BAB I A. Skenario II
Ny. D 36 tahun (G4P1A2) hamil 16 minggu, dating ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan adanya keluar darah pervaginam. Dari hasil anamnesis yang dilakukan oleh Ns. Ina diketahui bahwa Ny. D penyanyang binatang terutama kucing, Ny. D pernah mengalami abortus 2 kali akibat penyakit infeksi Cytomegalo virus, virus, pernah melahirkan gemelli dan hanya 1 anak yang hidup dengan BBLR 2000 gr. Ny. D mengatakan sering mengkonsumsi obatobatan tanpa sepengetahuan dokter. TD : 140/90 mmHg, nadi : 100x/menit, pernafasan: 23 x/menit, nafsu makan menurun, wajah pucat dan kondisi lemah. Ny. A mengatakan bahwa dirinya terakhir menstruasi 1 bulan yang lalu dengan hari pertama haid pada tanggal 8 April 2015. Untuk pemeriksaan lebih lanjut, dokter meminta Ns. Santi untuk melakukan tes laboratorium terhadap urin Ny. A. Hasil pemeriksaan urin di dapatkan HCG positif. Dari data tersebut, Ns Santi menganjurkan agar wanita tersebut beristirahat yang cukup dan memakan makanan yang bergizi.
B. Klarifikasi/Identifikasi Masalah
C. Daftar masalah
1. Asuhan keperawatan pada skenario? (Sasaran Belajar) 2. Seperti apa Cytomegalo virus dan hubungannya dengan kehamilan? (Sasaran Belajar) 3. Apa dampak konsumsi obat-obatan pada ibu hamil? (Sasaran Belajar) 4. Patofisiologi pada skenario? (Sasaran Belajar) 5. Suhu pasien 39o apakah dampaknya terhadap kehamilan? (Sasaran Belajar) 6. Apakah kucing dapat menyebarkan Cytomegalo virus ?
7. Pemeriksaan penunjang pada skenario? 8. Pantauan seperti apa yang dilakukan tenaga kesehatan untuk pasien seperti di skenario? (Sasaran Belajar) 9. Epidemiologi pada skenario? 10. Diagnosa medis pada skenario? 11. Prognosis penyakit pada skenario? (Sasaran Belajar) 12. Apa yang menyebabkan leukosit meningkat? (Sasaran Belajar) 13. Etiologi diagnose pada skenario? 14. Penatalaksanaan pada skenario? 15. Seperti apakah tindakkan kuretase dan indikasi dilakukan kuretase? 16. Manifestasi klinis pada skenario? 17. Pencegahan agar wanita tidak terinfeksi Cytomegalo virus? 18. Pemeriksaan fisik pada kasus? (Sasaran Belajar)
D. Analisis Masalah
10. Diagnosa medis: a. TORCH : karena Ny. D penyayang binatang terutama kucing, dan Ny. D pernah mengalami abortus 2 kali akibat penyakit infeksi Cytomegalo virus, abortus dikarenakan infeksi sehingga harus di kuretase. b. Abortus : karena klue pada scenario “keluar darah”, ada tindakka n kuretase, Ny. D memiliki riwayat 2 kali abortus Kesepakatan kelompok untuk kasus : Abortus 6. Kucing bisa menyebarkan virus, dikarenakan kucing dapat dengan mudah terpapar Cytomegalo virus. Cytomegalo virus dapat menyebar melalui transmisi vertical dan horizontal 13. Etiologi abortus: a. Faktor genetik
b. Faktor endokrin c. Riwayat abortus d. Infeksi e. Imunologi f.
Penyakit kronis
g. Obat-obatan h. Faktor psikologis Etiologi TORCH : a. Hewan peliharaan b. Daging setengah matang 17. Pencegahan agar wanita tidak terkena Cytomegalo virus: a. Membersihkan daging terlebih dahulu sebelum dimasak b. Makan daging harus dimasak terlebih dahulu c. Hindari kontak langsung dengan hewan liar terutama musang 9. Epidemiologi abortus Angka kejadian abortus yaitu 15 persen diketahui secara klinis, 30-45%. Prevalensi kejadian abortus mengalami peningkatan sesuai dengan umur ibu, yaitu 12% wanita dengan usia kurang dari 20 tahun dan 50% lebih adalah wanita usia lebih dari 45 tahun. 15. Kuretase merupakan cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Tujuan kuretase sebagai terapi yaitu untuk menghentikan
perdarahan
abnormal
yang
terjadi
pada
keguguran
kehamilan dengan cara mengeluarkan janin yang telah gagal berkembang, menghentikan perdarahan akibat mioma dan polip dari dalam rongga rahim.
