ANATOMIA DEL PANCREAS:
El páncreas es una glándula de secreción externa e interna, unida al duodeno por sus conductos excretores. SITUACION Y MEDIOS DE FIJACION: Esta situado transversalmente en sentido anterior a los grandes vasos prevertebrales y al riñón izquierdo, desde la porción descendente del duodeno hasta el bazo.
El páncreas se halla solidamente fijado en esa posición por el duodeno, al que se une por medio de los vasos que recibe o que suministra, y sobre todo por el peritoneo, que lo aplica a la pared abdominal posterior como consecuencia del adosamiento de su revestimiento seroso posterior parietal. DIRECCION: Su dirección es ligeramente oblicua inferosuperiormente y de derecha a izquierda. Al mismo tiempo presenta , también de derecha a izquierda, una primera curva cóncava posteriormente que abarca la eminencia formada por la columna vertebral y los vasos prevertebrales, y después una segunda curva de concavidad anterior que se adapta a la convexidad de la cara posterior del estomago. FORMA, COLOR Y CONSISTENCIA: El páncreas es un órgano alargado de derecha a izquierda, aplanado anteroposteriormente, de color blanco rosado en estado fresco y de una consistencia.
Su forma es muy irregular, pero puede compararse a la de un gancho o un martillo. Se distinguen en el una extremidad derecha, voluminosa y ensanchada, llamada cabeza, seguida por una parte mas estrecha y alargada, el cuerpo, cuerpo, que se halla unido a la cabeza por un segmento angosto llamado cuello; cuello; termina a la izquierda por medio de una extremidad delgada llamada cola. DIMENCIONES Y PESO: El páncreas mide aproximadamente 15 cm de longitud. Presenta su altura máxima en la cabeza, que alcanza de 6 a 7 cm; lo mismo se aplica a su espesor máximo, que mide de 2 a 3 cm. Pesa de 70 a 80 gr. CONFIGURACION Y RELACIONES
Cabeza del páncreas La cabeza del páncreas ocupa una parte del espacio comprendido entre las cuatro porciones del abdomen. Es aplanada anteroposteriormente e irregularmente cuadrilátera, así como alargada superoinferiormente. Mide de 6 a 7 cm de altura, 4 cm de anchura y de 2 a 3 cm de espesor. De su ángulo inferior derecho nace nace una prolongación en forma forma de gancho que se dirige transversalmente de derecha a izquierda. Esta prolongación se ha denominado, desde Winslow, proceso Winslow, proceso unciforme o uncinado (páncreas ( páncreas menor o gancho del páncreas). páncreas). La curvatura se debe a que contornea posteriormente
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los vasos mesentéricos superiores, de manera que estos se alojan en la concavidad de su cara anterior. El ángulo superior derecho de la cabeza del páncreas con frecuencia sobresale anteriormente a la porción superior del duodeno o a la flexura duodenal superior. Veremos mas adelante, al referirnos al cuello del páncreas, que podría denominarse tubérculo pancreático anterior o preduodenal, constituye el labio anterior del canal pancreático en que se apoya la porción superior del duodeno Se describen en la cabeza del páncreas una cara anterior, una cara posterior y una circunferencia. Cara anterior: La cara anterior es plana o ligeramente convexa. La línea de inserción del mesocolon transverso la cruza transversalmente y la divide en dos partes, una supramesocolica y otra inframesocolica.
La porción supramesocolica, cubierta por el hígado, presenta un revestimiento peritoneal formado por el omento mayor, soldado a la hoja anterior del mesoduodeno que tapizaba originalmente esta parte del páncreas. Inferiormente al peritoneo, que refuerza la fascia de coalescencia prepancreatica resultante de la soldadura del omento mayor al mesoduodeno, la cabeza del páncreas se halla cruzada en su parte superior por la extremidad terminal de la arteria gastroduodenal y por la parte inicial de sus dos ramas terminales: la pancreático duodenal superior anterior y la gastroomental derecha. La porción inframesocolica se oculta posteriormente al mesocolon y al colon trasverso, que pasa anteriormente a ella. Se halla reducida a una estrecha banda que sigue la porción horizontal del duodeno y que se prolonga a la izquierda por medio del proceso unciforme. Este se halla cruzado oblicuamente por la raíz del mesenterio, que recibe entre sus dos hojas los vasos mesentéricos superiores. Cara posterior : La cara posterior de la cabeza del páncreas es casi plana. Esta cruzada: a) por el segmento retropancreatico del colédoco; b) por los arcos arteriales que forman las arterias pancreaticoduodenales superiores al anastomosarse con las ramas de la pancreaticoduodenal inferior; y c) por los arcos venosos correspondientes.
