RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK RS MUJARAB Nama Dokter :
DOKTER SPESIALIS KESEHATAN ANAK
Ta%da Ta%da Ta%&a% Ta%&a% :
dr !""""""""""""""# S$A
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical (clinical privilege) berdasarkan privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sert''ka)' Universitas : anggal :
!elatihan :
anggal :
"nstitusi :
S*rat Ta%da Ta%da Re&')tra)' Ko%)'+ Kedoktera% I%do%e)'a #$%&' S!&S")"S %& %&S&*+ +% erlaku hi hingga ta tanggal :
Pet*%,*k U%t*k dokter : U%t*k M'tra Ber)tar' : uliskan uliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat 2ohon 2ohon melaku melakukan kan telaah telaah pada pada setiap setiap katego kategori ri dan sesuai datar kode untuk dokter yang tersedia. Setiap %ewenanga %ewenangan n %linis %linis yang diminta oleh setiap setiap dokter dokter kategori yang ada dan / atau %ewenangan %linis yang sesu sesuai ai deng dengan an kode kode yang yang ters tersed edia ia.. 3ant 3antum umka kan n dimin diminta ta harus harus terca tercantu ntum m kodeny kodenya. a. !engi !engisia sian n harus harus persetujuan yang tersedia. !ersetujuan 2itra estari leng lengka kap p untu untuk k selu seluru ruh h %ewe %ewena nang ngan an %lin %linis is yang yang kepada kepada %omite %omite 2edik 2edik untuk untuk pember pemberian ian !enuga !enugasan san tercantum. anda anda tangan dicantumkan pada akhir bagian %linis (clinical (clinical appointment) dari #irektur 'S 2ujarab. " (%ew (%ewen enan anga gan n %lin %linis is0. 0. 1ika 1ika terd terdap apat at revi revisi si atau atau ubuhkan tanda tangan 2itra estari pada akhir bagian perbaikan, setelah datar %ewenangan %linis ini "" (rekomendasi 2itra estari0. disetujui disetujui,, maka harus mengisi mengisi kembali kembali ormulir ormulir yang baru. Kode *%t*k dokter : Kode *%t*k M'tra Be)tar' : 4. %omp %ompet eten ensi si sepe sepenu nuhn hnya ya.. 4. #ise #isetu tuju juii berw berwen enan ang g penu penuh. h. 5. 2eme 2emerl rluk ukan an supe superv rvis isi. i. 5. #isetu #isetujui jui di bawah bawah super supervis visi. i. 6. idak idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena di 6. idak idak disetu disetujui jui,, karena karena bukan bukan kompete kompetensi nsinya nya.. luar kompetensinya. 7. idak idak diset disetujui ujui,, karena karena asil asilitas itas tidak tersedia tersedia.. 7. idak idak dimin dimintak takan an kewena kewenanga nganny nnya, a, karena karena asilitas tidak tersedia. Ta%&&a+ : Me%&eta-*' Ko Koord'%ator SM! : Ta%da Ta%&a% Koord'%ator SM! : dr"""""""""""""# S$A
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE) 1
Kate&or' Ke.e%a%&a% %ewenangan %linis diberikan bagi dokter spesialis kesehatan anak dalam pengelolaan pasien di 'S 2ujarab berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DA!TAR PEN/AKIT Ke.e%a%&a% K+'%') Je%') Pe+a0a%a% : C+'%'1a+ A$o'%tme%t D'm'%ta : Rekome%da)' : 0a%& +a+* : asic o 3ardiovascular asic o 'espiratory asic o 8astrointestinal asic o +ephro-urology asic o *ematology asic o "mmunology asic o 8enetics / newborn / chromosomal disorders asic o &ndocrine, metabolic disorders and nutrition asic o 3entral and peripheral neural system asic o &ar, nose and throat asic o &ye asic o "nectious and tropical medicine asic o +eoplasm asic o !sychiatry and mental health asic o 2usculoskeletal system asic o raumatology asic o 'eproduction system DA!TAR KETRAMPILAN KLINIS SPESIALIS KESEHATAN ANAK Je%') Pe+a0a%a% : D'm'%ta : Rekome%da)' : #iagnostic procedures
herapeutic skills
Paed'atr'1) *istory taking !hysical e9amination - 8eneral survey - *ead and neck - he spine - hora9 - bdomen - !erineal - emale genitalia - 2ale genitalia - &9tremities DA!TAR KETRAMPILAN UNIT TERTENTU Sistim '"8& Sistim 'ujukan 2elakukan tindakan medis preventi, kurati dan rehabilitati 2elakukan edukasi dan konseling 2elakukan promosi kesehatan
2embuat diagnosis klinik dan memberikan terapi
2
pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada pasien 'esusitasi jantung, paru pada keadaan gawat darurat !emasangan & !emasangan ;entilator 2enentukan rujukan tepat bagi penanganan pasien selanjutnya bila diperlukan dan menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan berdasarkan Standar %ompetensi #okter "ndonesia 2elaksanakan universal precaution
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekome%da) ' Ta%&&a+ :
#"S&U1U"
#"S&U1U" #&+8+ 3+
"#% #"S&U1U"
Catata% :
+o :
+ama :
Datar M'tra Be)tar' Unit %erja / 1abatan :
anda tangan :
4.
%oordinator S2 nak
5.
%esehatan nak
6.
%esehatan nak
7.
%esehatan nak
<.
%esehatan nak
BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL 3