16. Manifestasi: a. Aminore pada kehamilan <20 minggu b. Tekanan darah, suhu tubuh bisa mengalami peningkatan dan penurunan c. Nyeri dank ram di bagian perut bawah 14. Penatalaksanaan: a. Perbaiki keadaan umum pasien b. Pemberian antibiotic c. Pemberian tranfusi darah d. Pemberian cairan IV e. Melakukan kuretase E. Sasaran Belajar
1. Asuhan keperawatan pada skenario? 2. Seperti apa Cytomegalo virus dan hubungannya dengan kehamilan? 3. Apa dampak konsumsi obat-obatan pada ibu hamil? 4. Patofisiologi pada skenario? 5. Suhu pasien 39o apakah dampaknya terhadap kehamilan? 6. Pantauan seperti apa yang dilakukan tenaga kesehatan untuk pasien seperti di skenario? 7. Prognosis penyakit pada skenario? 8. Apa yang menyebabkan leukosit meningkat? 9. Pemeriksaan fisik pada kasus? 10.
Tindakkan lain selain kuretase untuk abortus?
11.
Komplikasi abortus?
12.
Klasifikasi Abortus?
13.
Epidemiologi Cytomegalo virus?
14.
Diagnosa banding abortus?
F. Pohon Masalah (Lisda) G. Jawaban sasaran belajar
1. Asuhan keperawatan pada skenario Analisa data No
Analisa Data
Etiologi/Faktor Risiko
Diagnosa Keperawatan
Data Subjektif:
Data Objektif: a. 1
Suhu
Tubuh
:
39oC b. Nadi : 100x/menit c.
Penyakit
Hipertermia
hipovolemi
Risiko Syok
Hasil lab darah : peningkatan leukosit
Data Subjektif: a. Ny.
D
mengeluhkan adanya
2
keluar
darah pervaginam Data Objektif: a.
Rencana dilakukan kuretase
Diagnosa keperawatan
Rencana keperawatan
NOC
NIC
Hasil
Intervensi
Perawatan demam a.
Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
b.
Monitor warna kulit dan suhu
c.
Monitor
asupan
dan
keluaran
dariperubahan kehilangan cairan Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x30 menit didapatkan hasil Termoregulasi
yang dirasakan d.
antipiretik) e.
fase demam (yaitu memberikan
menjadi 5)
selimut hangat untuk fase dingin,
2. Hipertermi (dari 2 menjadi 5)
menyediakan pakaian atau linen
Ket.
tempat tidur ringan untuk demam
1= Berat 2= Cukup berat 3= Sedang 4= Ringan
Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan tergantung pada
1. Peningkatan suhu kulit (dari 2
Hipertermia
Beri obat atau cairan IV (ex
dan fase flush) f.
Dorong konsumsi cairan
g.
Fasilitasi
istirahat,
pembatasan
5= Tidak ada
terapkan
aktvitas
jika
diperlukan h.
Tingkatkan sirkulasi udara
i.
Pantau yang
komplikasi-komplikasi berhubungan
dengan
demam serta tanda dan gejala kondisi (misalnya
penyebab kejang,
demam penurunan
tingkat kesdaran, status elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan
asam-basa, aritmia jantung dan perubahan abnormalitas sel)
Pengurangan Perdarahan
a. Identifikasi penyebab perdarahan b. Monitor Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2x30 menit didapatkan hasil
Keparahan Kehilangan Darah
a. Kehilangan darah yang terlihat ( dari skor 1 menjadi 4) Risiko Syok
b. Perdarahan vagina ( dari skor 1 menjadi 4) Keterangan Skor : 1 = berat 2 = cukup berat 3 = sedang 4 = ringan 5 = tidak ada
pasien
akan
adanya
perdarahan secara ketat c. Monitor
jumlah
dan
sifat
kehilangan darah d. Perhatikan
kadar
hemoglobin/hemaktokrit
sebelum
dan sesudah kehilangan darah e. Monitor tekanan
kecenderungan darah
homodinamik,
dalam
serta
parameter
jika
tersedia
(misalnya tekanan vena sentral dan kapiler
paru/
artery
wedge
pressure) f. Monitor status cairan, termasuk asupan
(intake)
dan
haluran
(output) g. Monitor fungsi neurologis h. Atur ketersediaan produk-produk darah untuk transfuse i. Pertahankan kepatenan akses IV j. Beri
produk-produk
darah
(misalnya, trombosit dan plasma beku segar) dengan tepat k. Lakukan yang
tindakkan
tepat
pencegahan
dalam
menangani
produk darah atau sekresi yang berdarah l. Evaluasi respon psikologis pasien terhadap persepsinya
perdarahan pada
dan peristiwa
(peradrahan) m. Instruksikan pasien dan keluarga aka tanda-tanda perdarahan dan tindakkan memberitahu
yang
tepat
(yaitu
perawat),
bila
perdarahan lebih lanjut terjadi n. Instruksikan
pasien
pembatasan aktivitas
2. Cytomegalovirus (CMV) merupakan virus DNA yang tergolong dalam genus virus Herpes. Virus yang spesifik menyerang manusia disebut sebagai human CMV dan merupakan human herpesvirus 5, anggota famili dari 8 virus herpes manusia, subgrup beta-herpes-virus. Pada penderita yang terinfeksi gejalanya menyerupai flu atau bahkan tanpa gejala. Infeksi CMV dapat menyebar melalui cairan tubuh penderita, yaitu melalui darah, sperma, air liur, urine dan juga ASI. Ketika menyerang janin, karena janin berada pada kondisi imun belum matang maka dapat menyebabkan gejala yang berat, seperti cacat bawaan, abortus atau kelahiran premature.
