •Jareta

•Suturas •Agujas •Portagujas

28

ANESTESIA QUIRURGICA

Anestesia: perdida reversible de la sensibilidad por empleo de agentes químicos y con fines de terapéutica quirúrgica.

ANESTECIA

•General: SNC, perdida reversible de la conciencia y es extensiva a todo el cuerpo •Regional: bloqueo a nivel de troncos nerviosos y ocasiona la perdida de sensibilidad en una región anatómica •Local: se bloquean las fibras nerviosas terminales.

Inhibe: •Tacto Anestesia general: •Postura •Temperatura •Dolor

•VIV Inconciencia •VIM Combinada •V. Inhalatoria

Administración de 2 o 3 Dosis seguras de:

•Narcóticos •Relajantes •Anticolinergicos •Analgésicos

Objetivos farmacológicos: •Analgesia •Narcosis •Abolición de reflejos del SNA •Relajación muscular

Fases: •Inducción: estado de anestesia por VIV •Conducción: mantener el estado de anestesia, V. inhalatoria o parenteral. Técnicas anestésicas:

•Inhalatoria •Endovenosa •Intramuscular •Balanceada (inhalatoria

y parenteral.

Anestésico ideal; •Latencia breve •Baja toxicidad •Reversibilidad •Amplio margen de seguridad •Fácil administración •In efectos residuales •Versatilidad •Económico •No inflamable •No irritante •Fácil eliminación

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•Oxido

Gases

nitrosos: olor dulce, no irritante y carece de efectos adversos sobre órganos vitales. Gas inorgánico muy versátil,, no es relajante muscular. No inflamable ni explosivo cundo se mezcla con oxigeno. Es compatible con la infiltración de adrenalina .. Es mal solvente, asegura una inducción rápida y velocidad de recuperación; la carencia de efectos colaterales lo hacen de gran valor. Debe de administrarse con oxigeno a una concentración que no baje de 30% y esta mezcla puede emplearse como gas transportador. El oxido nitroso constituye un excelen te analgésico.. A pesar de sus ventajas, no es recomendable su uso en pacientes con distensión abdominal o neumotórax. •Halotano:

Inhalación

Volátiles

Agentes anestésicos

no es irritante, explosivo ni inflamable en mezclas con o0xigeno . Es muy soluble en tejidos, produce niveles muy profundos de anestesia con facilidad. Es broncodilatador. Se administra por medio de un vaporizador (fluotec). Este agente d3eprime la ventilación y la circulación, y ejerce un efecto directo sobre el miocardio. No es recomendable la infiltración con adrenalina pues puede llegar a paro cardiaco. Su inhalación se acompaña de disminución de la tensión arterial. Es relajante muscular en concentraciones elevadas y es un mal analgésico. La recuperación de la anestesia es agradable y sin implicaciones aunque mas lenta que la del oxido nitroso. Después de la exposición al medicamento puede ocurrir un aumento en el consumo de oxigeno. Se requiere una concentración de halotano de 2.5% para la inducción y de 0.5 al 1% para la conducción de la anestesia. Puede producir hepatitis química por halotano. Su uso esta contraindicado en pacientes ictericos, con hipoxia tisular preexistente, en personas que ingirieron medicamentos que inducen enzimas microsomales hepáticas (barbitúricos), obesos y pacientes que se les administro halotano en los últimos dos meses y en quienes se les requiera infiltrar adrenalina. •Enflurano: éter fluorado, olor agradable y no inflamable, concent raciones altas tal ves produzcan depresión respiratoria y del miocardio. Es seguro asociarlo con adrenalina, no se recomienda en pacientes epilépticos y nefrópatas. •Isofluorano; isomero del enflurano, vasodilatador, estable, no inflamable, acción parecida al enfluorano solo que no se metaboliza tanto. •Metoxiflurano: éter halogenado, no explosivo ni inflamable con oxigeno, soluble en grasa , por lo tanto el tiempo de captación y recuperación son prolongados sobre todo en pacientes obesos. La anestesia profunda origina hipotensión moderada y un grado aceptable de relajación muscular. Hay riesgo establecido a tubulos dístales de riñón por iones libres de fluoruro a causa de su metabolismo. En algunas unidades obstétricas usa como analgésico por inhalación.

•Tiopental

Intravenosos

sodico: análogo sulfurado del pentobarbital, se administra en solución al 2.5 % , al igual que oros barbitúricos induce sedacion y sueño, no tiene actividad analgésica, y en dosis pequeñas es antianalgesico. Deprime el centro respiratorio y disminuye la tensión arteri al, deprime el SNA, y produce hiperactividad parasimpatica, y esta ocasiona espasmo laringeo, broncospasmo, tos y arqueo durante la inducción. La recuperación de una sola dosis es rápida, se metaboliza en el hígado, y elimina por el riñón, en enfermos con IR el medicamento se debe emplear con precaución. no se debe de trasfundir en una vena ni de manera subcutánea, es utilizado par a la inducción, es un depresor del centro cardiorrespiratorio en una dosis de 4 a 10mg/Kg. •Metohexital sodico: oxibarbiturico usado al 1%, tiempo corto de recuperación, •Etomidato: hipnótico potente, no analgésico su presentación es de 2 mg/ml, se utiliza como inductor de la anestesia en dosis de 0.3mg/kg por VIV, se logra un sueño de aproximadamente 5 minutos, durante el periodo de recuperación se pueden presentar nauseas y vómitos e (-) la secreción de cortisol por la suprarrenal. •Clorhidrato de ketamina: se utiliza en anestesia diusociativa a dosis de 1 a 2 mg/kg como inductor por VIV y de 6 a 13mg/kg por VIM. En 15 s. disociación, 30s. Inconciencia que dura de 10 a 15 minutos y la analgesia dura 40 min. La amnesia puede e4videnciasede 1 a 2 horas después de la inyección inicial. Produce mala relajación y produce acciones violentas en ocasiones, se aconseja su uso en niños, actúa en corteza cerebral y sistema limbico. •Propofol: (2-6-diisopropilfenol) sedante hipnótico para VIV, para inducción y conducción, se pierde la conciencia en 1 minuto y persiste de 3 a 5 minutos. Efectos secundarios mínimos y recuperación satisfactori a. Al igual que los ba45biturivcos puede ocasionar parálisis cardiorrespir atoria la dosis usual es de 2 a 2.5 mg/kg, pero en ancianos se recomienda usar 20% menos. Los preparados de propofol es aceite de soja con fosf ático de huevo purificado. •Propanidida: se utiliza en obstetricia, en ampulas de 10ml que contienen 500mg, a razón de 7mg/kg. Es un anestésico muy rápido y fugaz, su efecto dura 3 a 6 minutos, se usa fundamentalmente como inductor, puede inducir hipersensibilidad, produce menos depresión respiratoria que los barbitúricos. •Gammahidroxib utirato de sodio: polvo blanco soluble en agua, VIV, inconciencia pero escasa analgésica, se debe de asociar con un analgésico potente, deprime funciones respiratoria, circulatori a, hepática y renal. Dosis de 60mg/kg, contraindicado en eclamcia, hipertensión arterial, bradicardia , epilepsia y delirium tremens. Es un gabamimetico (-) reticular ascendente simulando la acción del mediador fisiológico ácido gamma amino butírico. •Flunitracepam: sedante e inductor a dosis de 20 a 50 ug/kg. Sus efectos secundarios son miastenia grave, vomito e hipotensión arterial por depresión circulatoria. Tienen efecto sinérgicos con morfinicos .

Producen un estado de disociación , por lo general una sensación placentera, y algunas veces asociada a ansiedad aguda. Neurolépticos

•Dehidrobenzoperidol

(droperidol): agente antiemético potente que deprime la zona quimioreceptora desencadenante del mesencefalo y tiene un leve efecto bloqueador adrenergico que se piensa protege la circulación periférica contra el choque quirúrgico. La dosis es de 5 a 10mg/kg de peso. Puede provocar parkinsonismo y sensación de desorientación temporal.

Neuroleptoanalgesia Estado de inconciencia con analgesia profunda  y conducir la anestesia

•Citrato de fentanilo: relacionado químicamente con la

Analgésicos potentes La anestesia es mantenida después con oxido nitroso, oxigeno y un relajante muscular

petidina y 0.1mg son aproximadamente equipotentes con 10mg de morfina. La analgesia dura 20 a 40min. Produce nausea, vomito, depresión cardiorrespiratoria, junto con la petidina. •Fenoperidina: efectos muy parecidos al del fentanilo, la analgesia de 2mg es de 90 min. aproximadamente. •Alfentanilo: tiene relación con fentanilo pero su tiempo de acción es menor, . Es útil para mantener la anestesia por VIV en combinación con medicamentos como althesin, etomidato propofol. Las mezclas de fentanilo con droperidol pueden emplearse para inducir un estado de inconciencia con analgesia profunda y conducir anestesia.

•Coloidal: Claudio Bernard en 1875: la aglomeración reversible de los coloides celulares a nivel del SNC •De los lípidos: Meyer y Overton en 1901afinidad de los anestésic os por los lípidos •De la tensión superficial o de la absorción: Traube y Lilie : propiedad de abatir la tensión superficial •De la permeabilidad celular: alteran la permeabilidad de la membrana de las células del SNC, modificando

Teorías sobre el mecanismo de acción de los anestésicos.

sus propiedades de despolarización. •De la fase acuosa: es la teoría de los microcristales de Pauling, propone que es producido por aumento de la impedancia eléctrica debida a la formación de microcristales hídricos. •De la fase hidrófoba: Mullins y Miller, mencionaba que la anestesia sobreviene cuando una molécula del anestésico se fija a la parte hidrófoba de una lipoproteína de la m embrana celular. •Neurofisiológica: disminuyen la transmisión sináptica en el ganglio cervical superior, al mismo tiempo la conducción axonal queda intacta. •Física: se relaciona con la actividad termodinámica o el tamaño de las moléculas del agente •De lo inhibidores del SIRA: actúan a nivel del mesencefalo sobre la sustancia reticular, emulando la acción 30 del mediador químico del sistema inhibidor reticular ascendente, es decir, el ácido gammaaminobutirico.

