116
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Konsep Lapar Laparot otomi omi 1. Peng Penger erti tian an Lapa Laparo roto tomi mi
Lapara Laparatom tomy y merupa merupakan kan prosed prosedur ur pembed pembedaha ahan n yang yang melibat melibatkan kan suatu suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsurihidayat dan Jong, 1997) !itambahkan pula bah"a laparatomi merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada bedah digesti# dan obgyn $dapun tindakan bedah digesti# yang sering dilakukan dengan tenik insisi lapa lapara rato tomi mi
ini ini
adal adalah ah
hern hernio ioto tomi mi,,
gaste gasterek rekto tomi mi,,
kole kolesis sisto todu duod oden enos osto tomi mi,,
hepato hepatorek rektom tomi, i, spleno splenokto ktomi, mi, apende apendekto ktomi, mi, kolost kolostomi omi,, hemoro hemoroide idekto ktomi mi dan #istuloktom #istuloktomi i Sedangkan Sedangkan tindakan bedah obgyn obgyn yang sering dilakukan dilakukan dengan dengan tindakan laoparatomi adalah berbagai jenis operasi pada uterus, operasi pada tuba #allopi, dan operasi ovarium, yang meliputi hissterektomi, baik histerektomi total, radika radikal, l, eksent eksentera erasi si pelvic pelvic,, salpin salpingoo goo#ere #erekto ktomi mi bilate bilateral ral Laparat Laparatom omii
adalah adalah
oper operas asii yang ang dila dilaku kuka kan n untu untuk k memb membuk ukaa abdo abdome men n (bag (bagia ian n peru perut) t) %ata %ata &laparotomi& pertama kali digunakan untuk merujuk operasi semacam ini pada tahun tahun 1'7' 1'7' oleh oleh seorang seorang ahli ahli bedah bedah nggri nggris, s, homa homass *ryant *ryant %ata %ata terseb tersebut ut terbentuk terbentuk dari dua kata +unani, lapara lapara dan tome%ata tome%ata lapara lapara berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul Sedangkan tome tome
berart berartii pemoto pemotong ngan an (%amus (%amus %edokt %edokteran eran,, -.11 -.11)* )*eda edah h laparat laparatomi omi
merupa merupakan kan tindak tindakan an operasi operasi pada pada daerah daerah abdom abdomen en /amali /amali $hmad $hmad (-...) (-...) mengatakan bah"a laparatomi yaitu pembedahan perut, membuka selaput perut dengan dengan operasi Sedangkan Sedangkan menurut menurut $ri# 0ansjoer 0ansjoer (-...), laparotomi laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya perlekatan usus dan biasanya terjadi pada usus halus
117
2. Jenis Jenis tindak tindakan an lapar laparot otom om
indakan bedah digesti# yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah laparatomi yaitu 1 2erniotomi omi indakan bedah hernia disebut herniotomi 2erniotomi adalah operasi pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong hernia dibuka dan isi hernia dibebaskkan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setingggi mungkin lalu dipotong (Sjamsuhidayat dan Jong, -..3) - 4astr strektomi Suatu tindakan reseksi pada lambung baik keseluruhan lambung maupun sebagian 5rosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker, tetapi juga digunakan untuk mengobati ulkus lambung yang tidak tidak berespo berespon n terhad terhadap ap terapi terapi obat obat 4astrek 4astrektom tomii *illro *illroth th adalah adalah gastrektomi parsial, yaitu bagian lambung yang masih ada dilakukan anastomosis dengan duodenum 4astrektomi parsial 5olya (di $merika Seri Serika katt
lebi lebih h dike dikena nall deng dengan an gastr gastrek ekto tomi mi *ill *illro roth th ) ) meli melipu puti ti
pengangkatan sebagian lambung dan duodenum serta anastomosis bagian lambung yang masih ada dengan jejunum 4astrektomi total adalah adalah operasi operasi radika radikall yang yang dilaku dilakukan kan untukk untukkank anker er di bagian bagian atas atas lambung 6 %oles %olesist istod oduo uode deno nosto stomi mi 5embed 5embedaha ahan n pada pada tumor tumor obstru obstruksi ksi duktus duktus koledukt koleduktus, us, kaput kaput pankreas,
papilla
vater,
duktus
pankreas,
duodenum,
vena
mesentrikasu mesentrikasuperior perior,, duktus duktus hepatikus, hepatikus, arteri mesenterika mesenterika superior superior dan kandung empedu
2epa 2epate tekt ktom omii 2epatektom 2epatektomii adalah operasi operasi bedah untuk mengangkat mengangkat sebagian sebagian atau atau selur seluruh uh bagi bagian an orga organ n
hati hati inda indaka kan n hepa hepate tekt ktom omii serin sering g
digunakan digunakan untuk mengobat mengobatii kanker hati 2epatektomi 2epatektomi parsial parsial adalah pembedahan yang hanya mengangkat tumornya saja (sebagian dari
