K O M I T E M E D I K R S U B I D A DA R I B I N J A I
AU A U D I T M E D I S INTERNAL NO.DOKUMEN 011/AMI-KOMDIK/IX/17
IND IKASI RA RAW WAT INA P DARI UNI T GAWAT GAWAT DARURAT RSU BIDADARI
RSU BIDADARI BINJAI J L P E R I N T I S K E M E R D E K A A N N O 1 7 4 K E B U N L A D A B I N J A I
AU D I T M E D I S I N T E R N A L INDIKASI RAWAT INAP DARI UNIT GAWAT DARURAT RSU BIDADARI BINJAI Audit medis Internal RSU Bidadari adalah audit upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis Tujuan audit medis internal terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi, adalah tercapainya pelayanan prima di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai. dengan cara mengevaluasi mutu pelayanan medis, untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis, untuk melakukan perbaikanperbaikan upelayanan medis ssuai dengan kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis. Audit medis internal dilakukan secara berkala maupun insental, secara berkala minimal 1tahun sekali dipimpin oleh komite medik maupun secara insental apabila ditemukan laporan ketidakpuasan , dugaan kelalaian terkait profesi, disiplin kepegawaian maupun managerial di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai.
PEMILIHAN TOPIK AUDIT MEDIS INTERNAL LATAR BELAKANG 1.
2.
Menindaklanjuti pertemuan Evaluasi dan Utility Review periode pelayanan Januari sd Juli 2017 yang telah dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai pada hari Rabu, Tanggal 20 September 2017. Terkait pembahasan indikasi rawat inap di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai yang ditentukan oleh DPJP UGD yaitu Dokter Jaga.
OUTLINE Diambil data secara random oleh Pihak BPJS Kesehatan yang menunjukkan pada tanggal 1 dan 2 Bulan Juli 2017 seluruh pasien yang masuk ke UGD Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai menjadi pasien Rawat Inap, tidak ada yang melanjutkan perawatan sebagai Rawat Jalan. Maka sebagai upaya pembahasan dilakukan langkah-langkah sebagai berikut:
Pengumpulan data pasien yang rawat inap pada hari yang di maksud.
Pengumpulan Berkas Rekam Medik pasien pada hari yang dimaksud.
Telaah Rekam Medis oleh Kabid Pelayanan Medis. Dikembalikan kepada DPJP UGD sebagai penerima pasien untuk di inventarisir kriteria yang mengindikasikan pasien rawat inap.
2
Pembahasan bersama Komite Medik dalam Audit Medik Internal dengan metode membuat kronologis dan menentukan list masalah, dalam upaya mencari apakah terjadi ketidak sesuaian terkait hal sebagai berikut; -
Disiplin keilmuan Ketrampilan Etika Profesi Disiplin kepegawaian Etika kepegawaian Manajemen Risiko Manajemen System Pasien dan atau keluarga Pihak ke tiga
Menyusun Kesimpulan
Menyusun Rencana Tindak Lanjut.
PENGUMPULA N DATA PASIEN Didapatkan data pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan pada periode tanggal masuk 1 Juli 2017 sebanyak 22 Pasien dan pada 2 Juli 2017 sebanyak 23 Pasien. Sehinggal total didapatkan 45 pasien Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai yang masuk ke Rawat Inap dari UGD (Data Terlampir)
Didapatkan 45 pasien yang masuk ke Rawat Inap dari UGD RSU Bidadari Binjai
PENGUMPULAN BERKAS REKAM MEDIK PASIEN Dilakukan Oleh Kabid Rekam Medik RSU Bidadari pada tanggal 20 September 2017
INVENTARISIR INDIKASI RAWAT INAP OLEH DPJP UGD
Dilakukan oleh DPJP UGD yang menerima pasien yang bersangkutan pada tanggal 22 September 2017 Hasil inventarisir terlampir Dilanjutkan dengan Telaah Rekam Medis Oleh KaBid Pelayanan Medis pada tanggal 23 September 2017
3
PEMBAHASAN 1.
Dari data yang telah disampaikan kepada Ketua Komite Medik didapatkan data sebagai berikut: KONDISI PASIEN Tekanan Darah Tinggi
Sesak Nafas
JUMLAH 1 Pasien 6 Pasien
Nyeri
8 Pasien
Dehidrasi
7 Pasien
Fraktur
1 Pasien
Suspect Stroke
3 Pasien
Demam
8 Pasien
Perdarahan Saluran Cerna Perdarahan pervaginam
2 Pasien
Rencana Operasi Elektif
7 Pasien
2 Pasien
KETERANGAN Didapatkan TD 210/100mmhg
Dengan diagnosa sementara Asma Bronchial, Susp Pneumonia, PPOK Eksaserbasi akut Terdiri dari Nyeri dada, Nyeri Ulu hati nyeri pada daerah kelamin laki-laki, dan Nyeri persendian Disertai dengan keluhan diare akut, pada pasien anak dan dewasa Indikasi tindakan selanjutnya oleh SpB Datang dengan penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak tubuh sebagian Lamanya demam berdasarkan anamnesa bervariasi dari 2,3,5 malam sampai dengan 2minggu. Datang dengan keluhan BAB Hitam dan keluar darah dari anus. Disertai keluhan lemas dan mual Indikasi panggul sempit, previous sc, KPD, varises vagina, plasenta previae
Table 1: Indikasi rawat inap sesuai temuan klinis di UGD 2. Dari telaah rekam Medis yang dilakukan oleh KaBid Pelayanan Medis RSU Bidadari didapatkan data sebagai berikut; DATA
JUMLAH PASIEN
Pasien di UGD yang dilakukan observasi terlebih dahulu sebelum masuk ke ruangan diantaranya Asthma bronchial dan nyeri uluhati berupa tindakan nebulisasi dan penyuntikan analgetik. Untuk pasien lain pencatatan observasi di UGD tidak jelas.