•El

oxigeno puede llegar intubado de un deposito central, o tomarse de un cilindro adaptado al aparato. Tiene un regulador de presión y un aforimetro que mide la cantidad de oxigeno que llega al aparato en la unidad de tiempo. Otros aforimetros regulan el paso de los gases anestésicos . Los mas conocidos son los •Fuente de oxigeno y los rotameros, en los que la corriente de gas que pasa por un tubo suspende un flotador cilíndrico y este indica sus contenido. Los vaporizadores son depósitos en los que se volatilizan los anestésicos líquidos y se pueden gases anestésicos situar en cualquier punto del circuito respiratorio, existen muchos diseños; de goteo, burbujeo, gasa, mecha  y otros mas. •Circuito

Aparatos de anestesia

abierto: el gas anestésico mezclado con el aire ambiente o con oxigenó llega directamente al paciente, que lo inspira para eliminarlo de forma total al exterior en cada espiración. Es un procedimiento que produce una gran contaminación del ambiente con los gases anestésicos espirados •Circuito

cerrado: todo el volumen de gases expirados pasa a la bolsa d e mezcla o bolsa de reinhalacion; de donde vuelven a ser reinhalados; este circuito no tiene comunicación con el ambiente exterior. Para este procedimiento es indispensable: agregar oxigeno a la mezcla del •Circuito de circuito para satisfacer el consumo de oxigeno y eliminar el dióxido de carbono espirado. respiración Para ello se interpone en el circuito un deposito que contiene cal sodada , cuyos principios activos son el hidrato de sodio y el hidrato de calcio: estos reaccionan con el dióxido de carbono formando carbonato y agua. La cal sodada se debe de cambiar cada dos horas y Esta parte esta en relación con el media de uso efectivo. aparato respiratorio del paciente  y tiene por objeto elimin ar el •Circuito mixto: también llamado semiabierto o semicerrado, es aquel en el que los gases se CO2. se conocen tres tipos de eliminan en forma parcial y la mezcla que contiene la bolsa esta compuesta en parte por circuitos:

Método de reinhalacion parcial o total de los gases espirados

gases no inhalados aun que provienen del aparato de anestesia, conectado a la fuente de suministro.

Intubación Endotraquieal

Es la introducción de un tubo de hule en la traquea por vía bucal ••Laringoscopia. Intubación de la traquea. Ventajas: •Reduce el espacio muerto (30-40%), disminuyendo la posibilidad de hipoxia •Asegura el control de la respiración y remoción de secreciones, (pus, moco, sangre, o vomito) •Garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en cualquier suposición que se encuentre el paciente •Facilita el control de los anestésicos •Permite efectuar respiración asistida con presión positiva de tórax abierto y en pacientes curarizados o con parálisis respiratorias o p9or el empleo de relajantes musculares. Indicaciones: •Anestesia general •Mantenimiento de la vía respiratoria •Procedimientos quirúrgicos de: cabeza, cuello, boca, garganta y nariz •Obstetricia y obstrucción intestinal.

Respiratorias:

•Aspiración bronquial •Laringospasmo •Broncospasmo •Paro respiratorio reflejo •Obstrucción respiratoria •Trastornos del ritmo respiratorio

•Depresión del miocardio Inmediatas •Arritmias cardiacas (de origen vagal (en el acto anestésico) Cardiovasculares o simpático) •Vasodilatacion periférica Complicaciones de la •Hipotensión arterial anestesia general. Neuromusculares •Rigidez muscular •Hipertermia maligna

Gastrointestinales Mediatas o tardías (al finalizar la anestesia)

•Vomito •Ileon paralítico

Metabólicas (hepáticas y renales)

Prevención y solución: •Intubación endotraqueal •Ventilación asistida precedidas de: aspiración bucal y faríngea •Vaciamiento del estomago •Uso de anticolinergicos en el preanestesico •Una buena Oxigenación del enfermo •Correcta medicación preanestesica

•Relajantes VIV. •Asistencia ventilatoria,

(cánula endotraqueal)

Parasimpaticomimeticos

Prevención por medio de conocimientos farmacológicos sobre anestésicos 31

Valoración preanestesica •Historia clínica anestésica Medicación previa •Estudios de laboratorio •Estudios de gabinete

Medicación anestesica

Técnica y métodos apropiados de anestesia para cada paciente

•Sedar al paciente para evitar ansiedad, miedo y excitación •Antagonizar o prevenir lo efectos tóxicos de los anestésicos y medicamentos utilizados •Disminuir las secreciones respiratorias •Bloquear reflejos del sistema nerviosos autónomo •Procurar reflejos pos anestésicos indeseables mínimos •potenciar a la anestesia y, con base en ello, utilizar la menor actividad posible de

anestésico, con la finalidad de que los efectos indeseables se reduzcan •Neurolépticos: potencian los anestésicos y los

analgésicos y disminuyen el vomito pos operatorio. Por ejemplo las fenotiacinas (efecto bloqueador alfa y anticolinergico) y el dehidrobenzoperidol. •Ansiolíticos: reducen la ansiedad y producen amnesia; los mas utilizados son benzodiacepinas (diazepam, midazolam, loracepam) y los que menos se usan, los barbitúricos y la hidroxicina. •Anticolinergicos: disminuyen las secreciones del árbol respiratorio, estimuladas por la capacidad irritante de los anestésicos, reducen la secreción salival y estimulan el centro respiratorio, por ejemplo la atropina, como sulfato o clorhidrato de aminoxido de atropina, también la hioscina y escopolamina. •Opiáceos; tranquilizan al apaciente, reducen la dosis de anestésico debido a su efecto analgésico, modifican el curso de ala anestesia y deprimen el centro de la tos, los efectos indeseables son; estreñimiento bronco constricción y espasmos de vías biliares. Los de uso mas común son meperidina y el citrato de fentanilo. Para su uso se requiere receta de narcóticos.

•De la inducción de la anestesia a la perdida parcial dé la conciencia y de la sensibilidad al dolor, con reflejos de defensa

•Analgesia

•Delirio o excitación

presentes. •Antes de la analgesia hay un corto periodo de hiperestesia •No hay cambios respiratorios ni circulatorios. •De utilidad en partos, expulsiones fetales, debridacion de abscesos, punciones, etc.. •Los pacientes hablan y se quejan, pero al despertar no lo recuerdan

•De la perdida de la conciencia a la perdida del reflejo oculo palpebral, haya agitación y midriasis . •Puede prolongarse por premedicación excesiva que origina depresión respiratoria •La inducción es lenta y es acompaña de gritos y agitación •Si se administran pequeñas concentraciones de dióxido de carbono y oxigeno se estimula la respiración y se acorta este periodo. •Los narcóticos volátiles originan tos, apnea, espasmo laringeo y vomito. •En el caso de utilizar tiopental y oxido nitroso este periodo p asa con rapidez y sin síntomas desagradables. •La excitación es prolongada en alcohólicos , toxicómanos, sujetos mal premedicados o angustiados. •La respiración se torna irregular, pudiendo cursar con periodos de apnea ; hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensión

presentan arritmias.

arterial. También

•De la perdida del reflejo oculo palpebral hasta la parálisis de los movimientos respiratorios •El paciente se haya inconsciente, no experimenta dolor y no reacciona al estimulo. •Se divide en cuatro planos

Primer plano

•No hay relajación muscular •Los movimientos oculares persisten •No hay parálisis de los movimientos respiratorios •El pulso y presión arterial son normales.

Segundo plano

Periodos de Anestesia •Quirúrgico

•Hay relajación muscular •Se inicia la parálisis subcostal •Disminuyen los movimientos oculares •La inspiración es mas corta que la espiración •Es el plano ideal para efectuar; apendicetomía, hernio plastia, operaciones urológicas y ginecológicas, colecistectomia y cirugía torácica, entre otras.

Tercer plano

•La respiración es muy corta •Se acentúa la parálisis intercostal •Las pupilas pierden el reflejo a la luz •Hay abolición del tono muscular.

Cuarto plano

•Inminencia de paro espiratorio •Midriasis acentuada •Abolición de reflejos •Relajación muscular total •Perdida de la función esfinteriana •Bradicardia, arritmia y fibrilación

•Parálisis bulbar

En este plano se deben de tomar las siguientes medidas •Suspender la administración de fármacos anestésicos •Administrar oxígeno por ventilación asistida con frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto •De persistir la bradicardia, se administra sulfato de atropina •En caso necesario, efectuar maniobras de reanimación cardiaca (masaje)

Se presenta paro cardiorrespiratorio

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Bloqueadores Neuromusculares Estudio inicial Claude Bernard en sus investigaciones sobre el curare, en el cual obtuvo un logro muy significativo en el que el empleo de estos fármacos permite obtener al relajación muscular necesaria , mientras se utiliza una dosis menor de anestésicos: lo anterior incluye la cirugía mayor, mientras se mantiene al paciente en el primer plano del tercer periodo de la anestesia. Se deben de utilizar bajo estricto control respiratorio con asistencia ventilatoria o mecánica manual con maquina de anestesia o por medio de un ventilador automático a través de una cánula endotraqueal. Lo anterior por que la parálisis obtenida por los relajantes neuromusculares incluye a los músculos respiratorios y el paciente se encontrara en paro respiratorio periférico, esto es , e n apnea y si su respiración no se asiste morirá. •Establecen competencia con la ACh por

el receptor del la placa terminal y desplazando a este mediador a nivel de la membrana neuromuscular. •Tubocurarina: es el prototipo de este grupo cuya estructura aclaro King en 1935 •Vecuronio  •Utilidad en el quirófano •No despolarizantes o•Atracurio  •Se administran en bolos cada 20 a 30 competitivos. •Pancuronio  minutos en el transoperatorio •Alcuronio •Dimetiltubocurarina Se eliminan parcialmente como metabolitos inactivos por bilis y orina , deben de •Fazadinio emplearse con especial precaución en pacientes con colestasis, cirróticos y •Gallamina nefropatas •Metocurarina Antibióticos como; estreptomicina, ampicilina y tetraciclina potencian su efecto

Neostigmina es uno de sus antagonistas en dosis de 1 a 3 mg IV, o edrofonio, a dosis de 10mg IV. Ambos se pueden asociar a un vagolitico como la atropina para contrarrestar los efectos muscarinicos indeseables de neostigmina.

Mecanismo de acción (a nivel posinaptico)

•Prototipo de este grupo •Es el bloqueador de acción

•Succinilcolina •Despolarizantes o

No competitivos

•Benzoquinonio •Decametonio

mas breve debido a su rápida y masiva hidrólisis por la seudocolinesterasa plasmática y hepática. •Sui efecto desaparece a los 5 minutos por eso es que se utiliza en especial para relajar al paciente inmediatamente después de la inducción anestesica para poder efectuar la intubación endotraqueal •También en este caso, después de administrar el bloqueador neuromuscualr se ha de brindar asistencia ventilatoria al enfermo. •Los efectos secundarios son fasciculaciones de alta frecuencia, dolor y rigidez muscular posoperatoria en nuca y tórax.

Falta la parte final de anestesia

33

TRANSOPERATORIO Inicia: inducción del anestésico

Periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico  y en el que se efectúa una serie de cuidados y Transoperatorio  y controles que tienen como finalidad mantener al paciente en un estado lo mas cercano posible a la homeostasis.