118
hati) 2epatektomi total adalahoperasi yang kompleks di mana seluruh hati atau liver akan diangkat5rosedur ini diikuti dengan transplantasi hati karena tubuh tidak dapat hidup tanpa hati 8 Splenora#i atau splenotomi Splenotomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana organ ini merupakan bagian dari sistem getah bening Splenotomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkins disease lim#ositis
kronik,
dan
;0L),
dan
non:hodkins lim#oma,
hemolitik
jaundice,
idiopatik
trombositopenia purpura, atau untuk tumor, kista, dan splenomegali 3 $ppendiktomi indakan
pembedahan
yang
dilakukan
pada
apendiks
akibat
peradangan baik bersi#at akut maupun kronik eknik apendektomi dengan irisan 0c *urney secara terbuka 7 %olostomi %olostomi merupakan
kolokytaneostomi
yang disebut juga anus
preternaturalis yang dibuat sementara atau menetap ' 2emoroidektomi erapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat dan < 9 =istulotomi atau #istulektomi 5ada #istel dilakukan #istulotomi atau #istulektomi artinya #istel dibuka dari lubang asalnya sampai lubang kulit Luka dibiarkan terbuka sehingga
proses
penyembuhan
intertionemindakan bedah
dimulai
dari
dasar
persekundan
kandungan yang sering dilakukan dengan
teknik sayatan arah laparatomi adalah berbagai jenis operasi uterus, operasi pada tuba #allopi dan operasi ovarium, yaitu 1) 2isterektomi
119
5embukaan uterus untuk mengeluarkan isinya dan kemudian menutupnya lagi, yang dapat dilakukan dengan cara a 2isterektomi total yaitu mengangkat seluruh uterus dengan membuka vagina b 2isterektomi subtotal yaitu pengangkatan bagian uterus diatas vaginatanpa membuka vagina c 2isterektomi radikal yaitu untuk karsinoma serviks uterus dengan mengangkat uterus, alat:alat adneksia sebagian dari parametrium, bagian atas vagina dan kelenjar:kelenjar regional d >ksterasi pelvik yaitu operasi yang lebih luas dengan mengangkat semua jaringan di dalam rongga pelvik, termasuk kandung kencing atau rektum -) Salpingo:oo#orektomi bilateral 0erupakan pengangkatan sebagian ovarium diselenggarakan pada kelainan jinak 5ada tumor ganas ovari kanan dan kiri diangkat dengan tuba bersama dengan uterusSelain tindakan bedah dengan teknik sayatan laparatomi pada bedah digesti# dan kandungan, teknik ini juga sering dilakukan pada pembedahan organ lain, antara lain ginjal dan kandung kemih (?uryanti, -.1-) !. Teknik saatan laparotom
0enurut Sjamsuhidayat dan
Jong (-..3), bedah laparatomi
merupakan teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen eknik sayatan dapat dilakukan pada bedah digesti# dan kandungan
(*edah @nhas, -.16),
dimana arah sayatan meliputi 1
0idline >pigastric nsision (irisan median atas) nsisi dilakukan persis pada garis tengah dimulai dari ujung 5roc Aiphoideus hingga satu sentimeter diatas umbilikus 0embuka peritoneum dari ba"ah
-
0idline Sub:umbilical nsision (irisan median ba"ah) risan dari umbilikus sampai sim#isis, membuka peritoneum dari sisi atas risan median atas dan ba"ah dapat disambung dengan melingkari umbilikus
120
6
5aramedian nsision trapp door (konvensional) nsisi ini dapat dibuat baik di sebelah kanan atau kiri dari garis tengah %ira:kira -,8cm sampai 8cm dari garis tengah nsisi dilakukan vertikal,
diatas sampai ba"ah umbilikus,
0
/ectus
$bdominis
didorong ke lateral dan peritoneum dibuka juga -,8cm lateral dari garis tengah
Lateral 5aramedian nsision 0odi#ikasi dari 4uillou !imana
#ascia
paramedian insision
yang dikenalkan oleh
diiris lebih lateral dari yang konvensional
Secara teoritis, teknik ini akan memperkecil kemungkinan terjadinya "ound dehiscence
dan insisional hernia dan lebih baik dari yang
konvensional 8
rectus
pada
insisi
ini
dipisahkan
secara
tumpul
(splitting
longitudinally) pada tengahnya, atau jika mungkin pada tengahnya nsisi ini berguna untuk membuka scar yang berasal dari insisi paramedian sebelumnya %emungkinan hernia sikatrikalis lebih besar 3
%ocher Subcostal nsision nsisi
Subcostal
kanan yang biasanya digunakan untuk
pembedahan empedu dan saluran empedu 7
0c*urney 4ridiron (risan obliBue) !ilakukan untuk kasus apendisitis akut dan diperkenalkan oleh ;harles 0c*urney pada tahun 1'9, otot:otot dipisahkan secara tumpul
'
/ocky !avis
121
nsisi dilakukan pada titik
0c*urney
secara
transverse skin
crease, irisan ini lebih kosmetik 9
5#annenstiel nsision nsisi yang popular dalam bidang ginekologi dan juga dapat memberikan akses pada ruang retropubic pada laki:laki untuk melakukan eCtraperitoneal retropubic prostatectomy
1.