Posteriormente al cabeza del páncreas, al conducto colédoco, a los vasos pancreaticoduodenales y a los nódulos linfáticos dispuesto a lo largo del colédoco, se extiende una lamina celulofibrosa, la fascia retroduodenopancreatica (de Treitz), que resulta de la soldadura de la hoja posterior del mesoduodeno con el peritoneo parietal. Por medio de la fascia retroduodenopancreatica, la cabeza del páncreas esta en relación con la
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vena cava inferior anteriormente a las vértebras L1, L2 y L3, con el pedicuro renal derecho y con la arteria testicular. Circunferencia: La circunferencia de la cabeza del páncreas corresponde a l a concavidad del asa duodenal, y esta excavada por un canal en el que, según señala Gregoire, el duodeno se acomoda como un neumático en su llanta. Este canal no se observa en todo el contorno de la cabeza del páncreas. Se inicia en la parte media de la porción superior del duodeno, lateralmente a la arteria gastroduodenal , y corresponde a esta altura al cuelo de la glándula. Desaparecerá ligeramente a la derecha del punto donde la porción horizontal del duodeno cruza los vasos mesentéricos superiores.
La cabeza del páncreas se adhiere a la pared intestinal a lo largo de toda la extensión del canal. La adherencia es mayor en la porción descendente del duodeno. Cuello del páncreas El cuello del páncreas es estrecho y delgado. Mide de 2 a 3 cm de altura,2 cm de anchura y 1 cm de espesor. Su existencia se debe a que el páncreas pasa a esta altura por el estrecho espacio comprendido entre la porción superior del duodeno superiormente y los vasos mesentéricos superiores, particularmente la vena, inferiormente. Estos órganos excavan en los bordes del páncreas dos escotaduras, una superior y otra inferior, que dan como resultado la formación del cuello. La escotadura superior o duodenal es la parte inicial del canal, que la circunferencia de la cabeza del páncreas opone al duodeno. Los dos labios que bordean esta escotadura son siempre muy evidentes. Se prolongan frecuentemente, uno anterior y otro posteriormente al duodeno, en forma de eminencias triangulares de vértices superior. La primera constituye el tubérculo pancreático anterior (Gregoire) o preduodenal ; la segunda forma el tubérculo omental (opiploico o pancreatico posterior o retroduodenal ). Este último rebasa a menudo superiormente el asa duodenal y se aprecia por transparencia a través del omento menor. El tubérculo omental es distinto de otra eminencia de la glándula, que se halla a veces a la izquierda de la precedente, sobre el cuerpo del páncreas. La escotadura superior esta cruzada en su extremo izquierdo por la arteria gastroduodenal, que se insinúa entre el duodeno y el páncreas. La escotadura del páncreas (inferior) esta ocupada por la vena mesentérica superior, que se , que se sumerge mas profundamente que la arteria en el borde inferior del páncreas, para luego pasar a la cara posterior de la glándula. La cara anterior del cuello esta cubierta por el mesocolon y por el colon transverso; se halla en relación anteriormente y a la izquierda con el piloro y la parte cercana de la extremidad inferior derecha del estomago.
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La cara posterior presenta un canal en relación con la porción final de la vena mesentérica superior y la parte retropancreatica de la vena porta. La vertiente derecha de este canal se desborda por detrás de estos dos vasos. La cara posterior del cuello del páncreas corresponde también superiormente, por medio de la fascia retroduodenopancreatica, a la vena cava inferior. Cuerpo del páncreas El cuerpo del páncreas es alargado de derecha a izquierda y superoinferiormente. Su longitud es de 8 a 10 cm; su altura generalmente no sobrepasa los 4 cm y su espesor no supera los 2 cm por termino medio. Se describen en el tres caras, anterior posterior e inferior, y tres bordes. Cara anterior: Presenta una ligera curvatura transversal de concavidad anterior. La hoja posterior o parietal de la bolsa omental la cubre en toda su extensión; anteriormente a esta cavidad se encuentra el estomago. Cara posterior : La cara posterior se relaciona a la derecha, en la línea media, con el origen de la arteria mesentérica, con la vena esplénica que cruza anteriormente a esta arteria con la parte terminal de la vena gástrica izquierda que desemboca en la vena porta cerca de su origen, y con la vena renal izquierda que atraviesa el ángulo agudo, abierto inferiormente, formado por la aorta y la parte inicial de la arteria mesentérica superior.
