BLANKO SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH ( MODEL n 1).xls

ISILAH SESUAI DENGAN DATA DARI DESA/KELURA DAN TELAH DIKONFIRMASIKAN & DICEK DENGAN DA (KTP, AKTA KELAHIRAN, KARTU KELUARGA & IJAZAH T ( TULISAN BERWARNA BIRU TIDAK BOLEH DIUBAH) 1 2 3 4

TEMPAT PELAKSAN PELAKSANAAN AAN NIKAH NIKAH DUSUN / JALAN TANGGAL PENGISIAN DATA OLEH PETUGAS DESA HARI PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA) TANGGAL PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA)

:

KOTAKUSUMA

:

5 HARI PELAKSANAAN AKAD NIKAH 6 TANGGAL PELAKS PELAKSANAAN ANAAN AKAD AKAD NIKAH NIKAH

: : : :

17 Rabu 14 (MASEHI) 23 (HIJRIYAH)

BULAN :

BULAN : BULAN :

DATA CALON SUAMI 1 NAMA NAMA LEN LENGKA GKAP P 2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 3 WARG WARGAN ANEG EGAR ARA A NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) 4 AGAMA 5 PE PEKE KERJ RJAA AAN N 6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN DESA KECAMATAN KABUPATEN 7 PEN PENDIDI DIDIKAN KAN TERAKHI TERAKHIR R 8 STA STATUS TUS SEBELU SEBELUM M NIKAH NIKAH (JIKA DUDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL TERAKLHIR BEKAS ISTRI BINTI (ayah bekas istri) TEMPAT , TANGGAL LAHIR ISTRI (KHUSUS YG DUDA MATI) TEMPAT ,MENINGGAL ISTRI LAMA (KHUSUS YG DUDA MATI) B. TANGGAL MENJADI DUDA C. BUKTI DUDA NOMOR TANGGAL DARI INSTANSI (JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT) A. JUMLAH ISTRI B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI C. PENGADILAN PEMBERI IZIN NOMOR DAN TANGGAL SURAT 9 NAM NAMA A CALON CALON ISTR ISTRII 10 ADAKA ADAKAH H HUBUNGAN HUBUNGAN YANG MENGHALA MENGHALA-NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA 11 ADA PERSE PERSETUJUAN TUJUAN ISTRI 12 SESUD SESUDAH AH AKAD NIKAH NIKAH BERSEDIA BERSEDIA MEMMEMBACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK 13 JIKA CALON CALON SUAMI SUAMI ANGGOTA ANGGOTA TNI TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 14 JIKA PERNIK PERNIKAHAN AHAN CAMPUR CAMPURAN AN A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 15 PERNIK PERNIKAHAN AHAN KE BERAPA BERAPA 16 JIKA CALON CALON SUAMI BELUM BELUM BERUMUR BERUMUR 19 TAHUN TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 17 JIKA CALON CALON SUAMI BELUM BELUM BERUMUR BERUMUR 21 TAHUN TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN B. HUBUNGAN KELUARGA C. SEBAB D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 18 NAM NAMA A AYAH AYAH KANDUNG KANDUNG BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR WARGA NEGARA AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL 19 NAM NAMA A IBU KAN KANDUN DUNG G

: AGUS : GRESIK, 25-2-1980 : INDONESIA : 3525052502800002 : ISLAM : SWASTA : SAWAHLUAR : KOTAKUSUMA : SANGKAPURA : GRESIK : SMA : DUDA CERAI : : : : : : : : : : : : : :

PARTI HASBULLAH GRESIK, 12-8-1985 BULULANJANG 12 Mei 2011 AKTA CERAI 234/AC/ 12 MEI 2011 PA BAWEAN

&

AMINAH (DITANYA DENGAN H

: : (DITANYA

: : (BUKAN W

: : :

Pertama

: : : : : : :

SALIM

: : : : : :

Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM

BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR WARGA NEGARA AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

: : : : :

Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

DATA CALON ISTRI 1 NAMA NAMA LEN LENGKA GKAP P : AMINAH 2 TEMPAT DANTANG DANTANGGAL GAL LAHIR : GRESIK, 01-01-1990 3 WARG WARGAN ANEG EGAR ARA A : INDONESIA NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) : 3525050101900003 4 AGAMA : ISLAM 5 PE PEKE KERJ RJAA AAN N : SWASTA 6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN : BARATSUNGAI DESA : KOTAKUSUMA KECAMATAN : SANGKAPURA KABUPATEN : GRESIK 7 PEN PENDIDI DIDIKAN KAN TERAKHI TERAKHIR R : SMA 8 STA STATUS TUS SEBELU SEBELUM M NIKAH NIKAH : JANDA MATI (JIKA JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS SUAMI : SYAIF KHAN BINTI (ayah bekas istri) SYAHRUKHAN TEMPAT , TANGGAL LAHIR suami lama (KHUSUS YG DUDA MATI) GRESIK, 01-01-1985 Tempat meninggal suami (KHUSUS DUDA MATI) BULULANJANG B. TANGGAL MENJADI JANDA : 02-07-2010 C. BUKTI JANDA : ---NOMOR : ---TANGGAL : ---DARI INSTANSI : ---D. SEJAK MENJANDA SDH PERNAH RUJUK : ---E. WAKTU AKAD NIKAH SUDAH ATAU : ---BELUM LEPAS IDDAH 9 NAM NAMA A CALON CALON SUA SUAMI MI : AGUS 10 ADAKA ADAKAH H HUBUNGAN HUBUNGAN YANG MENGHALA MENGHALA-: ---NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA 11 ADA PERSE PERSETUJUAN TUJUAN ISTRI : 12 MINTA KEPADA KEPADA SUAMI SUAMI BERSEDIA BERSEDIA MEM: YA BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK 13 JIKA CALON ISTRI ANGGOTA ANGGOTA TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN : ---B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ---14 JIKA PERNIK PERNIKAHAN AHAN CAMPUR CAMPURAN AN A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN : ---B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : 15 PERNIK PERNIKAHAN AHAN KE BERAPA BERAPA : Pertama 16 JIKA CALON CALON ISTRI BELUM BELUM BERUMUR BERUMUR 16 TAHUN TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI : ---B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ---17 JIKA CALON CALON ISTRI BELUM BELUM BERUMUR BERUMUR 21 TAHUN TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN : ---B. HUBUNGAN KELUARGA : ---C. SEBAB : D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : ---18 NAM NAMA A AYAH AYAH KANDUNG KANDUNG : KARIM BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : GRESIK, 03-03-1955 WARGA NEGARA : INDONESIA AGAMA : ISLAM PEKERJAAN : SWASTA TEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA 19 NAMA IBU KANDUNG : SUMINAH BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : GRESIK, 1960 WARGA NEGARA : INDONESIA AGAMA : ISLAM PEKERJAAN : SWASTA TEMPAT TINGGAL : KOTAKUSUMA