nsisi horacoabdominal nsisi horakoabdominal, baik kanan maupun kiri, akan membuat cavum pleura dan cavum abdomen menjadi satu nsisi thorakoabdominal kanan biasanya dilakukan untuk melakukan emergensi ataupun elekti# reseksi hepar nsisi thorakoabdominal kiri e#ekti# jika dilakukan untuk melakukan reseksi dari bagian ba"ah esophagus dan bagian proCimal dari lambung
". Indikasi dan kontraindikasi laparotom
5ada pembedahan laparatomi kolesistomi terdapat hal:hal yang perlu diperhatikan sebelum pembedahan *erikut ini adalah indikasi dan kontraindikasi pada pembedahan laparatomi kolesistektomi
•
ndikasi 1
5enderita dengan simtomatik batu empedu yang telah dibuktikan secara imaging diagnostic terutama melalui @S4 abdomen
-
5enderita kolesterolosis simtomatik yang telah dibuktikan melalui @S4 abdomen
6
$denomyomatosis kantung empedu simtomatik
Stadium %anker ertentu
122
•
%ontraindikasi 1
%ontra indikasi absolut a
%oagulopati yang tidak terkontrol
b
5enyakit liver stadium akhir
c
5enyakit paru obstrukti# berat dan penyakit jantung kongesti# berat
-
%ontra indikasi relati# (tergantung keahlian operator) a ;irrhosis hepatis b Dbesitas c %olesistitis akut d 4angrene dan empyema gall bladder e *iliary enteric #istula # %ehamilan g
#. Komplikasi operasi laparotom
5ada pembedahan laparatomi kolesistektomi maka abdomen akan dibuka sekaligus pengambilan kantung empedu, 5ada pembedahan karena merupakan bedah terbuka maka memiliki risiko in#eksi yang lebih besar bagi pasien %omplikasi yang dapat terjadi pada pasien pada laparatomi kolesistektomi adalah sebagai berikut 1
-
;edera ductus koledokus 5enyebab • $nomali anatomi • idak melakukan identi#ikasi struktur anatomi 5encegahan • denti#ikasi yang baik • *ila perlu kolangiogra#i saat operasi 5enatalaksanaan Jahit primer =istel biliaris 5enyebab • ;edera duktus koledokus yang tidak terdeteksi • %ebocoran stump duktus sistikus • ;edera duktus bilier asesorius 5encegahan identi#ikasi yang baik 5enatalaksanaan
123
• %ebocoran stump duktus sistikus atau koledokus ditutup dengan endoskopi • %ebocoran duktus asesorius berhenti 18:-. hari • Dperasi 3.
