Cap 06 Aplicaciones de La Oct-sa en Cirugia Refractiva

SECCIÓN SECCIÓ N II. TOMOGRAFÍ TOMOGRAFÍA A DE COHERENCIA ÓPTICA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO SEGMENTO ANTERIOR ANTERIOR

CAPÍTULO 6

APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA 6.1. Aplicaciones de la OCT OCT-SA en cirugía refractiva refractiva corneal corneal 6.2. Aplicaciones d dee OCT-SA OCT-SA en ectasias corneales corneales e implantes de anillos anillos intraestromales intraestromales 6.3. Aplicaciones de la OCT-SA OCT-SA en cirugía cirugía refractiva refractiva con lentes fáquicas fáquicas

6.1. Aplica Aplicaciones ciones de de la OCT-SA OCT-SA en cirugía cirugía refracti refractiva va corneal corneal Jorge Luis Alió Sanz, Alfredo Vega-Estrada

INTRODUCCIÓN En cirugía refractiva, la OCT-SA nos permite evaluar, entre otras aplicaciones, de manera precisa las dimensiones y configuración de la cámara anterior para planificar el implante de lentes intraoculares fáquicas, diagnosticar ectasias corneales mediante la aplicación de mapas paquimétricos y estimar de manera exacta la ubicación de anillos y segmentos intraestromales. En esta Sección nos centraremos en los procedimientos LASIK y los implantes aloplásticos.

• IT-SN: Espeso Espesorr corneal promedio promedio del octano octano inferotemporal menos espesor corneal promedio del octano superonasal. • Mínimo: Zona de la cornea con el menor espesor. espesor. • Mínimo-Máximo: Dif Difere erenci ncia a entre entre el espesor espesor más delgado y el más grueso de la cornea. La combinación de estos parámetros se emplea para llevar llevar a cabo el diagnóstico de queratocono. Se han establecido valores límite para cada parámetro. Así, son sugestivos de queratocono la presencia de una asimetría mayor mayor (más negativa) negativa) a –45 µm para los parámetros I-S o IT-SN , un valor del parámetro «Mínimo» «Mín imo» menor menor de 470 µm y un valor mayor (más

Diagnóstico precoz del queratocono para descartar procedim procedimientos ientos LASIK

negativo) a –100 µm para el parámetro «Mínimonegativo) Máximo». La presencia de uno de estos valores alte-

El queratocono se caracteriza por el adelgazamiento progresivo progresivo y protrusión apical de la cornea. El diagnóstico de las formas avanzadas avanzadas de esta enfermedad no suele ser complicado; complicado; sin embargo hacer hacer el diagnóstico temprano de queratocono en pacientes con agudeza visual corregida normal y ausencia de signos clínicos, suele ser un reto para el oftalmólogo.La oftalmólogo. La identificación es especialmente importante en la evaluación preoperatoria de la cirugía fotorrefractiva corneal, ya que si se pasan por alto ectasias, procedimientos como el LASIK y la queratectomía fotorrefractiva (PRK) pueden provocar el desarrollo acelerado de adelgazamiento corneal y resultados impredecibles impredecibles después de la cirugía. El adelgazamiento focal o asimétrico de la cornea son características patológicas propias de pacientes con diagnóstico de queratocono. queratocono. La OCT-SA OCT-SA permite estudiar estas características con con una alta resolución. Nos proporciona 4 parámetros diagnósticos que evalúan el adelgazamiento corneal focal y asimétrico dentro de de los 5 mm centrales de un mapa paquimétrico dividido en octanos: • I-S: Espesor corneal promedio del octano inferior inferior menos espesor corneal promedio del octano superior.

rados proporciona razón suficiente para sospechar de queratocono. Se considera diagnóstico definitivo, la presencia de dos o más parámetros alterados (fig. 1).

Figura 1. Mapa paquimétrico realizado con OCT-SA en un paciente con sospecha de queratocono. queratocono. Se observa alteración de los parámetros para el diagnóstico precoz de ectasias corneales: Valor mínimo (circulo rojo identificado como MIN) de 404 µm (normal > 470 µm), diferencia diferencia entre el octano octano superotemporal superotemporal (ST) e inferonasal (IN) de –62 (normal > –45). La presencia de 2 parámetros parámetros fuera de la normalidad altamente sugestiva de queratocono contraindica procedimientos de cirugía fotorrefractiva corneal.

