Blanko Inspeksi Sanitasi SGL

DINAS KESEHATAN KESEHATAN KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA I.

II.

: Su S umur Gali

Keterangan Umum

1

Lokasi

:

2 3 4 5 6 7

Kode sarana Pemilik sarana Tangg anggal al kunju unjun ngan gan Apak Apakah ah tela telah h diam diambi bill samp sampel el air airny nyaa ? Nom Nomor ko kode samp sampel el air  air  Koli Kolifo form rm per per 100 100 ml sam sampe pell

: : : : : :

8

Koli Koli tinj tinjaa per per 100 100 ml ml sam sampe pell

:

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak  ……………. …….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas) …….. kelas ……… kualitas airnya

Diagnosa Khusus

Ya

Tidak  

1. Apakah Apakah ada ada jamban jamban pada pada radiu radiuss 10 m diseki disekitar tar sumur sumur ? 2. Apakah ada sumur sumur pencemar pencemar lain pada radius radius 10 m disekitar  disekitar  sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3. Apakah ada/sewaktu ada/sewaktu-waktu -waktu ada genang genangan an air pada jarak 2 (dua) (dua) meter sekitar sumur ? 4. Apakah saluran saluran pembua pembuangan ngan air limbah rusak/tidak rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari mengitari sumur mempunyai mempunyai radius radius kurang dari 1 (satu) meter ? 6. Apakah ada/sewaktu ada/sewaktu-waktu -waktu ada genang genangan an air diatas diatas lantai lantai semen semen sekeliling sumur ? 7. Apakah didaerah didaerah hulu hulu intake intake diguna digunakan kan sebaga sebagaii tempat tempat limpahan limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lainlain) ? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan diletakkan sedemikian sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ? 9. Apakah bibir sumur sumur (cincin (cincin)) tidak tidak sempurn sempurnaa sehing sehingga ga memungkinkan air merembes kedalam sumur ? 10. Apakah dinding dinding semen semen sedalam 3 (tiga) (tiga) meter dari dari atas  permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ? JUMLAH Skor resiko pencemaran :

III.

8 – 10 6–7 3–5 0-2

: : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R)

Hasil da dan sa saran-saran Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( …………………………)