3 pasien
Pada pasien dehidrasi tidak semua tertulis tanda- tanda dehidrasi yang jelas sehingga Penentuan kriteria masuk dengan dehidrasi tidak jelas
3 pasien
Pada pasien yang masuk dengan indikasi sesak nafas, anamnesa lamanya sesak nafas, riwayat penyakit sebelumnya, pemeriksaan fisik yang mendukung serta tindakan yang diberikan di UGD tidak tertulis dengan jelas
4 pasien
Pada pasien dengan kecurigaan Stroke, anamnesa mulai timbul kelemahan tubuh serta defisit neurologis tidak dituliskan dengan jelas
1 pasien
Pada pasien dengan nyeri secara umum telah tercantum score nyeri
8 pasien
Pada pasien yang masuk dengan rencana persalinan sectio anamnesa riwayat gestasi, paritas ibu, indikasi sectio tidak jelas
5 pasien
Table 2: Ketidaksesuaian data pasien dengan indikasi rawat inap
4
3. Kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai terkait Pelayanan UGD
RSU Bidadari memberikan pelayanan Kesehatan Darurat Medis secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit. Pasien dengan indikasi rawat inap dari Poliklinik masuk ke rawat inap melalui UGD RSU Bidadari dengan membawa surat pengantar dokter Spesialis. Pasien yang setelah dilakukan Assesmen Medis oleh DPJP UGD membutuhkan Pelayanan yang tidak tersedia di RSU Bidadari maka segera dirujuk dari UGD, kecuali kondisi tidak stabil maka pasien dirawat untuk perbaikan keadaan umum. RSU Bidadari tidak membedabedakan pasien atas dasar status perawatannya baik pasien dengan pembayaran pribadi, Asuransi Perusahaan, Asuransi Swasta, maupun JKN BPJS Kesehatan Pasien dengan Kecelakaan Lalulintas yang memiliki kartu JKN BPJS Kesehatan diinformasikan dari awal untuk pengurusan surat kepolisian dan Jasa Raharja. Pasien yang dari awal terdaftar sebagai pasien dengan pembiayaan umum tidak dapat berubah menjadi pasien dengan pembayaran asuransi atau JKN BPJS Kesehatan. Pasien tidak dapat melakukan perawatan rawat inap tanpa indikasi medis. Tidak ada fee kepada pengantar pasien/rujukan. DPJP UGD menentukan DPJP ruangan berdasarkan hasil assesmen awal dan melaporkan kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang yang telah ada melalui saluran komunikasi yang telah di tentukan sebelumnya di RSU Bidadari Binjai. Observasi pasien di UGD RSU Bidadari sampai batas waktu maksimal 6 jam.
4. Permasalahan yang timbul terkait Indikasi Rawat Inap di UGD RSU Bidadari
Untuk pasien yang datang pada malam hari namun setelah assesmen awal DPJP UGD tidak ada indikasi rawat inap seringkali keluarga menolak rawat jalan. Pasien / keluarga pasien yang melakukan tekanan verbal sampai ancaman fisik kepada tenaga medis UGD RSU Bidadari apabila tidak diterima perawatan rawat inap. Observasi di UGD seringkali tidak tercatat di lembar pelayanan UGD Indikasi rawat inap berdasarkan kondisi klinis pasien yang dinilai melalui assesmen awal DPJP UGD seringkali tidak didukung oleh pencatatan nilai kritis yang ditemukan.