&

(DITANYA DENGAN H

(DITANYA

(BUKAN W

DATA CALON WALI NIKAH 1 STATUS W ALI 2 HUBUNGAN ATAU SEBAB BILA W ALI HAKIM

: NASAB : Ayah Kandung

3 4 5 6 7 8

: : : : : :

NAMA LEN NAMA LENGKA GKAP P BIN TEMPAT DANTANG DANTANGGAL GAL LAHIR WARGAN WARG ANEG EGAR ARA A AGAMA PEKE PE KERJ RJAA AAN N

KARIM SALAM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SWASTA

DIISI NASA ISLAM) BIL (TDK ADA

9 TEMPAT TINGGAL DUSUN, DESA, KECAMATAN, KAB

:

KOTAKUSUMA

MASKAWIN BERUPA & BERAPA TUNAI / HUTANG (pilih) ADAKAH PERJANJIAN NIKAH NAMA PENGHULU YANG MEMERIKSA NAMA PEMB. PENGHULU YG MENGANTAR WILAYAH KUA KECAMATAN

: : : : : :

UANG Rp. 100.000,Tunai Tidak Ada NASICHUN AMIN, M.Ag BAHRUDDIN SANGKAPURA

NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN ISTRI NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN SUAMI

: :

SUHARYONO SUHARYONO

NOMOR NOMOR

AN A LAIN RAKHIR) Kecamatan : SANGKAPURA (Tanggal diisi maju 15 hari atau 2 minggu) Januari

TAHUN :

2013

PUKUL : April Jum Awal

08.30 WIB TAHUN : TAHUN :

2013 1435

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(JEJAKA, DUDA Mati, Cerai, ATAU BERISTRI)

KOTAKUSUMA

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)

(CEK FORMULIR FORMULIR SURAT IZIN)

UBUNGAN DENGAN CALON ISTRI SESUAI UKUM ISLAM) (CEK FORMULIR FORMULIR N 3) DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

RGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR FORMULIR N 5 BILA ADA)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN

DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(Perawan / Janda mati, Janda Cerai)

BULULANJANG

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)

(CEK TANGGAL PENETAPAN CERAI/TALAK)

UBUNGAN DENGAN CALON ISTRI SESUAI UKUM ISLAM) (CEK FORMULIR FORMULIR N 3) DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

RGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR FORMULIR N 5 BILA ADA)



B ATAU HAKIM (BILA NASAB DIPERIKSA URUTAN WALI YANG ADA SESUAI DENGAN HUKUM A WALI HAKIM DITULIS SEBABNYA SEBABNYA ; MASAFATUL QOSR (WALI BERADA BERADA JAUH) , ADAMUL ADAMUL WALI ALI NASAB, ATAU WALI ADHOL BILA WALI NASAB CEK DENGAN KTP, KSK WALI, AKTA KELAHIRAN, IJASAH CALON ISTRI, BILA HAKIM TIDAK PERLU DIISI

DISISI LENGKAP

(BILA ADA DILAMPIRKAN)

Jabatan : DESA/KEL :

KEPALA KUA KOTAKUSUMA

SURAT DESA ISTRI: SURAT DESA SUAMI :

473/ 473/

/450.17.02/2012 /450.17.02/2012

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004


-Pasal (7)- ayat 2 huruf b-

-Pasal 7 ayat (2) huruf cModel N2

KANTOR DE DESA / KE KELURAHAN

:

KOTAKUSUMA

KECAMATAN

:

SANGKAPURA

KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor :

473/

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

I.

/450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.

Nama lengkap dan alias

:

2.

bin

:

AGUS SALIM

3.

Tem Tempat pat dan dan tang anggal gal lah lahir

:

GRE GRESIK, SIK, 25-25-2-19 198 80

1.

Na N ama lengkap dan alias

:

AMINAH

4.

Wa W arga negara

:

INDONESIA

2.

Tempat dan tanggal lahir

:

GRESIK, 01-01-1990

5.

Agama

:

ISLAM

3.

Warga negara

:

IN INDONESIA

6.

Pekerjaan

:

SW SWASTA

4.

Agama

:

ISLAM

7.

Tempat tinggal

:

SAWAHLUAR

5.

Pekerjaan

:

SWASTA

6.

Tempat tinggal

:

BARATSUNGAI

Desa

KOTAKUSUMA

Kab/Kota GRESIK

adalah benar anak kandung dari seorang pria : II .

Calon Suami 1.

I.

Calon istri

1.


:

KARIM

1.


:

AMINAH

2.


:

GRESIK, 03-03-1955

2.

bin

:

KARIM

3.

Warga negara

:

INDONESIA

3.


:

GRESIK, 01-01-1990

4.

Agama

:

ISLAM

4.

Warga negara

:

INDONESIA

5.

Pekerjaan

:

SWASTA

5.

Agama

:

ISLAM

6.

Tempat tinggal

:

KO K OTAKUSUMA

6.

Pekerjaan

:

SW SWASTA

7.

Tempat tinggal

:

BA BARATSUNGAI

dengan seorang wanita : 1.


:

SUMINAH

Desa

2.


:

GR G RESIK, 1960

Kab/Kota GRESIK

KOTAKUSUMA

3.

Warga negara

:

INDONESIA

4. 5.

Agama Pekerjaan

: :

ISLAM SWASTA

6.

Tempat tinggal

:

KOTAKUSUMA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

KOTAKUSUMA 1/0/1900

untuk dipergunakan seperlunya. I. Calon Suami,

KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

II. Calon Istri

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA *) nama terang

AGUS SUHARYONO

AMINAH

*)



-Pasal (5)- ayat 1

-Pasal 7 ayat (2) huruf dModel N1

Model N4

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN

: :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA


: :


KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :

473/

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

/450.17.02/2012

Nomor :

Yang bertanda ta tangan di bawah ini me menerangkan dengan sesungguhnya ba bahwa :

473/

/450.17.02/2012


1.


:

AMINAH

1.


:

KARIM

2.

Jenis kelamin

:

Perempuan

2.


:

GRESIK, 03-03-1955

3. 4. 5.

Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama

: : :

GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM

3. 4. 5.

Warga negara Agama Pekerjaan

: : :

INDONESIA ISLAM SWASTA

6. 7. 8. 9.