Termina: en la aplicación del ultimo punto de sutura

Quirúrgico: aspectos técnicos que realiza el cirujano. Sistema transoperatorio de control para intervención quirúrgica en paciente de:

Anestésico: vigila el riesgo quirúrgico y anestésico

Alto riesgo CAR

Bajo riesgo CBR

Control de función vital (función respiratoria)

Vigilancia de: •Permeabilidad de las vías respiratorias •Frecuencia respiratoria 10-20/ min. Permeabilidad de las vías respiratorias superiores: •Administración de O a la [ ] requerida •Llegada de oxigeno al alveolo •Ventilación asistida: mascarilla o cánula •Intercambio alveolo-capilar endotraqueal con presión + intermitente, •Transporte de oxigeno por la sangre  ya sea manual o por el anestesiólogo o •Intercambio celular mecánica por en ventilador a presión •Eliminación de CO2 volumen, tiempo.

•Control respiratorio

•Frecuencia Respiratoria. •Color de tegumentos y mucosas •Color de la sangre •Murmullo vesicular (ventilación del parénquima tisular)

Evaluación

•Estetoscopio precordial •Estetoscopio esofágico •Estetoscopio monoaural

•Frecuencia cardiaca: ritmo e

intensidad de los ruidos del corazón •Frecuencia, ritmo y amplitud del pulso.

CONTROL DE •Control circulatorio •Presión arterial BAJO RIESGO •Llenado capilar

Esfigmomanómetro

•Control neurológico

•Control de líquidos y

electrolitos

Control anestésico

Hoja de anestesia Valor legal

Termómetro

•Estado de conciencia •Diámetro pupilar •Reflejo palpebral •Reflejo foto motor •Reflejo consensual •Reflejos osteotendinosos •Ingresos •Egresos

•CBR •CAR

Estado hemodinámico Estado circulatorio Área de irrigación de la arteria palpada

Perfusión tisular de sangre y oxigeno

•Temperatura corporal

•Temporal carótida •Axilar •Humeral •Radial cubital •Femoral •Poplítea •Tibial post. •Pedía

oximetro

•Bucal •Axilar •Rectal

Periodos y planos de la anestesia

Balance final

Se grafica •Presión arterial •Pulso •Temperatura •Frecuencia respiratoria

•Datos del paciente •Reflejos obtenidos ―ocuares‖ •Medicamentos (dosis, vía, hora, respuesta) •Incidentes •Agentes anestésicos empleados •Accidentes que pudieran ocurrir durante la intervención quirúrgica •Inicio y termino de la intervención así como algún tiempo quirúrgico relevante (circulación

extracorpórea) •Control de líquidos

34

Gasometría

•CONTROL RESPIRATORIO

•Niveles de O en la sangre arterial •Presión parcial •Índice de ventilación •Captación de O en la sangre

•Pletismografia: pulso, control de la frecuencia y ritmo del pulso •Presión arterial: cateterismo e una arteria •Presión venosa central (PVC): cateterizar vena periférica la vena

cava o aurícula derecha, se conecta a un equipo de venoclisis para PVC con una llave de tres vías para pasar el liquido del frasco de la solución al enfermo. 5 – 15cm H2O o , 8 – 12cmH2O valores oiptimos. Cifras bajas •CONTROL CIRCULATORIO volumenes reducidos de liquido circulante, gvalors altos, volumenes circulantes exesivos. •Presión en cuña de la vena pulmonar: catéter Swan-Ganz, por un avena y se aloja en la arteria pulmonar, mide la presión de la aurícula izquierda (25mmHg) CONTROL DE •Gasto cardiaco: termo dilución ALTO RIESGO •Electrocardiografía: monitor u osciloscopio, conducción, ritmo frecuencia, alteraciones. •Diuresis: 50ml/ hora •CONTROL

oculares NEUROLOGICO ••Reflejos Actividad eléctrica del cerebro, EEG

•Coloide •Cristaloide •Sangre

Bombas de infusión, mantener la neutralidad o ligeramente positivo excepto en IR o IC.

•CONTROL DE LIQUIDOS Y

ELECTROLITOS

Presión parcial mmHg

Oxigeno en sangre arterial

CO2

A nivel del mar

80

35 – 45

Ciudad de México

65 - 75

30 – 40

pH: 7.35 a 7.75, promedio 7.4

Este comportamiento es fiel reflejo del profesionalismo , capacidad técnica e incluso calidad humana. lenguaje del equipo humano Se deben de proteger las prominencias y salientes óseas, evitar arrugas o cuerpos extraños que presionen la piel y tejidos, en caso de posiciones especiales, evitar la compresión de plexos nervioso o vasculares; no esta •Posición adecuada y cómoda del permitido recargarse o apoyarse sobre tórax y abdomen, así como evitar paciente en la mesa de operaciones distensión de extremidades , como abducción excesiva del miembro toráxico , causa de elongaciones del plexo braquial que producen parecías o parálisis postoperatorias temporales o permanentes. •Moderar las actitudes y el

CUIDADOS GENERALES DEL ENFERMO EN LA SALA DE OPERACIONES

Cubrir al paciente con cobertores calientes , y durante la intervención colocarlo sobre colchones térmicos. Mantener húmedos los globos oculares •Cuidado de ojos y conjuntivas •Temperatura

corporal

•Vigilancia de sondas y catéteres

35

Alteración hemodinámica caracterizada por hipoperfision tisular con hipoxia tisular consecutiva Cardiogeno: la bomba se vuelve insuficiente , y se produce un colapso circulatorio y hipoperfucion tisular debido a : Inf. al miocardio, Sx de taponamiento, arritmias; TX de la conducción A – V, Tx electriolitocos, miocarditis, etc.

Disfunción hemodinámica

Estado de choque

Diagnostico de las condiciones clínicas minuto a minuto durante la intervención quirúrgica COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS

Falta de oxigeno, que impide llevar a cabo el metabolismo celular.

POSICIONES QUIRURGICAS

•Quemaduras •Pancreatitis

Datos clínicos: •Hipotensión Art. Y V. •Taquicardia •Palidez •Diaforesis •Oliguria En todo esta do lo habitual es hipo perfusión tisular con hipoxia •Acidosis tisular; acidosis metabólica por efectos anaeróbicos •Postración cerebral por metabolismo anaeróbico

Microvasogeno: choque a nivel de la micro circulación, se abren los esfínteres capilares y secuestran una cantidad excesiva de volúmenes circulantes

Disfunción respiratoria

Consecuencia de: Etapa anestésicos, sedantes y relajantes musculares

Datos clínicos: •Elevación de la PVC •ICCV •Edema pulmonar por insuficiencia de cavidades izq. •Elevación de la presión en cuña pulmonar

Hipovolemico: disminución del volumen circulante, por hemorragia o por perdida de líquidos y electrolitos

Hipoxia tisular

Suministro de oxigeno

Sintomatología: •Hipotensión arterial •Taquicardia •Polipnea •Palidez •Diaforesis •Tx. De conciencia •Oliguria •Acidosis metabólica

Temprana

•Cianosis •Sangre obscura •Taquicardia •Hipotensión arterial •Tx del ritmo cardiaco

•Bradicardia •Midriasis •Hipotensión Art y venosa •Parao cardiaco

Tardía

Neurogeno: •Cancelar el estimulo vagal •Sedar dolor •Reposición de líquidos con control de PVC •Equilibrio AC/base •Medidas generales

Tx

Séptico: •Corticoides a grandes dosis •Anticuerpos contra Gram. – •Reposición de líquidos con control de PVC •Equilibrio AC/base •Bicarbonato de sodio •Medidas generales

Anafiláctico: •Bloquear agente causal •Uso de corticoides IV •Valorar uso de adrenalina •Adm. Antihistamínicos •Vía respiratoria permeable •Líquidos IV •Equilibrio Ac/base •Bicxarb0nato de sodio •Medidas generales

•Evitar posiciones forzadas Exposición optima de la región anatómica de la intervención quirúrgica •Verificar que no haya ningún obstáculo a la respiración o circulación •Constatar la inexistencia de compresión nerviosa •Confirmar la mínima presión sobre la piel •Proteger las salientes óseas •Región anatómica a operar •Preservar los paquetes neurovasculares •Procedimiento quirúrgico a realizar •Resguardar los globos oculares. •Vía de acceso para la intervención •Técnica de administración de anestésico •Edad del enfermo •Estadio cardiopulmonar del paciente •Peso y talla

Se lleva a cabo la inducción anestésica Descansa sobre su dorso con la extremidades superiores a lo largo del cuerpo y las palmas de la a mano hacia abajo Permite el abordaje de las estructuras anteriores del cuerpo y grandes cavidades

Decúbito dorsal o supino  y sus variantes Trendelenburg

Variantes Cirugía de tiroides Cirugía de vesícula y vías biliares Cirugía de extremidad superior

La mitad superior del cuerpo en un plano mas bajo que la pelvis y extremidades inferiores, es decir la mesa de operaciones e inclina 20° al mismo tiempo que se flexiona el ultim0osegmento para doblar ligeramente las rodillas Exposición del hemiabdomen inferior y pelvis, se reduce la capacidad respiratoria por la compresión de las viseras al diafragma.

La cabeza queda mas alta que la pelvis y extremidades inferiores, debe colocarse un pedestal acojinado bajo los pies para evitar deslizamiento, queda expuesto el hemiabdome3n superior , co mo en la cirugía gástrica, de hiato esofágico y de vías biliares El eje de la columna debe de coincidir con el centro de la mesa de operaciones Decúbito lateral La extremidad inferior que se apoya en la mesa de operaciones se flexiona y otra queda extendida Después de colocar al paciente en decúbito lateral se flexiona la mesa de operaciones en su articulación central, a nivel donde se apoya el espacio costo lumbar del sujeto con lo que se logra un a amplia e xposición del espacio opuesto Lumbotomia acceso del cirujano para realizar intervenciones en región lumbar; riñón, plexo simpático, tercio superior del uréter y pelvis. O ginecológica, el sujeto descansa sobre su dorso, los muslos se flexionan sobre su abdomen y las piernas sobré sus muslos, las rodillas separadas se mantienen en esta posición. Sosteniendo las extremidades inferiores unos estribos o en Litotomía las pierneras colocados a los lados de la mes de operaciones. Para la exposición del perineo y órganos genital3es externos, para expulsiones del parto, endoscopia uretral y versical

Trendelenburg invertida

Decúbito ventral o prono Kraske o navaja Sevillana

Descansa sobre sus regiones anteriores, para columna vertebral. En decúbito ventral pero con la articulación central de la mesa se flexiona 90° y se hace coincidir con la cadera Para cirugías proctológicas

36

TRATAMIENTO EN EL PACIENTE QUIRURGICO Terapéutica hidroeléctrica

Preoperatorio Qx urgencia Transoperatorio Posoperatorio

Agua

•p. Osmótica •Equilibrio Ac/base •Regulación de funciones orgánicas

Solvente universal

•Prevenir •Diagnosticar •Atender •Normal •Complicada

Distribución de agua y electrolitos en el organismo humano Naturaleza

Agua

Organismos vivos

Ser humano

•Digestión •Respiración •Circulación •Excreción •temperatura

Exógeno

Acuáticos Terrestres

Eliminación

•Orina •Respiración •Transpiración •Heces

Ambiente seco Calor Ejercicio

Líquidos absorbidos en ID y plasma por diferencia del gradiente osmótico

Endógena

Combustión de alimentos por medio de la oxidación

100calorias de: lípidos, Carbohidratos o Proteínas

Perdida total de agua (individuo de 70 Kg.)