akan
3. Pengaruh obat pada kehamilan dapat membuat kejadian malformasi anatomi (cacat bawaan), perkembangan intelektual, social dan fungsional. Klasifikasi obat yang mempunyai efek terhadap janin menurut FDA (Food and Drug Administration. a. Golongan A Obat yang sudah pernah diujikan pada hamil dan terbukti tidak ada risiko terhadap janin dalam rahim. Obat golongan ini aman. Contohnya Vitamin B,C,D,E, asam folat. b. Golongan B Obat yang sudah diujikan pada binatang dan terbukti ada atau tidak ada efek terhadap janin dalam rahim akan tetapi belum pernah terbukti pada manusia. Obat golongan ini bila diperlukan dapat diberikan pada ibu hamil. Contohnya acetaminophen, phenacetin, doxylamine, penicillin, ampicillin, amoxycilin, ethambutol. c. Golongan C Obat yang pernah diujikan pada binatang atau manusia akan tetapi dengan hasil yang kurang maksimal. Meskipun sudah diujikan pada binatang terbukti ada efek terhadap janin, akan tetapi pada manusia belum ada bukti yang kuat. Obat golongan ini boleh diberikan pada ibu hamil apabila keuntungannya lebih besar disbanding efek terhadap janin. Misalnya bronchodilator, rifampicin, gentamicin, aspirin. d. Golongan D Obat yang sudah dibuktikan mempunyai risiko terhadap janin manusia, tidak dianjurkan
untuk diberikan kepada ibu hamil.
Terpaksa diberikan apabila mempertimbangkan nyawa ibu. Contohnya streptomycin. e. Golongan X Obat yang sudah jelas terbukti ada risiko pada janin manusia dan kerugian dari obat ini jauh lebih besar daripada manfaatnya bila
diberikan kepada ibu hamil sehingga tidak dibenarkan utnuk diberikan pada ibu hamil. Contohnya androgens.
4. Pada awal abortus terjadi pendarahan dalam desidua basalis, kemudian diikuti oleh nekrosis jaringan disekitarnya yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak pendarahan. Pada kehamilan lebih 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu dari pada plasenta. Pendarahan tidak banyak jika plasenta segera dilepas dengan lengkap. Peristiwa abortus ini menyerupai persalinan dalam bentuk miniatur. Hasil konsepsi pada abortus dapat dikeluarkan dalam berbagai bentuk. Ada kalanya kantong amnion kosong atau tampak kecil tanpa bentuk yang jelas, mungkin pula janin telah mati lama, mola kruenta, maserasi, fetus kompresus. 5. Demam pada masa kehamilan merupakan salah satu tanda bahaya dalam kehamilan. Dikatakan demam apabila panas tubuh ibu lebih dari 38 derajat C. Demam tinggi dapat merupakan gejala adanya infeksi dalam kehamilan. 6. Tenaga kesehatan (perawat) memantau ketat keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, dan suhu tubuh. 7. Pasien yang mengalami abortus mempunyai prognosis yang tergantung pada cepat atau tidaknya mendiagnosa dan menemukan etiologin ya. 8. Hitung jumlah leukosit sering meningkat akibat dari infeksi. Baik infeksi umum yang terjadi pada tubuh yang biasanya ditandai dengan demam, atau infeksi dan peradangan yang terjadi pada sumsum tulang yang
memproduksi leukosit. Infeksi bakteri dan virus tertentu dapat memicu terjadinya peningkatan leukosit. 9. Pemeriksaan fisik pada kasus, yaitu: a. Keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. b. Tanda-tanda vital : ciri tanda-tanda syok. c. Pemeriksaan ginekologi/obstetric perhatikan adanya darah, jaringan, bau, rasa nyeri, dan massa. 