Pekerjaan : Tempat tinggal : Bi Bin/binti : Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya :

SW SWASTA BARATSUNGAI KARIM JANDA MATI

6.

Tempat tinggal

:

KO KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Na Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir W arga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: SUMINAH : GRESIK, 1960 : IS I SLAM : ISLAM : SWASTA : KOTAKUSUMA

b.

10.

Jika wanita, terangkan perawan atau janda

Nama istri/suami terdahulu

I.

II.

: :

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung kandung dari seorang : SYAIF KHAN

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 00 Januari 1900 catatan ; Nomer NIK / KTP

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama lengkap dan alias T em empa t dan tanggal lahir Warga negara Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : : :

AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA Perempuan ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

3525050101900003


Pendid Pendidika ikan n terakh terakhir ir ; SMA

KOTAKUSUMA 00/01/1900

telah diperiksa oleh PPPN


SUHARYONO

*)

BAHRUDDIN SUHARYONO

*) nama terang

*) nama terang

*)

AGUS SUHARYONO

AMINAH

*)



-Pasal (5)- ayat 1

-Pasal 7 ayat (2) huruf dModel N1

Model N4


: :



: :


KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK


Nomor :

473/


/450.17.02/2012

Nomor :


473/

/450.17.02/2012


1.


:

AMINAH

1.


:

KARIM

2.

Jenis kelamin

:

Perempuan

2.


:

GRESIK, 03-03-1955

3. 4. 5.

Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama

: : :

GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM

3. 4. 5.

Warga negara Agama Pekerjaan

: : :

INDONESIA ISLAM SWASTA

6. 7. 8. 9.

Pekerjaan : Tempat tinggal : Bi Bin/binti : Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya :

SW SWASTA BARATSUNGAI KARIM JANDA MATI

6.

Tempat tinggal

:

KO KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Na Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir W arga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: SUMINAH : GRESIK, 1960 : IS I SLAM : ISLAM : SWASTA : KOTAKUSUMA

b.

10.



I.

II.

: :

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung kandung dari seorang : SYAIF KHAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama lengkap dan alias T em empa t dan tanggal lahir Warga negara Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : : :

AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA Perempuan ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

3525050101900003


Pendid Pendidika ikan n terakh terakhir ir ; SMA

KOTAKUSUMA 00/01/1900

telah diperiksa oleh PPPN


SUHARYONO

*)

BAHRUDDIN SUHARYONO

*) nama terang


Lampiran 11 KMA No 477 T

-Pasal 6 ayat (2) -

-Pasal 7 ayat (2) - huruf e

SURAT IZIN ORANG TUA

Model N7

Lampiran : lembar Perihal Perihal : Pemberita Pemberitahuan huan Kehendak Nikah

*)

*) nama terang



Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu PPN*) di SANGKAPU SANGKAPURA RA

Assalamu'alaikum wr.wb.

1.


: KARIM

2.

Temp Tempat at dan dan tang tangga gall lahi lahirr

: GRES GRESIK IK,, 03-0 03-033-195 1955 5

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA

II. 1.

Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara AGUS dengan AMINAH pada hari Rabu tanggal 14 April 2013 pukul 08.30 WIB dengan maskawin UANG Rp. 100.000,dibayar tunai/hutang*) bertempat di KOTAKUSUMA Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut 1. Surat Keterngan Untuk Nikah , model N1 2. Surat Keterngan Asal-Usul , model N2 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N3 5. Foto copy KTP dan KK Mempelai 6. Foto copy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir 7. Foto copy Ijazah terakhir Mempelai 8. Bukti - Bukti Lain yg dibutuhkan (surat cerai/kematian dll) 9. ………………………………………………………..


: SUMINAH

2.


: GRES GRESIK IK,, 1960 1960

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA

adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1.


: AMINAH

2.


: GRES GRESIK IK,, 01-0 01-011-199 1990 0

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: BARATSUNGAI

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1.


: AGUS

2.


: GRES GRESIK IK,, 25-2 25-2-1 -1980 980

3

Warga negara

: INDONESIA

SUHARYONO

*)

BAHRUDDIN *)

SUHARYONO

*) nama terang

*) nama terang



-Pasal 6 ayat (2) -



Model N7






1.


: KARIM

2.


: GRES GRESIK IK,, 03-0 03-033-195 1955 5

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA

II. 1.

Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara AGUS dengan AMINAH pada hari Rabu tanggal 14 April 2013 pukul 08.30 WIB dengan maskawin UANG Rp. 100.000,dibayar tunai/hutang*) bertempat di KOTAKUSUMA Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut 1. Surat Keterngan Untuk Nikah , model N1 2. Surat Keterngan Asal-Usul , model N2 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N3 5. Foto copy KTP dan KK Mempelai 6. Foto copy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir 7. Foto copy Ijazah terakhir Mempelai 8. Bukti - Bukti Lain yg dibutuhkan (surat cerai/kematian dll) 9. ……………………………………………………….. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku. Diterima tanggal, ……………………. ……………………. Yang menerima Kepala KUA/Penghulu/ Pembantu PPN*)


: SUMINAH

2.



3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA



: AMINAH

2.


: GRES GRESIK IK,, 01-0 01-011-199 1990 0

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: BARATSUNGAI

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Wassalam,

1.


: AGUS

2.


: GRES GRESIK IK,, 25-2 25-2-1 -1980 980

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5. 6.

Pekerjaan Te Tempat tinggal

: SWASTA : SAWAHLUAR

Yang memberitahukan,

siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.

Calon mempelai /wali/wakil wali *)

KOTAKUSUMA , 00 Januari 1900

Pembantu PPN I. Ayah,

NASICHUN AMIN, M.Ag

KOTAKUS

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari

**)

BAHRUDDIN

II. Ibu

**)

KARIM

*) coret yang tidak perlu

SUMINAH

**) nama terang

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN SANGKAPURA DESA

SURAT PERNYATAAN MENJADI WALI NIKAH

KOTAKUSUMA

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1.

SURAT PENGANTAR KETERANGAN KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH

Nomor : 473/

/450.17.02/2012



: KARIM

2. Bin 3. Tempat dan tanggal tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan

: : : : :

: KOTAKUSUMA

1.

Nama lengkap dan alias Nomor KTP

: AMINAH : 3525050101900003 3525050101900003

7.

2. 3. 4. 5.

