BAB I PENDAHULUAN Bell’s
Palsy
(BP)
ialah
suatu
kelumpuhan akut n. fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya. Sir Charles Bell (1821) adalah orang yang pertama meneliti wajah
beberapa asimetrik,
penderita sejak
itu
dengan semua
kelumpuhan n. fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya disebut Bell’s Palsy. Pengamatan klinik, pemeriksaan neurologik, laboratorium dan patologi anatomi
menunjukkan
bahwa
Bell’s
Palsy bukan penyakit tersendiri, tetapi berhubungan erat dengan banyak faktor
Gambar 1. Sir Charles Bell (1774-1842)
dan sering merupakan gejala penyakit lain. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada usia dewasa, jarang pada anak di bawah umur 2 tahun. Biasanya didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin. Diagnosis Bell’s Palsy dapat ditegakkan dengan adanya kelumpuhan n. fasialis perifer diikuti pemeriksaan untuk menyingkirkan penyebab lain kelumpuhan n. fasialis perifer.1 Insiden penyakit ini antara 11-40 penderita per 100.000 penduduk per tahun atau kira-kira 1 dari 60 orang pernah mengalami Bell’s Palsy sepanjang hidupnya. Di Amerika, pertahun 1 dari 40.000 penduduknya pernah menderita Bell’s Palsy.2 Di Belanda (1987), 1 penderita per 5000 orang dewasa lebih banyak dijumpai pada pria, sedangkan pada anak tidak terdapat perbedaan yang menyolok antara kedua jenis kelamin. Pada sebagian besar penderita (70%) didapatkan sebelumnya riwayat pemaparan pada udara dingin atau radang saluran napas bagian atas.1 Untuk lebih jelasnya, mari kita bahas Bell’s Palsy bersama-sama.
1
BAB II DEFINISI Bell’s Palsy harus didefinisikan sebagai berikut: “Kelumpuhan fasialis perifer akibat proses non-supuratif, non-neoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan”. Dalam definisi tersebut, penekanan diadakan pada kejinakan penyakit dan pada proses edema bagian nervus fasialis di sekitar foramen stilomastoideus. Mungkin sekali edema tersebut merupakan gejala reaksi terhadap proses yang disebut “masuk angin” (catch cold, exposed to chili), oleh karena pada kebanyakan penderita dapat diperoleh data bahwa paresis fasialis timbul setelah duduk di mobil dengan jendela terbuka, tidur di lantai, atau setelah bergadang. “Bell’s Palsy” hampir selalu unilateral.3
Gambar 2. Wajah Bell's Palsy. Sumber: http://www.med.yale.edu/caim/cnerves/cn7/cn7_1.html
2
BAB III PATOFISIOLOGI 3.1 ANATOMI N. fasialis bersifat somato-motorik, visero-motorik dan somatosensorik. Inti motorik fasialis terletak pada batang otak, menerima impuls dari girus presentralis korteks motorik homo-lateral untuk otot-otot wajah bagian atas dan kontralateral untuk otot-otot wajah bagian bawah.
Gambar 3. The facial nerve. A, B, and C denote lesions of the facial nerve at the stylomastoid foramen, distal and proximal to the geniculate ganglion, respectively. Green lines indicate the parasympathetic fibers, red line indicates motor fibers, and purple lines indicate visceral afferent fibers (taste). (Adapted from Carpenter, 1978.)