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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA

Figura 2. OCT-SA Visante (High Resolution), herramienta «flap tool», para medir las dimensiones del flap y estroma residual. La interfase entre el flap corneal y el estroma residual se puede apreciar como un incremento en la reflectividad entre ambos espacios. El estroma residual en este paciente no es menor a 250 µm en ninguno de sus puntos, lo que permite practicar un retratamiento sin riesgo de provocar ectasia corneal.

Evaluación del flap y estroma residual en el postoperatorio y antes de un retratamiento La creación del flap corneal es uno de los pasos críticos en la cirugía de LASIK. La evaluación de la morfología del flap es importante, ya que nos permite garantizar la regularidad y reproductibilidad en las dimensiones

del mismo, lo que se va a traducir en procedimientos seguros y con resultados más predecibles. Otro punto importante es la evaluación del estroma residual. La presencia de signos clínicos y topográficos que nos lleven a sospechar la presencia de un adelgazamiento corneal, así como la alteración en la biomecánica de la cornea y un estroma residual insuficiente son los factores de riesgo mas importantes para el desarrollo de ectasias post-LASIK. La OCT-SA nos permite evaluar las dimensiones del flap en todos sus puntos a la largo de la cornea. Así mismo, nos permite medir de manera precisa el lecho estromal residual posterior a procedimientos de LASIK, datos esenciales a la hora de decidir posibles retratamientos sin riesgo de provocar ectasias corneales (fig. 2).

Evaluación de complicaciones tras LASIK Figura 3. OCT-SA, modo «High resolution corneal»: «Haze» corneal tras una PRK. La herramienta «Caliper» permite medir tanto la longitud como el espesor del haze y evaluar la posibilidad de tratarlo con una queratectomía fototerapéutica (PTK).

La OCT-SA nos permite diagnosticar y cuantificar complicaciones tras LASIK, como: – Alteraciones en la transparencia corneal (haze) (figs. 3 y 4).

Figura 4. Paciente sometido a LASIK 10 años antes. Izquierda: En la lámpara de hendidura se aprecia una área blanquecina central correspondiente a una nubécula o « haze» corneal, y otra área paracentral inferior por depósito de ferritina. Derecha: Con OCT-Visante se aprecia cicatriz lineal correspondiente al «flap» corneal (alrededor de 120 µm) y un leucoma que afecta a toda la superficie corneal (zona de hiperrreflectividad central). Permite además medir el espesor del «flap» a lo largo de todo el perfil corneal (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis ).

6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA

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Figura 5. OCT-Visante, modo «High resolution corneal»: La herramienta «flap tool» permite apreciar como el espesor del flap va disminuyendo. Esto es debido a que durante la creación del flap, en este caso empleando un microqueratomo manual, se realizo un corte incompleto de la cornea.

– – – –

Creación de flaps incompletos (fig. 5). Crecimiento epitelial en la entrecara (fig. 6). Presencia de fluido en la interfase. Ectasias post-LASIK (fig. 7).

Crecimiento intraepitelial en paciente intervenido de LASIK Presentamos a continuación el caso clínico de una mujer de 56 años, intervenida de LASIK hace 8

años por alta miopía en ambos ojos. Fue reintervenida a los 6 meses de ambos ojos. Consulta por pérdida de visión importante en ambos ojos de un año de evolución, mayor en el OD. Con la lámpara de hendidura podemos observar imágenes de crecimiento epitelial periférico en ambos ojos, casi 360º bordeando el colgajo corneal (fig. 6). El colga jo corneal ha comenzado un proceso de lisis («melting») sobre todo en la zona temporal de ambos ojos.

Figura 6. Superior: Mediante lámpara de hendidura con retroiluminación pueden apreciarse islotes de células epiteliales blanco-grisáceos en la periferia del «flap» corneal de ambos ojos correspondientes a zonas de crecimiento intraepitelial de la interfase. El perfil del los colgajos corneales aparece festoneado y no lineal (flechas) por el comienzo del proceso lítico. Inferior: Mediante OCT-SA (modo de alta resolución) puede apreciarse el perfil irregular del colgajo corneal así como la variabilidad en su grosor en ambos ojos. Las zonas de crecimiento epitelial aparecen como áreas marcadamente blanquecinas y lineales (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis ).

