test montaje de equipos informaticosDescripción completa
gfdgfdf
Descripción completa
;)
Descripción: TEST
Full description
TANGGAL PENGUKURAN : 10 Januari 2017 NO DADA
: 30
FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Usia Berat Badan Tinggi Badan Unit Kerja No. HP No. Telp. Kantor
: Zairon, S. Kep. Ners : Laki-laki : 30 Mei 1969 (47 tahun) : 73 kg : 166 cm : UPTD Puskesmas Japah : 081326245175 : (0296) 5100308
JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK No. 1. 2.
Pertanyaan Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung anda) ? 3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? 4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? 5. Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau tulang ? Jika Ya, sebutkan ..... 6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasar resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? Jika Ya, obat untuk penyakit ..... 7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tikak boleh mengikuti mengikuti latihan fisik / olahraga ? Jika Ya, sebutkan ..... 10 Januari 2017
Ya
Tidak √
√
√ √
√
√
√
( Zairon, S. Kep. Ners ) DIISI PETUGAS : Sebelum tes Rockport Setelah tes Rockport IMT Katagori Waktu Tempuh Katagori Catatan Dokter SpKO
: Nadi 84 x/menit : Nadi 124 x/menit
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
: 26,49 kg / m² : Kurang / Normal / lebih / Pra obese / Obese : 13 menit 30 detik : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali : Mengetahui Dokter UPTD Puskesmas Japah
Dr. Wahyu Sejatiningsih NIP. 19570714 198711 2 001
TANGGAL PENGUKURAN :
NO DADA
:
FORMULIR KELAYAKAN PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI IDENTITAS DIRI Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Usia Berat Badan Tinggi Badan Unit Kerja No. HP No. Telp. Kantor
: : : ( : kg : cm : UPTD Puskesmas Japah : : 085102100308
tahun)
JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK No. 1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
Pertanyaan Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri (jantung anda) ? Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Apakah dokter pernah memberi tahu bahwa anda mengidap masalah persendian atau tulang ? Jika Ya, sebutkan ..... Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasar resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? Jika Ya, obat untuk penyakit ..... Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tikak boleh mengikuti latihan fisik / olahraga ? Jika Ya, sebutkan .....
Ya
Tidak
Tgl.
( ______________________ ) DIISI PETUGAS : Sebelum tes Rockport Setelah tes Rockport IMT Katagori Waktu Tempuh Katagori Catatan Dokter SpKO
: Nadi : Nadi
x/menit x/menit
Tekanan Darah :
mmHg
: kg / m² : Kurang / Normal / lebih / Pra obese / Obese : menit detik : Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali : Mengetahui Dokter UPTD Puskesmas Japah
