Blanko Test Rockport

KLASIFIKASI TES JALAN 6 MENIT  ( PEREMPUAN ) JARAK TEMPUH (meter) MENURUT UMUR (tahun) KLASIFIKASI 60 - 64

65 - 6

!0 - !4

!5 - !

"0 - "4

"5 - "

 * 0

45 450

400

350

300

250

200

150

Kuran#

500

450

400

350

300

250

200

'u$u

550

500

450

400

350

300

250

a&$

600

550

500

450

400

350

300

a&$ Se$a%&

650

600

550

500

450

400

350

Kuran# Se$a%&

 

50

KLASIFIKASI TES JALAN 6 MENIT ( LAKI-LAKI ) JARAK TEMPUH (meter) MENURUT UMUR (tahun) KLASIFIKASI 60 - 64

65 - 6

!0 - !4

!5 - !

"0 - "4

"5 - "

 * 0

500

450

400

350

300

250

200

Kuran#

550

500

450

400

350

300

250

'u$u

600

550

500

450

400

350

300

a&$

650

600

550

500

450

400

350

a&$ Se$a%&

700

650

600

550

500

450

400

Kuran# Se$a%&

 

REKAPITULASI HASIL TES 6 MENIT  CALON JAMAAH HAJI KAB. REMBANG  TAHUN 2017 

NO

NAMA 1 2 3 4 5 6 7  8 9

10 11 12 13 14 15 16 17  18 19 20 21 22 23 24 25 26 27  28 29 30

ALAMAT  

UMUR

JENIS

(tahun)

KELAMIN 

Tensi 

31 32 33 34 35

!engeta"ui# $asie. $esling $es%a&r 

(...........................................) NIP. 19631208198031012

Rembang, 00 Ap Petugas

(............................ NIP. 1963120819

REKAPITULASI HASIL TES JALAN ROC  CALON JAMAAH HAJI KABUPATEN RE TAHUN 2017

 JARAK TEMPUH  (meter)

N+

NAMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

ALAMAT

UMUR

JENIS

(tahun)

KELAMIN

31 32 33 34 35

ril 2017

!engeta"ui#

Rem

$asie. $esling $es%a&r 

...............) 031012

(...........................................) NIP. 19631208198031012

(......... NIP. 1

 

KPORT  

BANG

Ten,&

AKTU TEMPUH (men&t)

bang, 00 April 2017 Petugas

..................................) 9631208198031012

ALAT ANTU PEN'ATAT AKTU TEMPUH TEST R+'KP+RT (JARAK ./6 KM) N+ AA

0. 01 02 04 05 06 0! 0" 0 .0 .. .1 .2 .4 .5 .6 .! ." . 10 1. 11 12 14 15 16 1! 1"

LAP (Putaran ,ama& F&n&,h)

AKTU TEMPUH

1 20 2. 21 22 24 25

 ALAT BANTU PENCATAT JARAK TEMPUH  TEST 6 MENIT  NO AA

"# "$ "% "& "' "6 "  "  "* #"  ## #$ #% #& #' #6 #  #  #* $"  $# $$ $% $& $' $6 $  $ 

LAP (Putaran sama!i 6 MENIT)

 JARAK TEMPUH 

$* %"  %# %$ %% %& %'

Kuesioner Kesiapan Aktivitas Fisik (Physical Activity Readiness Questionnaire / PAR-Q )

 &A'A

(

A)A'A* +'+,

erat adan

(

*inggi adan

(

*.&0/

-.&/0 .)A'/& (

NO

( (

(

PERNA!AAN

A

1

Apakah sebelum ini dokter pernah menyatakan bah wa anda memiliki gangguan antung dan karenanya anda hanya boleh melakukan aktivitas fisik yang direkomendasikan dokter?

2

Apakah anda merasakan nyeri dada ketika melakukan aktivitas fisik?

3

!alam sebulan terakhir" pernahkah anda merasakan nyeri dada ketika anda sedang tidak melakukan aktivitas fisik atau sedang beristirahat?

4

Apakah anda kehilangan keseimbangan karena di##iness atau pernahkah anda kehilangan kesadaran?

5

Apakah anda mengalami gangguan pada tulang atau persendian $misalnya punggung" lutut" atau hip% yang dapat menadi be rat bila anda mengubah aktivitas fisik yang biasa anda lakukan?

6

Apakah dokter anda saat ini memberikan resep minum obat untuk tekanan darah atau gangguan antung?

7

Apakah anda mengetahui ada alasan lain sehingga anda sebaiknya tidak melakukan aktivitas fisik?

,embang"  alon ai



!"#AK