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Figura 7. Superior: Mediante lámpara de hendidura puede apreciarse la fina línea de la incisión realizada por el microqueratomo (línea de estrellas blanquecinas) y una línea de color ocre (flechas) correspondiente a depósito férrico, simulando un anillo de Fleischer. Inferior izquierda: Topografía corneal (Orbscan) donde puede evidenciarse una ectasia corneal de distribución central. Inferior derecha: Mediante OCT-SA podemos ver un adelgazamiento corneal central así como el grosor del colgajo corneal de apariencia regular (aproximadamente 134 µm) (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis ).

Aplicaciones de la OCT-SA en Cirugia refractiva con implantes Aloplásticos intracorneales El implante de Inlays fue utilizado hace varios años para la corrección de la presbicia, pero posteriormen-

te su uso fue abandonado debido a las complicaciones relacionadas al tipo de materiales que se empleaban. Actualmente y debido a los nuevos materiales que se han desarrollado es un procedimiento que se encuentra bajo investigación clínica.


143 Figura 8. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal». Implante de un Inlay intraestromal de tipo diafragmado.Se aprecia la disminución de la reflectividad, como una sombra por detrás del implante, en la región del dispositivo diseñada para provocar el efecto estenopeico. La herramienta «flap tool» permite determinar la profundidad dentro del estroma corneal en la que se encuentra implantado el dispositivo.En este caso el Inlay presenta un correcto centrado y profundidad.

Los Inlays consisten en un dispositivo, muy similar a una lente de contacto, de apenas 10 µm de espesor y manufacturado en materiales biocompatibles, que se clasifican principalmente en dos grupos: • Diafragmados, que presentan un agujero central que permite mejorar la agudeza visual cercana de dos formas: 1) efecto estenopeico que produce el pequeño agujero central, de modo que los objetos cercanos se aprecian mas nítidos y 2) bloqueando los rayos de luz desenfocados, permitiendo que solo los rayos enfocados alcancen la retina (fig. 8). • Refractivos , que consisten en un dispositivo de 3 mm de diámetro que incrementa la curvatura central de la cornea aumentando la magnificación para mejorar la agudeza visual cercana (fig. 9). Para el implante de los Inlays, es necesario la creación de un bolsillo en el espesor de la córnea, donde posteriormente irá ubicado el dispositivo. La OCT-SA

nos permite evaluar varios parámetros que son clave en el éxito del implante de estos dispositivos, como su correcto centrado y ubicación en el estroma corneal, así mismo nos permite determinar la profundidad a la cual se han implantado y descartar posibles riesgos relacionados con esta técnica.

Figura 9. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal». Inlay de tipo refractivo. Podemos evidenciar a la profundidad a la que se ha implantado el dispositivo por el cambio de reflectividad que se presenta en el estroma corneal.

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6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos intraestromales Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Salvador García Delpech, Manuel Díaz Llopis

La OCT-SA es especialmente útil en el diagnóstico y localización anatómica de la patología corneal en ectasias corneales y en la evaluación preoperatoria y postoperatoria del implante de anillos intraestromales, dado que nos permite: • Determinar los diferentes parámetros que caracterizan los anillos: perfil (triangular, elíptico, hexagonal), grosor, medida de la base,… • Determinar su posición exacta en el interior del estroma corneal. En la pantalla de modo de alta resolución puede medirse el tejido que hay tanto por encima como por debajo del anillo implantado mediante el empleo de la herramienta «caliper», que nos proporciona las medidas en micras. • Monitorizar la posición de los anillos con el paso del tiempo. Valorar si existe probabilidad de extrusión. • Medir el grado de aplanamiento corneal tras la cirugía y monitorizarla en el tiempo.

• Establecer la paquimetría corneal en cada uno de los puntos para determinar a qué profundidad introducimos los anillos en cada caso.