Jenis kelamin Tempat dan tanggal lahir Wa W arga negara Agama

: : : :

dengan ini menyatakan secara hukum Islam berhak menjadi wali nikah dari seorang perempuan ;

Pe Perempuan GR GRESIK, 01-01-1990 IN INDONESIA ISLAM

6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI 8. Bin/binti : KARIM 9. Status Perkawinan : JANDA MATI 10. Nama Ayah Kandung : KARIM 11. Nama Ibu Kandung : SUMINAH Adalah benar-benar penduduk desa KOTAKUSUMA Kecamatan dan data yang kami lampirkan benar adanya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan

1.

Tempat tinggal

SALAM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SW S WASTA


2. Binti 3. Te T empat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal SANGKAPURA hubungan wali nikah sebagai

: AMINAH : : : : : :

KARIM GR G RESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KOTAKUSUMA : Ay A yah Kandung

Demikian pernyataan ini kami buat disaksikan beberapa saksi keluarga



-Pasal 6 ayat (2) -



Model N7






1.


: KARIM

2.


: GRES GRESIK IK,, 03-0 03-033-195 1955 5

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA

II. 1.

Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara AGUS dengan AMINAH pada hari Rabu tanggal 14 April 2013 pukul 08.30 WIB dengan maskawin UANG Rp. 100.000,dibayar tunai/hutang*) bertempat di KOTAKUSUMA Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut 1. Surat Keterngan Untuk Nikah , model N1 2. Surat Keterngan Asal-Usul , model N2 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N3 5. Foto copy KTP dan KK Mempelai 6. Foto copy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir 7. Foto copy Ijazah terakhir Mempelai 8. Bukti - Bukti Lain yg dibutuhkan (surat cerai/kematian dll) 9. ……………………………………………………….. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku. Diterima tanggal, ……………………. ……………………. Yang menerima Kepala KUA/Penghulu/ Pembantu PPN*)


: SUMINAH

2.



3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: KOTAKUSUMA



: AMINAH

2.


: GRES GRESIK IK,, 01-0 01-011-199 1990 0

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5.

Pekerjaan

: SWASTA

6.

Tempat tinggal

: BARATSUNGAI

memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

Wassalam,

1.


: AGUS

2.


: GRES GRESIK IK,, 25-2 25-2-1 -1980 980

3.

Warga negara

: INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5. 6.

Pekerjaan Te Tempat tinggal

: SWASTA : SAWAHLUAR

Yang memberitahukan,

siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya.

Calon mempelai /wali/wakil wali *)

KOTAKUSUMA , 00 Januari 1900

Pembantu PPN I. Ayah,

NASICHUN AMIN, M.Ag

KOTAKUS

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari

**)

BAHRUDDIN

II. Ibu

**)

KARIM


SUMINAH

**) nama terang



KOTAKUSUMA



Nomor : 473/

/450.17.02/2012



: KARIM

2. Bin 3. Tempat dan tanggal tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan

: : : : :

: KOTAKUSUMA

1.

Nama lengkap dan alias Nomor KTP

: AMINAH : 3525050101900003 3525050101900003

7.

2. 3. 4. 5.

Jenis kelamin Tempat dan tanggal lahir Wa W arga negara Agama

: : : :

dengan ini menyatakan secara hukum Islam berhak menjadi wali nikah dari seorang perempuan ;

Pe Perempuan GR GRESIK, 01-01-1990 IN INDONESIA ISLAM

6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI 8. Bin/binti : KARIM 9. Status Perkawinan : JANDA MATI 10. Nama Ayah Kandung : KARIM 11. Nama Ibu Kandung : SUMINAH Adalah benar-benar penduduk desa KOTAKUSUMA Kecamatan dan data yang kami lampirkan benar adanya.

1.

Tempat tinggal

SALAM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SW S WASTA


2. Binti 3. Te T empat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal SANGKAPURA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

hubungan wali nikah sebagai

: AMINAH : : : : : :

KARIM GR G RESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KOTAKUSUMA : Ay A yah Kandung

Demikian pernyataan ini kami buat disaksikan beberapa saksi keluarga dan kerabat yang ada untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KOTA KOTAKU KUSU SUMA MA , 00/0 00/01/ 1/19 1900 00 Yang menyatakan


Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA saksi-saksi

SUHARYONO

1.

................. ..................... .... Tanda tangan tangan ............... ...............

2.

................. ..................... .... Tanda tangan tangan ............... ............... KARIM

mengetahui : Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SUHARYONO

KARIM


SUMINAH

**) nama terang



KOTAKUSUMA

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. 2.


Nomor : 473/

/450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Nama lengkap dan alias : AMINAH Nomor KTP : 3525050101900003 3525050101900003 2. Jenis kelamin : Pe Perempuan 3. Tempat dan tanggal lahir : GR GRESIK, 01-01-1990 4. Wa W arga negara : IN INDONESIA 5. Agama : ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI 8. Bin/binti : KARIM 9. Status Perkawinan : JANDA MATI 10. Nama Ayah Kandung : KARIM 11. Nama Ibu Kandung : SUMINAH Adalah benar-benar penduduk desa KOTAKUSUMA Kecamatan dan data yang kami lampirkan benar adanya.

Nama lengkap dan alias Bin

: KARIM : SALAM

3. Tempat dan tanggal tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan

: : : :

7.

: KOTAKUSUMA

Tempat tinggal

Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SW S WASTA

dengan ini menyatakan secara hukum Islam berhak menjadi wali nikah dari seorang perempuan ; 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Te T empat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: : : : : : :

AMINAH KARIM GR G RESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KOTAKUSUMA : Ay A yah Kandung

SANGKAPURA


hubungan wali nikah sebagai

Demikian pernyataan ini kami buat disaksikan beberapa saksi keluarga dan kerabat yang ada untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KOTA KOTAKU KUSU SUMA MA , 00/0 00/01/ 1/19 1900 00 Yang menyatakan


Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA saksi-saksi

SUHARYONO

1.

................. ..................... .... Tanda tangan tangan ............... ...............

2.

................. ..................... .... Tanda tangan tangan ............... ............... KARIM

mengetahui : Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SUHARYONO

hun 2004

PERIHAL : MOHON BANTUAN PARTISIPASI DALAM PELAKSANAAN AKAD NIKAH

PERIHAL : MOHON BANTUAN TITIP SETORAN BIAYA PENCATATAN NIKAH

Kepada Yth ;

Kepada Yth ;

Bapak Kepala KUA Kec. Sangkapura

Bapak Kepala KUA Kec. Sangka

di Sangkapura

di Sangkapura

Assalau'alaikum wr. Wb.