Consumo total de agua (Individuo de 70 Kg.) 2500ml

Intercambio de materiales nutritivos y de excreción

•1500ml de líquidos ingeridos •1000ml producto de la oxidación

2500ml

•15000ml en orina •250ml en heces •750ml perdidas insensibles •Sudor 75% •Pulmones 25%

ACT 

•Sexo: mujeres (-) % •Constitución •Peso: (+) = (-)% 25-30% •Edad

14ml de agua

Aumenta en: •Taquipnea •Fiebre •Ambiente caliente y seco •Quemaduras •Diabetes mellitus •Diarreas •Cirugía •Vomito •Aspiración gástrica •Fístulas entericas •Diaforesis •Traumatismos •Choque •Diuréticos •Insuficiencia suprarrenal •Diabetes insípida

•Recién nacido; 75-80% •Niño: 75% •Adulto: 47-52%

LEC; 20% PC. 60% del peso corporal LIC; 40% PC.

LIV: 5% , iones moléculas orgánicas e inorgánicas LI:15% , depende de los cambios de presión intravascular así como de la osmótica y oncótica Permeabilidad vascular y linfática

37

Solutos de los líquidos orgánicos LEC +[Na y Cl] LIV +[prot]

Bomba ATPasa

LIC +[K, Fosfatos]

Presión coloidosmotica u oncotica

LI -[prot]

Intercambio de agua entre los compartimientos Agua Electrolitos Nutrimentos Desechos

Intercambio

Membranas

Homeostasis

Intercambio entre el liquido intracelular y extracelular EIC [solutos]

Osmosis Presión osmótica Agua

EEC

[solutos] 300mosm/L isosmolar

+ P. Osmótica OSMOLARIDAD DEL PLASMA

(Na + K) x2 + glucosa + urea 18 6

Intercambio entre los espacios intravascular e intersticial + intercambio LI LIV Agua y solutos capilares + proteínas

p. Oncotica Se opone a la presión hidrostática 38

•Peso molecular elevado •Son expansores del plasma el tamaño de sus moléculas impide su filtración por los

Coloidales

capilares •Retenidos mayor tiempo en la circulación •Aumentan presión oncotica del plasma •Se utilizan en choque hipovolemico o en fuga del espacio vascular al intersticial •Dextran 40, Haemaccel y albúmina humana

Soluciones Cristaloides

•Agua + dextrosa (glucosa), electrolitos o sustancias de bajo peso molecular •Es solo para administrar agua y electrolitos •Soluciones glucosadas, solución salina isotónica (fisiológica), solución mixta la de Hartmann, así

como el manitol.

Hormona antidiurética Balance de líquidos Egresos Ingresos

•Orina, es el vehículo para excretar soluto Diuresis •500-1200mosm/L •40-50ml/h •Respiración 0.5ml/Kg./h en reposo •Transpiración Perdidas insensibles

•Perdidas habituales •Patológicas •VO •VIV

750-1000ml en 24 h Digestión

Oxidación; 500-1000 250ml/dia: evacuación intestinal + Diarrea fístulas intestinales, aspiración gástrica

De volumen: restitución de volumen cuya composición electrolítica se amas cercana a la plasmática •Hiponatremia: niveles de Na descienden de 135meq/L A causa de perdida de líquidos GI. Se remplazan con líquidos carentes de Na Afección del SNC, falta de concentración, anorexia, nausea y v omito •Hipernatremia , niveles séricos de sodio son + a 145meq/L. Soluciones glucosadas isotónicas lentamente De la [ ] •Hipopotasemia, niveles – de 3.5meq/L. Por perdidas GI o diuréticos (Na osmolaridad del Defectos de la contracción muscular, debilidad y parálisis muscular a nivel GI, trastornos de LEC) repolarizacion . Dilución de 60meq en 500ml de sol. Glucosada y administrar 20meq/h bajo control ECG Hiperpotacemia: en IR o estados catabólicos graves, el DX es sol o con ECG donde se observan ondas T  acuminadas de ramas asimétricas y en estado avanzado desaparición de onda p Tratamiento a base de diuréticos (furosemida, gluconato de calcio), soluciones glucosadas con insulina, en estados graves diálisis peritoneal o hemodiálisis

TRANSTORNOS HIDROELECTROLITICOS

•Acidosis

metabólica: retención de ácidos fijos o perdida de bicarbonato base, por diabetes mellitus descontrolada, hiperazoemia, acumulación de Ac láctico, inanición, trastornos de riego tisular , diarrea fístulas de ID. Compensación pulmonar por aumento de frecuencia y profundidad de la respiración, y renal por la retención de bicarbonato, se excretan sales ácidas aumento en la formación de amoniaco. •Alcalosis

De la composición Cambios en el pH

metabólica: perdida de ácidos fijos, ganancia de bicarbonato base , agotamiento de potasio, vomito aspiración gástrica continua, obstrucción pilorica administración excesiva de bicarbonato, empleo excesivo de diuréticos. Compensación pulmonar , disminuye la frecuencia y profundidad de la respiración, en riñón excreción de bicarbonato y secreción de sales ácidas , formación de amoniaco. •Acidosis

respiratoria; retención de CO2 por ventilación alveolar disminuida , por depresión del centro respiratorio por fármacos, lesiones del SNC, enfermedades pulmonares que disminuyen la zona de intercambio alveolar como la neumonía o la ventilación con enfisema. Compensación renal por retención de bicarbonato se excretan sales ácidas y aumenta la formación de amoniaco. •Alcalosis respiratoria: perdida excesiva de CO2 por disociación de ácido

carbónico consecutivo al aumento de la ventilación alveolar. Por hiperventilación de origen emocional, dolor intenso, descontrol de la ventilación mecánica, de un paciente, encefalitis. Compensación renal a aumentando la excreción de bicarbonato , retención de sales ácidas disminución de la formación de amoniaco. 39

POSOPERATORIO Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante el cual se continúan, de manera decreciente los controles y cuidados instalados durante la misma hasta la rehabilitación del enfermo

POSOPERATORIO (Limites)

Las primeras 72 horas, lapso en el que Inmediato deben de estabilizarse los reflejos y respuestas homeostáticas totalmente Del tercero al trigésimo día, periodo Mediato suficiente para dar de alta definitiva al enfermo de la consulta quirúrgica

Cuando la evolución del enfermo es hacia rehabilitación y no existe ningún Estable la proceso patológico intercurrente o agregado que lo perturbe POSOPERATORIO (Tipos) Cuando surge un o varias complicaciones que interfieren en la evolución Patológico agregadas del enfermo hacia mejoría, e incluso, ponen en peligro la función de algún órgano, aparato, sistema o la vida misma Cuidados y controles cuya frecuencia e intensidad es directamente proporcional al tipo de intervención realizada y a las condiciones clínicas en que se encuentre el paciente Se debe de trasladar a todo enfermo que sale de la sala de operaciones a la sala de recuperación Cuidados en el aquí el anestesiólogo continua como responsable directo de el y los controles de bajo o de alto postoperatorio riesgo que se establecieron en quirófano deben mantenerse y solo en la medida que el enfermo estable o normal establezca sus reflejos y repuestas homeostáticas se irán reduciendo paulatinamente. Cuando se considera 2que el control intensivo del enfermo por sus condiciones clínicas debe prolongarse, será trasladado de forma inmediata a la unidad de cuidados intensivos. 

Varia en la función del tipo de procedimiento quirúrgico Debe de tenerse presente de manera general los incisos de anotados empezando por vigilancia postoperatorio, medicamentos  y medidas generales La vigilancia del paciente era tan intensa como el procedimiento quirúrgico, y el estado postoperatorio Se debe de seguir controlando los signos vitales (FC, TA, FR, T emp.), y en su caso presión venosa cada 30 minutos hasta la estabilización , luego cada 2 a 4 horas La posición (inglesa o de Sims, Fowler, decúbito dorsal o Trendelenburg) del enfermo debe de permitir la adecuada ventilación y de requerirlo el uso de cánulas bucofaríngeas (Guedel), o nasofaringeas. Es frecuente que en el postoperatorio inmediato de un proceso con anestesia general se necesite administrar oxigeno por catéter nasal o mascarilla para aumentar la presión parcial en el aire alveolar y favorecer la hematosis, acompañado de que garanticen la permeabilidad de las vías respirator ias, como uso de posición adecuada, cánulas y aspiraciones, tan Expediente clínico maniobras frecuentes como sea necesario. postoperatorio Se debe de aclarar la disposición de la vía oral y si la indicación es ayuno o algún tipo de dieta 8calorias) Cuidado de sondas y canalizaciones además de las condiciones en las que se encuentran durante el posopoeratorio. Controlo de líquidos, ingresos – egresos = balalce, cada 8 horas (enfermeras) Estudios requeridos como histológicos, biometría hematica, gabin ete, etc. El tipo de venoclisis y el tipo de solución que se esta transfundiendo, así como la cantidad y el tiempo de administración. Los tipos de analgésicos, antibióticos; dosis y vía de administración así como la aclaración de alguna alergia a algún fármaco, antiséptico, alimento, ropa o algún otro. Estado nutricional del paciente En caso de pacientes con enfermedades recurrentes o crónicas deb e de anotarse la patología y los medicamentos de control. 

40

1.

2.

Hoja quirúrgica a) Diagnostico pre y transoperatorio b) Operación realizada c) Complicaciones transoperatorias d) Técnica quirúrgica realizada e) Pronostico para la función y para la vida f) Equipo quirúrgico participante Indicaciones medicas postoperatorias, Vigilancia postoperatoria a) Horarios para la toma de signos vitales b) Controles respiratorios y administración de oxigeno c) Cuidados de sondas, catéteres y canalizaciones d) Control de líquidos e) Estudios auxiliares a efectuar Histológicos  Laboratorio  Gabinete  f)

Expediente clínico postoperatorio g)

h)

i)  j)

Complicaciones inmediatas del postoperatorio

Terapéutica: Líquidos a administrar Cristaloides  Coloides  Sangre o paquete globular  Cantidad  Vía  Velocidad de administración  Analgésicos a administrar  Tipo  Dosis  Horario Vía de administración  Antibióticos (si existe indicación precisa) Tipo  Dosis  Horario  Vía de administración  Otros medicamentos  (insulina, heparina, vitaminas, digital, etc.) Cuidados generales de enfermería Ayuno o dieta (oral o parenteral)  Aseo  Baño  Posición del paciente  Vendajes  Deambulación 

Disfunción

hemodinámica (estado de choque)

Disfunción

respiratoria

Acidosis (pH= 6.9 muerte cerebral)

Hipoxia tisular Déficit de los procesos me6tabolicos de tipo aerobio Ácido láctico

>

41

1.