PERFIL DE DIFERENTES MODELOS DE ANILLOS INTRACORNEALES A continuación mostramos dos ejemplos de anillos de sección triangular y hexagonal (figs. 1 a 3).

ANILLOS INTRAESTROMALES EN QUERATOCONO Los segmentos intraestromales en el queratocono y ectasias post-LASIK son una medida para retrasar o evitar el transplante de cornea. La OCT-SA per-

Figura 1. Anillo de Keraring ® de 200 micras de espesor (triángulo isósceles, zona óptica de 5 mm). Izquierda: OCT-Visante. Centro: detalle en rojo del perfil del anillo visto en lámpara de hendidura. Derecha: Mediciones con OCT-Visante.

Figura 2. Izquierda: Imagen OCT-Visante: Anillo tipo IntacTM (Addition Technology Inc.) de sección hexagonal y 400 micras de espesor (zona óptica de 7 mm). Centro: Detalle del perfil del anillo visto con lámpara de hendidura. Derecha: Imagen OCT-Visante mostrando sección elíptica de anillo Intac-SK (Addition Technology Inc.) de 350 micras de espesor (zona óptica de 6 mm).


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Figura 3. Superior: Queratocono avanzado antes del implante de anillos. Izquierda: Perfil corneal que muestra adelgazamiento corneal paracentral extremo, así como protrusión corneal correspondientes a queratocono avanzado. La OCT-Visante permite ver con detalle el tejido del que disponemos para implantar los anillos intracorneales. Derecha: Imagen topográfica del mismo paciente donde puede apreciarse el queratocono avanzado. Inferior: Imágenes tras implante de anillos intraestromales. Izquierda: Imagen en lámpara de hendidura tras el implante de 2 anillos de sección triangular de 60° de longitud de arco y 5 mm de zona óptica en el paciente. Derecha: Con OCT-Visante se aprecia al detalle el perfil de los anillos, con vértice superior aplanado, situados prácticamente predesceméticos y protruyendo a cámara anterior. El grosor de ambos anillos es de 200 micras.

mite evaluar de manera precisa el espesor en el que debe ser implantado el segmento, identificando así potenciales riesgos tanto de extrusión como de perforación. Presentamos a continuación un ejemplo de un paciente varón de 29 años con queratocono, que consulta por pérdida de visión en el OD (0,05, que no mejora con refracción) en el que se implantan anillos de 60° de longitud de arco (fig. 3).

COMPLICACIONES ASOCIADAS A IMPLANTES DE ANILLOS INTRAESTROMALES La OCT-SA tiene un valor inestimable para evaluar la presencia de complicaciones tras el implante de anillos intraestromales.

ANILLO INTRACORNEAL EN PACIENTE CON ECTASIA ASOCIADA A LASIK Se presenta a continuación un ejemplo de un paciente varón, de 31 años intervenido de cirugía refractiva mediante técnica LASIK hace 3 años. Desarrolla un cuadro compatible con ectasia, por lo que se decide implantar un anillo intracorneal de sección triangular tipo Keraring ® (con zona óptica de 6 mm, sección de triángulo escaleno de 200 micras de espesor), para estabilizar el proceso (fig. 4).

Figura 4. Imagen del perfil corneal con OCT-Visante ® en modo alta resolución donde se aprecia adelgazamiento corneal central y paracentral. A la derecha (flecha) puede verse una imagen lineal de unas 180 micras de espesor, de espesor irregular, que se corresponde con el «flap» corneal realizado con el microqueratomo.

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Anillos excesivamente próximos con zona óptica reducida Presentamos el caso de una mujer de 17 años afecta de queratocono con deficiencia mental y hábito frotador de ambos ojos, a la que se le implantan anillos intracorneales con técnica manual. La escasa colaboración por parte de la paciente dificulta la técnica de implante, realizándose los canales demasiados próximos, lo que supuso la conformación de una zona óptica entre ambos de unos 4-4,5 mm, quedando implantados los extremos de los segmentos muy próximos, casi juntos (fig. 6).

Extrusión de anillos Además de la lámpara de hendidura, la OCT-SA nos puede mostrar detalles en anillos extruidos (fig. 7).

