ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. M DENGAN DC FC IV Pc. MS Skunder RHD, Post ALO DI RUANG PENYAKIT JANTUNG RSUD DR. SOETOMO SURABAYA TANGGAL 28 – 31 JANUARI JANUARI 2010
1.PENGKAJIAN Pengakajian dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2002 pada pukul 10.00 WIB. 1. Identitas Nama : Ny. M Tgl MRS : 25 – 1 - 2010 Umur : 42 tahun Register : 10126432 Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : RHD+MS+ALO+DC FC IV Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Guru SD. Pendidikan : SPG Alamat : Masangar Rt 3/5, Bungah, Gresik. Keluhan utama : sesak nafas. sebelumnya : Klien datang rujuan dari klinik swasta di Gresik dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak hilang dnegan istirahat, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), sakit menelan (+), batuk sedikit, pilek (-). Klien mengatakn riwayat sesak sejak 10 tahun yll dan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama 3 tahun yll, riwayat batuk hilang timbul sejak 1 bulan yll. Riwayat HT disangkal, DM disangkal. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke klinik swasta tidak ada perubahan, istirahat untuk mengurangi sesak juga tidak ada perubahan.
Therapi/operasi Therapi/operasi yang pernah dilakukan dilakukan : MRS MRS dengan riwayat penyakit penyakit yang sama sama 3 tahun yll yll berturutberturutturut sebanyak 2 kali, sembuh. II Riwayat Keperawatan 2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Sesak sejak 10 tahun yll hilang timbul, HT (-), DM (-). 2.2 Riwayat penyakit sekarang : Saat pengkajian, kleuhan sesak masih ada, nyeri dada (-), pusing (+), mual muntah (-), klien mengeluh badan terasa lemas, kaki terasa kemeng. 2.3 Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga Ny.M tidak ada, HT (-), DM (-). Genogra
2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut keluarga, lingkunagn rumah cukup bersih karena kebiasaan keluarga dan masyarakat sekitar membersihkan rumah dan lingkunagn sekitar setiap minggu sekali. 2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa 2.6 Alat bantu yang dipakai Gigi palsu : taa Kaca mata :taa Pendengaran :taa Lain-lain :taa III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : sadar CM, terbaring di tt, kondisi umum terlihat lemah. 2. Tanda vital :S: 37,5 0C, N: 68 x/mnt, TD: 150/100 mmHg, RR: 24 x/mnt. 3. Body System 3.1 Pernafasan Hidung : sekret (-), terpasang O2 2 lt/mnt. Trachea : taa Dada : - Bentuk : simetris - Gerakan : simetris Suara nafas dan lokasi : murmur di seluruh lapang jantung, mengii (-), krekels minimal. ronchi kasar (minimal) hampir di sebagian besar lapang paru. Jenis nafas : hidung Batuk : taa Sputum Sputum : taa Cyanosis Cyanosis : taa Frekwensi Frekwensi nafas nafas : 24 x/mnt. 3.2 3.2 Kardiovaskuler Nyeri dada : taa Pusing : ++ bila berubah posisi ke duduk. Kram kaki : agak kemeng. Sakit kepala : -- Palpitasi : -- Clubing finger :-- Suara jantung : S1 S2 tunggal, murmur di seluruh lapang jantung. jantung. Edema : taa Kapilari Kapilari refill : 2 dtk. Lainnya Lainnya : -- 3.3 Persarafan Persarafan Kesadaran Kesadaran : CM GCS : E4V5M6 E4V5M6 Kepala dan wajah : dbn Mata : anemis (-), sianosis (-). Sklera : putih Konjunctiva : merah muda. Pupil : isokor Leher : DVJ (-). Reflek fisiologis : dbn Reflek patologis : taa Pendengaran : dbn Penciuman : dbn Pengecapan : dbn Penglihatan : dbn Perabaan : dbn Lainnya : -- 3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine Produksi urine : 600 – 800 cc /hari Warna urine : kuning pekat. Gangguan saat kencing : taa, klien terpasang dower cathater. Lainnya : -- 3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi Mulut : bersih, gigi lengkap, mukosa bibir lembab. Tenggorokan : sakit menelan (-). Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik,
keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44
Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: - Type darah: darah: O
3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.