8 3 7 '
$bses subdia#ragma, subphrenik atau subhepatik 5enyebab • n#eksi sekunder pada akumulasi darah atau cairan empedu 5encegahan • 2emostasis yang baik • %ontrol terhadap setiap kebocoran cairan empedu 5enatalaksanaan • !rainase $ntibiotika 5erdarahan 5enyebab • ;edera parenkim hepar • ;edera pembuluh darah arteriEvena 5encegahan identi#ikasi F hemostasis yang baik 5enatalaksanaan • 5enjahitan lesi • $nastomosis end to end • 4ra#t vena *atu residual duktus biliary ;edera pada duktus hepatikus komunis atau duktus hepatikus kanan ;edera duodenum atau colon transversum $bses
%omplikasi yang mungkin terjadi post laparatomi adalah sebagai berikut 1 Stitch $bscess *iasanya muncul pada hari ke:1. pasca operasi atau bisa juga sebelumnya, sebelum jahitan insisi tersebut diangkat $bses ini dapat super#isial atau lebih dalam Jika dalam ia dapat berupa massa yang teraba diba"ah luka, dan terasa nyeri jika diraba - n#eksi Luka Dperasi *iasanya jahitan akan terkubur didalam kulit sebagai hasil dari edema dan proses in#lamasi sekitarnya n#eksi luka sering muncul pada 63 jam sampai 3
jam pasca
operasi
5enyebabnya dapat berupa
Staphylococcus $ureus, > ;olli, Streptococcus =aecalis, *acteroides
124
5asien
biasanya akan mengalami demam, sakit kepala, anoreCia dan
malaise 6 4as 4angrene *iasanya berupa rasa nyeri yang sangat pada luka operasi, biasanya 1 jam sampai 7- jam pasca operasi, peningkatan temperature (69G; sampai 1G;), takikardia, dan syok yang berat 2ematoma %ejadian ini
kira:kira -H dari komplikasi operasi %eadaan ini
biasanya hilang dengan sendirinya 8 %eloid Scar 5enyebab dari keadaan ini hingga kini tidak diketahui, hanya memang sebagian orang mempunyai kecenderungan untuk mengalami hal ini lebih dari orang lain 3 $bdominal Iound !isruption and >visceration !isrupsi ini dapat partial ataupun total nsidensinya sendiri bervariasi antara .H sampai 6H dan biasanya lebih umum terjadi pada pasien lebih dari 3. tahun Jika dilihat dari jenis kelamin, perbandingan laki:laki dan perempuan adalah 1
B. Konsep Kolisistektomi 1.
Pengertia n Kolisistektomi
;holelithiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis) %olelitiasis (kalkuliEkalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica #ellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi %olelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas . tahun terutama pada "anita dikarenakan memiliki #aktor resiko,yaitu obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus stilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu *atu kandung empedu merupakan gabungan beberapa
125
unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu 2. Etiologi Kolisistektomi
%olelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa #aktor resiko diba"ah ini ?amun, semakin banyak #aktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis =aktor resiko tersebut antara lain a Jenis %elamin Ianita mempunyai resiko 6 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria ni dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu %ehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis 5enggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu b @sia /esiko untuk
terkena
kolelitiasis
meningkat
sejalan
dengan
bertambahnya usia Drang dengan usia K 3. tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda c *erat badan (*0) Drang dengan *ody 0ass ndeC (*0) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis ni karenakan dengan tingginya *0 maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga
mengurasi
garam
empedu
serta
mengurangi
kontraksiE
pengosongan kandung empedu d 0akanan ntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu e /i"ayat keluarga Drang dengan ri"ayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa ri"ayat keluarga # $kti#itas #isik
126
%urangnya akti#itas #isik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis ni mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi g 5enyakit usus halus 5enyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik h ?utrisi intravena jangka lama ?utrisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makananE nutrisi yang mele"ati intestinal Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu !. $ani%estasi klinis Kolisistektomi
5enderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi *iasanyan dijumpai ". Klasi%ikasi Kolisistektomi
0enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 6 (tiga) golongan, yaitu a *atu kolesterol *erbentuk oval, multi#okal atau mulberry dan mengandung lebih dari 7.H kolesterol b *atu kalsium bilirubinan (pigmen coklat) *er"arna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium:bilirubinat sebagai komponen utama c *atu pigmen hitam *er"arna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa at hitam yang tak terekstraksi #. Komplikasi
%omplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis a $simtomatik b Dbstruksi duktus sistikus
127