Figura 5. Superior: Se observan 2 anillos de sección triangular acabalgados inferiormente, en un paciente c on queratocono. Inferior: Mediante OCT-Visante podemos constatar la posición exacta de los anillos, que están situados uno encima del otro.

Anillos imbricados Varón de 32 años con queratocono bilateral al que se le implantan anillos intracorneales realizando un canal único mediante técnica automatizada, mediante láser de femtosegundo (Intralase ® ). En el postoperatorio inmediato los anillos permanecían adecuadamente implantados. En una visita rutinaria el paciente sin presentar clínica, uno de los anillos se desplazó y quedó acabalgado sobre el otro. El hábito de rascado del paciente, probablemente movilizó los anillos dentro del canal. Tres años tras la cirugía permanece estable (fig. 5). Actualmente es portador de lente de contacto para corregir el defecto refractivo residual.

Figura 7. OCT-SA, modo «High Resolution Corneal». Segmento intraestromal extruido en un área de adelgazamiento localizado en un paciente con queratocono. Se debe proceder al explante del mismo (Cortesía J.L. Alió, A. Vega-Estrada ).

Defecto endotelial tras implante de anillos Se presenta el ejemplo de un paciente varón de 31 años con queratocono e implante de 2 anillos intracor-

Figura 6. Izquierda: Imagen preoperatoria con OCT-Visante del perfil corneal del OD de la paciente, donde se evidencia, protrusión y adelgazamiento corneal central y paracentral compatible con queratocono. Centro: Imagen biomicrocópica donde se visualizan los segmentos intracorneales conformando entre ellos una zona óptica muy pequeña. Los extremos inferiores de ambos anillos están excesivamente próximos entre sí, con el eje de la incisión aproximadamente a 90°. Derecha: La OCT-Visante permite apreciar la estrecha zona óptica conformada entre ambos anillos.

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Figura 8. Superior: Imagen con lámpara de hendidura de anillos insertados muy profundamente. En la imagen de la derecha más ampliada se observa detalle del defecto endotelial elíptico (flecha) en el canal donde está insertado el anillo. Inferior: Mediante OCT-Visante en modo de alta resolución puede apreciarse la localización extremadamente profunda de los anillos. El inferior (imagen anillo izquierdo) está prácticamente en contacto con el endotelio, como se corresponde con la imagen biomicroscópica.

neales de 5 mm de zona óptica, el superior de 90° de longitud de arco y 150 µm de espesor, el inferior de 160° de longitud de arco y 200 µm de espesor. Los anillos intracorneales se encuentran en una localización extremadamente profunda. Tres años tras la cirugía el anillo permanece estable sin signos de edema corneal (fig. 8).

ral severa con abundantes infiltrados subepiteliales repartidos por toda la córnea (fig. 9). En la imagen de OCT-Visante pueden observarse los infiltrados subepiteliales como imágenes hiperreflectivas y localizadas por debajo el epitelio corneal.

Infiltrados en el canal Anillos e infiltrados subepitelales Mujer 36 años con antecedente de queratocono en ambos ojos, a la que se le implantan anillos intracornelaes tipo Keraring ® . Seis meses tras la cirugía desarrolla un cuadro de queratoconjuntivitis vírica bilate-

Figura 9. Superior: Imagen a la lámpara de hendidura donde pueden apreciarse opacidades redondeadas blanco-grisáceas dispersas por toda la córnea y alrededor del anillo intracorneal inferior. Inferior: Con OCT-Visante se observan los infiltrados como imágenes hiperreflectivas subepiteliales (flechas blancas).

Se presenta a continuación un paciente con un adelgazamiento corneal periférico compatible con degeneración marginal pelúcida. Tras la aparición de un infiltrado en el canal se decidió el explante de los anillos (fig. 10).

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Figura 10. OCT-Visante: Superior: Adelgazamiento corneal periférico compatible con degeneración marginal pelúcida. Superior derecha: Imagen de alta resolución donde además se observa la señal de la incisión corneal quirúrgica (flecha) realizada durante la facoemulsificación. Inferior izquierda: Morfología corneal tras el implante de anillos intraestromales. Inferior derecha: Imagen tras el explante de los anillos intraestromales debido a la aparición de un infiltrado en el canal. Se aprecia un área blanquecina hiperreflectiva en el lugar donde estaba el anillo implantado (flecha).