2.

3.

4.

Complicaciones en el postoperatorio mediato

5.

6.

7.

8.

9.

Fiebre 1. Atelectasia 2. Reacciones transfucionales 3. Antibiótico terapia prolongada 4. Infección 5. Tromboflebitis 6. Embolia pulmonar 7. Deshidratación Taquicardia 1. Ansiedad 2. Hipovolemia 3. Hipoxemia 4. Dolor 5. Arritmias cardiacas 6. Sepsis Taquipnea – disnea 1. Ansiedad 2. Atelectasia 3. Neumonía 4. Edema pulmonar 5. Embolia pulmonar 6. SIRPA Hipotensión arterial 1. Estados de choque 2. Hipovolemia 3. Insuf ic ienc ia cardiaca 4. Sepsis 5. Anafilaxis Oliguria 1. Hipovolemia 2. Insuficiencia renal 3. Obstrucción de las vías urinarias Ictericia 1. Hemólisis 2. Hepatitis 3. Sepsis 4. Obstrucción biliar 5. Reacc ión transfuc ional Distensión abdominal 1. Dilatación gástrica 2. Obstrucc ión intestinal 3. Íleo paralítico 4. Estreñimiento 5. Retenc ión aguda de orina 6. Hipopotasemia Dolor en la herida 1. Infección 2. Dehiscencia 3. Isquemia 4. Seromas 5. Hematomas Alteración mental 1. Hipoxia 2. Sepsis 3. Farmacoterapia 4. Depriva cion del alcohol 5. Accidente vascular cerebral 6. Trastornos hidroelectroliticos 7. Psicosis

42

Respuesta biológica al traumatismo A diferentes tipos de agresiones, y a través de estímulos neuroendocrinos, el organismo reacciona con la síntesis y liberación de sustancias, las cuales tienen como meta inicial la liberación d3e sustancias, las cuales tienen como meta inicial la obtención de sustrato energético en forma de glucosa por medio de la glucogenolisis y gluconeogenesis y el mantenimiento de un volumen circulante adecuado que favorezca un riego tisular satisfactorio. La cirugía de be de considerarse propiamente un traumatismo para el organismo en que se lleva a cabo La intensidad de la respuesta depende del tipo de estimulo que la inicio, el numero de los mismos, su intensidad, su duración, la repuesta intrínseca del huésped, presencia de patología concomitante y de la administración de diferentes agentes farmacológicos. Dicha respuesta s  beneficiosa para el organismo cuando los factores que la desencadenan no prolongan excesivamente los cambios endocrinos y metabólicos que se presentan, por que cuando los factores estimulantes son demasiado intensos o se prolonga su presencia, como seria el caso de una infección  postoperatoria, la respuesta es de tal intensidad que puede resultar nociva para el organismo. Así mismo es importante entender que aunado a la liberación de diferentes hormonas, también existe la liberación de citosina, mediadores de las células endoteliales y mediadores intracelulares que  producen en el organismo un estado de “inflamación sistémica”.

Receptor periférico  y centrales

Factores que estimulan el reflejo neuroendocrino

Señal aferente

Señal eferente

SNC Integración

•Alteración en el volumen circulante efectivo •Alteración en la concentración de oxigeno •Alteración en las concentraciones de dióxido de carbono •Cambios en la concentración de hidrogeniones •Presentación de dolor •Estímulos emocionales alterados •Necesidad de sustrato energético •Cambios en la temperatura corporal

•Hemorragia •Deshidratación •Hipovolemia •Inmovilización •Fiebre •Dolor •Herida tisular •Choque •Cambios en el pH •Trauma emocional •Desnutrición •Traumatismos del SNC •Infección •Anestésicos •Hipoxia •Hipoglucemia •Hipotermia •Envenenamiento

Homeostasis

•Aorta •Art. Carótidas •Art. Renales •Aparato yuxtaglomerular

Alta presión Alteraciones en el volumen efectivo

Liberación de Proveer sustrato energético sustancias Volumen circulante adecuado

Barorreceptores Baja presión

Aurícula

< en el volumen circulante Cambios de presión Anestésicos locales Lesiones neurales

• • • •

Estímulos emocionales

Sistema limbico

•Liberación de: •ACTH •Cortisol •Endorfinas •Catecolamina •Aldosterona

43

Sustrato energético

Glucosa

Gluconeogenesis

•ACTH •Cortisol •Hormona del crecimiento •Endorfinas beta •Catecolaminas •Glucagon

•Alanina •Arginina •Ácido aspartico •Asparagina •Cistina •Ácido glutámico •Glicina •Histidina •Hidroxiprolina •Metionina •Prolina •Serina •Treonina •valina

Cambios en la temperatura corporal

•Intensidad Herida •Magnitud •Tipo

< de estos aminoácidos trastorna la disponibilidad de sustrato energético

•ACTH •Cortisol •Hormona del crecimiento •Aldosterona •Tiroxina •Catecolaminas

Hipotálamo Núcleo preoptico

Citosina; •TNF Mecanismos de inflamación y defensa •IL•inf.- gamma Mediadores intracelulares Lecho vascular 44

REFLEJO NEUROENDOCRINO

Hormona

Síntesis

Liberadora de corticotropina   ACTH

n. paraventriculares del hipotálamo c. cromofobas de la hipófisis (almacenamiento)

 

 

Liberación

Acciones

+ por vías neurogenas

♫

+ liberación de ACTH

+ por la hormona liberadora de corticotropina

♫

+ liberación de cortisol

Cortisol

+ gluconeogenesis por medio de proteolisis y liberación de aminoácidos + lipogenesis por lo tanto los ♫ niveles plasmáticos de ácidos grasos y glicerol (-) la respuesta inmunitaria e ♫ inflamatoria (condiciona desmarginacion de los leucocitos, suprime síntesis de citosina, cininas, proteasas y endorfinas provenientes de los leu. (-) la fosfolipasa A2 por lo tanto ♫ limita la producción de prostaglandinas y leucotrienos Suprime la proliferación de lin. Y ♫ formación de anticuerpos + liberación de TSH ♫ ♫

>

Hormona liberadora de tirotropina (TRH)   TSH  

T 3 ( triyodotironina) y T 4 (tiroxina)

 

Hormona liberadora de la Hormona del crecimiento (GHRH)   hormona del crecimiento (GH)

Hipotálamo Hipófisis anterior (almacena)

Glándula tiroides

- T 4 + por estrógenos - por T 3, corticoides, hormona del crecimiento y somatostatina + TSH

+liberación de T 3 ( triyodotironina)  y T 4 (tiroxina)

+ por GH-RH, adrenergicos alfa, ADH, ACTH, glucagon, testosterona y estrógenos - por la somatostatina, adrenergicos beta, cortisol, hiperglucemia  y elevación serica de ácidos grasos Hipotálamo

♫

- por estrógenos, progesterona, andrógenos y prolactina, también en respuesta biológica al traumatismo, las concentraciones plasmáticas de

♫

 

hormona liberadora de gonadotropinas GnRH   FSH y LH  

Células acidofilas de la hipófisis anterior (almacena)

Hipotálamo

Hipófisis anterior

♫

Incrementan el consumote oxigeno, la producción de calor y la actividad del SNS En exceso condicionan; ♫ gluconeogenesis, proteolisis, lipólisis y producción de grupo cetonicos + liberación de GH ♫ ♫

directa e indirectamente libera somatomedinas es anabólica ♫ + síntesis e proteínas y favorece ♫ utilización de grasas como sustrato energético a través de lipólisis

♫

liberación de FSH y LH

45

 

 

Prolactina Endorfinas

Vasopresina (ADH)

 

 

n. supraopticos y paraventriculares del hipotálamo

Catecolamina

Noradrenalina en posganglionares simpáticas Adrenalina en g. suprarrenal

aldosterona

Capa glomerular de la corteza suprarrenal

s

 

Hipófisis

estrógenos y andrógenos Su concentración plasmática Se eleva en postoperatorio

reninaangiotensina   angiotensina II

+ cambios de osmolridad plasmática, dolor e hipovolemia - agentes adrenergicos alfa y péptido natri uréticos auriculares Se elevan durante la respuesta el traumatismo y median la respuesta del sistema simpático + ACTH(después de un traumatismo), angiotensina II y hiperpotasemia

 

Pulmón

Después de un traumatismo la regulación circadiana de este eje se pierde  y se observa la elevación en los niveles circundantes de renina + la glucemia (-) situaciones de estrés por el SNS, adrenalina, glucagon, somatostatina, hormonas gastrointestinales y endorfinas beta Cortisol, estrógenos y progesterona; impiden la acción de la insulina en tejidos periféricos + hipoglucemia, ejercicio y cambios en los niveles de aminoácidos en plasma

insulina

Células beta pancreáticas

 

glucagon

Células alfa pancreáticas (almacén)

 

somatostatin

Células delta pancreáticas, neuronas  y otras Degradación de cininogenos por medio de la proteasa calicreina

 

bradicinina

lipólisis y promueve la retención de

nitrógeno Múltiples receptores Aparato cardiovascular Hiperglucemia Suprime al aparato inmunitario Resorción de agua en tubulo contorneado distal y colector, también produce vasoconstricción periférica y en el lecho esplacnico ♫ ♫ ♫ ♫ ♫

Adrenalina; glucogenolisis, gluconeogenesis, lipólisis y cetogenesis, incrementa la secreción de tiroxina y triyodotironina, renina y hormona paratifoidea - la secreción de aldosterona ♫ ♫

resorción de sodio y cloro en el tubulo contorneado proximal resorción de sodio y excreción de ♫ de potasio en tubulo contorneado distal y tubulo colector ♫

♫

 

a

♫

aparato cardiovascular equilibrio hidroeléctrico, modulación hormonal y metabolismo vasoconstricción, taquicardia, ♫ ionotropico +, incrementa permeabilidad vascular, + secreción de aldosterona y vasopresina + gluconeogenesis y glcogenolisis ♫ anabólica por excelencia , ♫ almacenamiento de carbohidratos, lípidos y proteínas a través de acciones en hígado, tejido adiposo y músculo esquelético en situaciones de estrés ♫ (traumatismo) hay un comportamiento bifásico ♫ ♫

glucogenolisis y gluconeogenesis, cetogenesis y lipólisis ♫

- secreción de otras hormonas como; gastrointestinales, TSH, renina, insulina  y glucagon potente vasodilatador ♫ incrementa permeabilidad vascular ♫ produce edema ♫ induce dolor ♫ bronco constricción ♫ hipoglucemia ♫ incrementa la retención de ♫ ♫

