Blanko AKMIL

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: FIKRY PRADANA PUTRA

Agama

: ...................... ................................... ................ ...

Kawin/e!"m kawin : BELUM KA#IN

$eni% ke!amin

: LAKI&LAKI

A!ama'

Tempa' !a*i+

: KOTAGA$A(

KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

Tangga gga! !a* !a*i+ i+

: , SEPTEMBER ))--

.... ...... ....... ...... ...... ....... ........... .......... ....... ...... .... .... ......... .......... ....... ...... .... .... ..

S"k"

: $A#A

...............................................................

Tinggi aan

: )01 2M

Be+a' aan

: 03 KG

Ram"'

: (ITAM

Ma'a

: 2OKELAT

2i+i !ain

:

G !



*

: ISLAM

: SRIRA(AYU )

KE2AKAPAN Ba*a%a

Men"!i%

7

KELUARGA :

). Nama a9a* kan"ng  a!ia%

: SU#ITO

Tempa'; 'angga! !a*i+ 

: LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974

Peke+8aan

: #IRAS#ASTA

 A!ama'

7. Nama i" kan"ng  a!ia%

: SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

: #I$IANI

Tempa'; 'angga! !a*i+ 

: BENGKULU, 28 NOVEMBER 1976

Peke+8aan

: #IRAS#ASTA

 A!ama'

: SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

5. Nama a9a* 'i+i/angka'  a!ia% :

Tempa'; 'angga! !a*i+ 

:

Peke+8aan

:

 A!ama'

:

5

0.

Sa"a+a a+i Bapak:

Nama Lengkap

N4 1.

.,.,.,.

P/# U%ia/T* .....

...

Kan"ng/ Peke+8aan A!ama' Ti+i/Angka' ...... ..... .......

, Lain& Lain:

). O+gani%a%i 9ang pe+na* iik"'i =Nama 4+gani%a%i; $aa'an; Ta*"n> a. OLA( RAGA; ANGGOTA; 73),&73)0 . ?. .

7. 2aang 4!a* +aga 9ang ak'i@ iik"'i: a. SEPAK BOLA . ?. .

5. 2aang ke%enian 9ang ak'i@ iik"'i: a. . ?. .

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam e!a% =73)0> i K4'aga8a* ; 9ang e+'ana 'angan i awa* ini:

Nama

:

FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'angga! !a*i+ :

KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--

 Agama

:

ISLAM

Kewa+ganega+aan

:

INDONESIA

 A!ama'

:

SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

2a!4n %i%wa

:

TARUNA AKMIL TNI T.A.73)0

Dengan ini men9a'akan:

). Ba*wa %a9a %angg"p i'empa'kan i mana %a8a a!am #i!a9a* Nega+a Ke%a'"an Rep"!ik In4ne%ia. 7. Ba*wa %a9a %angg"p menggan'i %e!"+"* ke+"gian ia9a 9ang 'e!a* ike!"a+kan 4!e* Nega+a apai!a %a9a meng"n"+kan i+i %ee!"m Ika'an Dina% Pe+'ama e+ak*i+.

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*) Yang e+'ana 'angan i awa* ini : Nama

:

SU#ITO

Tempa'; 'angga! !a*i+

:

LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974

 Agama

:

ISLAM

Peke+8aan

:

#IRAS#ASTA

Kewa+ganega+aan

:

INDONESIA

 A!ama'

:  

SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

Nama

:

FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'angga! !a*i+

:

KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--

 Agama

:

ISLAM

Kewa+ganega+aan

:

INDONESIA

 A!ama'

:

SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

2a!4n %i%wa

:

TARUNA AKMIL TNI T A 73)0

O+ang T"a/#a!i> a+i :

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam e!a% =73)0> i K4'aga8a* ; 9ang e+'ana 'angan i awa* ini:

Nama

:

FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'g! !a*i+

:

KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--

 Agama

:

ISLAM

Kewa+ganega+aan

:

INDONESIA

 A!ama'

:

SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

Dengan ini men9a'akan: ).

Ba*wa %a9a e!"m pe+na* menika* an %angg"p 'iak menika* %e!ama

a!am peniikan pe+'ama TNI an peniikan a%a+ g4!4ngan !an8"'an. 7.

Ba*wa apai!a ikem"ian *a+i 'e+n9a'a %a9a me!ak"kan pe!angga+an

'e+%e"' pa%a! ) S"+a' Pe+n9a'aan ini; maka %a9a e+%eia an akan mene+ima

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI ORANG TUA Paa *a+i ini; Mingg" 'angga! %a'" "!an Mei 'a*"n "a +i" enam e!a% =73)0 > i K4'aga8a*; 9ang e+'ana 'angan iawa* ini: Nama

: SU#ITO

Tempa'; 'angga! !a*i+ : LAMPUNG TENGA(; 17 SEPTEMBER 1974 Peke+8aan

: #IRAS#ASTA

 Agama

: ISLAM

 A!ama'

: SRIRA(AYU ) KOTAGA$A(; LAMPUNG TENGA(

 Aa!a* 4+ang '"a/wa!i a+i

Nama

:

: FIKRY PRADANA PUTRA

Tempa'; 'angga! !a*i+ : KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--  Agama

: ISLAM

N4. pena@'a+an

:

.

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DATA PRIBADI Yang e+'ana 'angan i awa* ini: ).

Nama !engkap

:

FIKRY PRADANA PUTRA

7.

Tempa'; 'angga! !a*i+

:

KOTAGA$A(; , SEPTEMBER )--

 Agama

:

ISLAM

S"k" ang%a

:

$A#A

 A%a! Pana / N4. Dae+a*

:

....................................

Tinggi aan / e+a' aan

:

)01 2M / 03 KG

 A!ama' ?a!4n

:

SRIRA(AYU ) KOTAGA$A( LAMPUNG TENGA(

+

!41"!  -8"7698971"4

5. ,. 1. 0. <.

=k4e p4%  N4m4+ 'e!ep4n > .

MA MA6ARIF - KOTAGA$A(

A%a! %ek4!a* =SMU / %ee+a8a'> :

a. S'a'"%

:

Nege+i/Di%amakan/Diak"i/Te+ak+ei'a%i >

. $"+"%an

:

IPA

?. Ta*"n L"!"%

:

73)0

. NUS an NUN 'e+ena*

:

....................................

e. Ra'a +a'a Ni!ai Ak*i+

:

....................................

@

:

Ni!ai ak*i+ Ma'ema'ika