c %olik bilier d %olesistitis akut >mpiema 5erikolesistitis 5er#orasi %olesistitis kronis 2idrop kandung empedu >mpiema kandung empedu =istel kolesistoenterik leus batu empedu (gallstone ileus) &. Pemeriksaan Pen'n(ang
a 5emeriksaan laboratorium *atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium $pabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis $pabila terjadi sindroma mirii, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu %adar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus %adar #os#atase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut b 5emeriksaan radiologis - =oto polos $bdomen =oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 1.:18H batu kandung empedu yang bersi#at radioopak %adang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan #oto polos 5ada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di #leksura hepatica - @ltrasonogra#i (@S4) @ltrasonogra#i mempunyai derajat spesi#isitas dan sensiti#itas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik !engan @S4 juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena #ibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain *atu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh
128
udara di dalam usus !engan @S4 punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa - %olesistogra#i @ntuk penderita tertentu, kolesistogra#i dengan kontras cukup baik karena relati# murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu %olesistogra#i oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas - mgEdl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan:keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati 5emeriksaan kolesitogra#i oral lebih bermakna pada penilaian #ungsi kandung empedu ). Penatalaksanaan Kolisistektomi
Jika tidak
ditemukan
gejala,
maka tidak
perlu dilakukan
pengobatan ?yeri yang hilang:timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak 5ilihan penatalaksanaannya antara lain a %olesistektomi terbuka Dperasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik %omplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada .,-H pasien $ngka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari .,8H ndikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut b %olesistektomi laparaskopi ndikasi a"al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut %arena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi pera"atan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan
129
perbaikan kosmetik 0asalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 3r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi c !isolusi medis 0asalah umum yang mengganggu semua at yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan Mat disolusi hanya memperlihatkan man#aatnya untuk batu empedu jenis kolesterol 5enelitian prospekti# acak dari asam Cenodeoksikolat telah mengindikasikan bah"a disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 18H Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 8.H pasien d !isolusi kontak 0eskipun pengalaman masih terbatas, in#us pelarut kolesterol yang poten (metilter:butil:eter (0*>)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat e#ekti# dalam melarutkan batu empedu pada pasien:pasien tertentu 5rosedur ini invasi# dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (8.H dalam 8 tahun) e Litotripsi 4elombang >lektrosyok (>SIL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya: man#aat pad saat ini memperlihatkan bah"a prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar:benar dipertimbangkan untuk menjalani #
terapi ini %olesistotomi %olesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang berman#aat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis
*. Instr'ment Beda+ Laparotomi ,Teknik Pem-eda+an Laparotomi dan Kolesistektomi 1.
5ersiapan Lingkungan (/uangan dan >lektronikE>lektromedik) • /uangan sudah bersih dan siap pakai • 0eja operasi siap pakai • Lampu operasi siap pakai • Suction siap pakai
130
• 0eja instrumen disiapkan • 0eja mayo disiapkan • Suhu ruangan diatur • empat sampah medis dan non medis 2. !.
5ersiapan $lat ( basic set dan ekstra set) (yang dikerjain Lut#i kemaren, yg ada gambarnya itu) 5ersiapan di meja instrument • nstrument a ;outer monopolar 1 b *engkok (kidney tray) c %omE cuching d Slang suction 1 • Linen a Scort steril 3 b !oek besarEdoek sedang c !oek kecil 3 d Sarung meja mayo 1 e 2anduk kecil 6 5ersiapan *ahan 2abis 5akai 1 • 0ess no 1. secukupnya • 2andscoen steril secukupnya • odine 5ovidone 1.H 1 #lash • ;airan ?S 1. biji • %assa 1. biji • !eppers secukupnya • Stell deper 1 buah • =oley catether no13 1 buah • @robag secukupnya • Jelly 1 buah • Spuit 1. cc • @nderpad on sterileEsterile 1E1 buah • *enang peritoneum catgut plain no 1 aponeurosis catgut chromic no 1 lemak subkutis catgut plain no 6:. kulit sutra no 6:. ligasi arteri sutra -:.E6:.
• Supratule • 2ypa#iC 8
1 lembar secukupnya
5ersiapan 5asien • 5ersetujuan operasi (in#ormed consent) • 5asien dipuasakan 3:' jam sebelum operasi •
