Blanko DUPAK Perawat Penyelia

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KR JABAT JABATAN FUNGSIONAL FUNGSIONAL PERAWA PERAWAT T PEN Nomor : INSTANSI

:

MASA PENILAI ........…………

NO

KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama 2. NIP 3. Nomo Nomorr Ser Serii KAR KARPE PEG G 4. Tempat da Ta!!a" a!!a" La#ir $. %e %eis Ke"a e"ami mi &. Pedidi' Pedidi'a a (a! te"a# te"a# diper diper#it) #it)!'a !'a a!'a a!'a 'red 'redit(a it(a *. Pa!'a a!'at/G t/Go"o o"o! !a a R)a R)a!/T !/TMT MT +. %a,a %a,ata ta  Per Peraa-at at / TMT TMT . Masa Masa Ker Kera a Go" Go"o o!a !a  Lama Lama 10. Masa Kera Kera Go"o!a Go"o!a ar) 11.. it 11 it Kera era

UNSUR YANG DINILAI NO 1 I

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2 PENIIKAN A. Pedidi'a Pedidi'a se'o"a# se'o"a# da da mempero"e# mempero"e# iaa# iaa# / !e"ar !e"ar 1. ip"oma ip"oma III III 5.III6 5.III6 Kepera Kepera-ata -ata  . Pedidi'a da pe"ati#a 9)!sioa" di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata da mempero"e# S)rat Tada Tamat Pedidi'a da Pe"ati#a 5STTPL6 ata) serti<'at 1. Lama( Lama(a a "e,i# "e,i# dari dari &0 &0 am 2. Lama( Lama(a a &41 samp sampai ai &0 &0 am 3. Lama( Lama(a a 4+1 samp sampai ai &40 &40 am 4. Lama( Lama(a a 1&1 samp sampai ai 4+0 4+0 am $. Lama( Lama(a a +1 samp sampai ai 1&0 1&0 am &. Lama( Lama(a a 30 samp sampai ai +0 am *. Lama(a Lama(a ')ra! ')ra! dari 30 am am . Pedidi Pedidi'a 'a da pe"ati# pe"ati#a a Praa,a Praa,ata ta 1. Pedidi' Pedidi'a a da pe"ati#a pe"ati#a praa, praa,ata ata ti!'at ti!'at II

II

PELA7 PELA7ANAN ANAN KEPER KEPERA A8ATAN A. As As)#a )#a  'epera 'epera-a -ata ta 1. Imp"em Imp"emet etas asii 'eper 'epera-a a-ata ta a Me"a' Me"a')'a )'a  )pa(a )pa(a promo promoti9 ti9 pada pada : 16

Idi;id) a6

26

Me!ideti Me!ideti<'as <'asii 'e,)t)# 'e,)t)#a a pedidi'a pedidi'a  'ese#ata 'ese#ata 

Ke"ompo' a6

Me"a's Me"a'saa aa'a 'a  pedid pedidi' i'a a 'ese# 'ese#ata ata 

INSTA LAMA 3

,6

Mem,et)' da memperta#a'a 'e,eradaa 'e"ompo' mas(ara'at permer#ati masa"a# 'ese#ata

, Me"a' Me"a')'a )'a  )pa(a )pa(a pre;e pre;eti ti9 9 pada pada : 16

Idi;id) a6

=

Me"a' Me"a')' )'a a iso"a iso"asi si pasie pasie  ses)ai ses)ai 'o 'odis disi( i(a a

Me"a')'a Iter;esi 'epera-ata 5a=)te @ =#roi= =are6 da"am ra!'a peme)#a 'e,)t)#a dasar ma)sia 16

26

Peme Peme)#a )#a  'e,)t) 'e,)t)#a #a mo,i mo,i"is "isas asii da rasa rasa (ama (ama : a6

Memasa! Memasa! a"at ,at) ,at) '#)s)s '#)s)s "ai ses)ai ses)ai de!a de!a 'odi 'odisi si

,6

Me!at)r posisi pasie ses)ai de!a re=aa tida'a pem,eda#a

=6

Me!at)r posisi etra" 'epa"a "e#er t)"a! p)!!)! )t)' memiima"isasi !a!!)a e)ro"o!is e)ro"o!is

Peme Peme)#a )#a  'e,)t 'e,)t)#a )#a  pe!a pe!at)r t)ra a s)#) s)#) t),)# t),)# : Mem9asi"itasi "i!')!a de!a 'e,)t)#a

36

46

$6

de!a

s)#)

(a!

ses)ai

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a 'as)s 'as)s =edera =edera : a6

Me"a' Me"a')' )'a a iso" iso"asi asi pasie pasie im) im)os os)pr )presi esi

,6

Mem,eri'a perto"o!a 'ese#ata da"am sit)asi !a-at dar)rat/,e=aa

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a 'om) 'om)i'as i'asii : a6

Me"a')'a 'om)i'asi as)#a 'epera-ata

terape)ti' terape)ti '

da"am

pem,eria

,6

Me"a')'a persepsi

Terapi

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

Stim)"asi

=6

Me"a')'a sesori'

Terapi

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

Stim)"asi

d6

Me"a')'a 'om)i'asi de!a '"ie de!a #am,ata 'om)i'asi

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a i,ada# i,ada# : Me"a')'a pedampi!a pada pasie mee"a! aa" 5d(i! =are6

&6

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a re're re'reasi asi : Mem9asi"itasi s)asaa "i!')!a (a! tea! da ama

*6

Me"a' Me"a')' )'a a imp"em imp"emet etas asii 'epera 'epera-at -ata a (a! (a! '#)s)s '#)s)s Me"a')'a tida'a 'epera-ata spesi<' ter'ait 'as)s da 'odisi pasie 516 Maaeme Maaeme (eri pada setiap setiap 'odi 'odisi si 526 Me"a' Me"a')' )'a a iter;e iter;esi si 'risi 'risis s 536 Me"a')'a Me"a')'a pera-ata pera-ata  >?> @ port port a =at# =at# 546 Me"a')'a pera-ata pasie trasp"atasi s)ms)m t)"a! 5Pre Itra Post6 5$6 Me"a')'a pera-ata pasie de!a resi'o radio a'ti9 5radio t#erapi6 5&6 Me(iap'a Me(iap'a  pasie pasie )t)' tida' tida'a a ra=#iot ra=#ioterap erapii

,6

Mem,et)' da memperta#a'a 'e,eradaa 'e"ompo' mas(ara'at permer#ati masa"a# 'ese#ata

, Me"a' Me"a')'a )'a  )pa(a )pa(a pre;e pre;eti ti9 9 pada pada : 16

Idi;id) a6

=

Me"a' Me"a')' )'a a iso"a iso"asi si pasie pasie  ses)ai ses)ai 'o 'odis disi( i(a a


26

Peme Peme)#a )#a  'e,)t) 'e,)t)#a #a mo,i mo,i"is "isas asii da rasa rasa (ama (ama : a6

Memasa! Memasa! a"at ,at) ,at) '#)s)s '#)s)s "ai ses)ai ses)ai de!a de!a 'odi 'odisi si

,6

Me!at)r posisi pasie ses)ai de!a re=aa tida'a pem,eda#a

=6

Me!at)r posisi etra" 'epa"a "e#er t)"a! p)!!)! )t)' memiima"isasi !a!!)a e)ro"o!is e)ro"o!is

Peme Peme)#a )#a  'e,)t 'e,)t)#a )#a  pe!a pe!at)r t)ra a s)#) s)#) t),)# t),)# : Mem9asi"itasi "i!')!a de!a 'e,)t)#a

36

46

$6

de!a

s)#)

(a!

ses)ai

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a 'as)s 'as)s =edera =edera : a6

Me"a' Me"a')' )'a a iso" iso"asi asi pasie pasie im) im)os os)pr )presi esi

,6

Mem,eri'a perto"o!a 'ese#ata da"am sit)asi !a-at dar)rat/,e=aa

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a 'om) 'om)i'as i'asii : a6

Me"a')'a 'om)i'asi as)#a 'epera-ata

terape)ti' terape)ti '

da"am

pem,eria

,6

Me"a')'a persepsi

Terapi

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

Stim)"asi

=6

Me"a')'a sesori'

Terapi

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

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d6


Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a i,ada# i,ada# : Me"a')'a pedampi!a pada pasie mee"a! aa" 5d(i! =are6