Hipoxia e isquemia

46

nitrógeno ♫ ♫ ♫ ♫

vaso dilatación renal reduce flujo sanguíneo renal incrementa la formación de renina incrementa la retensión de sodio y

agua  

serotonina

Neurotransmisor derivado del triptofano

+ traumatismo

♫ ♫ ♫

vasoconstricción bronco constricción incremento de la

agregación

plaquetaria ♫

taquicardia y contractilidad del

miocardio  

histamina

♫

en receptores

de membrana

celular ♫ ♫ ♫

H1 bronco constricción Incrementa motilidad intestinal Incrementa contractibilidad del

miocardio H2 secreción gástrica, Frec. Cardiaca ,y función inmunológica H1 y 2 vaso dilatación y aumento ♫ de la permeabilidad capilar Vaso dilatación ♫ ♫

 

Oxido nítrico

 

Endotelinas

Péptidos natriureeticos auriculares   Proteínas de la fase aguda de choque  

Radicales libres del oxigeno

 

 

Eicosanoides

Factor agregación plaquetaria

 

 

Oxidasa de xantina y de los neutrofilos y células de Kupffer

Productos de ácido araquidonico

de

Citocinas

Factor de necrosis tumoral o

 

A partir de la Larginina en células endoteliales, neutrofilos, macrófagos, células renales y de Kupffer Péptido de 21 aminoácidos SNC, aurículas

+ factor endotelial relajante

+ traumatismo, IL-1, TNF y endotoxinas Cambos en distensión cardiaca

♫

Hipoxia, traumatismo y hemorragia

♫

Bacterias endotoxinas  y quemaduras

Ciclooxigenasa; prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos Lipooxigenasa; leucotrienos

Potente vasoconstricción

Inhibidores de la liberación de aldosterona ♫

Mecanismos protectores de las venulas durante las agresiones , favorecen estabilidad de la membrana celular y en el transporte transmembranal Daño tisular por lipoperoxidacion, ♫ consiste en aumento en la permeabilidad de la membrana hasta su lisis celular Destruyen agentes contaminantes ♫ presentes como bacterias En liberación excesiva causan daño ♫ en el organismo Incrementan agregación ♫ plaquetaria, adhesividad activación de polimorfo nucleares

Fosfolipido con potente actividad vaso activa, protrombotica y pro inflamatoria Induce formación de radicales ♫ libres de oxigeno y liberación de enzimas proteoliticas, interleucinas y TNF de los leucocitos Efecto directo y Pueden activar y ♫ potenciar la liberación y acción de otros mediadores inflamatorios ♫

Macrófagos y linfocitos, células endoteliales, queratinocitos y células parenquimatosas

Receptores en células del sistema retículo endotelial ♫

47

caquectina

 

Activa células endoteliales, incrementa la actividad pro coagulante, favorece adhesividad de leucocitos, estimula la liberación de IL- 1, 8 e incrementa la producción de radicales libres de oxigeno por los neutrofilos; así también, promueve la liberación de leucotrienos, favorece la fagocitosis y producción de la fosfolipasa A2 y estimula la liberación de oxido nítrico IL- 1fiebre, anorexia, aumenta el ♫ consumo de oxigeno, actúa en conjunto con el FNT  IL-2 estimula la respuesta ♫ leucocitaria y proliferación de linfocitos T  IL- 6 estimula el hígado síntesis ♫ de proteínas de la fase aguda de choque , así como liberación de ACTH ♫

Interleucinas

•Lípidos; fuente primaria de

energía después de la lesión Fase inicial

Metabolismo durante la respuesta biológica al traumatismo

•Primeras horas •Reducción del gasto de

•ACTH •Cortisol •Catecolaminas •Glucagon •GH •SNS •Niveles bajos de insulina

energía •Hiperglucemia •Restauración del volumen circulante efectivo Elevación de ácidos grasos y •Riego tisular glicerol en el plasma •Catabolismo •Aumento del gasto de energía Etapa •Balance nitrogenado negativo; degradación de proteína temprana •Hiperglucemia; gluconeogenesis y glucogenolisis •Días o semanas •Perdida d peso Fase tardía Etapa tardía

•Acumulación de proteínas y grasa •Balance nitrogenado positivo •Anabólica

Elevación de; •Alanina Después del •Cistina traumatismo •Taurina •Automáticos negativo •Glutamina para los enterocitos, linfocitos y fibroblastos •Aumento en la producción •Catabolismo •Hiperglucemia •Gluconeogenesis •Proteolisis •Balance nitrogenado

de calor corporal •Perdida de masa corporal •Retención de agua •Retención de sodio •Retención de cloro •Excreción de potasio

•Función renal, pulmonar y circulatoria no conservada; alcalosis metabólica •Función renal pulmonar y circulatoria deteriorada:; acidosis metabólica

48

 APOYO NUTRICO AL PACIENTE QUIRURGICO  El Dr. Dudrick en la décadas de los setenta se refiere al apoyo nutricio o nutricional en pacientes quirúrgicos o médicos. Demostró los beneficios de la técnica parenteral. Para el mantenimiento de un adecuado estado nutricional, es indispensable la ingesta de un conjunto adecuado de nutrimentos, tanto en calidad como en cantidad. En la actualidad esta claro que u estado de desnutrición aguda o crónica produce una serie de alteraciones en el funcionamiento y desarrollo del organismo, lo cual condiciona alteraciones en los procesos de regeneración, cicatrización, deterioro de los mecanismos inmunológicos y en consecuencia una mayor propensión a procesos infecciosos, datos de carencias vitamínicas, entre otros. Folin y Dennis, a principios de siglo administraron hidrolizados de proteínas en enema, y demostraron que cierta cantidad de peptonas podían absorberse por esta vía. Christopher Wren, creo la jeringa hipodérmica; por el que administraron por vía endovenosa diferentes soluciones de valor nutritivo real o imaginaria y de utilidad muy dudosa. A principios de siglo se empleo la administración de soluciones glucosadas por vía endovenosa. En 1909 y 1912 Arbderhalden publicación del primer caso se administro por vía transrectal una solución de hidrolizado de proteína, con lo cual obtuvieron un balance nitrogenado positivo. Henríquez y Andersen, en 1913 nutrieron una cabra al inyectarle caseína hidrolizada por vía endovenosa. Dudrick en 1966 nutricio a cachorros con soluciones hipertónicas de dextrosa e hidrolizados de fibrina por catéteres intravenosos centrales. A partir de esta experiencia lo administra en humanos.

•Parenteral

Apoyo Nutricional

o Endovenosa

•Enteral

49

•Requiere de ser aplicada por personal con alta capacitación Historia clínica nutricional completa Investigación de estados carenciales vitamínicos Hábitos dietéticas Peso corporal actual Cambios en el peso corporal Peso corporal ideal  

 

Registro de medidas antropométricas



•Valoración del estado

nutricional del paciente

Medidas de reserva calorica estática



Peso corporal habitual % de peso corporal ideal % de peso corporal habitual % de cambio de peso talla  

Pliegue cutáneo del tríceps Pliegue cutáneo subescapular Suma de pliegues cutáneos  

Valores de reserva proteica estática circunferencia muscular del brazo Albúmina Transferrina serica Determinaciones de laboratorio 

Parenteral o Endovenosa

 

Cuenta total de linfocitos



Valoración de la función inmunitaria del paciente.



•Canceres de; •Faringe •Esófago •Estomago •Intestino delgado •Sx de intestino corto

•Padecimientos que impiden

la dieta por vía oral

•Padecimientos con gasto

•Indicaciones energético elevado

•Diversos

•Respuesta metabólica al •Pancreatitis •Quemaduras graves •sepsis

Pruebas cutáne as con la aplicación de antigenos conocidos

•Sx de mala absorción •Enf, inflamatoria intestinal •Fístulas; •Esofágicas •Gástricas •Entero cutáneas •Megacolon toxico

traumatismo

•Anorexia nervosa •Tétanos •Hiperémesis gravidica •Fístula linfática •Pre y postoperatorio •Insuficiencia hepática •Insuficiencia renal •Insuficiencia cardiaca

•Gasto energético basal (GEB)

Varon: 66.47 + (13.75 x peso) + (5x talla) – (6.76 x edad) Ecuación de Harris-Benedict Mujer; 655.1 + (9.56 x peso) + (1.85 x talla) – (4.68 x edad) Lactantes; 22.1 + (31.05 x peso) + (1.16 x talla) • peso en Kg., altura en cm., edad en años.  

Calorías

Nitrógeno Requerimientos nutricionales Agua

Factores de actividad y enfermedad

+ 5 a 10 % del valor obtenido para obtener el gasto metabólico en reposo • Y el valor se va a ajustar con los factores de actividad y enfermedad • La fuente calórica se va a administrar a expensas de grasas y carbohidratos • 150 Kcal. x g de nitrógeno • 100 a 150 g de glucosa al día •20% esenciales •175mg de nitrógeno por Kg. de peso/ día •1g de nitrógeno = 6.4g de proteína •Balance + en pacientes hospitalizados no complicados •

•1 ml / Kcal. •Pacientes mas graves (fístulas entero cutáneas, sep sis, etc.) = 30 a 50ml /

Vitaminas

•Liposolubles •Hidrosolubles

Cofactores

Electrolitos

vomito, diarrea, otras) •Hierro •Zinc •Selenio •Cobre Oligoelementos •Níquel Esenciales •Aluminio •Vanadio •Cromo •Estaño •Manganeso •Fluor •Cobalto • yodo •Una unidad de lípidos parenterales a la semana Ácidos grasos esenciales •Aplicación tópica de aceite de girasol en los muslos

 

   



Paciente encamado Paciente deambulando Posoperatorio Cáncer Fracturas mayores Traumatismos múltiples Sepsis Quemaduras

1.2 1.3 1.2 1.2 1.3 1.3 a 1.6 1.3 a 1.6 1.2 a 2

Kg. / día

 

•Condicionados a perdidas (fístulas entero cutáneas,



   

Electrolitos

Meq

Sodio Potasio Cloro Fósforo Magnesio Calcio

50- 120 40 – 120 50 – 120 20 – 60 25 10 - 15

50

•En condiciones de asepsia (cubre bocas, bata y gorro) •En el interior de una campana de flujo laminar •Frascos sellados

Métodos de preparación  y administración

•Primer día; 50 % de las calorías a base de carbohidratos para evitar una hiperglucemia •Segundo día; 75 de las calorías •Tercer día; 100% de las calorías a base de carbohidratos

En caso de hiperglucemia, administrar insulina o incrementar aporte de grasas y reducir la de carbohidratos

•Hipertónicas •Vena de gran flujo (cava superior o inferior) Vías de •Punción en venas periféricas (cefálica, basílica, yugulares interna y externa o en la subclavia) administración •Inserción del catéter por venopuncion •Técnica aséptica •Control radiológico para corroborar la localización

Evaluación permanente; estudio clínico diario del paciente •Glucemia diaria, conocer la tolerancia a

los carbohidratos •Biometría hematica •Química sanguínea •Electrolitos sericos •Fósforo •Calcio •Magnesio •Pruebas de funcionamiento hepático •Gases arteriales •Pruebas de coagulación •Examen general de orina •Osmolaridad serica •Proteínas totales

Vigilancia del paciente

•Cada 48 horas durante la 1° semana •1 ves a la semana si no hay ninguna

alteración •Lípidos sericos una ves a al semana

•Sobre hidratación; empleo de múltiples medicamentos (antibióticos, bloqueadores H2) •Deshidratación (vomito, diarrea fístulas entero cutáneas y quemaduras)

Agua

•Hipernatremia; secundaria a estados

de deshidratación, refleja hiperosmolaridad intracelular en condiciones

deshidratación intracelular (altas dosis de antibióticos en forma de sales de sodio) Sodio de •Hiponatremia; sobre hidratación

•Se elevan sus requerimientos en la alimentación parenteral, cuando la ingesta calórico es

a base de carbohidratos.