Sehubungan dengan pendaftaran nikah kami ;

Sehubungan dengan pendaftaran nik ah kami ;

Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Istri

: AMINAH

Nama Calon Istri

: AMINAH

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Tanggal jam :

Rabu 14 April

2013

Tanggal

Rabu 14 Ap A pril

2013

08.30 WIB

Maka Maka deng dengan an ini ini kami memoh memohon on bantu bantuan an parti partisip sipasi asi Bapa Bapak k Kepala Kepala KUA KUA atau atau Pengh Penghulu ulu

Maka Maka dengan dengan ini ini kami kami memoho memohon n bantua bantuan n parti partisip sipasi asi Bapa Bapak k Kepala Kepala KUA KUA unt unt

yang bertugas untuk ;

biaya pencatatan nikah ke kas negara sebesar Rp. 30.000,- (tiga puluh ribu

1. Mengatur pelaksanaan akad nikah sesuai kondisi yang ada

sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

2. Membuka acara akad nikah 3. Memberikan penasehatan perkawinan

Demikian permohonan kami ini, atas perk enannya kami haturkan banyak ter

4. Memberikan/membaca khurbah nikah bila diperlukan

Jazaakumullahu khairan katsiraa

5. Menutup acara dengan do'a akad nikah 6. Dan hal-hal lain yang diperlukan sebagaimana adat masyarakat Kami menyadari bahwa hal tersebut diatas bukanlah tugas dan fungsi Bapak namun kami berharap pelaksanaan akad nikah dapat berjalan dengan hikmat dan lancar. Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih, Jazaakumullahu khairan katsiraa

KOTAKUSUMA KOTAKUSUMA ######## ############ ######## ##### # Pemohon/calon mempelai

SUHARYONO

hun 2004



Kepada Yth ;

Kepada Yth ;



di Sangkapura

di Sangkapura





Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Istri

: AMINAH

Nama Calon Istri

: AMINAH

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Rabu

Tanggal jam :

14 April

2013

Tanggal

Rabu 14 Ap A pril

2013

08.30 WIB











5. Menutup acara dengan do'a akad nikah 6. Dan hal-hal lain yang diperlukan sebagaimana adat masyarakat Kami menyadari bahwa hal tersebut diatas bukanlah tugas dan fungsi Bapak namun


kami berharap pelaksanaan akad nikah dapat berjalan dengan hikmat dan lancar. Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih, Jazaakumullahu khairan katsiraa KOTAKUSUMA KOTAKUSUMA 00/01/19 00/01/1900 00 Pemohon/calon mempelai

MA

.......................................

Bismillahirrahmanirrahim Setelah memahami TEKS SIGHAT TAKLIK dibawa ini, maka kami berdua dengan niat baik sepakat calon suami membaca dan atau menandatangi SIGHAT TAKLIK di bawah ini, sebagaimana dan dalam kutipan buku nikah kami setelah pelaksanaan akad nikah Suami

Istri

AGUS

AMINAH SIGHAT TAKLIK BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

SESUDAH AKAD NIKAH SAYA :

AGUS

BIN

SALIM

BERJANJI DENGAN SESUNGGUH HATI BAHWA SAYA AKAN MENEPATI KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI SEORANG SUAMI DAN AKAN SAYA PERGAULI ISTRI SAYA BERNAMA :

AMINAH

BINTI KA KARIM

DENGAN BAIK (MU'ASYARAH BILMA'RUF) MENURUT AJARAN SYARI'AT ISLAM SELANJUTNYA SAYA MEMBACA MEMBACA SIGHAT TAKLIK ATAS ISTRI SAYA SEBAGAI BERIKUT ; SEWAKTU-WAKTU SAYA : (1) MENINGGALKAN ISTRI SAYA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT (2) ATAU SAYA TIDAK MEMBERI NAFKAF WAJIB KEPADANYA 3 BULAN LAMANYA (3) ATAU SAYA MENYAKITI BADAN JASMANI ISTRI SAYA (4) ATAU SAYA MEMBIARKAN / TIDAK MEMPERDULIKAN ISTRI SAYA ENAM BULAN

.......................................

hun 2004



Kepada Yth ;

Kepada Yth ;



di Sangkapura

di Sangkapura





Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Suami

: AGUS

Nama Calon Istri

: AMINAH

Nama Calon Istri

: AMINAH

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Tempat pelaksanaan

: KOTAKUSUMA

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Waktu Pelaksanaan

: Hari

Rabu

Tanggal jam :

14 April

2013

Tanggal

Rabu 14 Ap A pril

2013

08.30 WIB











5. Menutup acara dengan do'a akad nikah 6. Dan hal-hal lain yang diperlukan sebagaimana adat masyarakat Kami menyadari bahwa hal tersebut diatas bukanlah tugas dan fungsi Bapak namun


kami berharap pelaksanaan akad nikah dapat berjalan dengan hikmat dan lancar. Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih, Jazaakumullahu khairan katsiraa KOTAKUSUMA KOTAKUSUMA 00/01/19 00/01/1900 00 Pemohon/calon mempelai

MA

.......................................


Istri

AGUS



AGUS

BIN

SALIM


AMINAH

BINTI KA KARIM

DENGAN BAIK (MU'ASYARAH BILMA'RUF) MENURUT AJARAN SYARI'AT ISLAM SELANJUTNYA SAYA MEMBACA MEMBACA SIGHAT TAKLIK ATAS ISTRI SAYA SEBAGAI BERIKUT ; SEWAKTU-WAKTU SAYA : (1) MENINGGALKAN ISTRI SAYA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT (2) ATAU SAYA TIDAK MEMBERI NAFKAF WAJIB KEPADANYA 3 BULAN LAMANYA (3) ATAU SAYA MENYAKITI BADAN JASMANI ISTRI SAYA (4) ATAU SAYA MEMBIARKAN / TIDAK MEMPERDULIKAN ISTRI SAYA ENAM BULAN LAMANYA, KEMUDIAN ISTRI SAYA TIDAK RIDHA DAN MENGADUKAN HALNYA KEPADA PENGADILAN AGAMA DAN PENGADUANNYA DIBENARKAN SERTA DITERIMA OLEH PENGADILAN TERSEBUT, DAN ISTRI SAYA MEMBAYAR UANG SEBESAR RP. 10.000,- (SEPULUH RIBU RUPIAH) SEBAGAI IW ADH/PENGGANTI KEPADA SAYA, MAKA JATUHLAH TALAK SAYA SATU KEPADANYA. KEPADA PENGADILAN TERSEBUT SAYA KUASAKAN UNTUK MENERIMA UANG IWADH ITU DAN KEMUDIAN MENYERAHKAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM Cq. DIREKTUR URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN SYARI'AH UNTUK KEPERLUAN IBADAH SOSIAL. SUAMI

AGUS

.......................................