Serabut n. fasialis meninggalkan batang otak bersama n. oktavus dan n. intermedius masuk ke dalam os petrosum melalui meatus akustikus internus, tiba di kavum timpani untuk bergabung dengan ggl. genikulatum sebagai induk sel pengecap 2/3 bagian depan lidah. Dari ganglion ini, n. fasialis memberi cabangnya ke ggl. otikum dan ggl. pterigopalatinum yang menghantarkan impuls sekreto-motorik untuk kelenjar salivarius dan kelenjar lakrimalis. N. fasialis keluar dari tengkorak melalui foramen stilomastoideum memberikan cabangnya untuk mempersarafi otot-otot wajah mulai dari m. frontalis sampai dengan m. platisma.1 3
Vaskulerisasi Dalam perjalanannya melalui os temporalis saraf ini dipasok oleh 3 arteri, yaitu: 1. Arteri serebeli inferior anterior. Memasok saraf pada fossa posterior. Cabang-cabang pembuluh darah ini, yaitu arteri auditori interna memasok nervus fasialis di dalam kanalis auditori interna. Ujung dari cabang-cabang arteria ini memberikan aliran darah pada saraf sampai sejauh ganglion geniculatum. 2. Cabang petrosal dari arteria meningea media memasuki canalis fasialis pada ganglion geniculatum dan bercang menjadi cabangcabang asendens dan desendens. Cabang desendens berjalan ke distal bersama saraf ke foramen stilomastoideus, sedangkan cabang asendens memasok daerah proksimal ganglion genikulatum. 3. Cabang stilomastoid dari arteria auricularis posterior memasuki kanalis
fasialis
melalui
foramen
stilomastoideus
dan
segera
bercabang menjadi cabang asendens dan desendens. Cabang asendens berjalan bersama nervus fasialis sampai ke batas ganglion genikulatum. Cabang desendens memasok saraf ke bawah ke foramen stilomastoideus dan bersamaan dengan nervus aurikularis posterior. Pada perjalanannya di ekstrakranial, nervus fasialis juga mendapatkan aliran darah dari beberapa sumber, yaitu cabang-cabang stilomastoid, aurikularis posterior, temporal superfisial, dan transversa dari arteria fasialis. 3.2 PENYEBAB Meskipun penyebab dari Bell’s Palsy sendiri belum diketahui, tetapi untuk proses terjadinya dibagi menjadi 2, yaitu: 1.Kongenital -
Sindrom Moebius
-
Trauma Lahir (fraktur tengkorak)
2.Didapat -
Trauma
-
Penyakit tulang tengkorak (osteomielitis). 4
-
Proses intrakranial (tumor, radang, perdarahan dll.).
-
Proses di leher yang menekan daerah prosesus stilomastoideus).
-
Infeksi di tempat lain (otitis media, herpes zoster dll.).
-
Sindroma paralisis n. fasialis familial.
Faktor-faktor yang diduga berperan menyebabkan BP antara lain: sesudah bepergian jauh dengan kendaraan, tidur di tempat terbuka, tidur di lantai, hipertensi, stres, hiperkolesterolemi, diabetes mellitus, penyakit vaskuler, gangguan imunologik dan faktor genetik.
5
BAB IV MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinik Bell’s Palsy khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala kelumpuhan yang timbul. Pada anak 73% didahului infeksi saluran napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin. Perasaan nyeri, pegal, linu dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitamya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot wajah berupa : -
Dahi tidak dapat dikerutkan atau lipat dahi hanya terlihat pada sisi yang sehat.
-
Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagoftalmus).
-
Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bola mata berputar ke atas bila memejamkan mata (elevasi), fenomena ini disebut Bell's Sign.
-
Sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat.
Selain gejala-gejala diatas, dapat juga ditemukan gejala lain yang menyertai antara lain: gangguan fungsi pengecap, hiperakusis dan gangguan lakrimasi.