Figura 11. Superior: OCT-SA del OD donde se aprecia un adelgazamiento corneal central a expensas de la cara posterior, con más detalle en la imagen de alta resolución de la derecha. Inferior: Topografía del OD del paciente, mediante Pentacam HZ (modo quad), donde se aprecia una elevación patológica tanto de la cara anterior como de la cara posterior de la córnea (mapas de elevación en 2 cuadrantes superiores). El mapa de elevación de la cara posterior de la córnea (cuadrante superior derecha) se encuentra marcadamente elevado (+185 µm). Se corresponde con el punto de máximo adelgazamiento (mapa paquimétrico, cuadrante inferior derecho) (197 µm de espesor).

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OTRAS ECTASIAS

las capas de la cornea implicadas en el adelgazamiento (fig. 11).

Queratocono posterior localizado Varón de 74 años remitido por disminución de la agudeza visual de su ojo derecho (OD) por adelgazamiento corneal y para valoración de queratoplastia. Mediante OCT-SA pueden apreciarse

Hydrops corneal Se presenta el caso de una mujer de 41 años con síndrome de Down e hydrops corneal (fig. 12).

Figura 12. Imagen biomicroscópica (superior) y con OCT-SA (inferior) de un hydrops corneal en paciente con síndrome de Down.

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6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas Jorge Luis Alió Sanz, Luis Cadarso, Alfredo Vega-Estrada, Tiago Monteiro, Víctor Sierra Liñán

La mayoría de las complicaciones secundarias al implante de lentes fáquicas son consecuencia del insuficiente conocimiento preoperatorio de la biometría del segmento anterior, lo que conduce a una inadecuada prescripción. Hoy en día, las tecnologías, como la biometría ultrasónica de muy alta frecuencia (100 MHz) (Artemis, LLC Ultralink, San Petersburgo, Florida) o la OCT-SA ofrecen una alternativa adecuada para dimensionar la lente a la condición anatómica de cada ojo.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

A) Diámetro ángulo-ángulo de cámara anterior En un estudio in vivo realizado en 107 ojos normales con OCT-SA, se encontró que el diámetro interno vertical de la cámara anterior fue mayor que el diámetro ángulo-ángulo horizontal (un promedio de 310 µm mayor). Este concepto difiere del método de evaluación blanco-blanco que por lo general supone que el diámetro horizontal es el mas largo, pero hay que re-

cordar que la inserción de la conjuntiva en la córnea es diferente en el meridiano horizontal y vertical. Los autores de este articulo han presentado recientemente un estudio de morfología del segmento anterior con el objetivo de elegir el método más correcto de medición del diámetro del segmento anterior para la elección del diámetro de una lente fáquica, comparando las medidas de blanco-blanco de dos aparatos. Zeiss IOL Master (Carl Zeiss AG, Jena, Germany) y Biograph Wave-light (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) con las medidas internas horizontales y verticales tomadas con OCT Visante. Los valores promedio del diámetro de la cámara anterior fueron: – – – –

Blanco-Blanco horizontal IOLmaster: Blanco-Blanco horizontal Biograph: OCT Visante Vertical ángulo-ángulo: OCT Visante Horizontal ángulo-ángulo:

12,17 mm (±0,39) 12,16 mm (±0,39) 12,23 mm (±0,44) 11,91 mm (±0,37)

Para estimar el diámetro ángulo-ángulo mas largo del segmento anterior es muy útil el protocolo de exploración «Anterior Segment Quad» del OCT Visante que nos permite una rápida evaluación del segmento anterior en 4 secciones (fig. 1).

Figura 1. Protocolo de estudio «Anterior Segment Quad» con OCT Visante, que permite el estudio biométrico del segmento anterior en 4 cortes (horizontal, vertical y dos oblicuos) muy útil en el tallaje de Lentes Fáquicas de apoyo angular.

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b) Profundidad cámara anterior El segundo aspecto a tener en cuenta es la estimación de la profundidad de la cámara anterior, para determinar el espacio con que contamos para una implantación segura de la lente fáquica. Se trata de determinar una posición en la que los bordes del implante mantengan una distancia de seguridad para evitar el daño endotelial (fig. 2).