Potasio •Administración adicional de K; retención de nitrógeno administración de insulina y glucosa, trastornos en los que hay perdida excesiva de este electrolito como; diarrea, fístulas entero cutáneas, diuréticos.

Complicaciones

Fósforo

Hipofosfatemia; mas frecuentes, en balance nitrogenado positivo

desnutridos, trastornos gastrointestinales y alcoholismo Magnesio ••Deficiencia; Hipermagnesemia; función renal inadecuada

Calcio

•Hipocalcemia; en etapas tempranas como pancreatitis aguda, administración de sales de

de sangre administrada durante un periodo largo de tiempo

fósforo y transfusiones

•Hipercloremia; empleo de soluciones de alimentación endovenosa en las cuales los aminoácidos están en formas

Cloro sales de cloro

•Hipocloremia; perdidas excesivas de este elemento (aspiración gástrica y

de

vomito)

hiperosmolar no cetosico Glucosa ••Coma Hipoglucemia reactiva •Hiperlipidemias Metabólicas ••Hiperamonemia Infiltración de grasa en el hígado •Colestasis •Neumotorax •Hidrotórax •Instalación del catéter •Hemotórax Catéter •Embolia aérea •Manejo : infección

51

Dietas enterales •Vía digestiva •Formulas dietéticas por vía oral •Balance nitrogenado positivo

Dietas enterales

•Winitz, Seedman y Graft (1965) administración de dietas elementales •Primera gastrostomia por Verneuil y fue afinada en 1891 por Witzel y Stamm en 1894 •Primera yeyunostomia por Gould en 1885 un paciente con carcinoma gástrico •Nutrimientos en cantidades; •Fijas útiles, en longitud suficiente del intestino (para

Dietas elementales resorción de azucares simples y aminoácidos) •Libre de residuo •Bajo contenido en grasas •Menor costo •Manejo menos complejo •Menos complicaciones VS endovenosa •Casi las mismas indicaciones •Se necesita que haya por lo menos 60 cm. de superficie de absorción y un tubo digestivo permeable

•En fístulas entero cutáneas •Sx de mala absorción •Por vía oral o a través de sondas en

estomago, duodeno o yeyuno

Varían en: •Densidad calórica •Os molaridad Necesidades y vía de administración •Viscosidad •Contenido de lactosa •Fuente de proteína •Carbohidratos predigeridos Costo • •Grasas (aceite de cartamo prepurificado Formulas •L – aminoacidos equ. En base libre dietéticas Dietas elementales enterales (nutrimientos de forma simple •Vitaminas  y de fácil absorción) •Electrolitos •Minerales •300 cal. •Oligoelementos 1 sobre •1.71g de nitrógeno disponible 80.4 g;

•Densidad calórico de 1cal./ mil.

Volumen total de 300ml En dilución de 250ml de agua

10 sobres De 80.4 g;

•17.1g Nitrógeno disponible •115g de aminoácidos •8.33g de grasas •617g de carbohidratos •Vitaminas •Minerales •Electrolitos •Perfil de aminoácidos

•Nutrimi4entos

y energía requeridos diariamente por el adulto catabólico promedio

52

•Sencilla; solo requiere de mezclador •Preparación instantánea •Condicione s de asepsia •Se puede capacitar para su administración

Método de preparación

•Agua estéril a temperatura ambiental •Se agrega el contenido de la dieta elemental •Agitar vigorosamente durante un minuto hasta que desaparezcan los grumos •Tapar para evitar contaminación y no exponer a los rayos solares o de calor •Mantener en refrigeración •Membretar los datos de la mezcla, del paciente, fecha y hora de preparación •No se debe de administrar después de 48 horas •Este tipo de dietas se inicia con un dilución media (1ml/0.5cal.) •Si el paciente tolera la solución (no hay vomito, diarrea o cólicos ) hacerlo

3/4 •Continuar hasta alcanzar la dilución adecuada

Mecánicas

•Irritación nasofaringea •Obstrucción de la luz de la sonda •Erosión de la mucosa esofágica o gástrica •Desplazamiento de a sonda •Bronco aspiración

Gastrointestinales Complicaciones

Metabólicas

a

•Distensión abdominal •Vomito •Diarrea •Dolor cólico abdominal

•Deshidratación •Intolerancia a la glucosa •Coma hiperosmolar no cetosico •Encefalopatía hepática •Insuficiencia renal •Insuficiencia cardiaca

53

Cicatrización

Regeneración Restitución del tejido lesionado subsanar la solución de Cicatrización para continuidad y puede llevar a cabo de dos diferentes maneras

Es la restitución anatómica y funcional del tejido, es decir, se lleva a cabo con tejido idéntico al perdido y no solo cubre el defecto morfológico, si no también subsana la función, que se reproduce ad  integrum , como la realizaba el tejido anterior. Ej. Parénquima hepático, epidermis y mucosa intestinal.

Cubre todo el defecto anatómico pero con tejido ―de relleno‖, es

Reparación decir conjuntivo , que no conserva la funcion anterior y , como su nombre lo indica, solo logra ―tapar el hueco‖.

Antecedentes: Hipócrates; cicatrización primaria.

Liquido acuoso, pardo, mal oliente, propio de estados septicémicos y muchas veces mortales Edad Media: supuración de las heridas El material purulento, viscoso, relacionado con un proceso infeccioso localizado y encapsulado, como el absceso: era bien recibido por que con frecuencia se seguía de drenaje  y de la curación del enfermo en un lapso mas o menos corto. 

Cirujanos; cualquier medida que favoreciera la inflamación y eritema localizado y después del drenaje; la cicatrización secundaria, sugerían la aplicación local de plastos y pomadas. Henry de Mondeville (de Salerno): lavado de heridas con vino caliente (antisepsia). Semmelweiss, Lister, Holmes , Halsted: técnicas de asepsia y antisepsia, cicatrización rápida y de mejor manera. Ambrosio Pare; supresión de la supuración como medida para el cierre de heridas. Siglo XX, inflamación, cicatrización con factores biofísicos, bioquímicas, elementos de influencia locales y generales 

Generalices Cicatrización •Atención cuidadosa de los tejidos durante la intervención Qx. •Estimulo optimo para la inflamación (corte frió y nítido del bisturí) •Manejo brusco

Dr. Dunphy: el daño al tejido causa mas •Hemostasia deficiente complicaciones que las bacterias, ocasionado por; •Utilización inadecuada del material de sutura

•Apego estricto a las reglas de asepsia y antisepsia

El apego a estas premisas nos lleva a que la cicatrización sea; Circunstancias no Qx: traumatismos. •Intensidad Inflamación •Extensión Tipo de cierre •Duración

•Rápido •Eficaz •Menos voluminoso •Estético

Ideal

•Agente •Mecanismo de producción •Volumen •Magnitud del daño •Efecto estético •Tipo •Profundidad

54

Aproximación de los tejido o bordes de la herida de manera inicial Escasa producción de colágena Engrapadoras, vendoletes o sutura. Cicatrización de primera intención 

Cierre primario;

 

•La

aproximación de los bordes se hace varios días de que se produjo la solución de continuidad •Heridas contaminadas •Cicatrización por segunda intención o por granulación Tardío o diferido •Retardamiento de proceso •Diferir de sutura, cuidados de limpieza, (control de al contaminación) •Cicatrización por tercera intención, histológicamente se encuentran elementos de contracción de herida y epitelizacion. •Resulta la fuerza tensil similar a la del cierre primario •Angiogenia; preservación del aporte sanguíneo y ox igenación tisular •Emigración de leucocitos que destruyen y elimina bacterias - sutura Cuando la sutura no se lleva acabo en ningún momento • Crecimiento de tejido de gr anulación (formación del puente epitelial • Cierre secundario: • Cicatrización por segunda intención espontáneo Cierre de heridas Pared abdominal; proceso infeccioso • La falta de cierre puede llevar a una herida crónica. • quirúrgicas •Contracción de la herida: la heridas cierran de forma espontánea y con formación de mínima cicatriz, es una forma de miorfilaxis o de remodelación histica, es un vestigio filogenético. Ej. Pared abdominal, nuca, espalda y glúteos, no se observa en piel cabelluda y cara anterior del cuello y es limitada a la pared torácica anterior y en las extremidades pélvicas. Es el proceso por el cual ocurre el cierre espontáneo de heridas cutáneas de espesor total o la constricción de órganos tubulares como el colédoco, la uretra o el esófago; esta forma de cicatrización puede afectarlos funcionalmente ya que su estenosis es un inminente peligro de graves consecuencias clínicas en estos enfermos. •Epitelizacion: aporta cierto grado de resistencia a la cicatriz, su propósito es cubrir en forma hermética la superficie de la herida, en el cierre primario, el puente epitelial es mínimo lo que no se presenta en las gr andes heridas, cuyo defecto anatómico ha de cubrirse por un mecanismo mixto de contracción y epitelizacion, de pende de varios factores (la hipotermia la frena, la hipertermia la acelera y la deficiencia proteica la inhibe). Este es el proceso por el cual migran queratinocitos, que además se dividen (mitosis) para recubrir la perdida parcial de espesor en la piel y mucosas; heridas de espesor parcial cicatrizan por el proceso de cicatrización con formación de neodermis. La sangre y líquidos corporales contienen fibronectina y vitronectina que favorecen la migración de células epiteliales,. Mas aun diversos factores de crecimiento estimulan la migración y mitosis de queratinocitos. •Fibroplastias o deposito de tejido conjuntivo: mecanismo por el cual se incorporan fibroblastos en el sitio de la lesión y producen una nueva matriz de tejido conjuntivo; este proceso es el que proporciona fuerza e integridad de los tejidos reparados. 55

•Vasoconstricción; dura unos minutos

•Respuesta vascular •Vasodilatacion; con exudación de plasma y proteínas

Sustrato:

(Exudativa, inflamatoria o retardante)

•Aumento de la permeabilidad capilar y exudación de células en la zona de herida •Restringe la perdida de sangre •Formación de tapones hemostáticos •Activación del sistema cinina-plasmina •Aumento de la permeabilidad •Plaquetas, adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local •Formación de fibrina, cascada de coagulación

•Respuesta Hemostática

•12 – 16 horas que la herida que se produjo •Leuc PMN (gránulos con enzimas), Mf (fagocitosis), células redondas Lyn, Mf, Mo, C. cebadas (liberan