6
BAB V DIAGNOSIS Umumnya diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik adanya kelumpuhan n. fasialis perifer diikuti pemeriksaan untuk menyingkirkan penyebab lain kelumpuhan n. fasialis perifer. Beberapa pemeriksaan penunjang yang penting untuk menentukan letak lesi dan derajat kerusakan n. fasialis adalah sebagai berikut: 1. Uji kepekaan saraf (nerve excitability test). Pemeriksaan ini membandingkan kontraksi otot-otot wajah kiri & kanan setelah diberi rangsang listrik. Perbedaan rangsang lebih 3,5 mA menunjukkan keadaan patologik dan jika lebih 20 mA menunjukkan kerusakan n. fasialis ireversibel. 2. Uji konduksi saraf (nerve conduction test). Pemeriksaan untuk menentukan derajat denervasi dengan cara mengukur kecepatan hantaran listrik pada n. fasialis kiri dan kanan. 3. Elektromiografi. Pemeriksaan yang menggambarkan masih berfungsi atau tidaknya otototot wajah. 4. Uji fungsi pengecap 2/3 bagian depan lidah. Gilroy dan Meyer (1979) menganjurkan pemeriksaan fungsi pengecap dengan cara sederhana yaitu rasa manis (gula), rasa asam dan rasa pahit (pil kina). Elektrogustometri membandingkan reaksi antara sisi yang sehat dan yang sakit dengan stimulasi listrik pada 2/3 bagian depan lidah terhadap rasa kecap pahit atau metalik. Gangguan rasa kecap pada Bell’s Palsy menunjukkan letak lesi n. fasialis setinggi khorda timpani atau proksimalnya. 5. Uji Schirmer. Pemeriksaan ini menggunakan kertas filter khusus yang diletakkan di belakang kelopak mata bagian bawah kiri dan kanan. Penilaian berdasarkan atas rembesan air mata pada kertas filter; berkurang atau mengeringnya air mata menunjukkan lesi n. fasialis setinggi ggl. genikulatum. 7
Fascial Paralysis Recovery Profile (FPRP) Menurut Adour, ada tiga kelompok otot yang dijadikan patokan, yaitu muskulus frontalis, muskulus orbikularis okuli dan muskulus orbikularis oris. Kontraksi ke-3 kelompok otot ini digunakan untuk mengetahui derajat kelemahan otot muka pada umumnya dan untuk mengetahui derajat pulihnya paralisis fasialis. Kembalinya fungsi fasial secara akurat diukur dengan satuan 25%, nilai tambahan diberikan tiap fungsi bertambah 25% pada tiga kelompok otot tersebut. Skor yang didapatkan disebut sebagai Fascial Paralysis Recovery Profile (FPRP). Tabel Skor FPRP
Otot dahi Otot mata Otot mulut
0 0 0 0
0 – 25% +1 +1 +1
25 – 50% +1 +2 +2
50 – 75% +2 +3 +3
75 – 100% +2 +4 +4
Skor FPRP berkisar antara 0 sampai +10. Skor +5 menunjukkan pengembalian fungsi otot muka secara keseluruhan sebesar 50% dan +7 menunjukkan pengembalian fungsi 70%. Gerakan otot dahi ditentukan dengan mengukur secara tepat jarak gerakan alis mata yang digerakkan ke atas secara volunter pada sisi yang terkena, dan dibandingkan dengan jarak pada sisi normal. Gerakan mulut ditentukan dengan mengukur jarak yang dapat dibuat waktu penderita menggerakkan mulutnya ke lateral dan membandingkannya dengan jarak yang didapatkan pada sisi normal. Pada evaluasi gerakan otot orbikularis okuli, penderita dianjurkan untuk menutup mata saat pemeriksa memegang alis pada posisi elevasi dan memegang kelopak mata bawah pada posisi eversi untuk menghindari salah tafsir akibat gerakan bola mata.
BAB VI 8
DIAGNOSIS BANDING Yang menjadi diagnosis banding Bell’s palsy adalah: 1.
Semua paralisis n. fasialis perifer yang bukan Bell’s Palsy.
