Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 19b
Mujer de 38 años de edad, que inició su padecimiento actual hace 4 meses, con dolor y aumento de volumen en la segunda articulación metacarpofalángica derecha, que mejoraba con diclofenaco. Un mes después se agregó dolor y aumento de volumen en la tercera articulación metacarpofalángica izquierda y en ambas rodillas. Se le prescribió sulfasalacina, la cual tomó en forma irregular, con mejoría parcial de su sintomatología. A la exploración física: Palidez leve de tegumentos. Dolor a la palpación y la movilización de ambas muñecas. Aumento de volumen con dolor a la palpación en la 2a articulación metacarpofalángica derecha, así como en la 2ª y la 3ª MCF izquierdas, además de la tercera interfalángica proximal derecha y la 2ª IFP izquierda. Aumento de volumen y de temperatura temperatura de ambas rodillas. Exámenes de laboratorio: hemoglobina, 11.2 g/dL; VCM, 89 fL, HCM, 30.1 pg. Proteína C reactiva, 43 mg/L; velocidad de sedimentación globular, 42 mm/h. Factor reumatoide, 460 UI/dL. Anticuerpos antinucleares, negativos.
1.- El siguiente factor de riesgo para desarrollar esta artropatía es: a) b) c) d)
Alcoholismo Tabaquismo Obesidad Bronquitis aguda
2.-Si la paciente desarrollara afectación de la columna vertebral, la parte que tendría mayor probabilidad de afectarse es: a) b) c) d)
La cervical La torácica La lumbar La lumbosacra
3.-Los anticuerpos que pediría para tratar de confirmar el diagnóstico es: a) b) c) d)
Antinucleares Anti-RNP Anti-Ro Anti-péptidos cíclicos citrulinados
Los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (Ac. anti-CCP) son un importante marcador diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) utilizados en el cribaje de las poliartritis indiferenciadas. La mayoría de trabajos descritos en la literatura muestran una alta especificidad (con cifras cercanas al 100%) de los Ac. anti-CCP en el diagnóstico diferencial de la AR en fases iniciales de la enfermedad. No obstante, y a pesar de la elevada especificidad encontrada, también se ha descrito la existencia de falsos positivos en presencia de otras patologías reumáticas.
Schellekens y cols. (7) desarrollaron un primer estudio con la técnica de radioinmunoanálisis (Elisa) mediante la modificación de los péptidos citrulinados, en concreto mediante el ciclado de algunos de los péptidos, el desarrollo de un Elisa con péptidos cíclicos que mejoraba la sensibilidad y especificidad de los primeros péptidos citrulinados, llegando a una sensibilidad del 68% y con una especificidad del 98% para la AR. Se trata de una prueba basada en la técnica de Elisa para la detección semicuantitativa de anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antígeno usado es Elisa CCP IgG. Es un péptido sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para detectar anticuerpos en AR. Se une el antígeno a la superficie de las placas, uniéndose durante la incubación los anticuerpos anti-CCPIgG al antígeno que los recubre. El resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se añade conjugado anti-IgG humana a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los presentes y, tras un lavado para eliminar el conjugado sobrante, se añade un cromogénico, y la actividad enzimática presente en el pocillo debe ser proporcional a la intensidad de color desarrollado (3). El hecho de que estos autoanticuerpos se puedan determinar mediante Elisa permite que estén al alcance de cualquier laboratorio de inmunología y, además, que se trate de una cuantitativa y estandarizable, y por tanto con posibilidad de utilización extensiva (3, 4).
Algunos estudios intentaron correlacionar la presencia de los anticuerpos anti-CCP y la agresividad de la AR valorada como progresión radiológica, otros la determinación de los anti-CCP como un buen indicador de la afectación radiológica. En este sentido, Nell y Cols presentaron un trabajo en el que estudiaban qué factores presentes al inicio de la clínica se asocian con el desarrollo de una artritis persistente y con el desarrollo de una
artritis erosiva (una verdadera AR) y concluyeron que los factores que mejor predicen el desarrollo de una AR son la asociación FR-anti-CCP, seguida de la presencia de anti-CCP. De acuerdo con el trabajo de Kroot y cols. (6) los pacientes cuyo suero resultó positivo por antiCCP presentan mayor daño radiológico después de seis años de seguimiento, comparados con pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye cuando se combina con otros factores pronósticos. La determinación de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la determinación aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana. En un estudio se demostró que al combinar la determinación de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad de AR alcanzó el cien por cien. Otro estudio demostró una especificidad del 80 a 90%. La determinación de estos anticuerpos resulta de mayor valor diagnóstico cuando el FR no es detectable (1, 2). Así, se podría afirmar que la determinación de anti-PCC en las artritis reciente podría contribuir a facilitar el diagnóstico de las AR en fase precoz, tanto por sí solos como en combinación con el FR (12, 3, 4).
BIBLIOGRAFÍA
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rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000 Aug; 43(8): 1831-5. 7. Schellekens GA, De Jong BA, Van den Hoogen FH, Van de Putte LB, Van Venrooij WJ. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998 Jan 1; 101(1): 273-81. 8. Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G. The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995 Jun; 95(6): 2672-9.
