!! / T! / LP " Kesa# esa#ar aran an / $%& $%& ' La(o La(ora rato tori rium um ) Pemer emerik iksa saan an K*us K*usus us + Prog Progra ram m Konsu onsull , O-er O-eras asii / Tin Tin#a #aka kan n Oksi Oksige geni nisa sasi si Mo(il o(iliisas sasi 0 Diet 1n2us 3
%M
Minum Makan / N$T
Total Pemas Pemasukan ukan
: :
Nama Pasien :……………………………………………… No. RM Umur/K Umur/Kela elamin min :………… :………………… …………… …………… …………… ……….L ….L/P /P Ruang/ uang/K Kelas elas Dr. yang merawat :…………… :…………………………………………………Tgl ……………………………………Tgl Masuk