&6

Tida' Tida'a a 'epera 'epera-ata -ata  (a! (a! ,er'a ,er'aita ita de!a de!a re're re'reasi asi : Mem9asi"itasi s)asaa "i!')!a (a! tea! da ama

*6

Me"a' Me"a')' )'a a imp"em imp"emet etas asii 'epera 'epera-at -ata a (a! (a! '#)s)s '#)s)s Me"a')'a tida'a 'epera-ata spesi<' ter'ait 'as)s da 'odisi pasie 516 Maaeme Maaeme (eri pada setiap setiap 'odi 'odisi si 526 Me"a' Me"a')' )'a a iter;e iter;esi si 'risi 'risis s 536 Me"a')'a Me"a')'a pera-ata pera-ata  >?> @ port port a =at# =at# 546 Me"a')'a pera-ata pasie trasp"atasi s)ms)m t)"a! 5Pre Itra Post6 5$6 Me"a')'a pera-ata pasie de!a resi'o radio a'ti9 5radio t#erapi6 5&6 Me(iap'a Me(iap'a  pasie pasie )t)' tida' tida'a a ra=#iot ra=#ioterap erapii

+6

Me"a')'a tida'a 'epera-ata pada pasie de!a iter;esi pem,eda#a de!a resi'o ti!!i 5eda# %at)! eda# S(ara9 d""6 pada ta#ap : a6

PreBp Bperasi

,6

PreBp Bperasi

d Me"a' Me"a')'a )'a  pera pera-at -ata a pa"iat pa"iati9 i9 : 16

Mem,eri'a pera-ata pada pasie mee"a! aa" sampai mei!!a"

26

Mem,eri'a d)')!a da"am proses 'e#i"a!a ,erd)'a da 'ematia

36

Mem,er Mem,eri'a i'a  perapera-ata ata  pada pada pasi pasie e ter termi mia" a"

3. Me"a')'a Me"a')'a do')metasi do')metasi proses 'epera-ata 'epera-ata pada pada ta#ap : a ia! ia!o osi sis s 'eper eperaa-at ata a , Pe"a' Pe"a'sa saaa aa  tida' tida'a a 'epe 'epera ra-at -ata a . Pe!e"o Pe!e"o"aa "aa 'epera'epera-ata ata Me"a')'a pere=aaa pe"a(aa 'epera-ata Me()s) re=aa 'e!iata idi;id) pera-at >. Pe!a, Pe!a,dia dia pada mas(ara' mas(ara'at at 1 Me"a'saa'a Me"a'saa'a 'e!iata ,at)a/partisipasi ,at)a/partisipasi 'ese#ata 2 Me"a'saa'a Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata a Me"a'saa Me"a'saa'a 'a t)!as t)!as "apa! "apa!a a di di ,ida! ,ida! 'ese#at 'ese#ata a , Me"a'saa Me"a'saa'a 'a pea!!) pea!!)"a! "a!a a pe(a' pe(a'it/-a it/-a,a# ,a# tertet) tertet) =

Me"a Me"a' ')'a )'a s)pe s)per; r;is isii "apa "apa!a !a 

III III PE PENG NGEM EMA ANG NGAN AN PRB PRBCE CESI SI A Pem,)at Pem,)ata a 'ar(a 'ar(a t)"is/'ar t)"is/'ar(a (a i"mia# di ,ida! ,ida! pe"a(aa pe"a(aa  'epera-at 'epera-ata a 1 Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asi di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am a"am ,et)' ,et)' maa" maa"a# a# i"mia# i"mia# (a! dia')i dia')i o"e# o"e# LIPI LIPI 2 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asidi ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a a"a a"am m ,et ,et)' )' ,)' ,)') , a"a a"am m ,et ,et)' )' ma' ma'a" a"a# a# 3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am a"am ,et)' ,et)' maa" maa"a# a# i"mia# i"mia# (a! dia')i dia')i o"e# o"e# LIPI LIPI 4 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a a"a a"am m ,et ,et)' )' ,)' ,)') , a"a a"am m ,et ,et)' )' ma' ma'a" a"a# a# $ Mem,)at t)"isa i"mia# pop)"er di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dise,ar")as'a me"a")i media massa

& Me(ampai'a prasara ,er)pa tia)a !a!asa da ata) )"asa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata pada pertem)a i"mia# . Pee"itia di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Se,a!ai 'et)a pee"iti 2 Se,a!ai a!!ota pee"iti >. Peerema#a/pe(ad)ra ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a )') (a! diter,it'a ata) diedar'a se=ara asioa" , a"am maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# istasi (a! ,er-ea! 2 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a )') , Ma'a"a# 3 Mem,)at a,stra' t)"isa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dim)at da"am peer,ita . Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Mem,)at ,)') pedoma di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 2 Mem,)at 'etet)a pe"a'saaa di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 3 Mem,)at 'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata E. Pe!em,a!a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!em,a!'a 'epera-ata

te'o"o!i

tepat

!)a

di

,ida!

pe"a(aa

JUMLAH UNSUR UTAMA I?

PENN%ANG TGAS PERA8AT A. Pe!aar/pe"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!aar/me"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata . Kei')tsertaa 'epera-ata

da"am

semiar/"o'a'ar(a

di

,ida!

pe"a(aa

1 Me!i')ti semiar/"o'a'ar(a iterasioa"/asioa" se,a!ai : a Pemasara , Pem,a#as/moderator/ara s)m,er =

Peserta

2 Me!i')ti de"e!asi i"mia# se,a!ai : a Ket)a , A!!ota >. Kea!!otaa da"am Br!aisasi Pro9esi Pera-at Meadi a!!ota Br!aisasi Pro9esi  se,a!ai : 1 Pe!)r)s a'ti9 2 A!!ota a'ti9 . Kea!!otaa da"am Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at

Meadi a!!ota Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at se,a!ai : 1 Ket)a/8a'i" Ket)a 2 A!!ota E. Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a : 1 30 5ti!a p)")#6 ta#) 2 20 5d)a p)")#6 ta#) 3 10 5sep)")#6 ta#) C. Pero"e#a !e"ar 'esaraaa "ai(a Mempero"e# iaa#/!e"ar (a! tida' ses)ai da"am ,ida! t)!as(a : 1 ip"oma III 5.III6 2 Saraa 5S16 3 Ma 4 o'tor 5S36 G. Kea!!otaa 'omite 'epera-ata 1 Se,a!ai Ket)a 2 Se,a!ai 8a'i" Ket)a 3 Se,a!ai A!!ota D. Pem,im,i!a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' Mem,im,i! di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' I. Pe"a'saaa t)!as tam,a#a (a! ,er'aita de!a t)!as po'o' 1 Meadi a!!ota tim 'e"ompo' 'era 'epera-ata 2 Mea"a'a t)!as dari 'emeteria 'ese#ata/'emeteria ter'ait

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG Butir Kei!t!" #e"#!" #!$!t!" %i !t!&'%i $!(!) 1

2

3

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK 1. S)rat Per(ataa te"a# me"a')'a pedidi'a da pe"ati#a 9) sioa" te'is a,ata C) sioa" Pera-at 2. S)rat Per(ataa te"a# me"a')'a 'e!iata pe"a(aa 'epera-ata 3. S)rat per(ataa te"a# me"a')'a 'e!iata pe!em,a!a pro9esi 4. S)rat per(ataa me"a')'a 'e!iata pe)a!

I* +!t!t!" Pe#!$!t Pe"u&u 1. 2. 3. 4.

* +!t!t!" A"ot! Tim Pe"i!i 1. 2. 3. 4.

*I +!t!t!" Ketu! Tim Pe"i!i 1. 2. 3. 4.

DIT ELIA

AN : ……………….......... s/d ….........…………………......…………..

ta#)

,)"a

ta#)

,)"a

ANGKA KREDIT MENURUT NSI PENGUSUL BARU 4

JUMLAH $

TIM PENILAI LAMA &

BARU *

JUMLAH +

4

$

&

*

+

......................................................

................................................... NIP. ..........................................

................................................... NIP. ..........................................

......................................................

................................................... NIP. ..........................................

......................................................

................................................... NIP. ..........................................

Ket)a Tim Pei"ai

................................................... NIP. ..........................................

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUN Nama NIP %a,ata Pa!'at/Go". R)a!