4.-Decide solicitarle radiografías de las manos, en las cuales las erosiones que con mayor frecuencia puede encontrar son:
a) b) c) d)
Marginales En “gancho” En “sacabocado” En “borde sobrecolgante”
En un comienzo se trata de erosiones marginales, mientras que en etapas más avanzadas éstas comprometen el hueso subcondral central aunque no necesariamente asociadas a la disminución del espacio articular. Hay reabsorción de las superficies bajo las bursas y a nivel de las inserciones tendinosas, particularmente en el pie, superficie posterior del calcáneo y muñeca. Un hallazgo prominente en esta clase de artritis es la aparición de proliferación ósea lineal de contornos difuminados en la forma de reacción periostótica en metacarpos, matatarsos, diáfisis de las falanges, región maleolar de tobillos y rodillas. En sitios de erosión ósea hay producción de hueso en los márgenes y en situación intraarticular, con esclerosis subcondral y periostitis.
5.-El medicamento que usaría de primera elección es: a) b) c) d)
La prednisona La hidroxicloroquina y diclofenaco La sulfasalacina y prednisona El metotrexato
Antiinflamatorios no Esteroides : Los AINES, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa 2, se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones. Debido a que no alteran la evolución de la enfermedad, no deben administrarse solos.
Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir complicaciones más graves como consecuencia de la ingesta de AINES. Debe controlarse la aparición de síntomas gastrointestinales que oscilan desde gastritis a la úlcera preferentemente gástrica. Son aún más susceptibles pacientes con edad avanzada e historia previa de epigastralgia o de úlcera péptica. Por todo esto, se aconseja la toma de un protector gástrico. Los AINES también poseen efectos secundarios sobre riñón, hígado, sangre y sistema nervioso. Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad : Los medicamentos más usados son el metotrexato, la hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, infiximab y el etanercept.
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Administrado a dosis bajas, 7.5-25 mg semanales por vía oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Se sabe que el metotrexato actúa a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que además de antiinflamatorio posee acción inmunosupresora, por lo tanto, exige frecuentes controles clínicos y bioquímicos para descartar posibles efectos secundarios. La cloroquina e hidroxicloroquina son antipalúdicos que inhiben la liberación de prostaglandinas enzimas lisosomales, además déla proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas, probablemente vía bloqueo de interleuquina I y la modificación del procesamiento de antígenos por las moléculas HLA II alterando el PH lisosomal. La dosis aconsejable es de 250mg/día de cloroquina y 200-
400 mg/día de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario es la toxicidad retiniana, la cual obliga a control esoftalmológicos seriados.(9)
En la actualidad, han a parecido fármacos con mecanismos de acción nuevos, como la leflunomida, los antagonistas del factor de necrosis tumoral y la anakinra. La leflunomida es un inhibidor de una enzima intracelular necesaria para la síntesis de novo de las pirimidinas por los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresión radiológica de la lesión articular. Además se comprobó que previene la aparición de lesiones en el 80% de los pacientes durante un lapso de 2años.(10)
ARME Modernos:
Los antagonistas del factor de necrosis tumoral disminuyen los niveles de TNF-alfa, los cuales se hallan aumentados en el líquido sinovialde los pacientes con AR. El etanerceptes una proteína de fusión soluble del receptorde TNF, alivia los síntomas con mayor rapidez aproximadamente en dos semanas.(11) La Food and Drug administration (FDA) aprobó el tratamiento con rituximab, un anticuerpo de un receptor de superficie de las células.
Bibliografía: 1. Cassidy J. JRA. In Textbook of Rheumatology. Kelley W (ed). Third edition, 1989. 2. Criteria for the diagnosis of Juvenile Rheumatoid Arthritis. Primer on Rheumatic Disease. Ninth edition. Edited by R Schumacher. The Arthritis Foundation. Atlanta GA, 1988; pp 318. 3. Jacob J. Juvenile Rheumatoid arthritis. in Jacobs J (ed): Pediatric Rheurnatology. New York, Springer-Verlag, 1982. 4. Lipnick RN, Tsokos GC, Magilavy DB. Inmune abnormalities in the pathogenesis of juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1991; 17: 843. 5. Tucker LB. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: 619.
6. Javis JN, Kaplan J, Fine N. Increase in CD5 + B cells in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35: 204. 7. Martini A, Massa M, De Benedetti F, et al. CD5 positive B lymphocytes in seronegative juvenile arthritis. J Rheumatol 1990; 17: 932. 8. Mc Cune WJ, Wise PT, Cassidy JT. A comparison of antibody tests in children with juvenile rheumatoid arthritis on HEp-2 cell and mouse liver substrates. J Rheumatol 1986; 13: 980. 9. Southwood TR, Malleson PN. Antinuclear antibodies and juvenile chronic arthitis (JCA): Search for a specific autoantibody associated with JCA. Ann Rheum. Dis 1991; 50: 595. 10. Leak AM, Tuaillon N, Muller S, et al. Study of antibodies to histones and histone synthetic peptides in pauciarticular juvenile arthritis. Br J Rheumatol 1993; 32: 426. 11. Szer IS, Sierakowska H, Szer W. A new autoantibody to the putative oncogene dek is highly specific for pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis (paujra). Arthritis Rheum 1993; 36: S55. 12. Moore TL, Dorne RW. Rheumatoid factors. Clin Biochem 1993; 26: 75. .