131
• 0arking area operasi • 5osisi pasien supine • 5astikan pasien tidak memakai perhiasan ( yang berhubungan dengan
3
logam ) dan gigi palsu • 5emeriksaan laboratorium !L, /=, L=, =2, @L • 5enderita usia diatas . tahun 4!5, 4!-J55, >%4 • =oto thoraks • $ntibiotika pro#ilaksis 5elaksanaan (eknik nstrumentasi) a Lakukan sign in, pembiusan pasien, instrumentator melakukan surgical scrub, go"ning, dan gloving 5asien di lakukan pembiusan oleh petugas anesthesia, kemudian pasien diposisikan supine, lalu pera"at sirkuler memasang #olley catether ?o 13 Sign In
• Sign in dilakukan di ruang premidikasi,dihadiri oleh semua tim operasi, yang meliputi • $pakah pasien telah dikon#irmasikan idetitas,area operasi, tindakan operasi, dan lembar persetujuanN • $pakah area operasi telah ditandaiN • $pakah mesin anestesi dan obat:obatan telah diperiksa kesiapannyaN • $pakah pulse oksimeter pada pasien telah ber#ungsi baikN • $pakah pasien mempunyai ri"ayat alergiN • $pakah ada penyulit air"ay atau resiko aspirasiN • $pakah ada resiko kehilangan darah K8..ml atau 7ccEkg** ( anak )
b Dperator dan assisten operator melakukan scrubing, go"ning, gloving dibantu oleh instrumentator c 5era"at sirkuler mencuci area operasi dengan larutan klorheksidine, kemudian berikan duk kecil untuk lap kering d nstrumentator memberikan desin#eksi klem dan cucing yang berisi bathadine dan deppers kepada operator untuk dilakukan desin#eksi area operasi dengan memberikan "ashing dressing #orcep pada operator dan didesin#eksi dengan batas tepi atas setinggi papilla mamma sampai ke pubis
132
e !rapping operating area dengan duk steril pada tempat atas,ba"ah samping kanan dan kiri kemuadian #iksasi dengan to"el klemEduk klem # !ekatkan meja instrumen dan meja mayo dengan daerah operasi, kemudian pasang couter dan #iksasi dengan duk klem g im melakukan time out, kemudian marker area sayatan dengan dissecting #orcep Time out / dibacakan oleh pera"at sirkuler yang meliputi
• %on#irmasi bah"a semua tim operasi telah memperkenalkan nama dan tugas masing:masing
• %on#irmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang akan dioperasi • $pakah antibiotik propilaksis telah diberikan paling tidak 3. menit sebelum operasi
• $ntisipasi kejadian kritis bagi operator, anestesi dan instrumen • $pakah diperlukan instrumentasi radiologiN • 0engingatkan operator untuk memimpin doa sebelum dimulai incisi
h nstrumentator *erikan mess no1. yang sudah terpasang dan pincet cirurgis pada operator untuk dilakukan incisi kulit nsisi dinding anterior abdomen subcostal kanan, dapat juga insisi paramedian kanan, median, paramedian kanan dan transversal i *erikan musBuito dan kassa kering kepada asisten, jika ada perdarahan, ra"at perdarahan dengan couter j *erikan doubel langenback untuk memperluas lapang operasi, kemudian operator memperdalam incisi menggunakan couter sampai tanpak #ascia k Setelah tampak #ascia, berikan mess no 1. untuk membuka #ascia terlebih dahulu kemudian berikan doubel kocher untuk memegang sisi kiri dan kanan #ascia, setelah itu berikan gunting kasar untuk membuka #ascia secara memanjang l *erikan klem pean manis untuk dilakukan spleet pada otot m Setelah muskulus oblikus internus dibuka dan peritonium kelihatan, berikan doubel vincet anatomis, 1 buat operator dan 1 buat asisten untuk memegang peritonium, lalu berikan mentembaum untuk membuka
133
peritonium Setelah peritonium dibuka, berikan - klem kockher untuk memegang peritonium n >kplorasi dan penampakan pada abdomen dengan mengevaluasi rongga peritoneum secara sistematik o 5asang retraktor a Letakkan kasa lebar di sisi in#erior dan medial b *ila kandung empedu tegang diaspirasi dengan spuitEtroika c *erikan - klem babckok untuk menjepit kandung empedu dijepit dan didorong keatas 2artmann:klem pouch dan ditarik ke ba"ah d denti#ikasi dan isolasi arteri sistika dan duktus sistikus
e Setelah dibebaskan dari jaringan sekitarnya diikat dengan sutera .. dan dipotong # %antong empedu dibebaskan dari hepar secara tajam dengan gunting dengan mera"at perdarahan secara cermat g 5engangkatan kantung empedu dengan - teknik 1) /etrograde duktus sistikus #undus • 5embukaan trigonum ;alot • denti#ikasi saluran empedu ekstrahepatal dan arteri sistikus
• !uktus sistikus dan arteri sistikus dipisahkan dengan klem %elly
134
• $rteri dan duktus sistikus dipotong dan diligasi dengan benang sutra -:.E6:.
• %andung empedu dipisahkan dari hepar mulai dari duktus sistikus ke arah #undus
-) $ntegrade #undus duktus sistikus • *ila identi#ikasi duktus sistikus dan hepatikus komunis serta arteri sistikus sulit • denti#ikasi batas perlekatan kandung empedu dengan hepar • %andung empedu dipisahkan dari hepar mulai dari #undus ke arah duktus sistikus
135
• !iseksi dilakukan secara hati:hati saat mencapai ligamen hepatoduodenalis • denti#ikasi duktus dan arteri sistikus • $rteri dan duktus sistikus dipotong dan diligasi dengan benang sutra -:.E6:.
