BLANKO OTOPSI VERBAL.xls

Form - OP 

KUISIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL I

IDENTITAS BA BAYI

1. 2. 3.

Nama Bayi Bayi Umur Umur Bayi Bayi Alamat :

: .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. hari hari/j /jam am Desa ........................................................  Ke  Kecamata matan n .... ...... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ .... Kabupa Kabupaten ten/Kod /Kodya ya .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......

. &. '.

!enis Kelamin Bayi a. "a#i$la#i b. %erempuan Nome Nomerr Urut Urut #elah #elahir iran an ana ana# # ini : ..... ....... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Umur Umur Bayi Bayi pad pada a (a#t (a#tu u men menin) in))a )all a.  "ahir *ati c.  Umur 1 m) $ 1 bln b.  Umur + $ , hari d.  Umur 1 bln $ 1 thn

,.

-bu -bu ud udah ah mend mendap apat at 1 1  -bu udah mendapat 2  -bu belum mendapat 

II

RIWA RIWAYAT PENY PENYAK AKIT IT

1. 2. 3.

Berat "ahir a. ............... )rm b. i ida# di timban) Umur Umur #eh #eham amil ilan an ibu ibu saa saatt mela melahi hir# r#an an bayi bayi ini ini .... ...... .... .... .... .... .... .... min) min))u )u Keda Kedaan an bayi bayi pada pada (a#tu (a#tu lahir lahir :  Kurus , lebih kecil dari normal  a. 0a b. ida#

.

ebelu ebelum m menin) menin))al )al bayi pernah pernah ditol ditolon) on) : a. ida# b. Du#un Bayi c. Bidan/%era(at s(asta d. Do#ter (asta

e. f. g. h.

 %ustu  %us#esmas  UD  "ain$lain sebut#an

&.

Apa#ah Apa#ah ada tanda$t tanda$tand anda a seba)a seba)aii beri#u beri#utt : a. %anas Ada ida# b. esa# naas Ada ida# c. Kebiruan Ada ida# d. Kejan)$#ejan) Ada ida# g. *ulut mecucu seperti i#an Ada ida# h. iba$tiba ta# dapat men)isap Ada ida# g. "u#a/*emar/Ben)#a# Ada ida# h. 4acat Ba(aan Ada ida# i. "ain$lain bila ada sebut#an ................................................................ ......................................................................... .........

III

 an  an)) ))al al mene meneri rima ma lapo lapora ran n #em #emat atia ian n  a  an))al pe pela#sa #sanaan oto otop psi 5e 5erba rbal

IV

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. : .... ...... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ...... .... ........ ......

KESIMPULAN

ebab #ematian perinatal perinatal : .................................................... ............................................................................... ...........................

.......................................... .......................................... 2++'   *en)etahui Do#ter %us#esmas

N-%. N-%.

Bidan/%era(at %encatat

N-%/N% N-%/ N% .