KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR : 101.04/KEP-DIR/SA.01/XI/2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Menimbang
: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi. b. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerangdapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan PasienRumah
Sakit
Sari Asih
Karawaci
–
Kota
Tangerangsebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan DirekturRumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang. Mengingat
:
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
2.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
4.
2009 tentang Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 1
tentang Standar Pelayanan kedokteran 5. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 6.
tentang persetujuan Tindakan Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2010
tentang Rekam Medis 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 tahun 2011 tentang Keselamatan pasien Rumah sakit 8. Peraturan Pemerintah nomor 7 tahun 2011 tentang 9.
pelayanan darah. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010
tentang
Penyelengaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU
: : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKITSARI ASIH KARAWACI
–
KOTA
TANGERANG
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KEDUA
SARI ASIH KARAWACI – KOTA TANGERANG. : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerangsebagaimana tercantum dalam Lampiran
KETIGA
Peraturan ini. : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah
Sakit
Sari
Asih
Karawaci
–
Kota
Tangerangdilaksanakan oleh Wakil Direktur Rumah Sakit KEEMPAT
Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang. : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir
KELIMA
dalam lampiran keputusan ini : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Tangerang
2
Pada Tanggal : 3 November 2014 Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci – Kota Tangerang
dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA
3
Lampiran Keputusan DirekturNomor RSU Mitra Sehat
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Pelayanan Yang Seragam
Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
menerapkan prinsip nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa
membedakan status sosio-ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan
memadai,tidak tergantung waktu tertentu Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan
atas ketepatan mengenali kondisi pasien Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di seluruh rumah sakit Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
1. Asuhan pasien meliputi Pelayanan kedokteran dan keperawatan yang diberikan mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)SPM danSPO sesuai dengan perundang undangan yang berlaku. 2. Pelayanan kasus emergency diidentifikasi, dan dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di Instalasi Gawat Darurat.
3. Asuhan pasien diberikan dengan mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Asuhan kepada pasien direncanakan dan ditulis di rekam medis Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
4
Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen
awal pasien Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan.
4. Mereka yang diijinkan memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam
Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis
rumah sakit. Permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus
disertai indikasi klinis/rasional apabila memerlukan ekspertise. Hanya mereka yang diijinkan boleh menuliskan perintah, sesuai dengan
pedoman rekam medis rumah sakit Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien
5. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak diharapkan.
Penanganan dan pemberian darah dan produk darah
Rumah Sakit
Umum Mitra Sehat
Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan atas permintaan dokter
Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan pasien
5
Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas dari bibit penyakit yang dapat menimbulkan penyakit yang dapat
ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah. Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien
darah sudah dikroscek di PMI Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan
secara aman dan meminimalkan risiko transfusi. Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.
6. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi Pimpinan bertanggung jawab untuk : Kasus emergency Identifikasi pasien kasus emergency atau berisiko tinggi terjadinya kasus
emergency dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten Tenaga medis yang bertugas ditempat dengan risiko terjadinya kasus
emergency tinggi agar dilakukan pelatihan. b. Pemberian pelayanan resusitasi Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk
dapat melakukan resusitasi dasar. Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama “Blue
team” dengan membawa alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan. c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau
yang koma dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada keluarga pasien dan dirujuk ke tempat yang mampu
melakukan asuhan pasien tersebut. d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan
6
Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan resiko penularan akibat dari
penyakit atau akibat obat-obatan yang diberikan Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar diberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
e. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak mengerti asuhan yang diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien gelisah dan kesadaran menurun. Asuhan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. f. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa
Identifikasi pasien dengan risiko disiksa, seperti pasien lanjut usia, cacat
tubuh, cacat mental dan anak-anak Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia dalam suatu tim asuhan
7. Pelayanan Instalasi : a. Pelayanan unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium
dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerjadan dilanjutkan dengan sistem on call. b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. c. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Mitra Sehat harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dan etiket Rumah Sakit Umum Mitra Sehat yang berlaku. d. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan
7
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD). 8. Skrining dan Triase : a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit Umum Mitra Sehat b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
9. Transfer/ Perpindahan di dalam rumah sakit : a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan. c. Rumah Sakit Umum Mitra Sehat melaksanakan proses untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis. d. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. 10. Transfer keluar rumah sakit / Rujukan : a. Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk. b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. c. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan. d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi. rujukan tidak mungkin
e. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana
dilaksanakan
8
f. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima g. Proses rujukan didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
11. Penundaan Pelayanan : a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. 12. Pemulangan Pasien : a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis. d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di e. f. g. h.
rumah sakit serta populasi pasien. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
13. Transportasi : a. Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
9
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. 14. Penolakan pelayanan dan pengobatan : a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan
dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate ) d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan. 15. Pelayanan Pasien Tahap Terminal : a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya
yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan
budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
16. Asesmen Pasien :
10
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan sesuai perizinan, undang-undang dan
c. Hanya mereka yang kompeten
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat f.
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge) i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
17. Manajemen Nutrisi : a. Pasien di skrining untuk status gizi. b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
11
18. Manajemen Nyeri: a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif. c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
19. Risiko Jatuh : a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau
pengobatan. b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko. c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
20. Komunikasi Efektif : a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
12