5. Ketidaksesuaian yang ditemukan terkait pembahasan kasus ini diantaranya KETIDAKSESUAIAN
Disiplin keilmuan
KETERANGAN
Ketrampilan
Seluruh DPJP UGD yang berdinas di RSU Bidadari Binjai memiliki kompetensi pengelolaan pasien gawat darurat dan mengenali indikasi rawat inap sesuai area kompetensi mandiri. Seluruh DPJP UGD yang berdinas di RSU Bidadari Binjai memiliki SIP yang berlaku dan Sertifikan Kompetensi dari KKI. Tidak ditemukan ketidaksesuaian
Etika Profesi
Tidak ditemukan ketidaksesuaian
Disiplin kepegawaian
Tidak ditemukan ketidaksesuaian
5
Etika Kepegawaian Managemen Resiko
Managemen Sistem
Pasien dan keluarga Pihak ke -Tiga
Tidak ditemukan ketidaksesuaian Resiko ketidakpuasan pasien / keluarga terhadap kesinambungan pelayanan yang tidak dilanjutkan dengan rawat inap. Resiko terjadinya tuntutan Medis. Resiko anggapan terjadinya tindak kecurangan (Fraud) Pada Penilaian Praktek Berbasis Sistem dinilai terjadi kekurangan dalam hal kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan oleh DPJP UGD. Tidak ditemukan ketidaksesuaian Tidak ditemukan ketidaksesuaian
Table 3: Kajian Ketidaksesuaian Pelayanan
KESIMPULAN 1. Audit medis internal yang telah dilakukan terhadap 45 Status pasien yang dilayani pada tanggal 1 dan 2 Juli 2017 di UGD RSU Bidadari terkait pertemuan Evaluasi dan Utility Review periode pelayanan Januari sd Juli 2017 yang telah dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai pada hari Rabu, Tanggal 20 September 2017 ditemukan fakta bahwa semua pasien memiliki indikasi rawat inap sesuai peraturan yang berlaku. 2. Dalam Kajian Ketidaksesuaian Pelayanan ditemukan ketidaksesuaian dalam hal Managemen Resiko dan Managemen Sistem. 3. Pencatatan Subjective, Objecttive, Assesmen, dan Planning DPJP UGD di lembar penerimaan pasien UGD perlu ditingkatkan terutama terkait temuan klinis yang bersifat klinis sehingga dokumen rekam medis dapat dievaluasi selanjutnya. 4. Indikasi rawat inap ditentukan oleh temuan klinis DPJP UGD yang tercatat di berkas Rekam Medik dilakukan sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter Umum yang dikeluarkan Oleh KKI. 5. Terdapat pasien – pasien yang tidak kooperatif, egosentris, merasa memiliki backing orang penting yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik dengan DPJP UGD terkait pelayanan lanjutan rawat inap. 6. DPJP UGD diharapkan dapat menjalin Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi yang efektif dengan pasien/keluarga pasien terkait kelanjutan pelayanan UGD, Baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
RENCANA TINDAK LANJUT 1. Evaluasi kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan oleh DPJP UGD y ang menjadi bagian dari penilaian Kinerja Tahunan oleh Komite Medik Sub-Komite Mutu RSU Bidadari Binjai. 2. Membuat Bagian Keamanan RS tidak jauh dari UGD RSU Bidadari Binjai guna antisipasi apabila ada pasien yang melakukan tekanan verbal maupun ancaman kontak fisik kepada tenaga medis di UGD RSU Bidadari. 3. Menjalin Komunikasi efektif dengan pihak Penjamin Pembayaran (Asuransi swasta, Perusahaan, maupun BPJS Kesehatan) terkait indikasi pasien rawat inap, ataupun pasien yang memiliki potensi bermasalah di kemudian hari.
6
DAFTAR HADIR PERTEMUAN AUDIT MEDIS INTERNAL RSU BIDADARI BINJAI
TOPIK PEMBAHASAN: INDIKASI RAWAT INAP OLEH DPJP UGD AULA PERTEMUAN LANTAI 1 SENIN, 25 SEPTEMBER 2017
NO 1
NAMA dr. Azwarto Sp.B
JABATAN Ketua Komite Medik
TTD
2
dr. Sayed Musyari Sp.B
Komite Medik Subdiv Mutu
3
dr. Heri Hendri SpPD
Komite Medik Subdiv Etik
4
dr.Hasinah SPJP
5
dr. Esti Aditya Dewi
6
dr. Wita Handriani
Ka. Bid Pelayanan Medik
7
dr. Mila Sari Dewi
DPJP UGD
8
dr. Kartika Ritonga
DPJP UGD
9
dr. Dewi Harahap
DPJP UGD
10
dr. Gita Yessy Oktaviani
DPJP UGD
11
dr Dedy Asmara
DPJP UGD
12
dr Maharani
DPJP UGD
13
dr. Arry Nurzaman
DPJP UGD
14
dr. Arphansyah
DPJP UGD
15
dr. Yoko
DPJP UGD
16
dr. Syahadatina
DPJP UGD
17
dr. Phillips
DPJP UGD
18
dr. Gisella
DPJP UGD
19
dr. Elvi
DPJP UGD
Komite Medik Subdiv Credential Direktur RSU Bidadari
Notulensi: Asmiyati AmKeb
7
DOKUMENTASI PERTEMUAN AUDIT MEDIS INTERNAL RSU BIDADARI BINJAI
TOPIK PEMBAHASAN: INDIKASI RAWAT INAP OLEH DPJP UGD AULA PERTEMUAN LANTAI 1 SENIN, 25 SEPTEMBER 2017
8