h >valuasi duktus koledokus O tak ada kelainan i 5enutupan luka operasi maka dievaluasi dan kauterisasi dasar kandung empedu j ;uci lapangan operasi dengan 5M k %asa pelindung dan retraktor diambil l Lakukan sign out sebelum dilakukan penjahitan
136
Sign out / dibacakan oleh pera"at sirkuler yang meliputi
• Jenis tindakan • %ecocokan jumlah instrumen,kassa jarum sebelum dan sesudah operasi
• Label pada spesimen ( membacakan identitas pasien, jenis spesimen, register, ruangan yang tertera pada label)
• $pakah ada permasalahan pada alat:alat yang digunakan • nstumen,anestesi dan operator apa yang menjadi perhatian husus pada masa pemulihan ( recovery )
m Jahit lapis demi lapis 1) peritoneum catgut plain no 1 -) aponeurosis catgut chromic no 1 6) lemak subkutis catgut plain no 6:. ) kulit sutra no 6:. n *erikan nalvoeder dan benang plain no1, chromic no1, plain no6:. untuk menjahit lapis demi lapis, dari lapisan peritonium, otot, #ascia, dan lemak o *erikan benang sutra 6:. untuk menjahit kulit hingga tertutup rapat p *ersihkan area operasi dari bekas darah menggunakan kasa basah dan kassa kering B Setelah bersih semua, tutup luka operasi dengan su#ratul dan kassa kering lalu di plester dengan hypaviC r Dperasi selesai, rapikan pasien kembali s 0erapikan alat:alat, dekontaminasi alat 1) /endam alat pada larutan presept selama 1.:18 menit -) *ersihkan menggunakan larutan cideyme dengan menggunakan sikat 6) *ilas pada air mengalir kemudian dikeringkan dan packing kembali ) nventarisasi bahan habis pakai pada depo #armasi
0. Intsr'ment Pem-eda+an
?D
$L$
?$0$ $L$ nstrument 5emotong
=@?4S
137
1
4unting 0ayo
4unting untuk
besar memotong
struktur yang liat (#asia, otot,uterus, -
4unting
breast) *erukuran
0etenbaum
dan
digunakan
untuk
memotong
kecil
jaringan
6
4unting
*enang
(bengkok dan lurus)
@ntuk memotong bennag
operasi
dan
4unting
merapikan
luka @ntuk menggunting plester
8
Scalpel
,
atau
pembalut @ntuk menyanyat
(Scapel handles dan organ
atau
scalpel
jairngan
atau
bladeEbisturiEmass)
bagian
tubuh
manusia nstrument 5emegang 1
5inset anatomis atau @ntuk
menjepit
humb =orcep
se"aktu
kassa menekan
luka,
menjepit jaringan yang lunak
tipis
dan
138
-
5inset Sirurgis atau @ntuk
menjepit
jaringan atau tissue jaringan
pada
#orcep atau surgical "aktu diseksi dan #orcep
penjahitan
luka,
memberikan tanda pada kulit sebelum 6
memulai insisi 5inset splinter atau @tuk serpihan
mengadaptasi tepi: tepi
luka
(mencegah o##erlapping), mengangkat serpihan
dan
mengeluarkannya
%lem
dari jaringan atau @ntuk memegang
bergigi
kocher
atau kulit dengan kuat
hemostatic
#orcep sehingga
kocher 8
tidak
menimbulkan %lem
tidak
berbagi
kerusakan jaringan @ntuk menghentikan
(pean)E klem perdarahan arteri : !alam ukuran kecil klem :
mosBuito !alam ukuran lebih panjang
139
klem %ellyE 3
rochester %lem elis @ntuk (allys)
menjepit
jaringan
yang
halus dan tumor kecil 7
*abckok
@ntuk
klem
'
menjepit
jaringan
lunak
seperti
usus,
tabung
ovarium,
Sponge
tuba @ntuk memegang
holding
kassa
yang
#orcepE klem digunakan sebagai pemegang kassaE
9
retractor
kassa
klem penyerap air dari
ovariumE
rongga
korentang
tubuh dan kassa
#oerster
persiapan
o"el
operasi @ntuk
klemE
duk klem
dalam
daerah menjepit
kain
operasi
(drapping) 1.