2. Kelumpuhan n. fasialis sentral yang mudah dikenal. Bila dahi dikerutkan tidak terlihat asimetri, karena otot-otot dahi mempunyai inervasi bilateral. 3. Herpes zooster otikus (Ramsay Hunt Syndrome). Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh Ramsay Hunt pada tahun 1907 dengan gejala-gejala paralisis fasialis disertai gangguan pendengaran, dizziness, dan erupsi herpetik sekitar daun telinga. Sesudah periode prodromal ini (ditandai dengan malaise dan sedikit demam), terjadi serangan sakit yang hebat di dalam telinga, kemudian diikuti erupsi herpes di sekitar gendang pendengaran, meatus eksternus dan telinga. Paralisis fasialis sering disertai oleh gangguan lakrimasi dan salivasi, serta hilangnya rasa pengecapan pada sisi yang sama. Sering disertai gejala nervus VIII, yaitu gangguan pendengaran, vertigo dan tinitus. Perjalanan penyakit singkat, sembuh dalam beberapa hari sampai minggu, tetapi rasa sakit dapat menetap sampai beberapa bulan (neuralgia post herpetic). 4.Otitis media. Otitis media akut maupun kronik dapat menyebabkan paralisis fasialis. Pada otitis media akut terjadinya paresis fasialis karena adanya tekanan edema dalam kanalis fasialis yang mungkin disebabkan deschisence dari tulang. Pada otitis media kronik paresis fasialis terjadi karena adanya tekanan kolesteatoma atau abses yang berkapsul di dalam mastoid dan merusak kanalis fasialis atau daerah sekitarnya. Adanya paresis fasialis pada otitis media kronik merupakan suatu isyarat berbahaya akan terjadinya komplikasi intrakranial. 5.Tumor. Paresis fasialis dapat disebabkan oleh tumor primer dan tumor sekunder. Neuroma merupakan tumor primer yang sering menyebabkan paresis fasialis. Sedangkan tumor sekunder di batang otak, os. 9
temporalis dan di wajah atau leher. 6.Trauma. Trauma yang bisa menyebabkan paresis fasialis adalah trauma pada tulang temporal, bisa berupa fraktur transversal dan longitudinal. Post mastoidektomi
timpanoplasti,
atau
pembedahan
stapes
bisa
menyebabkan paralisis nervus fasialis. Paralisis ini terjadi bisa karena trauma atau edema setempat dari saraf fasialis.
BAB VII 10
PENATALAKSANAAN 1. Istirahat terutama pada keadaan akut. 2. Medikamentosa. Prednison: pemberian sebaiknya selekas-lekasnya terutama pada kasus Bell’s Palsy yang secara elektrik menunjukkan denervasi. Tujuannya untuk mengurangi edema dan mempercepat reinervasi. Dosis yang dianjurkan 3 mg/kg BB/hari sampai ada perbaikan, kemudian dosis diturunkan bertahap selama 2 minggu. 3. Fisioterapi. Sering dikerjakan bersama-sama dengan pemberian prednison, dapat dianjurkan pada stadium akut. Tujuan fisioterapi untuk mempertahankan tonus
otot
yang
lumpuh.
Cara
yang
sering
digunakan
yaitu:
mengurut/massage otot wajah selama 5 menit pagi-sore atau dengan faradisasi. 4. Operasi. Tindakan operatif umumnya tidak dianjurkan pada anak-anak karena dapat menimbulkan komplikasi lokal maupun intrakranial. Tindakan operatif dilakukan apabila: -
Tidak terdapat penyembuhan spontan.
-
Tidak terdapat perbaikan dengan pengobatan prednison.
BAB VIII 11
KOMPLIKASI Adour membagi komplikasi Bell’s Palsy menjadi komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Yang dimaksud dengankomplikasi dini adalah gejala-gejala akut sehubungan dengan gangguan fungsi nervus fasialis, yaitu: nyeri, epifora, disgeusia, menurunnya lakrimasi dan hiperakusis. Komplikasi lanjut dari Bell’s Palsy bisa didapatkan adanya paresis fasialis ringan maupun berat. Komplikasi ini antara lain: 1. Fenomena air mata buaya (crocodile tear phenomena). Yaitu keadaan dimana terjadi pengeluaran air mata saat penderita mengunyah makanan. Ini biasanya terjadi beberapa bulan setelah onset penyakit. Hal ini timbul oleh karena proses regenerasi serabut saraf otonom yang salah arah, yang menimbulkan hubungan fisiologis antar pleksus timpani yang mensarafi kelenjar ludah dan n. petrosus superfasialis mayor yang mensarafi kelenjar lakrimalis. Letak kelainan pada daerah sekitar ganglion genikuli. 