: : : :

No

Ta#) it it

)tir Ke!iata

Prestasi Kera  )"i a!)s

I

PENIIKAN A. Pedidi'a se'o"a# da mempero"e# iaa# / !e"ar 1. ip"oma III 5.III6 Kepera-ata . Pedidi'a da pe"ati#a 9)!sioa" di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata da mempero"e# S)rat Tada Tamat Pedidi'a da Pe"ati#a 5STTPL6 ata) serti<'at 1. Lama(a "e,i# dari &0 am 2. Lama(a &41 sampai &0 am 3. Lama(a 4+1 sampai &40 am 4. Lama(a 1&1 sampai 4+0 am $. Lama(a +1 sampai 1&0 am &. Lama(a 30 sampai +0 am *. Lama(a ')ra! dari 30 am . Pedidi'a da pe"ati#a Praa,ata 1. Pedidi'a da pe"ati#a praa,ata ti!'at II

II PELA7ANAN KEPERA8ATAN A. As)#a 'epera-ata 1. Imp"emetasi 'epera-ata a Me"a')'a )pa(a promoti9 pada : 16 Idi;id) a6 Me!ideti<'asi 'e,)t)#a pedidi'a 'ese#ata 26 Ke"ompo' a6 Me"a'saa'a pedidi'a 'ese#ata ,6 Mem,et)' da memperta#a'a 'e,eradaa 'e"ompo' mas(ara'at permer#ati masa"a# 'ese#ata , Me"a')'a )pa(a pre;eti9 pada : 16 Idi;id) a6 Me"a')'a iso"asi pasie ses)ai 'odisi(a = Me"a')'a Iter;esi 'epera-ata 5a=)te @ =#roi= =are6 da"am ra!'a peme)#a 'e,)t)#a dasar ma)sia 16 Peme)#a 'e,)t)#a mo,i"isasi da rasa (ama : a6 Memasa! a"at ,at) '#)s)s "ai ses)ai de!a 'odisi ,6 Me!at)r posisi pasie ses)ai de!a re=aa tida'a pem,eda#a

sept

o't

No

Prestasi Kera 

)tir Ke!iata

)"i a!)s =6 Me!at)r posisi etra" 'epa"a "e#er t)"a! p)!!)! )t)' memiima"isasi !a!!)a e)ro"o!is 26 Peme)#a 'e,)t)#a pe!at)ra s)#) t),)# : Mem9asi"itasi "i!')!a de!a s)#) (a! ses)ai de!a 'e,)t)#a 36 Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'as)s =edera : a6 Me"a')'a iso"asi pasie im)os)presi ,6 Mem,eri'a perto"o!a 'ese#ata da"am sit)asi !a-at dar)rat/,e=aa 46 Tida'a 'epera-ata 'om)i'asi :

(a!

,er'aita

de!a

a6 Me"a')'a 'om)i'asi terape)ti' pem,eria as)#a 'epera-ata

da"am

,6 Me"a')'a Terapi Stim)"asi persepsi

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

=6 Me"a')'a Terapi Stim)"asi sesori'

A'ti
Ke"ompo'

5TAK6

d6 Me"a')'a 'om)i'asi #am,ata 'om)i'asi

de!a

'"ie

de!a

$6 Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a i,ada# : Me"a')'a pedampi!a pada pasie mee"a! aa" 5d(i! =are6 &6 Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a re'reasi : Mem9asi"itasi s)asaa "i!')!a (a! tea! da ama *6 Me"a')'a imp"emetasi 'epera-ata (a! '#)s)s Me"a')'a tida'a 'epera-ata spesi<' ter'ait 'as)s da 'odisi pasie 516 Maaeme (eri pada setiap 'odisi 526 Me"a')'a iter;esi 'risis 536 Me"a')'a pera-ata >?> @ port a =at# 546 Me"a')'a pera-ata pasie trasp"atasi s)ms)m t)"a! 5Pre Itra Post6 5$6 Me"a')'a pera-ata pasie de!a resi'o radio a'ti9 5radio t#erapi6 5&6 Me(iap'a ra=#ioterapi

pasie

)t)'

tida'a

+6 Me"a')'a tida'a 'epera-ata pada pasie de!a iter;esi pem,eda#a de!a resi'o ti!!i 5eda# %at)! eda# S(ara9 d""6 pada ta#ap : a6 PreBperasi ,6 PostBperasi d Me"a')'a pera-ata pa"iati9 :

sept

o't

No


)tir Ke!iata

)"i a!)s 16 Mem,eri'a pera-ata pada pasie mee"a! aa" sampai mei!!a" 26 Mem,eri'a d)')!a ,erd)'a da 'ematia

da"am

proses

'e#i"a!a

36 Mem,eri'a pera-ata pada pasie termia" 3. Me"a')'a do')metasi proses 'epera-ata pada ta#ap : a ia!osis 'epera-ata , Pe"a'saaa tida'a 'epera-ata . Pe!e"o"aa 'epera-ata Me"a')'a pere=aaa pe"a(aa 'epera-ata Me()s) re=aa 'e!iata idi;id) pera-at

>. Pe!a,dia pada mas(ara'at 1 Me"a'saa'a 'e!iata ,at)a/partisipasi 'ese#ata 2 Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata a Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata , Me"a'saa'a pea!!)"a!a pe(a'it/-a,a# tertet) = Me"a')'a s)per;isi "apa!a III PENGEMANGAN PRBCESI A

Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asi di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am ,et)' maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# LIPI 2 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pe!'aia s)r;e( da e;a")asidi ,ida! 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a

pee"itia pe"a(aa

a a"am ,et)' ,)') , a"am ,et)' ma'a"a# 3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am ,et)' maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# LIPI 4 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') , a"am ,et)' ma'a"a#

sept

o't

No


)tir Ke!iata

)"i a!)s $ Mem,)at t)"isa i"mia# pop)"er di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dise,ar")as'a me"a")i media massa & Me(ampai'a prasara ,er)pa tia)a !a!asa da ata) )"asa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata pada pertem)a i"mia# . Pee"itia di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Se,a!ai 'et)a pee"iti 2 Se,a!ai a!!ota pee"iti >. Peerema#a/pe(ad)ra ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a )') (a! diter,it'a ata) diedar'a se=ara asioa" , a"am maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# istasi (a! ,er-ea! 2 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a )') , Ma'a"a# 3 Mem,)at a,stra' t)"isa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dim)at da"am peer,ita . Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Mem,)at ,)') pedoma di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 2 Mem,)at 'etet)a pe"a'saaa di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 3 Mem,)at 'etet)a 'epera-ata

te'is

di

,ida!

pe"a(aa

E. Pe!em,a!a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!em,a!'a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata I?

PENN%ANG TGAS PERA8AT A. Pe!aar/pe"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!aar/me"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata . Kei')tsertaa da"am semiar/"o'a'ar(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Me!i')ti se,a!ai :

semiar/"o'a'ar(a

a Pemasara , Pem,a#as/moderator/ara s)m,er = Peserta 2 Me!i')ti de"e!asi i"mia# se,a!ai :

iterasioa"/asioa"

sept

o't

No

)tir Ke!iata

Prestasi Kera  )"i a!)s

sept

o't

a Ket)a , A!!ota >. Kea!!otaa da"am Br!aisasi Pro9esi Pera-at Meadi a!!ota Br!aisasi Pro9esi  se,a!ai : 1 Pe!)r)s a'ti9 2 A!!ota a'ti9 . Kea!!otaa da"am Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at Meadi a!!ota Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at se,a!ai : 1 Ket)a/8a'i" Ket)a 2 A!!ota E. Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a : 1 30 5ti!a p)")#6 ta#) 2 20 5d)a p)")#6 ta#) 3 10 5sep)")#6 ta#) C.

Pero"e#a !e"ar 'esaraaa "ai(a Mempero"e# iaa#/!e"ar (a! tida' ses)ai da"am ,ida! t)!as(a : 1 ip"oma III 5.III6 2 Saraa 5S16 3M 4 o'tor 5S36

G. Kea!!otaa 'omite 'epera-ata 1 Se,a!ai Ket)a 2 Se,a!ai 8a'i" Ket)a 3 Se,a!ai A!!ota D. Pem,im,i!a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) Mem,im,i! di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' I.

