Surat Perintah Rawat Inap

RUMAH SAKIT BRAYAT MINULYA Jl.dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting ) Fax. (0271) 72730, !-"ail# r$b"$lo%indo$at.net.id !-"ail#  r$b"$lo%indo$at.net.id Sura&arta-'713

SURAT PERINTAH RAWAT INAP oon ra*at inap &epada pa$ien # # .  /  * #   . . "ur # . /bl/r #  #...... #  eda  5ala"  8na&  9b$gin  S:ara;  . 5o&t 5o&ter er :an :ang g "era "era*a *att #                       .. inda&an inda&an dan alternati
 +a"a a$ien a$ien anggal air  ndi&a$i a*at nap 5iagno$i$ Jeni$ a$u$

8ta$ 8ta$ per per"i "int ntaa aan n $end $endir irii untu untu& & ra*a ra*att inap inap #  =a  =a  ida&  er"a$u& &a$u$ ga*at darurat #  =a  =a  ida&  ❒ ida&  8pa&a ra*at inap bi$a ditunda (&e"bali &e do&ter &eluarga) #  =a  =a ila ra*at inap tida& bi$a ditunda &arena #     eadaan u"u" pa$ien # 5. H . &ali / "enit  &ali / "enit t #  > eperluan u$u$ #  9&$igen  engi$ap lender  ... n;or"a$i n;or"a$i ren?ana pera*atan, pera*atan, bia:a dan a$il a$il :ang diarap&an diarap&an dapat beruba $ela"a pera*atan pera*atan ra*at ra*at inap $e$uai dengan  per&e"bangan &ondi$i &ondi$i pa$ien. 

Sura&arta, .20. 5o&ter engiri" @5//S 

a$ien / eluarga / Aali 

()

(..)

SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN =ang bertandatangan diba*a ini #  +a"a #        .. ..  /  * anggal anggal air #             "ur "ur # .. .. taun taun 8la"a la"att #  .. 5engan ini "en:ata&an JAMINAN PEMBAYARAN teradap $a:a / $a:a *  +o   +a"a a$ien a$ien anggal air 8la"at

# #        . .  /  * #  ... ... "ur # . /bl/r   #   .. ..

5ari a*al "a$u& RAWAT INAP di u"a Sa&it ra:at inul:a Sura&arta dengan Menggunakan Jaminan Kesehatan  $ebagai #  8S!+ /!@! 88S !+88+ S8=8 S!+5, S8=8 !S!58 !8=8 S!8 8=8 S!88 8A8 +8.  !S!8 JS S!S8 5!+@8+ !!+8+ !!+8 + JS !S!H8 !S!H88+.  !S!8  8S 8+S   .. ..  8S8+S  J 8+8+ !S!H8 !S!H88+ 8+  . .  J8+8+ 5e"i&ian Surat ern:ataan &a"i buat dengan &e$adaran penu dan tanpa pa&$aan dari pia& "anapun Buga. Sura&arta, ..20. =ang "en:ata&an

(....)

* Coret Coret yang tidak perlu

Sa&$i 1 etuga$

(....)

Sa&$i 2 eluarga

()

   P    A    N    I    T    A    W    A    R    H    A    T    N    I    R    E    P    T    A    R    U    S