ángulos de la cámara anterior y la superficie anterior del cristalino (fig. 3). Aún cuando existen publicaciones donde se sugiere un valor límite de 600 µm, en nuestra experiencia utilizamos como valor máximo una elevación no mayor a las 200 µm. Una elevación mayor a 200 µm y una configuración convexa del iris se consideran factores predisponentes de dispersión pigmentaria, por lo que se debe evitar el implante de una lente fáquica en estos casos (capítulo 9).

EVALUACIÓN POSTOPERATORIA En el postoperatorio de la cirugía de LIO fáquicas, la OCT-SA nos puede ser especialmente útil en la evaluación de: – Distancia LIO fáquica-endotelio. – «Vaulting». – Centrado y posición de la LIO fáquica.

Figura 2. OCT-SA Visante: La herramienta «chamber» en el modo «AC Biometry Pre-op» permite determinar la profundidad de la cámara anterior desde la superficie anterior del cristalino hasta la cara posterior de la cornea y medir la amplitud del ángulo camerular. En este caso la profundidad de la cámara anterior es de 3,39 mm y el ángulo mide entre 37,3°-41,5°, suficientes para el implante seguro de una lente fáquica.

c) Elevación del cristalino También nos permite determinar la elevación del cristalino (crystalyne lens rise: CLR) , midiendo la distancia que existe entre la línea base que une los

Distancia LIO fáquica-endotelio Diversos autores demostraron claramente que la distancia mínima entre el borde anterior de la óptica y el endotelio debe ser de 1,50 mm. El software del OCT Visante incluye un «arco iris de seguridad» que indica tres distancias del endotelio: 0,50 mm, 1 mm y 1,50 mm: la distancia de seguridad entre el implante y el endotelio puede medirse con precisión y se sabe de inmediato si el implante está en la posición correcta (fig. 4). Si el borde de la óptica dista menos que 1,50 mm del endotelio

Figura 3. OCT-SA Visante, modo «AC Biometer Pre-op». La herramienta «chamber» permite medir la distancia ángulo-ángulo y la herramienta «caliper» determinar la elevación del cristalino. La elevación del cristalino es de 670 micras (0,67 mm), por lo que hay alto riesgo de provocar dispersión pigmentaria tras implante de lente fáquica.

Figura. 4. OCT-SA Visante, modo «AC Biometry Post-op» para evaluar la posición de una lente fáquica de fijación iridiana y s u relación con las estructuras anatómicas de la cámara anterior. La distancia entre los bordes de la óptica de la lente y el endotelio corneal en la periferia es mayor a 1,5 mm, mínima medida de seguridad para este tipo de lentes.

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Figura 5. OCT-SA Visante, modo «AC Biometry Post-op». Lente fáquica de cámara posterior, que presenta un «vaulting» en relación con el cristalino menor de 500 µm en todos los puntos medidos, lo que constituye un factor de riesgo para el desarrollo de cataratas.

Figura 6. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal Quad», que permite obtener imágenes de mayor tamaño. Lente fáquica de cámara anterior desplazada, por lo que se recomienda su explante, dadas las alteraciones funcionales y ópticas que provoca su malposición.

corneal, puede dar lugar a alteraciones endoteliales secundarias. Si el implante esta a menos de 1 mm del endotelio, la explantación puede ser requerida. Esto es válido para todos los tipos de implantes fáquicos.

Vaulting Las lentes fáquicas tienen una bóveda que permite que se mantengan al frente y en una distancia de la superficie del iris y del polo anterior del cristalino cuando se mueven. La forma anterior del iris está condicionada por la mayor o menor protrusión de la cara anterior del cristalino. Además del CLR, la OCT-SA nos facilita la medición de la distancia entre el cristalino y la lente fáquica (Vault central). Se consideran seguros valores mayores de 500 µm (fig. 5). Por último, la OCT-SA nos permite evaluar la ubicación y orientación de la lente (descentramiento, inclinación, rotación) (fig. 6).

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Cap 06 Aplicaciones de La Oct-sa en Cirugia Refractiva

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