Formulir Pendaftaran Rawat Inap

RM. 01 FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP / ONE DAY CARE Semua bagian harus diisi No. Rekam Medis No. Register : __________________________________ A. IDENTITAS PASIEN ( bagian ini harus lengkap dan mohon diisi pasien ) Nama depan (sesuai KTP)

: ______________________________________________________

Nama Ibu kandung (sesuia KTP)

: __________________________________________________________________________________

Tempat & tanggal lahir

: __________________________________Agama

Alamat rumah (sesuai KTP)

: __________________________________No. ______________ RT. ____________RW. ___________ Kelurahan

Laki-laki

Perempuan

: ____________________________________

: ________________________________

Kec. ________________________

Kota / wilayah : ________________________________

Telepon. _____________________

E-mail

HP.___________________________

: ________________________________

Pendidikan terakhir

: __________________________________________________________________________________

Pekerjaan / bagian

: __________________________________________________________________________________

Alamat kantor

: __________________________________________________________________________________

Warga negara

: __________________________________________________________________________________

Pasien pernah dirawat di RS Royal Progresss ? tanggal

: _____________

bulan : __________________

tahun : _________

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (bagian ini mohon diisi penanggung jawab) Nama depan (sesuai KTP)

: __________________________________________________________________________________

Nama ibu kandung (sesuai KTP)

: __________________________________________________________________________________

Alamat rumah(sesuai KTP)

: __________________________________________________________________________________ Kelurahan

: ________________________________

Kec. ________________________

Kota/wilayah

: ________________________________

Telepon. _____________________

E-mail

: ________________________________

HP.___________________________

Alamat kantor

: __________________________________________________________________________________

Pekerjaan / bagian

: __________________________________________________________________________________

Hubungan dengan pasien sebagai: __________________________________________________________________________________ C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA (bagian ini diisi admission) Kelas perawatan

: _____________

Kamar

: ___________ Lantai

: _____________________

Tanggal masuk

: _____________

Jam

: ___________ Dokter pengirim

: _____________________

DPJP

: __________________________________________________________________________________

Asal pasien (pilih satu) IGD

IRJ

Jaminan kesehatan GAKIN/SKTM

:

Rujukan : Dr. Royal Progress

: _____________________

ASKES

Dr. Kerjasama/rujukan : _____________________

JAMSOSTEK

Rumah Sakit

: _____________________

Lainnya

Bidan

: _____________________

Perusahaan rekanan

: _____________________

Yayasan

: _____________________

Progress Group

: _____________________

Cara pembayaran

:

Pribadi

Jaminan : ______________________________________________________

Kode perusahaan / asuransi

:

Surat jaminan Surat rujukan

:

Ya

Tidak

:

Ya

Tidak

D. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERATURAN RUMAH SAKIT DAN HAK PASIEN Jakarta, ___________________________ Harus ACC No. 1 & 2 acc Saya sudah membaca, mengerti dan menyetujui "Peraturan Rawat Inap / One Day Care". acc Saya sudah membaca, mengerti dan menyetujui "Hak dan Kewajiban Pasien Rawat Inap / One Day". Distribusi :

Putih - Rekam Medis Merah - Kasir Biru - Admission

Tanda tangan penanggung jawab pasien/Pasien

( …………………………………………………) Nama lengkap Tanda tangan petugas admission

( ………………………………………………….) Nama lengkap