?eedle holder
@ntuk memegang
(nald voeder)E jarum nald heacting 11
0iCter
jahit
sebagai penyimpul
benang right @ntuk
angle #orceps
dan
menjepit
yang dijangkau
sulit dan
menempatkan jahitan dibelakang
140
1-
atau disekitarnya @ntuk mengambil
%orentang
instrument dan
steril
mengambil
kassa,
gaun
operasi, duk, dan
nstrument penarik (retractor) 1
0ikulic
laken steril @ntuk menjepit
(peritoneum
jaringan
klem)
perut
/etractor army
selaput
us @ntuk menguakkan lukaE melebarkan luka
-
5engait
@ntuk
langenbeckE
mengguakkanE
retractor
melebarkan luka
kocher 6
$bdominal
@ntuk
retractor
menyisihkan
#ritsch
jaringan
yang
menghalangi gerakan
sehingga
dapat memberikan pemaparan
yang
/ichard
lebih baik @ntuk menarik
sound
sayatan
retractor
perut
dalam
141
8
4oulet
@ntuk
menarik
retractor
luka sayatan yang dangkal
atau
super#icial 3
Ieitlaner
@ntuk memegang
retractor
luka
terbuka
sehingga
dapat
melakukan perbaikan 7
!eaver retractor
didalamnya @ntuk memegang tepi
sayatan
abdomen
agar
tetap terbuka E. Benang Ja+it
%egunaannya adalah untuk menjahit kulit, mengikat pembuluh arteri (terutama arteri besar), sebagai teugel (kendali) *enang harus steril, sebab bila tidak akan menjadi sarang kuman (#okus in#eksi), sebab kuman terlindung di dalam jahitan benang, sedang benangnya sendiri tidak dapat diserap tubuh 0acam:macam benang antara lain sebagai berikut
1
5lain ;atgut *ersi#at dapat diserap oleh tubuh, penyerapan berlangsung dalam "aktu 7:1. hari, dan"arnanya putih dan kekuningan ersedia dalam berbagai ukuran, mulai dari ..... (8 nol yang merupakan ukuran paling kecil) hingga nomor 6 (merupakan ukuran yang terbesar) Sering digunakan nomor ... (6 nol), .. (- nol), . (1 nol), nomor 1 dan nomor - %egunaannya adalah untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subkutis dan dapat pula dipergunakan untukmenjahit kulit terutama untuk daerah longgar (perut,"ajah) yang tak banyak bergerak dan luas lukanya kecil 5lain dalam
tubuh
catgut harus
disimpul paling sedikit 6 kali, karena
akan mengembang, bila disimpulkan - kali akan terbuka
142
kembali 5lain catgut tidak boleh terendam dalam lisol karena akan mengembang dan menjadi lunak, sehingga tidak dapat digunakan -
;hromic catgut *erbeda
dengan
plain
catgut,
sebelum
benang
dipintal
ditambahkan krom !engan adanya krom ini, maka benang akan menjadi lebih keras dan kuat, serta penyerapannnya lebih lama, yaitu -.:.
hari
Iarnanya coklat dan kebiruan *enang ini tersedia dalam ukuran ...
(6
nol merupakan ukuran yang paling kecil) hingga nomor 6
5enggunaannya pada penjahitan luka yang dianggap belum merapat dalam "aktu sepuluh hari, untuk menjahit tendon pada penderita yang tidak kooperati# dan bila mobilisasi harus segera dilakukan
6
?ilon (!a#ilon, monoso#, dermalon ethilon) 0erupakan benang sintetis dalam kemasan atraumatis (benang langsung bersatu dengan jarum jahit) dan terbuat dari nilon, leboh kuat dari seide atau catgut idak diserap tubuh, dan tidak menimbilkan iritasi pada kulit atau jaringan tubuh lainnya Iarnanya biru hitam ersedia dalam ukuran 1. nol hingga 1 nol 5enggunanan pada bedah plastik, ukuran yang lebih besar sering digunakan kulit, nomor yang kecil dipakai pada bedah mata
>thibond 0erupakan benang sintetis (terbuat dari polytetra methylene adipate) ersedia dalam kemasan atraumatis *ersi#at lembut, kuat, reaksi terhadap tubuh minumum, tidak diserap, dan "arnanya hijau dan putih @kurannya dari 7 nol sampai nomor - 5enggunaannya pada bedah kardiovaskular dan urologi
8
143
Lokasi penjahitan =ascia Dtot %ulit Lemak 2epar 4injal 5ancreas @sus halus @sus besar endon %apsul sendi 5eritoneum *edah mikro
Jenis benang Semua Semua ak terserap terserap ;hromic catgut Semua catgut Sutra atau kapas ;atgut, sutra, kapas ;romic catgut ak terserap ak terserap ;romic catgut ak terserap
ukuran -,.:1 6,.:. -,.:3,. -,.:6,. -,.:. ,. 6,. -,.:6,. ,. 8,.:6,. 6,.:-,. 6,.:-,. 7,.:11,.
144