En la parte superior de esta cara, la arteria esplénica discurre de derecha a izquierda siguiendo su trayecto sinuoso, con las partes mas elevadas de los arcos sobresaliendo superiormente al borde superior. Inferiormente a la arteria, la vena esplénica discurre en sentido inverso posteriormente al páncreas. Estos dos vasos forman sendos canales en el tejido pancreático. Los nódulos linfáticos esplenicos se hallan escalonados a alo largo de la arteria. Posteriormente al cuerpo del páncreas y a los vasos esplénicos, se extiende una fascia de coalescencia resultante de la soldadura del mesogastrico dorsal con el peritoneo parietal. Por medio de esta fascia, el páncreas se relaciona, de derecha a izquierda y lateralmente a la aorta, con el pilar izquierdo del diafragma y el pedicuro renal, la parte inferior de la glándula suprarrenal y el riñón izquierdo. Cara inferior: La cara inferior es irregular a causa de las distintas impresiones que dejan en el tejido glandular los órganos subyacentes. Hemos constatado que, normalmente, la cara inferior del cuerpo del páncreas presenta, de derecha a izquierda, una impresión duodenoyeyunal producida por la flexura duodenoyeyunal, una impresión intestinal formada por una asa del intestino delgado que se insinúa en el espacio que dejan entre si el yeyuno a la derecha, el colon transverso anteriormente y la pared o el riñón izquierdo posteriormente, y finalmente una impresión cólica debida al colon tr ansverso. Alguna de estas impresiones puede hallarse ausente cuando el órgano que las moldes en el tejido pancreático no esta en contacto inmediato con la glándula.
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En ese caso, la cara inferior se reduce a un borde romo a lo largo de una extensión más o menos considerable. Bordes: Las caras del cuerpo del páncreas están separadas unas de otras por tres bordes, que son: superior, anteroinferior y posteroinferior.
El borde superior esta en relación en su extremo derecho con el tronco celiaco y con el plexo celiaco, que se prolonga posteriormente a la glándula. Esta escotado en su extremidad izquierda por los vasos esplénicos, que lo contornean hasta situarse en la cara anterior de la cola del páncreas. A esta altura, la arteria es superior a la vena, que se halla aplicada directamente sobre la glándula. En ocasiones se observa en el borde superior del cuerpo del páncreas, hacia su parte media, un satélite de la glándula que puede ser muy pronunciado. Creemos que algunos autores pueden haber confundido esta prolongación inconstante con el tubérculo omental, que siempre se halla presente. Se le podría denominar, por su situación, tubérculo pancreático izquierdo. Los bordes anteriores (anteroinferior) e inferior (posteroinferior ) limitan anterior e inferiormente la cara inferior del páncreas. El mesocolon transverso se inserta en el borde anterior, que sigue también el contorno de la arteria pancreática inferior. Cola del páncreas La cola del páncreas esta separada del cuerpo por la escotadura que los vasos esplénicos excavan en el borde superior de la glándula. Su forma es variable: puede ser ancha o afilada, larga o corta, gruesa o (generalmente) delgada. En cualquier caso, se diferencia del cuerpo porque esta cubierta anterior y posteriormente por el peritoneo. La hoja peritoneal que tapiza su cara posterior se refleja y tiene continuidad de derecha a izquierda con el peritoneo parietal. La hoja anterior, que es continuación de la que cubre la cara anterior del cuerpo, aplica los vasos esplénicos sobre la cola de la glándula. Las dos hojas, anterior y posterior, se extienden lateralmente al páncreas hasta el bazo y forman el ligamento esplenorrenal (pancreaticoesplenico). Este ligamento resulta mas largo cuanto mas corta es la cola. Cuando la cola del páncreas es larga, su extremidad puede entrar en contacto con la parte superior de la base del bazo y con la extremidad inferior del hilio; en ese caso, el ligamento esplenorrenal esta representado solamente por la línea de reflexión del peritoneo pancreático sobre el peritoneo esplénico. Ya hemos mencionado que este ligamento es un resto del mesogastrio dorsal. Los vasos esplénicos pasan anteriormente a al cola del páncreas, y después por el ligamento esplenorrenal hasta alcanzar el hili o del bazo.
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En la cola del páncreas se describen tres caras, que son continuación de las caras del cuerpo, y una extremidad libre. La cara anterior y su revestimiento peritoneal forman parte de la pared posterior de la bolsa omental. La cara posterior esta en relación con el riñón. La cara inferior se apoya sobre el colon transverso. Ya hemos señalado que la extremidad esta en contacto con el bazo, o bien se halla unida a este por medio del ligamento esplenorrenal. CONDUCTOS EXCRETORES DEL PANCREAS
El páncreas tiene dos conductos excretores: uno principal, que es el conducto pancreático, y otro accesorio, llamado conducto pancreático accesorio.