2. Kontraktur otot-otot wajah. Sesudah reinervasi sebagai akibat lesi degeneratif, sering ditemukan menetap dari satu atau beberapa kelompok otot. Keadaan ini biasanya menambah lipatan nasolabial. Kontraktur ini tidak tampak kalau wajah dalam keadaan istirahat, akan tetapi menjadi tampak lebih jelas bila wajah berkontraksi. Bila otot sisi yang lemah berkontraksi, maka lipatan nasolabial jadi lebih dalam dan alis mata tampak lebih rendah dibandingkan dengan sisi yang sehat. 3. Sinkinesis (abnormal associated movement). Dalam usaha secara sadar untuk menutup mata, terdapat gerakan pengangkatan sudut mulut, kontraksi otot platisma, atau pengerutan dahi. Gerakan asosiasi ini diduga oleh karena regenerasi serabut saraf mencapai serabut otot yang salah. 4. Spasme otot wajah klonik (Clonic facial spasm). Kadang-kadang dapat timbul dalam beberapa bulan sampai 1-2 tahun setelah permulaan Bell’s Palsy. Bila penyembuhan yang terjadi inkomplit, spasme yang terjadi jarang sampai berat. Dapat juga timbul tic yang merupakan kontraksi dari sejumlah otot wajah. 12
5. Ptosis alis. Alis pada sisi yang sakit tampak lebih rendah dibanding sisi normal. 6. Bell’s Palsy rekuren. Insidennya kira-kira 7% dari kasus Bell’s Palsy. Faktor predisposisinya diduga karena penyempitan dari kanalis fasialis (falopii). Untuk komplikasi ini, Adour memberikan skor minimum yang disebut Facial Paralysis Recovery Index (FPRI). Pada FPRI diberikan nilai -1 untuk tiap komplikasi (tabel 2). Jumlah total dari nilai minus ini dikurangkan pada nilai FPRP. Skor tertinggi adalah +10 yang menunjukkan pemulihan sempurna tanpa komplikasi. Nilai FPRP dan FPRI dapat berubah selama pengobatan dan selama observasi. Tabel 2. Angka minus pada tiap komplikasi untuk menetapkan FPRI.
Komplikasi
Nilai
Komplikasi dini (sering) - Nyeri - Epifora - Ageusia - Menurunnya lakrimasi - Hiperakusis
:
Komplikasi lambat (sering) - Kontraktur - Sinkinesis - Air mata buaya - Spasme wajah - Ptosis alis
:
Komplikasi berat (jarang) - Ulkus kornea - Facial sling - Tarsorrhaphy
:
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -4 -4 -4
BAB IX PROGNOSIS Sekitar 80-90 % penderita Bell’s Palsy mengalami perbaikan pada kekuatan otot-otot ekspresi muka. Jika terdapat tanda-tanda kesembuhan otot wajah sebelum hari ke-18, maka kesembuhan sempurna atau hampir 13
sempurna diharapkan dapat terjadi. Perbaikan kelainan yang komplit biasanya dimulai setelah 8 minggu dan mencapai maksimal dalam 9 bulan sampai 1 tahun. Pada penderita dengan kelainan inkomplit, perbaikan biasanya dimulai setelah 2 minggu. Kurang dari 15%
penderita
didapatkan
gejala
sisa.
Hampir
80%
mendapatkan
perbaikannya sampai 95% atau lebih. Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang baik adalah kelainan inkomplit, umur relatif muda ( kurang dari 60 tahun ), interval yang pendek antara onset dan perbaikan pertama (initial improvement) dalam 2 minggu, dan studi elektrodiagnostik yang menunjang. Faktor-faktor yang meramalkan prognosis yang jelek adalah paralisis total, usia lanjut (lebih dari 60 tahun), interval yang panjang antara onset dan perbaikan (sekitar 2 bulan), dan studi elektrodiagnostik yang tidak menunjang. Nilai peramalan sehubungan dengan paralisis nervus fasialis (nyeri belakang telinga, fonofobia, hilangnya pengecapan, berkurangnya sekresi air mata dan aliran saliva) adalah tidak jelas. Tetapi kelemahan pada fungsi-fungsi ini dapat menunjukkan luasnya degenerasi motor akson.