Pe"a'saaa t)!as tam,a#a (a! ,er'aita de!a t)!as po'o' 1 Meadi a!!ota tim 'e"ompo' 'era 'epera-ata 2 Mea"a'a t)!as dari 'emeteria 'ese#ata/'emeteria ter'ait JUMLAH ...................

SIONAL PERAWAT PENYELIA : era : r!aisasi : Ka,)pate Gro,o!a Pro;isi %a-a Te!a# "a o;

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Ni"ai

A!'a Kredit Poit

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Sat)a Dasi"

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2 Serti<'at


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Pe(e"ia

0.1* per tida'a

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Sat)a Dasi"


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0.24 per tida'a 0.24 per tida'a

Pe(e"ia Pe(e"ia

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Sat)a Dasi"


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0.*$ ta#)


0.$ ta#)


0.01 0.014 4 per per ora! ora!/ /am am sem) sem)a a ea ea! !

0.2$ .2$ per per 'e!ia e!iata ta  0.$ 0.$ per per 'e!ia e!iata ta 

.................... ....................  ...................................... .............................................. ........ ...................................... .......................................................... .......................... ......

....................................... ........................................................ ................. NIP. ............................................

sem)a em)a ea ea! ! sem)a em)a ea ea! !

LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN Nama NIP %a,ata Pa!'at/Go". R)a!

: : : : Prestasi Ke

No

)tir Ke!iata )"i a!)s

I

PENIIKAN A. Pedidi' Pedidi'a a se'o"a# se'o"a# da da mempero mempero"e# "e# iaa# iaa# / !e"ar !e"ar 1. ip"oma ip"oma III 5.III 5.III66 Kepera Kepera-ata -ata  . Pedidi'a da pe"ati#a 9)!sioa" di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata da mempero"e# S)rat Tada Tamat Pedidi'a da Pe"ati#a 5STTPL6 ata) serti<'at 1. Lama(a Lama(a "e,i# "e,i# dari &0 am 2. Lama(a Lama(a &41 &41 sampai sampai &0 am 3. Lama(a Lama(a 4+1 4+1 sampai sampai &40 am 4. Lama(a Lama(a 1&1 1&1 sampai sampai 4+0 am $. Lama(a Lama(a +1 sampai sampai 1&0 1&0 am am &. Lama(a Lama(a 30 30 sampa sampaii +0 am *. Lama(a Lama(a ')ra ')ra! ! dari dari 30 am am . Pedidi' Pedidi'a a da da pe"ati pe"ati#a #a Praa,a Praa,ata ta 1. Pedidi'a Pedidi'a da da pe"ati#a pe"ati#a praa,ata praa,ata ti!'at II

II PELA7 PELA7ANAN KEPERA KEPERA8 8ATAN A. As As)# )#a a 'ep 'eper eraa-at ata a 1. Me"a')'a Me"a')'a pe!'aia pe!'aia 'epera-ata 'epera-ata dasar pada : a Idi;id) , Ke")ar!a = Ke"ompo' 2. Imp"emeta Imp"emetasi si 'epera'epera-ata ata a Me"a' Me"a')' )'a a )pa(a )pa(a pro promot moti9 i9 pada pada : 16

Idi;id) a6 Me!aar' Me!aar'a a peri"a peri"a') ') #id)p #id)p ,ersi# ,ersi# da da se#at se#at ,6 Mem,)at media )t)' pei!'ata peri"a') #id)p ,ersi# da se#at

, Me"a')'a Me"a')'a )pa(a )pa(a pre; pre;eti9 eti9 pada pada : 16

Idi;id) a6 Me"a'saa Me"a'saa'a 'a im)isas im)isasii pada idi;id) idi;id) ,6 Me"a')'a Me"a')'a restrai restrai/<'s /<'sasi asi pada pasie pasie =6 Mem9asi"itasi pe!!)aa a"ata"at pe!amaa ata) pe"id)!
26

Ke"ompo' Mem9asi"itasi pe!!)aa pe"id)! diri

sep

No

Prestasi Ke

)tir Ke!iata

)"i a!)s = Me"a')'a Iter;esi 'epera-ata 5a=)te @ =#roi= =are6 da"am ra!'a peme)#a 'e,)t)#a dasar ma)sia 16

Peme eme)# )#a a 'e,)t e,)t)# )#a a o'si o'si!e !e  a6 B'si B'si!e !ea asi si sed seder er#a #aa a ,6 Mem,er Mem,eri'a i'a  ,at)a ,at)a  #id)p #id)p dasa dasarr =6 B'si B'si!e !ea asi si 'omp" omp"e' e's s

26

Peme eme)# )#a a 'e,)t e,)t)# )#a a )tr )tris isii a6 Me"a')'a Me"a')'a pe!)') pe!)')ra ra atropom atropometri etri ,6 Mem,er Mem,eri'a i'a  )tr )trisi isi etera etera"" =6 Mem,er Mem,eri'a i'a  )tr )trisi isi paret pareta" a" d6 Maa Maae eme me  m)a" m)a" m) m)ta ta# #

36

Peme eme)# )#a a 'e, 'e,)t )t)# )#a a e"i e"imi mia asi si a6 Me"a')'a Me"a')'a 9asi"ita 9asi"itasi si pasie pasie e"imiasi e"imiasi ,6 Memata) 5me!#it)!6 'eseim,a!a =aira da e"e'tro"it =6 Me"a' Me"a')' )'a a ,iadde ,iadderr traii traii! ! d6 Me"a' Me"a')' )'a a ,"adde ,"adderr retr retrai aii! i!

46

Peme)# eme)#a a 'e,) 'e,)t)# t)#a a mo,i" mo,i"is isasi asi da da rasa rasa (ama (ama  a6 Me"a')'a Me"a')'a mo,i"isa mo,i"isasi si posisi posisi pasie pasie ,6 Memperta# Memperta#a' a'a a posisi posisi aatomia aatomia pasie pasie =6 Me"a Me"a' ')'a )'a <'sa <'sasi si
$6

Peme)# eme)#a a 'e,) 'e,)t)# t)#a a isti istira ra#at #at da tid)r tid)r : a6 Mem9asi"itasi istira#at

"i!')!a

(a!

med)')!

,6 Mem9asi"i Mem9asi"itasi tasi 'e,iasa 'e,iasaa a tid)r pasie pasie &6

Peme)# eme)#a a 'e,)t 'e,)t)#a )#a  'e,e 'e,ers rsi#a i#a  diri diri : a6 Mem9asi"itasi pe!!)aa pa'aia med)')! 'e(amaa pada pasie

(a!

,6 Me"a' Me"a')' )'a a peme"i peme"i#ar #ara a diri diri pasie pasie d6 Mema Memad di' i'a a pasi pasie e =6 Mem, Mem,er ersi si#' #'a a m)") m)")tt pasie pasie  *6

Peme)# eme)#a a 'e,) 'e,)t)# t)#a a pe! pe!at) at)ra ra s)#) s)#) t),)# t),)# : a6 Mem,er Mem,eri'a i'a  'ompre 'ompres s #a!at/d #a!at/di! i!i i ,6 Memperta#a'a s)#) t),)# 5memasa! -armi! ,"a'et6

saat

tida'a

+6 Tida'a Tida'a 'epera-ata 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'as)s =idera : Me"a')'a messa!e pada ')"it terte'a 6 Tida'a Tida'a 'epera-ata 'epera-ata 'om)i'asi :

(a!

,er'aita

a6 Me"a')'a 'om)i'asi terape)ti' pem,eria as)#a 'epera-ata ,6 Mem9asi"itasi perasaa

'e")ar!a

)t)'

de!a da"am

me!e'spresi'a

sep

No

Prestasi Ke

)tir Ke!iata

)"i a!)s 106 Tida'a i,ada# :

'epera-ata

(a!

