BA Tarikan Klaim I (2)

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI Pada hari ini, Kamis tanggal 08 bulan Pebruari tahun 2018 setelah pihak BPJS Kesehatan KC Pati melakukan melakukan proses verifikasi verifikasi untuk tagihan tagihan klaim ang diberikan diberikan oleh pihak !umah Sakit "s# Suuthia Suuthiah h Pati pada bulan pelaanan pelaanan $esember $esember 201%, 201%, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut &

'o

Status (erifikasi

!a)at Jalan

!a)at *nap

Jumlah

Kasus

Biaa

Kasus

Biaa

Kasus

Biaa

1

+aak

11

-2.21/.800

2

1-.-1.-00

22-

1.1/.100

2

idak +aak

#

#

#

#

#

#

-

Pending

#

#

11

22.212.000

11

22.212.000

dan untuk untuk selan selanutn utna, a, kasus kasus tagiha tagihan n +"3"K +"3"K seban sebanak ak 22- kasus kasus dengan dengan umlah umlah biaa biaa sebesar !p 1.1/.100. 4erbilang & seratus sembilan puluh enam uta seratus empat puluh enam ribu seratus rupiah5 akan dibaarkan sesuai dengan ketentuan ang berlaku. Sedangkan untuk klaim P6'$*'7 4Klaim $ispute5 sebanak 11 kasus dengan umlah biaa sebesar !p 22.212.000 4erbilang & dua puluh dua uta dua ratus dua belas ribu rupiah5 belum dapat kami baarkan karena belum sesuai dengan kaidah dan ketentuan ang berlaku 4berita aara dan detail rekapan terlampir5. $emiki $emikian an berita berita aara aara ini kami kami buat buat untuk untuk diperg diperguna unakan kan sebaga sebagaima imana na mestin mestina, a, atas atas perhatian dan kerasamana kami uapkan terima kasih.

Pati, 08 Pebruari 2018

Pihak Pertama, Kepala Bidang P9! Cabang Pati,

(Regin Reg ina a br b r Sin S inuli ulingg ngga a) 'PP & ......

Pihak Kedua, $irektur !S Sebening Kasih Pati

(dr. Indah Restiyanti .)  .) '*K & 20110- 00001

BERITA ACARA HASIL E!"E#BALIA! BERKAS Berdasarkan Surat Pengauan Klaim !S Sebening Kasih Pati 'omor 036/A/F/RSAYPRU/1/2018 tanggal 2/ Januari 2018 maka pada hari ini, Kamis tanggal 08 bulan Pebruari tahun 2018 saa ang bertanda tangan di ba)ah ini & 1. 'ama & :indo "ri 'ugroho Jabatan & (erifikator elah melakukan pemeriksaan, penguian dan penilaian seara langsung terhadap berkas pelaanan program Jaminan Kesehatan 'asional ang diselenggarakan oleh Badan Penelenggara Jaminan Sosial 4BPJS5 Kesehatan untuk bulan pelaanan $esember 201% ang dilaksanakan oleh "s# Suuthiah Pati dan dengan memperhatikan& a. Peraturan 9enteri Kesehatan !epublik *ndonesia 'omor 28 ahun 201/ entang Pedoman Pelaksaan Jaminan Kesehatan 'asional b. Peraturan 9enteri Kesehatan !epublik *ndonesia 'omor % ahun 201 entang Pedoman INACBG Dalam Pelaksanaan JKN

. Pedoman dan Kaidah Koding *C$ 10 untuk $iagnosa dan *C$  C9 untuk Prosedur d. Surat 6daran 9enteri Kesehatan !epublik *ndonesia 4S6 ;K 9enkes5 0-.0- ahun 201< dan ahun 201 e. ;asil Kesepakatan $e)an Pertimbangan 9edik 4$P95 =ntuk itu menatakan belum dapat dibaarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta regulasi ang berlaku aitu & 'o "lasan Ketidak sesuaian Status> Jenis Pelaanan Jumlah Kasus Keterangan 1.

9embutuhkan Pending !a)at inap 11 terlampir konfirmasi dan pengeekan berkas lebih lanut 2. 9embutuhkan Pending # # # konfirmasi dan pengeekan berkas lebih lanut -. idak sesuai dengan idak +aak # # # aturan dan ketentuan ang berlaku $emikian berita aara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestina, atas perhatian dan kerasamana kami uapkan terima kasih. 3ang 9enatakan & 1.

:indo "ri 'ugroho

??????? 9engetahui, Ka. Bidang P9! Cabang Pati,

4?????????????????5

Catatan :

Status Pending : Berkas ang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi ang sesuai dan dapat diaukan kembali pada bulan pelaanan selanutna selambat#lambatna 2 4dua5 tahun masa kadaluarsa klaim. Status Tidak Layak : Berkas klaim tidak dapat dibaarkan BPJS Kesehatan