Istri

AGUS



AGUS

BIN

SALIM


AMINAH

BINTI KA KARIM

DENGAN BAIK (MU'ASYARAH BILMA'RUF) MENURUT AJARAN SYARI'AT ISLAM SELANJUTNYA SAYA MEMBACA MEMBACA SIGHAT TAKLIK ATAS ISTRI SAYA SEBAGAI BERIKUT ; SEWAKTU-WAKTU SAYA : (1) MENINGGALKAN ISTRI SAYA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT (2) ATAU SAYA TIDAK MEMBERI NAFKAF WAJIB KEPADANYA 3 BULAN LAMANYA (3) ATAU SAYA MENYAKITI BADAN JASMANI ISTRI SAYA (4) ATAU SAYA MEMBIARKAN / TIDAK MEMPERDULIKAN ISTRI SAYA ENAM BULAN LAMANYA, KEMUDIAN ISTRI SAYA TIDAK RIDHA DAN MENGADUKAN HALNYA KEPADA PENGADILAN AGAMA DAN PENGADUANNYA DIBENARKAN SERTA DITERIMA OLEH PENGADILAN TERSEBUT, DAN ISTRI SAYA MEMBAYAR UANG SEBESAR RP. 10.000,- (SEPULUH RIBU RUPIAH) SEBAGAI IW ADH/PENGGANTI KEPADA SAYA, MAKA JATUHLAH TALAK SAYA SATU KEPADANYA. KEPADA PENGADILAN TERSEBUT SAYA KUASAKAN UNTUK MENERIMA UANG IWADH ITU DAN KEMUDIAN MENYERAHKAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM Cq. DIREKTUR URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN SYARI'AH UNTUK KEPERLUAN IBADAH SOSIAL. SUAMI

AGUS

ura

k menyetorkan upiah)

imakasih,

AGUS

ura


imakasih,




-Pasal (7)- ayat 2 huruf cModel N2

KANTOR DE DESA / KELURAHAN KECAMATAN

: :


KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

Model N3


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa : SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.

1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Ag Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Te Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan :

I.

AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM Gr Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI

I.

Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: : : : : : :

Calon istri 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Te Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: : : : : : :

AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SA SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK

AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

ura


imakasih,






: :


KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

Model N3




1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Ag Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Te Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal :

I.

AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

I.


: : : : : : :


: : : : : : :


AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SARIYEM Gr Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.


I. Calon Suami,


II. Calon Istri


AGUS SUHARYONO

AMINAH

*)



-Pasal (5)- ayat 1

-Pasal (7)- ayat 2 huruf dModel N1

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

Model N4



Nomor :

473/

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama lengkap dan alias : Jenis kelamin : Tempat dan tanggal lahir : Warga negara : Agama : Pekerjaan : Tempat tinggal : Bi Bin/binti : Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : b.

10.



AGUS LAKI-LAKI GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SW SWASTA SAWAHLUAR SALIM DUDA CERAI

: :



/450.17.02/2012


: : :

Nomor :

473/

/450.17.02/2012


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : :

SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KO KOTAKUSUMA

II.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Na Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: SARIYEM : Gresik, 50 th : IS I SLAM : ISLAM : PETANI : KOTAKUSUMA

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung kandung dari seorang : PARTI


1. 2. 3.

Nama lengkap dan alias T em empa t dan tanggal lahir Warga negara

: : :

AGUS G RE RESIK, 25-2-1980 INDONESIA






: :


KABUPATEN / KOTA

:

GRESIK

Model N3




1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Ag Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Te Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal :

I.

AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

I.


: : : : : : :


: : : : : : :


AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

SARIYEM Gr Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.


I. Calon Suami,


II. Calon Istri


AGUS SUHARYONO

AMINAH

*)



-Pasal (5)- ayat 1



: : :


Model N4



Nomor :

473/


10.



Nomor :


/450.17.02/2012

I.

1. 2. 3. 4. 5. 6.


: : : : : :


II.

1. 2. 3. 4. 5. 6.





473/


: :



/450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: : :


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama lengkap dan alias T em empa t dan tanggal lahir Warga negara Je J enis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : : :

AGUS G RE RESIK, 25-2-1980 INDONESIA LAKI-LAKI ISLAM SWASTA SAWAHLUAR

3525052502800002 Pendidikan terakhir ;

SMA


telah diperiksa oleh PPPN SUHARYONO

*)



BAHRUDDIN

*) nama terang

SUHARYONO

*) nama terang

*)



-Pasal (5)- ayat 1



: : :

Model N4




Nomor :

473/


10.



Nomor :

473/

/450.17.02/2012



: :



/450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: : :

I.

1. 2. 3. 4. 5. 6.


: : : : : :


II.

1. 2. 3. 4. 5. 6.




1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 00 Januari 1900


catatan ; Nomer NIK / KTP

Nama lengkap dan alias T em empa t dan tanggal lahir Warga negara Je J enis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : : :

AGUS G RE RESIK, 25-2-1980 INDONESIA LAKI-LAKI ISLAM SWASTA SAWAHLUAR

3525052502800002 Pendidikan terakhir ;

SMA


telah diperiksa oleh PPPN SUHARYONO

*)



BAHRUDDIN

*) nama terang

SUHARYONO

*) nama terang

Lampiran 11 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) - huruf e-


PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN SANGKAPURA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : SALIM 2. 3.

Tem Tempat pat dan dan tang tangg gal lahi lahirr Wa W arga negara

: Gres Gresik ik,5 ,56 6 th : INDONESIA

4.

Agama

: ISLAM

5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO KOTAKUSUMA II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th 3. Wa W arga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO K OTAKUSUMA adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Na Nama lengkap dan alias : AG AGUS 2. Te T empat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Te T empat tinggal : SAWAHLUAR memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI

DESA

KOTAKUSUMA


Nomor :

473/

/450.17.02/2012


Nama lengkap dan alias : AGUS Nomor KTP : 3525052502800002 2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 4. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : IS ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR 8. Bin/binti : SALIM 9. Status Perkawinan : DU DUDA CERAI 10. Nama Ayah Kandung : SALIM 11. Na Nama Ibu Kandung : SA SARIYEM Adalah benar-benar penduduk Desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA dan data yang kami lampirkan benar adanya.

KOTAKUSUMA


*)

*) nama terang

SUHARYONO

*) nama terang







4.