,er'aita

de!a

Me"a')'a pedampi!a pada pasie mee"a! aa" 5d(i! =are6 Mem9asi"itasi 'e,)t)#a spirit)a" '"ie mee"a! aa" 116 Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a re'reasi : Mem9asi"itasi s)asaa "i!')!a (a! tea! da ama 126 Me"a')'a imp"emetasi 'epera-ata (a! '#)s)s Me"a')'a tida'a 'epera-ata spesi<' ter'ait 'as)s da 'odisi pasie 516 Pera-ata ")'a 526 Medampi!i pasie )t)' tida'a MP 5oe Marro- P)=tio6 da LP 5L)m,a" P)=tio6 136 Me"a')'a tida'a 'epera-ata pada 'odisi !a-at dar)rat/,e=aa/'riti'a" 146 Me"a')'a tida'a 'epera-ata pada pasie de!a iter;esi pem,eda#a de!a resi'o reda# 5,eda# mior6 pada ta#ap : a6 PreBperasi ,6 PostBperasi d Me"a')'a )pa(a re#a,i"itati9 pada idi;id) : 16

Me"a')'a Ra!e o9 Motio de!a ,er,a!ai 'odisi

5RBM6

pada

pasie

26

Me"ati# mo,i"isasi pada pasie de!a ,er,a!ai 'odisi

e Me"a')'a pera-ata pa"iati9 16


26

Mem,eri'a d)')!a ,erd)'a da 'ematia

da"am

proses

'e#i"a!a

3. Me"a')'a do')metasi proses 'epera-ata pada ta#ap : a Pe!'aia 'epera-ata , Pe"a'saaa tida'a 'epera-ata . Pe!e"o"aa 'epera-ata Me()s) re=aa 'e!iata idi;id) pera-at >. Pe!a,dia pada mas(ara'at 1 Me"a'saa'a 'e!iata ,at)a/partisipasi 'ese#ata 2 Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata a Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata

sep

No

Prestasi Ke

)tir Ke!iata

)"i a!)s , Me"a'saa'a pea!!)"a!a pe(a'it/-a,a# tertet) = Me"a')'a s)per;isi "apa!a III PENGEMANGAN PRBCESI A

Pem,)ata 'ar(a 'epera-ata

t)"is/'ar(a

i"mia#

di

,ida!

pe"a(aa

1 Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asi di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am ,et)' maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# LIPI 2 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asidi ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') , a"am ,et)' ma'a"a# 3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa" , a"am ,et)' maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# LIPI 4 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a a"am ,et)' ,)') , a"am ,et)' ma'a"a# $ Mem,)at t)"isa i"mia# pop)"er di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dise,ar")as'a me"a")i media massa & Me(ampai'a prasara ,er)pa tia)a !a!asa da ata) )"asa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata pada pertem)a i"mia# . Pee"itia di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Se,a!ai 'et)a pee"iti 2 Se,a!ai a!!ota pee"iti >. Peerema#a/pe(ad)ra ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di a )') (a! diter,it'a ata) diedar'a se=ara asioa" , a"am maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# istasi (a! ,er-ea! 2 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a )') , Ma'a"a#

sep

No

Prestasi Ke

)tir Ke!iata

)"i a!)s 3 Mem,)at a,stra' t)"isa i"mia# di ,ida! 'epera-ata (a! dim)at da"am peer,ita

pe"a(aa

. Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a 1 Mem,)at ,)') pedoma di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 2 Mem,)at 'etet)a 'epera-ata

pe"a'saaa

di

,ida!

pe"a(aa

3 Mem,)at 'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata E. Pe!em,a!a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!em,a!'a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata I?

PENN%ANG TGAS PERA8AT A. Pe!aar/pe"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!aar/me"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata . Kei')tsertaa da"am semiar/"o'a'ar(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Me!i')ti semiar/"o'a'ar(a iterasioa"/asioa" se,a!ai : a Pemasara , Pem,a#as/moderator/ara s)m,er = Peserta 2 Me!i')ti de"e!asi i"mia# se,a!ai : a Ket)a , A!!ota >. Kea!!otaa da"am Br!aisasi Pro9esi Pera-at Meadi a!!ota Br!aisasi Pro9esi  se,a!ai : 1 Pe!)r)s a'ti9 2 A!!ota a'ti9 . Kea!!otaa da"am Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at Meadi a!!ota Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at se,a!ai : 1 Ket)a/8a'i" Ket)a 2 A!!ota E. Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a : 1 30 5ti!a p)")#6 ta#) 2 20 5d)a p)")#6 ta#) 3 10 5sep)")#6 ta#) C.

Pero"e#a !e"ar 'esaraaa "ai(a Mempero"e# iaa#/!e"ar (a! tida' ses)ai da"am ,ida! t)!as(a : 1 ip"oma III 5.III6 2 Saraa 5S16

sep

No

)tir Ke!iata

Prestasi Ke )"i a!)s

sep

3 Ma!ister 5S26 4 o'tor 5S36 G. Kea!!otaa 'omite 'epera-ata 1 Se,a!ai Ket)a 2 Se,a!ai 8a'i" Ket)a 3 Se,a!ai A!!ota D. Pem,im,i!a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' Mem,im,i! di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' I.

Pe"a'saaa t)!as tam,a#a (a! ,er'aita de!a t)!as po'o' 1 Meadi a!!ota tim 'e"ompo' 'era 'epera-ata 2 Mea"a'a t)!as dari 'emeteria 'ese#ata/'emeteria ter'ait

JUMLAH .........

UNGSIONAL DI ATAS'DI BAWAH Ta#) : it Kera : it Br!aisasi : Ka,)pate Gro,o!a Pro;isi %a-a Te!a# ra )"a

A!'a Kredit %)m"a#

o't

Mei

%)

Ni"ai

%a,ata Poit

Sat)a Dasi"

&0 Iaa#


1$ Iaa#


 Serti<'at


& Serti<'at


3 Serti<'at


2 Serti<'at


1 Serti<'at


0.$ Serti<'at


1.$ Serti<'at


0.1+ Lapora

Terampi"

0.12 Lapora

Ma#ir

0.2+ Lapora

Ma#ir

0.1$per tida'a

Terampi"


Terampi"


Ma#ir


Ma#ir

0.1*per tida'a

Terampi"


Terampi"

0.11per tida'a

Terampi"

ra )"a o't

Mei

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Ni"ai


%a,ata

Sat)a Dasi"

0.*$per tida'a

Terampi"


Terampi"


Ma#ir


Terampi"


Ma#ir


Ma#ir


Ma#ir

0.0+per tida'a

Terampi"


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Ma#ir


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Terampi"


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0.1*per tida'a

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0.& per tida'a

Ma#ir


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Ma#ir

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Mei

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%a,ata

Sat)a Dasi"


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Ma#ir


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Ma#ir


Ma#ir


Ma#ir


Ma#ir


Terampi"


Ma#ir

0.1per tida'a

Terampi"


Ma#ir

0.1 per pasie 0.11 per pasie 0.1 per pasie

Terampi" Ma#ir Terampi"

0.0+ per pasie

Ma#ir

0.0$ per do')me

Terampi"

0.12 per do')me

Ma#ir

0.$ per 'a"i


0.2$ per 'a"i


ra )"a o't

Mei

%)m"a# %)

Ni"ai


%a,ata

Sat)a Dasi"

0.2$ per 'a"i


0.02$ per 'a"i


12.$ ,)')


& as'a#


+ ,)')


4 as'a#


+ ,)')


4 as'a#


* ,)')


3.$ ma'a"a#


2 as'a#


2.$ as'a#


12.$ setiap


& setiap


* ,)')


3.$ maa"a#


3 ,)')


1.$ as'a#


ra )"a o't

Mei

%)m"a# %)

Ni"ai


%a,ata

Sat)a Dasi" 2 as'a#


2 )'"a'


2 )'"a'


2 )'"a'


$ prod)' te'o"o!i


0.3 p"


3 'a"i


2 'a"i


1 'a"i


1.$ 'a"i


1 'a"i


1 'a"i


0.*$ 'a"i


1 ta#)


0.*$ ta#)


3 pia!am


2 pia!am


1 pia!am


4 iaa#


$ iaa#


ra )"a o't

Mei

%)m"a# %)

Ni"ai


%a,ata

Sat)a Dasi"

10 iaa#


1$ iaa#


1 ta#)


0.*$ ta#)


0.$ ta#)


0.014 per ora!/am sem)a ea!

0.2$per 'e!iata


0.$per 'e!iata


..............................  .............................................. ................................................................

........................................................ NIP. ............................................

NAMA

:

LAN

:

NIP

:

TADN

:

%AATAN

:

GBL. RANG

:

No I

)tir Ke!iata

1. .

.

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

ip"oma III 5.III6 Kepera-ata

Pedidi'a da pe"ati#a 9)!sioa" di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata da mempero"e# S)rat Tada Tamat Pedidi'a da Pe"ati#a 5STTPL6 ata) serti<'at 1.