10. Tindakan lain selain kuretase adalah : Misoprostol yang sering digunakan untuk terminasi kehamilan yang dapat menyebabkan kontraksi uterus. Indikasi dan pemakaian : Berlaku untuk pemakaian sebagai obat terminasi kehamilan sampai dengan usia kehamilan hingga 9 minggi (63 hari) setelah hari pertama haid terakhir. Penting untuk mengetahui usia kehamilan untuk menentukan apakah metode ini sesuai digunakan bagi perempuan tersebut.penggunaan misoprostol berakhir dengan aborsi lengkao pada sekitar 75-90 % perempuan dalam jangka waktu 2 minggu tanpa adanya tindakan intervensi. Jika diperlukan untuk menuntaskan proses aborsi dapat menunggu waktu lama (kecuali pada kasus kehamilan berlanjut), memberikan tambahan obat atau melakukan tindakan aspirasi Rahim. Kontra indikasi : a. Terbukti menglami kehamilan ektopik/adanya massa pada saluran telur yang belum didiagnosa b. Riwayat alergi terhadap misoprostol/prostaglandin lainnya.
Kelebihan dari misoprostol adalah murah, mudah didapat, stabil pada suhu ruangan, dan efektif mengevakuasi kehamilan pada trimester I. 11. Komplikasi abortus, yaitu: a. Perdarahan b. Perforasi c. Syok d. Infeksi e. Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah. 12. Klasifikasi berdasarkan tanda dan gejalanya, yaitu: a. Abortus Imminen a) Merupakan keguguran tingkat permulaan. Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan masih bisa dipertahankan b) Terdapat perdarahan, disertai sakit perut/mulas c) Terjadi kontraksi otot rahim d) Hasil pemeriksaan tes kehamilan masih (+). b. Abortus Insipien a) Proses keguguran ang sedang berlangsung sebelum kehamilan berusia 20 minggu dan konsepsi masih di dalam uterus b) Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi kontraksi rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi c) Perdarahan lebih banyak d) Ostium sudah terbuka e) Biasanya kehamilannya tidak dapat dipertahankan. c. Abortus Inkompletus a) Hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta
b) Sakit perut, mulas-mulas, perdarahan biasanya berupa stolsel (darah beku), sudah adafetus/ jaringan yang keluar. d. Abortus Komplitus a) Seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus) b) Uterus mengecil c) Canalis servikalis telah tertutup 13. Di Negara maju, Cytomegalo virus adalah penyebab infeksi kongenital yang paling utama dengan angka kejadian 0,3-2% dari kelahiran hidup. Dilaporkan pula bahwa 10-15% bayi lahir yang terinfeksi secara kongenital adalah simptomatis yakni dengan manifestasi klinis akibat terserangnya susunan saraf pusat dan berbagai organ lainnya (multiple organ). Hal ini menyebabkan kematian perinatal 20-30% serta timbulnya cacat neurologic berat lebih dari 90% pada kelahiran. Manifestasi klinik dapat berupa hepatosplenomegali, mikrosefali, retardasi mental, gangguan psikomotor, icterus, petechiae, korioretinitis dan kalsifikasi serebral. Sebanyak 10-15% bayi terinfeksi bersifat tanpa gejala (asimptomatis) serta tampak normal pada waktu lahir. Kemungkinan bayi ini akan memperoleh cacat neurologic seperti retardasi mental atau gangguan pendengaran dan penglihatan diperkirakan 1-2 tahun kemudian. Dengan alas an ini, sebenarnya infeksi Cytomegalo virus adalah penyebab utama kerusakan system saraf pusat yang utama pada anak-anak. 14. Diagnosa banding abortus, yaitu: a. Kehamilan etopik, yaitu pada kasus ini ditemukan amenorea disertai perdarahan pervagina, rasa nyeri diperut bagian bawah, dan tes kehamilan selalu positive karena kadar HCG yang tinggi b. Mola hidatidosa yaitu terdapat amenorea dan perdarahannya bisa lebih banyak dan kadang pada darah yang keluar tedapat gelembung mola didalamnya dan reaksi kehamilan negative
c. Perdarahan implantasi, yaitu dapat timbul pada saat haid dan biasanya jumlahnyalebih banyak dari haid, tidak ada nyeri atau nyeri pinggang penyerta.