BAB X PENUTUP 10.1 KESIMPULAN Bell's palsy adalah nama penyakit yang menyerang saraf wajah no 7, sehingga menyebabkan kelumpuhan pada otot wajah disalah satu sisi. Ingat, 14
kelumpuhan
hanya
terjadi
di
satu
wajah
yang
terkena.
Ini
yang
membedakannya dengan stroke. Ditandai dengan susahnya menggerakkan otot wajah dibagian yang terserang, seperti mata tidak bisa menutup, tidak bisa meniup, dsb. Penyebab kelumpuhan ini masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli menyatakan penyebabnya adalah karena terpapar angin dingin disalah satu sisi wajah secara terus menerus, ada juga yang menyatakan hal itu disebabkan oleh virus herpes yang menetap di tubuh dan aktif kembali karena trauma, faktor lingkungan, stress, dll. Sebagian penderita bisa sembuh tanpa pengobatan, tapi disarankan untuk menjalani terapi dan pengobatan agar bisa segera sembuh. Bell's Palsy diambil dari nama Sir Charles Bell, dokter dari abad 19 yang pertama menggambarkan kondisi ini dan menghubungkan dengan kelainan pada syaraf wajah. Meski namanya unik, penyakit ini akan mengganggu secara estetika ataupun fungsi pada wajah. Artinya, muka yang terlihat cantik dan bagus di depan kaca itu tidak terjadi dengan sendirinya. Karena, bila salah satu saja syarafnya minta istirahat, maka proporsi wajah menjadi tidak seimbang. Jika tidak ditangani maka akan terjadi kecacatan dengan muka penyok. 10.2 SARAN Seperti disarankan oleh Dokter Syaraf agar Bell's Palsy tidak mengenai anda, cara-cara yang bisa ditempuh adalah : 1. Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah. 2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah anda secara langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas. 3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf. 4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan anda menderita Bell's 15
Palsy. 5. Setelah berolah raga berat, jangan langsung mandi atau mencuci wajah dengan air dingin. 6. Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung. Tutupi wajah dengan kain atau penutup. Takut dibilang "orang aneh"? Pertimbangkan dengan biaya yang anda keluarkan untuk pengobatan. Pengobatan yang disarankan dokter adalah fisioterapi, di mana wajah penderita akan dikompres dengan lampu sinar dan diberi kejutan listrik di sekitar wajah. Namun anda bisa juga menggunakan alternatif pengobatan lain, seperti akupunktur. Jangan mencampur pengobatan fisioterapi dan akupunktur di waktu bersamaan.
DAFTAR PUSTAKA Cermin Dunia Kedokteran. “BELL'S PALSY”. http://www.kalbe.co.id/Bell’s_Palsy. (Diakses 01 Februari 2009) Beal MF, Hauser SL. “Trigeminal Neuralgia, Bell’s Palsy, and Other Cranial Nerve Disorders”. Dalam Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Vol. II, 16th edition. USA : McGraw-Hill Companies, Inc, 2005; Bab 355: 2436-2437.
16
Barbieri RL, Repke JT. “Medical Disorders During Pregnancy”. Dalam Kasper DL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Vol. I, 16th edition. USA : McGraw-Hill Companies, Inc, 2005; Bab 6: 36.
Bell’s Palsy InfoSite. “Frequently Asked Questions”. http://www.bellspalsy.ws/. (Diakses 01 Februari 2009)
Cermin Dunia Kedokteran. “BELL'S PALSY”. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/21_Kapsul.pdf/21_Kapsul.html. (Diakses 01 Februari 2009)
Lumbantobing SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008. Nara P, Lumbantobing SM. “Penyakit Unit Motor dan Sindrom Neurokutan”. Dalam Buku Ajar Neurologi Anak. Jakarta: IDAI, 2000; Bab 11: 280-281 Sidharta, P.Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta: Dian Rakyat, 2008. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat, 2008. Wikipedia.“Bell’s Palsy”. http://www.en.wikipedia.org/wiki/Bell’s_palsy. (Diakses 29 Januari 2009)
World Health Organization (WHO). “Intranasal vaccines”. http://www.who.int/entity/vaccine_safety/topics/influenza/intranasal/en/. (Diakses 01 Februari 2009)
17
