BLANGKO DP3

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NOMOR : 02 / SE / 1980 TANGGAL : 11 PEBRUARI 1980

R A H A S I A DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DINAS ......................................................

JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : Januari s/d Desember 2011

1.

2.

3.

YANG DINILAI a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan Ruang

d.

Jabatan / Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan Ruang

d.

Jabatan / Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan Ruang

d.

Jabatan

e.

Unit Organisasi 4. ……… R A H A S I A

R A H A S I A

4.

PENILAIAN UNSUR YANG DINILAI

5.

a.

Kesetiaan

b.

Prestasi Kerja

c.

Tanggung Jawab

d.

Ketaatan

e.

Kejujuran

f.

Kerjasama

g.

Prakarsa

h.

Kepemimpinan

i.

JUMLAH

j.

NILAI RATA-RATA

N I L A I ANGKA

SEBUTAN

KETERANGAN

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………………………

6. ……………

R A H A S I A

R A H A S I A 6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………………

8. ………………

R A H A S I A

R A H A S I A 8.

LAIN – LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011

PEJABAT PENILAI,

10.

DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11.

DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI,

R A H A S I A