Lama(a "e,i# dari &0 am

2.

Lama(a &41 sampai &0 am

3.

Lama(a 4+1 sampai &40 am

4.

Lama(a 1&1 sampai 4+0 am

$.

Lama(a +1 sampai 1&0 am

&.

Lama(a 30 sampai +0 am

*.

Lama(a ')ra! dari 30 am

Pedidi'a da pe"ati#a Praa,ata 1.

II

1

PENIIKAN A. Pedidi'a se'o"a# da mempero"e# iaa# / !e"ar

Pedidi'a da pe"ati#a praa,ata ti!'at II

PELA7ANAN KEPERA8ATAN A.

As)#a 'epera-ata 1.

Imp"emetasi 'epera-ata a

Me"a')'a )pa(a promoti9 pada : 16

Idi;id) a6

26

Me!ideti<'asi 'e,)t)#a pedidi'a 'ese#ata

Ke"ompo' a6

Me"a'saa'a pedidi'a 'ese#ata

No

)tir Ke!iata ,6 ,

'e"ompo'

Me"a')'a )pa(a pre;eti9 pada : 16

Idi;id) a6

=

Mem,et)' da memperta#a'a 'e,eradaa mas(ara'at permer#ati masa"a# 'ese#ata

Me"a')'a iso"asi pasie ses)ai 'odisi(a


26

Peme)#a 'e,)t)#a mo,i"isasi da rasa (ama : a6

Memasa! a"at ,at) '#)s)s "ai ses)ai de!a 'odisi

,6

Me!at)r posisi pem,eda#a

=6

Me!at)r posisi etra" 'epa"a "e#er t)"a! p)!!)! )t)' memiima"isasi !a!!)a e)ro"o!is

46

ses)ai

de!a

re=aa

tida'a

Peme)#a 'e,)t)#a pe!at)ra s)#) t),)# : Mem9asi"itasi 'e,)t)#a

36

pasie

"i!')!a

de!a

s)#)

(a!

ses)ai

de!a

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'as)s =edera : a6

Me"a')'a iso"asi pasie im)os)presi

,6

Mem,eri'a perto"o!a dar)rat/,e=aa

'ese#ata

da"am

sit)asi

!a-at

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'om)i'asi : a6

Me"a')'a 'om)i'asi 'epera-ata

,6

Me"a')'a Terapi A'ti
=6

d6


No

terape)ti'

da"am

pem,eria

as)#a

)tir Ke!iata $6

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a i,ada# : Me"a')'a pedampi!a pada pasie mee"a! aa" 5d(i! =are6

&6

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a re'reasi : Mem9asi"itasi s)asaa "i!')!a (a! tea! da ama

*6

Me"a')'a imp"emetasi 'epera-ata (a! '#)s)s Me"a')'a tida'a 'epera-ata spesi<' ter'ait 'as)s da 'odisi pasie

+6

516

Maaeme (eri pada setiap 'odisi

526

Me"a')'a iter;esi 'risis

536

Me"a')'a pera-ata >?> @ port a =at#

546

Me"a')'a pera-ata pasie trasp"atasi s)ms)m t)"a! 5Pre Itra Post6

5$6

Me"a')'a pera-ata pasie de!a resi'o radio a'ti9 5radio t#erapi6

5&6

Me(iap'a pasie )t)' tida'a ra=#ioterapi


PreBperasi

,6

Post Bperasi

No

)tir Ke!iata ,6 ,

1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

'e"ompo'

Me"a')'a )pa(a pre;eti9 pada : 16

Idi;id) a6

=

Mem,et)' da memperta#a'a 'e,eradaa mas(ara'at permer#ati masa"a# 'ese#ata

Me"a')'a iso"asi pasie ses)ai 'odisi(a


26

Peme)#a 'e,)t)#a mo,i"isasi da rasa (ama : a6

Memasa! a"at ,at) '#)s)s "ai ses)ai de!a 'odisi

,6

Me!at)r posisi pem,eda#a

=6

Me!at)r posisi etra" 'epa"a "e#er t)"a! p)!!)! )t)' memiima"isasi !a!!)a e)ro"o!is

46

ses)ai

de!a

re=aa

tida'a

Peme)#a 'e,)t)#a pe!at)ra s)#) t),)# : Mem9asi"itasi 'e,)t)#a

36

pasie

"i!')!a

de!a

s)#)

(a!

ses)ai

de!a

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'as)s =edera : a6

Me"a')'a iso"asi pasie im)os)presi

,6

Mem,eri'a perto"o!a dar)rat/,e=aa

'ese#ata

da"am

sit)asi

!a-at

Tida'a 'epera-ata (a! ,er'aita de!a 'om)i'asi : a6

Me"a')'a 'om)i'asi 'epera-ata

,6

=6

d6


No

terape)ti'

da"am

pem,eria

as)#a



&6


*6


+6

d

3.

516


526


536


546


5$6


5&6



PreBperasi

,6

Post Bperasi

Me"a')'a pera-ata pa"iati9 : 16


26


36

Mem,eri'a pera-ata pada pasie termia"

Me"a')'a do')metasi proses 'epera-ata pada ta#ap : a

ia!osis 'epera-ata

No

)tir Ke!iata , .

Pe"a'saaa tida'a 'epera-ata

Pe!e"o"aa 'epera-ata Me"a')'a pere=aaa pe"a(aa 'epera-ata Me()s) re=aa 'e!iata idi;id) pera-at

>.

Pe!a,dia pada mas(ara'at 1 Me"a'saa'a 'e!iata ,at)a/partisipasi 'ese#ata 2 Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata a

Me"a'saa'a t)!as "apa!a di ,ida! 'ese#ata

,

Me"a'saa'a pea!!)"a!a pe(a'it/-a,a# tertet)

=

Me"a')'a s)per;isi "apa!a

III PENGEMANGAN PRBCESI A

Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Pem,)ata 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asi di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a

a"am ,et)' ,)') (a! diter,it'a da diedar'a se=ara asioa"

,

a"am ,et)' maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# LIPI

2 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# #asi" pee"itia pe!'aia s)r;e( da e;a")asidi ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a

a"am ,et)' ,)')

,

a"am ,et)' ma'a"a#

3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a

No


1

2

3

4

$

&

*

+



10

11

12

1

2

3

4

$

&

*

+



10

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10

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*6


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d

3.

516


526


536


546


5$6


5&6



PreBperasi

,6

Post Bperasi

Me"a')'a pera-ata pa"iati9 : 16


26


36

Mem,eri'a pera-ata pada pasie termia"

Me"a')'a do')metasi proses 'epera-ata pada ta#ap : a

ia!osis 'epera-ata

No




>.



,


=





,



a"am ,et)' ,)')

,


3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a


,


4 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a

a"am ,et)' ,)')

No

)tir Ke!iata ,


$ Mem,)at t)"isa i"mia# pop)"er dise,ar")as'a me"a")i media massa

di

,ida!

pe"a(aa

'epera-ata

(a!

& Me(ampai'a prasara ,er)pa tia)a !a!asa da ata) )"asa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata pada pertem)a i"mia# .

Pee"itia di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Se,a!ai 'et)a pee"iti 2 Se,a!ai a!!ota pee"iti

>.

Peerema#a/pe(ad)ra 'epera-ata

,)')

da

,a#a,a#a

"ai(a

di

,ida!

pe"a(aa

1 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a

)') (a! diter,it'a ata) diedar'a se=ara asioa"

,

a"am maa"a# i"mia# (a! dia')i o"e# istasi (a! ,er-ea!

2 Meerema#'a/me(ad)r ,)') da ,a#a,a#a "ai(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a da"am ,et)' : a

)')

,

Ma'a"a#

3 Mem,)at a,stra' t)"isa i"mia# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dim)at da"am peer,ita .

Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa

No


1

2

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3 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! dip),"i'asi'a a


,


4 Mem,)at 'ar(a t)"is/'ar(a i"mia# ,er)pa tia)a ata) )"asa i"mia# de!a !a!asa sediri di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata (a! tida' dip),"i'asi'a a

a"am ,et)' ,)')

No




di

,ida!

pe"a(aa

'epera-ata

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,a#a,a#a

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,ida!