Conducto pancreático (de Wirsung) Este conducto recorre la glándula desde una extremidad ala otra. Comienza a la altura de la cola y discurre en el espesor del cuerpo, siguiendo aproximadamente su eje mayor y describiendo en su trayecto pequeñas sinuosidades. Al llegar al cuello de dobla inferiormente, hacia la derecha y posteriormente, atraviesa la cabeza del páncreas y después la pared duodenal, donde se adosa al conducto colédoco, que queda superior a el, y se abre en el duodeno, en la papila duodenal (caruncular) mayor, según las distintas modalidades que hemos indicado en la descripción de la porción final del colédoco. Por regla general, el conducto pancreático en todo su trayecto esta perceptible mas cerca de la cara posterior de la glándula que de su cara anterior, y también ligeramente mas cerca del borde inferior que del superior (lapeyrie). El conducto aumenta de calibre desde su origen hasta la cabeza del páncreas, donde alcanza de 3 a 4 mm de diámetro, pero se estrecha considerablemente en su desembocadura en el duodeno. Su pared es delgada. Los conductillos colaterales que recibe en su trayecto lo abordan en sentido perpendicular, lo cual confiere al aparato excretor del páncreas el espacio del miriápodo llamado escolopendra (Cruveilhier). Conducto pancreático accesorio El conducto pancreático accesorio (de Santorini) atraviesa la pared superior de la cabeza del páncreas y se extiende desde el codo formado por el conducto pancreático en el cuello del páncreas hasta el vértice de la papila duodenal (caruncular) menor de la porción descendente del duodeno, siguiendo un trayecto curvo y cóncavo inferior. Su calibre aumenta progresivamente de derecha a izquierda, es decir, desde su orificio duodenal hasta su unión con el conducto pancreático. Aunque es
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poco frecuente, el conducto pancreático accesorio puede carecer de comunicación con el duodeno; puede también ser independiente del conducto pancreático, y en ese caso su territorio se localiza en la cabeza del páncreas (Lapeyrie). Conductos secundarios Se observan dos sistemas, uno anterior formado por conductillos que desembocan en el conducto pancreático accesorio y otro posterior formado por afluentes del conducto pancreático (Calas). ESTRUCTURA DE LOS CONDUCTOS EXCRETORES: En las paredes de los conductos pancreático y pancreático accesorio existen fibras musculares lisas diseminadas en el tejido fibroelastico. Estas fibras aumentan de número y de volumen alrededor del extremo terminal del conducto pancreático, donde constituyen un esfínter comparable al del colédoco. VASOS Y NERVIOS DEL PANCREAS Arterias: Las arterias del páncreas son: a) las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior, ramas de la arteria gastroduodenal, y la arteria pancreaticoduodenal inferior, rama de la mesentérica superior; la pancreaticoduodenal inferior se divide en dos ramas que se anastomosan, en las caras anterior y posterior de la cabeza del páncreas; con las pancreaticoduodenales superiores, formando con ellas dos arcos arteriales; b) las ramas pancreáticas de la arteria esplénicas, frecuentemente entre estas ramas hay una mas voluminosa que las demás que penetra en la glándulas a 2 o 3 cm del origen de la esplénica, y se divide en el tejido glandular en dos ramas: una se dirige a al izquierda hacia la cola y la otra, a la derecha, se dirige a la cabeza del páncreas (Vergoz, Lefevre), y c) la arteria pancreática inferior, rama de la mesentérica superior.
Calas ha demostrado que, al anastomosarse, estas arterias forman dos arcos, uno anterior e inferior y otro posterior y superior. Es mas frecuente que el arco de mayor calibre sea el anterior e inferior. Venas: Las venas siguen el trayecto de las ramas arteriales. Toda la sangre venosa del páncreas va a desembocar en la vena porta a través de las venas esplénicas, mesentéricas superior y pancreaticoduodenal superior posterior y desemboca en el tronco de la porta, mientras que la vena pancreaticoduodenal inferior anterior se vierte en la gastroomental derecha y, por medio de ella, en la vena mesentérica superior. Linfocitos: Los vasos linfáticos del páncreas desembocan en los nódulos linfáticos esplénicos, retropiloricos, subpiloricos, pancreaticoduodenales superior e inferior y yuxtaaorticos, y a veces tanbien en los nódulos linfáticos del mesocolon transverso (Bartels). Nervios: Los nervios procedentes del plexo celiaco por medio de l os plexos secundarios que siguen a las arterias del páncreas.
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