•Respuesta celular polisacáridos y enzimas, histamina, enzimas hidroliticas que intervienen en la absorción de los residuos

•Días 1 a 4 •Retraso de la fibroplastia •Notable inflamación •Se crea la base o el cimiento que dará paso

a la cicatrización ideal •Su duración es directamente proporcional a la magnitud del daño •Precedida de una respuesta exudativa, demolición, resorción y fibroplastia

 y la resorcion de colágena) •Las células inflamatorias regulan la reparación del la m atriz del tejido conjuntivo. •Días 5 a 20 •Comprende los fenómenos de: Contracción fibroplsatia Epitelizacion La resistencia de tensión de la herida de la piel, aponeurosis y pared abdominal alcanza el 30% del a resistencia original Deposito de tejido conjuntivo

Proliferativa Fases de la (del tejido conjuntivo o cicatrización fibroblastica)

Mesenquima local (adventicia vascular)

Fibroblasto Descrito por Schwann

Resistencia en el tejido cicatrizal [colágena] y calidad Remodelación de la herida Se transforma en colágena (glicina, prolina, elastina, hidroxilisina e hidroxiprolina ) madura y desaparece como célula

Síntesis de colágena; Resistencia en el tejido cicatrizal Mucopolizacaridos; orientación de las fibras, polimerización. •Días 21 hasta varios meses, o mas de un año •Se debe de tomar en cuenta la gravedad de la herida si al cabo d e 100 días los tejidos cicatrízales no recuperan su tensión orig inal •Disminuyen las células de la inflamación aguda y crónica, el periodo de cicatrización histica, angiogenia y la fibroplastia se acaba aquí, se

equilibra la síntesis y degradación de la colágena •Entre mas pequeña sea la cicatriz, mas fuerte va a ser el t ejido •Se requieren años para obtener un perfeccionamiento morfológico en cuanto a la arquitectura de la colágena, y depende de la magn itud del daño, •La colágena se organiza, los fibroblastos y los capila res se reducen; participan colagenazas proteasas; esto va a influir en el tamaño de la cicatriz, color, elasticidad y resistencia de tensión.

Remodelación (Resortiva o de diferenciación)

Colágena Tipo 1; todos los tejidos conjuntivos, excepto en cartílago hialino y membranas básales Tipo 2: en cartílago Tipo 3; tejido conjuntivo distensible como el de los vasos sanguíneos y piel fetal Tipo 4, membranas básales y en la capa basal de la piel Tipo 5; existe en casi todos los tejidos del organismo 56

•Vasoconstricción; dura unos minutos

•Respuesta vascular •Vasodilatacion; con exudación de plasma y proteínas

•Aumento de la permeabilidad capilar y exudación de células en la zona de herida •Restringe la perdida de sangre •Formación de tapones hemostáticos •Activación del sistema cinina-plasmina •Aumento de la permeabilidad •Plaquetas, adhesividad aumentada y refuerzo de la estasis local •Formación de fibrina, cascada de coagulación

Sustrato:

•Respuesta Hemostática

(Exudativa, inflamatoria o retardante)

•12 – 16 horas que la herida que se produjo •Leuc PMN (gránulos con enzimas), Mf (fagocitosis), células redondas Lyn, Mf, Mo, C. cebadas (liberan

•Respuesta celular polisacáridos y enzimas, histamina, enzimas hidroliticas que intervienen en la absorción de los residuos

•Días 1 a 4 •Retraso de la fibroplastia •Notable inflamación •Se crea la base o el cimiento que dará paso

a la cicatrización ideal •Su duración es directamente proporcional a la magnitud del daño •Precedida de una respuesta exudativa, demolición, resorción y fibroplastia

 y la resorcion de colágena) •Las células inflamatorias regulan la reparación del la m atriz del tejido conjuntivo. •Días 5 a 20 •Comprende los fenómenos de: Contracción fibroplsatia Epitelizacion La resistencia de tensión de la herida de la piel, aponeurosis y pared abdominal alcanza el 30% del a resistencia original Deposito de tejido conjuntivo

Proliferativa Fases de la (del tejido conjuntivo o cicatrización fibroblastica)

Mesenquima local (adventicia vascular)

Fibroblasto Descrito por Schwann

Resistencia en el tejido cicatrizal [colágena] y calidad Remodelación de la herida Se transforma en colágena (glicina, prolina, elastina, hidroxilisina e hidroxiprolina ) madura y desaparece como célula

Síntesis de colágena; Resistencia en el tejido cicatrizal Mucopolizacaridos; orientación de las fibras, polimerización. •Días 21 hasta varios meses, o mas de un año •Se debe de tomar en cuenta la gravedad de la herida si al cabo d e 100 días los tejidos cicatrízales no recuperan su tensión orig inal •Disminuyen las células de la inflamación aguda y crónica, el periodo de cicatrización histica, angiogenia y la fibroplastia se acaba aquí, se

equilibra la síntesis y degradación de la colágena •Entre mas pequeña sea la cicatriz, mas fuerte va a ser el t ejido •Se requieren años para obtener un perfeccionamiento morfológico en cuanto a la arquitectura de la colágena, y depende de la magn itud del daño, •La colágena se organiza, los fibroblastos y los capila res se reducen; participan colagenazas proteasas; esto va a influir en el tamaño de la cicatriz, color, elasticidad y resistencia de tensión.

Remodelación (Resortiva o de diferenciación)

Colágena Tipo 1; todos los tejidos conjuntivos, excepto en cartílago hialino y membranas básales Tipo 2: en cartílago Tipo 3; tejido conjuntivo distensible como el de los vasos sanguíneos y piel fetal Tipo 4, membranas básales y en la capa basal de la piel Tipo 5; existe en casi todos los tejidos del organismo 56

Citosina de  Factor crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) de  Factor crecimiento epidérmico (EGF)  IL-1











Es producida: Pl, Mf, y células endoteliales Pl, saliva, leche y plasma

MF y Lyn

Función Proliferación de fibroblastos, quimotaxis y metabolismo de colágena

Formación de células epiteliales fibroblastos y tejidos de granulación

y

Proliferación de fibroblastos y quimiotaxis de neutrofilos Factor de PL, Neu y Lyn Estimula angiogenia y otros factores de crecimiento, proliferación de fibroblastos, transformación del quimiotaxis y metabolismo colágeno. crecimiento Beta (TGF-B) Factor se Pl, Mf, y Quer Estimula la proliferación de células epiteliales y fibroblastos, así como de tejido de transformación del granulación crecimiento alfa (TGF-A) Células Proliferación de fibroblastos Factor de necrosis Mf, cebadas y Lyn tumoral (TNF) T Estimula deposito de tejido conjuntivo, la Factor de Cerebro, crecimiento de hipófisis y Mf  contracción de la herida y al angiogenia, así como la proliferación de fibroblastos y fibroblastos (FGF) células epiteliales Estimulación de la proliferación de células Factor de Fibroblastos

Citosina de  Factor crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) de  Factor crecimiento epidérmico (EGF)  IL-1

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Es producida: Pl, Mf, y células endoteliales Pl, saliva, leche y plasma

Función Proliferación de fibroblastos, quimotaxis y metabolismo de colágena

Formación de células epiteliales fibroblastos y tejidos de granulación

y

MF y Lyn

Proliferación de fibroblastos y quimiotaxis de neutrofilos Factor de PL, Neu y Lyn Estimula angiogenia y otros factores de crecimiento, proliferación de fibroblastos, transformación del quimiotaxis y metabolismo colágeno. crecimiento Beta (TGF-B) Factor se Pl, Mf, y Quer Estimula la proliferación de células epiteliales y fibroblastos, así como de tejido de transformación del granulación crecimiento alfa (TGF-A) Células Proliferación de fibroblastos Factor de necrosis Mf, cebadas y Lyn tumoral (TNF) T Estimula deposito de tejido conjuntivo, la Factor de Cerebro, crecimiento de hipófisis y Mf  contracción de la herida y al angiogenia, así como la proliferación de fibroblastos y fibroblastos (FGF) células epiteliales Estimulación de la proliferación de células Factor de Fibroblastos epiteliales crecimiento de queratinocitos (KGF) Estimula la síntesis de proteoglicanos Factor de Hígado, y sulfatados, colágena y fibroblastos. crecimiento de  plasma fibroblastos insulina 1 (IGF-1) Anabolismo y estimula la IGF-1 Hormona de Hipófisis crecimiento humana (huGH) y Regula la proliferación y síntesis de colágena. Interferones (IFN) Lyn fibroblastos

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Locales

•Manejo brusco •Hemostasia deficiente •Utilización inadecuada del material de sutura •Apego estricto a las reglas de asepsia y antisepsia •Evitar espacios muertos para la acumulación de suero o sangre •Aporte de oxigeno tisular •Drenaje de líquidos •En postoperatorio;

Evitar contaminación de la herida Uso de apositos Higiene 

Elementos que influyen en la cicatrización de las heridas

•Apoyo nutricional; favorece la cicatrización. •La deficiencia de vitamina C inhibe la reparación (la fase exudativa es mas larga),

inhibe la síntesis de colágena •Deficiencia de ácido ascórbico}; escorbuto, •La cortisona inhibe la reparación por presión de la respuesta inflamatoria y por la Generales reducción de la procolagena, por lo tanto disminuye la síntesis de colágena por un mecanismo parecido ala de la deficiencia de la vitamina C •La vitamina A revierte el efecto de la cortisona y ayuda en la contracción de la herida •Oxigeno; influye de manera positiva en la cicatrización •Cobre y hierro participan en el metabolismo de la colágena

•Cicatrización en el menor

tiempo posible y conservar tanto la función como la estética •Tipo de traumatismo •Los método de atención •Magnitud •Daño •Agente causal •Clasificación desde el punto de vista bacteriológico

1. Tratamiento de la herida traumática

2. 3. Tratamiento 4. general 5. 6. 7. 8. 9.

Verificar si el paciente esta inmunizado contra el tétanos; aplicar dosis de reforzamiento de toxoide o antitoxina Rasurado de zona circundante a la herida, con antiséptico leve que no cause daño a los tejidos Aplicar anestesia de elección varia en función del traumatismo y su extensión ; local, regional, general; según el caso clínico En caso de hemorragia activa efectuar hemostasia ( en un principio compresión luego; definitiva; ligadura, transfixión o reconstrucción de los vasos lesionaos) Desbridamiento de la herida retirando objetos extraños o tejidos necrosados o infectados, depende de el tipo y extensión de la herida, esta se puede realizar por etapas Irrigar la herida (en caso de infección; con solución salina Cierre primario; cicatrización en primera intención ―en linea de cabello‖

Valorar la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido con aspiración para evitar la acumulación de líquidos en espacios muertos Brindar apoyo nutricional necesario y medidas higiénicas correspondientes; en caso de administración de un fármaco elegir el mas adecuado y administrarlo en dosis y por lapsos completos.

58