Agama

: ISLAM

DESA

KOTAKUSUMA

SURAT PENGANTAR KETERANGAN

5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO KOTAKUSUMA II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th 3. Wa W arga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO K OTAKUSUMA adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Na Nama lengkap dan alias : AG AGUS 2. Te T empat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Te T empat tinggal : SAWAHLUAR memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. seperlunya.

KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH

Nomor :

473/

/450.17.02/2012


Nama lengkap dan alias : AGUS Nomor KTP : 3525052502800002 2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 4. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : IS ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR 8. Bin/binti : SALIM 9. Status Perkawinan : DU DUDA CERAI 10. Nama Ayah Kandung : SALIM 11. Na Nama Ibu Kandung : SA SARIYEM Adalah benar-benar penduduk Desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA dan data yang kami lampirkan benar adanya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Kepala Kepala Desa/Lura Desa/Lurah h KOTAKUSUM KOTAKUSUMA A I. Ayah,

KOTAKUSUMA 00 Januari 1900 II. Ibu

SUHARYONO

SALIM

SARIYEM

*)







4.

Agama

: ISLAM

DESA

KOTAKUSUMA

SURAT PENGANTAR KETERANGAN

5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO KOTAKUSUMA II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th 3. Wa W arga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KO K OTAKUSUMA adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Na Nama lengkap dan alias : AG AGUS 2. Te T empat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Te T empat tinggal : SAWAHLUAR memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. seperlunya.

KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH

Nomor :

473/

/450.17.02/2012


Nama lengkap dan alias : AGUS Nomor KTP : 3525052502800002 2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 4. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : IS ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR 8. Bin/binti : SALIM 9. Status Perkawinan : DU DUDA CERAI 10. Nama Ayah Kandung : SALIM 11. Na Nama Ibu Kandung : SA SARIYEM Adalah benar-benar penduduk Desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA dan data yang kami lampirkan benar adanya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Kepala Kepala Desa/Lura Desa/Lurah h KOTAKUSUM KOTAKUSUMA A I. Ayah,

KOTAKUSUMA 00 Januari 1900 II. Ibu

SUHARYONO

SALIM

SARIYEM

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH



:

AGUS

2.

bin

:

SALIM

3.


:

GRESIK, 25-2-1980

4.

Wa Warga negara

:

INDONESIA

5.

Agama

:

ISLAM

6.

Pekerjaan

:

SW ASTA

7.

Tempat tinggal / Alamat KTP

:

SAW AHLUAR

KOTAKUSUMA




:

AGUS

2.

bin

:

SALIM

3.


:

GRESIK, 25-2-1980

4.

Wa Warga negara

:

INDONESIA

5.

Agama

:

ISLAM

6.

Pekerjaan

:

SW ASTA

7.


:

SAW AHLUAR

8.

Nomor KTP

:

3525052502800002

KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus BELUM KAWIN atau JEJAKA.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA ,

00 Januari 1900

Yang menyatakan




:

AGUS

2.

bin

:

SALIM

3.


:

GRESIK, 25-2-1980

4.

Wa Warga negara

:

INDONESIA

5.

Agama

:

ISLAM

6.

Pekerjaan

:

SW ASTA

7.


:

SAW AHLUAR

8.

Nomor KTP

:

3525052502800002

KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus BELUM KAWIN atau JEJAKA.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA ,

00 Januari 1900

Yang menyatakan

AGUS Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama ............................ Tanda tangan .......................... 2. Nama ..........................................

Tanda tangan ..........................

mengetahui Kepala Desa

KOTAKUSUMA

SUHARYONO




:

AMINAH

2.

binti

:

KARIM

3.


:

GRESIK, 01-01-1990

4.

Wa Warga negara

:

INDONESIA

5.

Agama

:

ISLAM

6.

Pekerjaan

:

SW ASTA

7.


:

BARATSUNGAI

8.

Nomor KTP

:

3525050101900003

KOTAKUSU

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus BELUM KAWIN atau PERAWAN.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pem identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAK KOTAKUS USUM UMA A , 00 Januari 1900 Yang menyatakan

AMINAH Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama .......................... Tanda tangan .......................... 2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................


KOTAKUSUMA

SUHARYONO

A

lsuan ada.

saksi



-Pasal (7)- ayat 2 huruf k-

-Pasal (7)- ayat 2 huruf kModel N6


: : :


Model N6


SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

: : :


SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

I.

II.

1. Nama lengkap dan alias 2. bin/binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan terakhir 7. Tempat tinggal terakhir telah meninggal dunia pada tanggal di

: : : : : : : : :

PARTI HASBULLAH GRESIK, 12-8-1985 INDONESIA ISLAM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

: : : : : :

AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR

Nama lengkap dan alias bin/binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

KOTAKUSUMA 12 Mei 2011 BULULANJANG I I.

adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas

1. Nama lengkap dan alias 2. bin/binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan terakhir 7. Tempat tinggal terakhir telah meninggal dunia pada tanggal di

: : : : : : : : :

SYAIF KHAN SYAHRUKHAN GRESIK, 01-01-1985

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

: : : : : :

AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

Nama lengkap dan alias bin/binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

BULULANJANG 02-07-2010 BULULANJANG

adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini di dibuat dengan mengingat su sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Demikianlah surat ke keterangan ini dibuat de dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.


#REF!


Kepala Desa/Lurah ### *) nama terang

SUHARYONO

*)

0

SURAT PERNYATAAN MOHON WALI HAKIM

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. Nama lengkap dan alias

:

AMINAH

2. binti

:

KARIM

3. Te Tempat dan tanggal lahir

:

GRESIK, 01-01-1990

4. W arga negara

:

INDONESIA

5. Agama

:

ISLAM

6. Pekerjaan

:

SW ASTA

7. Tempat tinggal / Alamat KTP

:

BARATSUNGAI

8. No Nomor KTP

:

3525050101900003

9. Status perka rkawinan

:

JANDA MATI

KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya memohon dan memberi izin kepada Kepala KUA atau pejabat yang diberi wewenang menurut peraturan yang ada untuk menjadi WALI HAKIM dalam pernikahan saya dengan ; 1. Nama lengkap

:

AGUS

bin SALIM

2. dengan maskawin

:

UANG Rp. 100.000,-

saya memohon memohon wali wali hakim dikarenakan dikarenakan : Ayah Kandung Kandung Saya juga menyatakan pernikahan yang akan saya lakukan disetujui oleh seluruh keluarga saya terutama kedua orang tua dan keluarga dekat saya. Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemals identitas saya terutama mengenai kondisi wali nikah dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ad Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa sa yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAK TAKUSUMA ,