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,

Ma'a"a#


Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Mem,)at ,)') pedoma di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 2 Mem,)at 'etet)a pe"a'saaa di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 3 Mem,)at 'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata

E.

Pe!em,a!a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!em,a!'a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata JUMLAH UNSUR UTAMA

I?

PENN%ANG TGAS PERA8AT

No

)tir Ke!iata A.

Pe!aar/pe"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!aar/me"ati# di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata

.

Kei')tsertaa da"am semiar/"o'a'ar(a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Me!i')ti semiar/"o'a'ar(a iterasioa"/asioa" se,a!ai : a

Pemasara

,

Pem,a#as/moderator/ara s)m,er

=

Peserta

2 Me!i')ti de"e!asi i"mia# se,a!ai :

>.

a

Ket)a

,

A!!ota

Kea!!otaa da"am Br!aisasi Pro9esi Pera-at Meadi a!!ota Br!aisasi Pro9esi  se,a!ai : 1 Pe!)r)s a'ti9 2 A!!ota a'ti9

.

Kea!!otaa da"am Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at Meadi a!!ota Tim Pei"ai %a,ata C)!sioa" Pera-at se,a!ai : 1 Ket)a/8a'i" Ket)a 2 A!!ota

E.

Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a :

No


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,ida!

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da

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di

,ida!

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,

Ma'a"a#


Pem,)ata ,)') pedoma/'etet)a pe"a'saaa/'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 1 Mem,)at ,)') pedoma di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 2 Mem,)at 'etet)a pe"a'saaa di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata 3 Mem,)at 'etet)a te'is di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata

E.

Pe!em,a!a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata Me!em,a!'a te'o"o!i tepat !)a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata JUMLAH UNSUR UTAMA

I?

PENN%ANG TGAS PERA8AT

No



.


Pemasara

,


=

Peserta


>.

a

Ket)a

,

A!!ota


.


E.

Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a : 1 30 5ti!a p)")#6 ta#) 2 20 5d)a p)")#6 ta#) 3 10 5sep)")#6 ta#)

C.

Pero"e#a !e"ar 'esaraaa "ai(a Mempero"e# iaa#/!e"ar (a! tida' ses)ai da"am ,ida! t)!as(a : 1 ip"oma III 5.III6 2 Saraa 5S16 3 Ma!i

No

)tir Ke!iata 4 o'tor 5S36 G.

Kea!!otaa 'omite 'epera-ata 1 Se,a!ai Ket)a 2 Se,a!ai 8a'i" Ket)a

D.

3 Se,a!ai A!!ota Pem,im,i!a di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti' Mem,im,i! di ,ida! pe"a(aa 'epera-ata di 'e"as ata) "a#a pra'ti'

I.


No


1

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3

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Pemasara

,


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Peserta


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a

Ket)a

,

A!!ota


.


E.

Pero"e#a pe!#ar!aa/tada asa Mempero"e# pe!#ar!aa/tada asa Sat(a"a=aa Kar(a Sat(a : 1 30 5ti!a p)")#6 ta#) 2 20 5d)a p)")#6 ta#) 3 10 5sep)")#6 ta#)

C.

Pero"e#a !e"ar 'esaraaa "ai(a Mempero"e# iaa#/!e"ar (a! tida' ses)ai da"am ,ida! t)!as(a : 1 ip"oma III 5.III6 2 Saraa 5S16 3 Ma!i

No

)tir Ke!iata 4 o'tor 5S36 G.


D.


I.


NIT KER%A

:

NIT BRGANISASI

: KAPATEN GRBBGAN PRB?INSI %A8A TENGAD

13

Ta!!a" Prestasi Kera 14 1$ 1& 1* 1+

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23

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)tir Ke!iata

1

2

3

4 o'tor 5S36 G.


D.


I.


NIT KER%A

:

NIT BRGANISASI


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NIT KER%A

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NIT BRGANISASI


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........................................................ NIP. ............................................

L A G G N A T

NAMA

:

NIP

:

Nomor >M

 a t a # e s e '  a ' i d i d  e p  a # ) t ) , e ' i s a ' < i t  e d i !  e M

%AAT

 a t a # e s e '  a ' i d i d  e p  a ' a  a s ' a " e M

 a # a a a ( d "  a i r a s i e s a d , e m  o ' i t '  a i a # a ' r )  e s a m e  s # r a  a e t t r p a i e e t # s a e a p ' p m a s e i e r ' s m a a ( "  s o s a a i d m ' '  a ) o ' t )  p ' e m a o " , " e e m e ' M M

 a !  e d i a ) s e s  i a " s ) i s s i ) # d '  o ) ' t  a , t a " a !  a s a m e M

a  a =  e r  a !   e a d # i a a d ) e s , e m s e  p e  i s a a ' p a i d s  i s i o t p r ) t a !  e M

!  !  a  a ) a " ( ) ! ! ) t  # : r a ) e ! s  # i a e s  # " a a ) : i s ! t a " "  ) a a s e , i d e p i ! e m  o  ' ' i a  " " o ! a a r m ! e r )  t )  e m e ' e  '  ! d i )  i s i i t " a s  i ) o ) s s p : t a e r ! i " s )  i t s a ) a 9 ! ! !   m e ) e M p M

i s e r p ) s o  ) m i  e i s a p i s a " o s i  a ' ) ' a " e M

i s a ) t i s m a " a d  a a  a t a = #  e e , s / e ' t a  r ) a r ! a  d o t " o a t r e a p !  a ' i r e , m e M

NIT m a " a d  a t ' a i t ) a e r p e a r p e e ' t i  s a a # ' i )  s ) a m  o a ' i r e  , a ' m ) ' e a p " e M

6 K A T 5 ' o p m o i " e s K p e s s a r e t < p i t i ' s a A " i ) p m a t i r e S T  a ' ) ' a " e M

6 K A T 5 ' o p m o ' " e i r K o s s a  t e < s i t i ' s a " A i ) p m a t i r e S T  a ' ) ' a " e M

 a !  e d  e i i " ' s a  ' a i !   ) e m d o i ' s a  a ' i t  a ) , m m o a ' #  a ' ) ' a " e M

!  a " e   e m  e i s a p 6 a e r d a a = p !  i  a ( ! d  5 i p " a  m a a d  e p  a ' ) ' a " e M

!  a  e t !  a (  a !  ) '  ! a  m i " a a   a a d s a ) s i s a t i " i s a 9 m e M

i s i d  o ' p a i t e s a d a p i r e (   e m e  a  a M

s i s i r ' i s  e ; r e t  i  a ' ) ' a " e M

# t a = a t r o p @ > ? >  a t a a r e p  a ' ) ' a " e M

i s a t  a 6 " t p s s o  P a : r a t r  t  e I i s : e a r p P  5 a ! t a  a " ) a r t e m p )  s a ' m ) ) ' s a " e M


13

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20

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........................................................ NIP. ............................................

L A G G N A T

NAMA

:

NIP

:

Nomor >M

 a t a # e s e '  a ' i d i d  e p  a # ) t ) , e ' i s a ' < i t  e d i !  e M

%AAT


















NAMA

:

NIP

:  a t a # e s e '  a ' i d i d  e p  a # ) t ) , e ' i s a ' < i t  e d i !  e M


 o a  o a ! ' d i ' d  e i e i i a " s s a s s a e p p  e a e a r r 6 6 p " p "  "  " a  a d d a d e d a m : : ! ! 9 9 a  a a p  a  " p e r e r e a i d a d a   a  ( i a  ( i s s s t a ! t S S a a a a p ! a a r  r # # e # # a i  a a p a a a e p a d r d d r d d B a e e e e B e e e t p m p , 1 e p , 1 s i e : r e m : o  a ' m a p P t e ! P ' e !  p   p  a m ) p a i t a a i ) p a - a ' s  # ' s t s # a a  a t a a   " a t a r d e % d e % a e  ;  ;  p # # i i r a a t r e a t t e  t   d   d a a i e a i e ' i '  1 '  1 r ) 5 ) 5 e ' a i ' a i , ! ! ! ! a a "  ! "  ! m e e  e e  e M t M t M d i d i

:  a !  a " i # e ' s e  s i a o r t p a m m e a ' " a  d a  d a a ! '  ) ) d ' r ) e d ,  a ' i r e , m e M

L A G G N A T

N

Nomor >M







:

ER%A o i d a r o ' i s e r  a ! 6  i e p a d r e  # e t i s i a o p d a r  5 a 9 t i a t ' a a r e p  a ' ) ' a " e M

%AAT

:

i p a r e t o i # = a r 1  a ' a d  i t ' ) t  )  e i s a p  a ' p a i (  e M

" a  i m r e t  e i s a p a d a p  a t a a r e p  a ' i r e , m e M

 a t a -  a a r t e a p e ' a r s e e p e s ' o r s p i i s s o a  t  ! a e i 3 m ) p ' a o # d t a  a a ' d ) a ' p a " e M

 a  t a a t a - a r a r e e p p e e ' '  s a e ' s a o r d  p i i t s  a a t  a e  a m s ) ' ' " a o d e p  p a a ' # ) a ' t a " a e d M a p

t a a r e p ) d i ; i d  i  a t a i ! e ' a  a =  e r  ) s ) (  e M

i s a p i s i t r a p /  a ) t  a  a , t  a a # t a e s i e ! ' e '  a ' a  a s ' a " e M

!  a d i , i d  a !  a  p t a a a " s # a e ! s e ) ' t  a ' a  a s ' a " e M

# a , a / t i ' a (  e p  a ! )  t a  " e ) t ! r ! e  t a  e p  a ' a  a s ' a " e M

 a !  a p a " i s i ; r e p ) s  a ' ) ' a " e M











N

:


:












N

:


:












SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN F JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP

:

Pangkat / Gol. Ruang / TMT

:

Jabatan

:

Unit Kera

:

men!atakan bahwa : Nama

:

NIP

:


:

Jabatan

:

Unit Kera

:

telah mengikuti "endidikan #ormal/"endidikan dan "elatihan Jabatan $ung%ional Perawat %eb N&

UR'I'N K(GI'T'N

T'NGG')

*'TU'N +'*I)


Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP

:


:

Jabatan

:

Unit Kera

:


:

NIP

:


:

Jabatan

:

Unit Kera

:

telah mengikuti "endidikan #ormal/"endidikan dan "elatihan Jabatan $ung%ional Perawat %eb N&

UR'I'N K(GI'T'N

T'NGG')

*'TU'N +'*I)

,emikian "ern!ataan ini dibuat untuk da"at di"ergunakan %ebagaimana me%tin!a.

..........................

...

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN K

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang / TMT Jabatan Unit Kera

: : : : :

men!atakan bahwa :

Nama

:

NIP

:


:

Jabatan

:

Unit Kera

:

telah melakukan kegiatan "ela!anan ke"erawatan %ebagai berikut :

N&

UR'I'N K(GI'T'N

T'NGG')

*'TU'N +'*I)

,emikian "ern!ataan ini dibuat untuk da"at di"ergunakan %ebagaimana me%tin!a.

..........................

...

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Gol. Ruang / TMT Jabatan Unit Kera

: : : : :


:

NIP Pangkat / Gol. Ruang / TMT Jabatan Unit Kera

: : : :

telah melakukan kegiatan "ela!anan ke"erawatan %ebagai berikut :

N&

UR'I'N K(GI'T'N

T'NGG')

*'TU'N +'*I)

,emikian "ern!ataan ini dibuat untuk da"at di"ergunakan %ebagaimana me%tin!a. ..........................

...

'N'K )'MPIR'N In P(R'TUR'N (R*'M' M(NT(RI K(*(+'T'N ,'N K(P')' ','N K(P(G'0'I'N N(G'R' T(NT'NG K(T(NTU'N P()'K*'N''N P(R'TUR'N M(NT(RI P(N,'Y'GUN''N 'P'R'TUR N(G'R' ,'N R($&RM'*I IR&KR'*I R(PU)IK IN,&N(*I' N&M&R 12 T'+UN 1342 T(NT'NG J''T'N $UNG*I&N') P(R'0'T ,'N 'NGK' KR(,ITNY'

NGSIONAL/TEKNIS PENYELIA

agai Perawat Pen!elia : JUM)'+ 5&)UM( K(GI'T'N

'NGK' KR(,IT

JUM)'+ 'NGK' KR(,IT

K(T(R'NG'N/UK TI $I*IK

............ - ................................................. 'ta%an )ang%ung

..................................................................... NIP. ........................................................

'N'K )'MPIR'N Io P(R'TUR'N (R*'M' M(NT(RI K(*(+'T'N ,'N K(P')' ','N K(P(G'0'I'N N(G'R' T(NT'NG K(T(NTU'N P()'K*'N''N P(R'TUR'N M(NT(RI P(N,'Y'GUN''N 'P'R'TUR N(G'R' ,'N R($&RM'*I IR&KR'*I R(PU)IK IN,&N(*I' N&M&R 12 T'+UN 1342 T(NT'NG J''T'N $UNG*I&N') P(R'0'T ,'N 'NGK' KR(,ITNY'

EPERAWATAN

5&)UM( K(GI'T'N

'NGK' KR(,IT

'NGK' KR(,IT


............ - ................................................. 'ta%an )ang%ung

..................................................................... NIP. ........................................................ 'N'K )'MPIR'N I6 P(R'TUR'N (R*'M' M(NT(RI K(*(+'T'N ,'N K(P')' ','N K(P(G'0'I'N N(G'R' T(NT'NG K(T(NTU'N P()'K*'N''N P(R'TUR'N M(NT(RI P(N,'Y'GUN''N 'P'R'TUR N(G'R' ,'N R($&RM'*I IR&KR'*I R(PU)IK IN,&N(*I' N&M&R 12 T'+UN 1342 T(NT'NG J''T'N $UNG*I&N') P(R'0'T ,'N 'NGK' KR(,ITNY'

PERAWAT

JUM)'+ 5&)UM( K(GI'T'N

'NGK' KR(,IT

JUM)'+ 'NGK' KR(,IT

............ - ................................................. 'ta%an )ang%ung

..................................................................... NIP. ........................................................


PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN

UPTD LABORATORIUM Jl* Ga6a) Mada No*1 T"l#* ;022< 42104, a= ;022< 424>2

P)r-odadi $+111

Purwodadi, 1 Nomor

: 02 !

! I ! 2014

$am#

: 1 %"&d"l

P"ri)al

: P"&-a&(ar Uula& PAK

'()*

A(a &ama +ada&- H"ri A, .KM

K"#ada : K"#ala +i&a Ka%u#a("& G

di PUR/O+A+

B"rama i&i ami irima& %"ra #"rmo)o&a& Uula& P"&ilaia& A&-a Kr"di( Ja%a(a& u&-io&al Pra&a(a $a%ora(orium K"")a(a& T"ram#il, ."m"("r I %ula& Ja&uari !d Ju&i 2014 a(a &ama .dr* +ada&- H"ri A#ria&(o, .KM* +"&-a& ri&3ia& lam#ira& "%a-ai %"riu( :

1* o(o3o# PAK ("ra)ir 2* o(o3o# .K Pa&-a( ("ra)ir * o(o3o# .K Ja%a(a& u&-io&al ("ra)ir 4* o(o3o# Kar(u P"-awai 5* o(o3o# I6a7a) ("ra)ir 8* o(o3o# Kar(u A&--o(a Pro9"i * o(o3o# ."r(i9ia( ."mi&ar * B"ra Uula& P"&"(a#a& A&-a Kr"di( Ja%a(a& u&-io&al Pra&a(a $a%ora(orium

+"miia& a(a %a&(ua& da& "r6a ama&a ami u3a#a& ("rima ai)*

KEPA$A UPT+ $ABOR +INA. KE.EHA KABUPATEN GROB

Tri 8a#oeastoeri NIP. 1**032 1*

Juli 2014

K"")a(a& ro%o-a& I

ATORIUM AN OGAN

.Si MM 03 2 002

SLAN PENILAIAN ANGKA K %AATAN CNGSIBNAL PERA8AT PEN7ELIA

Nama

: SPRI7AI

NIP

: 1*31103 13031 003

Pa!'at / Go".

: PENATA / III >

%a,ata Semester

: PERA8AT PEN7ELIA : II TADN 201&

Ta!!a" Pe!a)a : 2 ESEMER 201& No.DP

: 0+134+*&200

PT PSKESMAS PR8BAI II INAS KESEDATAN KAPATEN GRBBGAN

TADN 201&

Blanko DUPAK Perawat Penyelia

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