00 Janu anuari 1900

Yang menyatakan

*)

SURAT PERNYATAAN MOHON WALI HAKIM

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. Nama lengkap dan alias

:

AMINAH

2. binti

:

KARIM

3. Te Tempat dan tanggal lahir

:

GRESIK, 01-01-1990

4. W arga negara

:

INDONESIA

5. Agama

:

ISLAM

6. Pekerjaan

:

SW ASTA

7. Tempat tinggal / Alamat KTP

:

BARATSUNGAI

8. No Nomor KTP

:

3525050101900003

9. Status perka rkawinan

:

JANDA MATI

KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya memohon dan memberi izin kepada Kepala KUA atau pejabat yang diberi wewenang menurut peraturan yang ada untuk menjadi WALI HAKIM dalam pernikahan saya dengan ; 1. Nama lengkap

:

AGUS

bin SALIM

2. dengan maskawin

:

UANG Rp. 100.000,-

saya memohon memohon wali wali hakim dikarenakan dikarenakan : Ayah Kandung Kandung Saya juga menyatakan pernikahan yang akan saya lakukan disetujui oleh seluruh keluarga saya terutama kedua orang tua dan keluarga dekat saya. Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemals identitas saya terutama mengenai kondisi wali nikah dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ad Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa sa yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAK TAKUSUMA ,

00 Janu anuari 1900

Yang menyatakan

AMINAH Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama .......................... Tanda tangan ..........................

2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................


KOTAKUSUMA

SUHARYONO

uan a. ksi

Lampiran 4 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 15 ayat (1) PENGUMUMAN KEHENDAK NIKAH

1. No. Urut rut : 2. Nomo Nomorr Peme Pemerik riksa saan an : 1. Nama 2. Tempat & Tgl lahir/umur 3. Calon 3. Wa W arganegara Suami 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Te T empat tinggal

Ayah 4. Calon Suami

Ibu 5. Calon Suami

6. Calon Istri

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat & Tgl lahir/umur Wa W arganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

AGU S GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA Kab GRESIK SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.


SARIYEM Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.


AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa

Ayah 7. Calon Istri

Ibu 8. Calon Istri

9. Wali

.

Model NC

KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.


Kab/ Kab/Ko Kota ta GRES GRESIK IK KARIM GRESIK, 03-03-1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6.


SUMINAH GRESIK, 1960 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Status Wali Hubungan Wali Nama Tempat & Tgl lahir/umur Wa Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

NASAB Ayah Kandung KARIM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

10. Hari, Tanggal, Bulan Tahun dan pukul akad Nikah akan dilangsungkan dilangsungkan

Rabu

14 April 08.30 WIB

11. Nama istri /suami terdahulu

PARTI

alamat istri / suami terdahulu 12. Keterangan / alamat tempat pelaksanaan akad

KOTAKUSUMA BULULANJANG KOTAKUSUMA

/

SYAIF KHAN

Gresik, Kepala KUA / Penghulu Keca Kecam matan atan ; SANG SANGKA KAPU PURA RA

2013

BLANGKO PENDAFTARAN NIKAH ( Disisi oleh calon pengantin dan wali di depan Pembantu PPN RENCANA PELAKSANAAN NIKAH ; HARI : ISIAN DATA (Sesuaikan dengan Ijasah terakhir / KTP / Kartu Keluarga / Akta Kelahiran)

TANGGAL :

JAM :

SUAMI

ISTRI

1 NAMA LENGKAP (bila terlalu panjang isi di balik lembar ) gelar tidak ditulis kecuali bila minta

2 TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR 3 NOMOR N I K / K T P (yang masih berlaku ) 4 PEKERJAAN 5 TEMPATTINGGAL (sesuai KTP) Jalan /Dusun RT/RW Desa , Kecamatan, Kabupaten , Propinsi

6 PENDIDIKAN TERAKHIR 7 STATUS SEBELUM NIKAH

JEJAKA / DUDA / BERISTRI

*)

PERAWAN / JANDA

*)

(JIKA DUDA / JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL TINGGAL BEKAS ISTRI/SUAMI ISTRI/SUAMI B. TANGGAL MENJADI DUDA/JANDA C. BUKTI DUDA/JANDA Nomor surat / akta cerai (JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT) A. JUMLAH ISTRI B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI C. PENGADILAN PEMBERI IZIN

8 NAMA AYAH KANDUNG (bila wafat tulis nama saja) TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL wafat tulis nama saja) 9 NAMA IBU KANDUNG (bila wafat TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

10 WALI NIKAH ( STATUS WALI )

NASAB / HAKIM

HUBUNGAN / SEBAB WALI NAMA WALI BIN (Ayah Kandung Wali Nikah) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR wali nikah AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL (sesuai KTP) 11 MASKAWIN berupa (UANG / APA ? ) JUMLAH UANG Rp. / Gram … APAKAH SUAMI SUAMI DIMINTA DIMINTA DAN BERSEDIA BERSEDIA MENGUCAPKAN MENGUCAPKAN IKRAR TAKLIK TAKLIK TALAK APAKAH ADA PERJANJIAN PERNIKAHAN PERNIKAHAN YANG YANG DISEPAKATI DISEPAKATI

YA / TIDAK *) YA / TIDAK *)

Tempat Pelaksanaan Nikah di ………..………..…………… ……………………………………. …./ kantor KUA *) *) Data ini kami isi pada hari …………………. Tanggal ………………………………. ………………………………. Di kantor desa / rumah ………… KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN DATA YANG KAMI ISI BENAR ADANYA DAN BILA TIDAK SESUAI ATAU DENGAN SENGAJA KAMI PALSUKAN KAMI SIAP DITUNTUT SESUAI DENG HUKUM YANG BERLAKU SUAMI : NAMA LENGKAP …………………………………… TANDA TANGAN ………………………. ISTRI : NAMA LENGKAP …………………………………… ……………………………………………………… ………………… TANDA TANGAN …………………… WALI : NAMA LENGKAP ………………………………… TANDA TANGAN ………………………. IKUT MEMERIKSA : PEMBANTU PPN / MODIN DUSUN--DESA …………………………… ………………………………. …. TANDA TANGAN P3N/MODIN ……………………………………. Nomor & Tanggal PEMERIKSAAN ( diisi penghulu) ……../………/ 2011 tgl ……………………2011 ……………………2011 *) lingkari yang sesuai dan coret yang tidak sesuai sesuai

/ Modin) Kolom cek petugas P3N/ Peng Modin hulu

.. N

….

BLANKO SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH ( MODEL n 1).xls

Recommend Documents