4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan Tanggapan tentang tubuh: tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
keluhan belum BAB 2 hari. Rectum : dbn Bab : 2 hari belum, mulas (-). Obat pencahar : -- Lavement : -Lain-lain : -- 3.6 Tulang – Otot – Integumen Kemampuan pergerakan sendi: 5 5 44
Extremitas : - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik. - Bawah : pergerakan baik, kekuatan menurun, terasa kemeng. - Tulang belakang :dbn Kulit: - Warna kulit :sawo matang - Akral :hangat, oedem (--) - Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin Terapi hormon hormon : -Karakteristik seks sekunder: dbn Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: - Type darah: darah: O
3.9 Reproduksi Laki – laki: -Perempuan: menopause belum, menstruasi lancar, kleuhan menstrum (-), perkembangan organ seks skunder dbn.
4.0 Psikososial Konsep diri: -Citra diri: Tanggapan Tanggapan tentang tubuh: tubuh: taa Bagian tubuh yang disukai: taa Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: taa Lainnya, sebutkan: taa Identitas: Status klien dalam keluarga: ibu rumah tangga Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas Kepuasan klie thd jenis kelamin: puas Lainnya, sebutkan: taa Peran: tanggapan klien thd perannya: cukup puas. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran, hanya setelah sakit, klien merasa sulit melaksanakan tugas rumah tangga dan mengajar. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/harapan: harapan klien thd: = Tubuh: suapaya cepat sembuh. = Posisi (dlm pekerjaan): taa = Status dlm keluarga: taa = Tugas/pekerjaan: dapat melaksanakan pekerjaan RT dan mengajar seperti dulu lagi tanpa keluhan sesak dan cepat lelah. Harapan klien thd lingkungan: taa Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan. Harga diri: Tanggapan Tanggapan klien thd harga harga dirinya: dirinya: taa Lainnya, sebutkan: taa Sosial/interaksi: Hubungan dengan klien: suami dan adik tiri. Dukungan keluarga: baik Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas. Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah SWT.
Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Allah SWT, tenaga dokter dan perawat serta dukungan keluarga. Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan sholat dengan baik (selama dirawat klien sholat di TT). Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat ini: taa Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin. Persepsi thd penyebab penyakit: tidak tahu.
Pemeriksaan penunjang: 1.Tanggal 25 – 1- 2010 a.Pemeriksaan cairan pleura: 1)Glukosa: 148 mg/dl, protein: 1,92 g/dl, rivalta ++ (N: --). 2) Jumlah sel: 200; sel mono: 25%; sel poly: 75% 3)Pengecatan Zn (BTA): tidak ada kuman; pengecatan gram: tidak ada kuman. b.Pemeriksaan DL: 1)Hb: 14,3 g/dl; leko: 7,7 x 109 g/dl; trombo: 132x109g/dl; PCV: 0,42; GDA: 136 mg/dl; SGOT: 48 U/l; BUN: 8 mg/dl; SC: 0,67 mg/dl 2)Elektrolit: Kalium: 3,81 meq/l; Na: 134 meq/l c.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar ke aknan – kiri, conus pulmonalis menonjol. Pulmo: tampak vaskular pulmonalis meningkat dengan cephalisasi (+). Tampak paru kanan tertutup perselubungan dari bawah sampai ICS 6 belakang kanan. Tampak perselubungan pada hemithoraks kanan-bawah sampai tajam, sinus phrenicocostalis kanan tampak perselubungan kiri tajam. Kesimpulan: cardiomegali dengan congestif pulmonum, efusi pleura kanan. d.Pemeriksaan AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; PO2: 291,9 mmHg; HCO3: 16,9 mmol/l; BE: - 7,5 mmol/l dengan O2 saturasi: 99,7%. Kesimpulan: alkalosis metabolik. e.Pemeriksaan ECG: Terdapat gambaran RVH pada LI dan V1.
2.Tanggal 26 – 1 – 2010
a.Pemeriksaan albumin: 3,37 g/dl.
3.Tanggal 29 – 1 - 2010 a.Pemeriksaan DL: Leuko: 12x103 UL; HB: 15,7 gr%; PCV: 47,8; trombo: 202x103/UL; LED: 22 mm/jam; diff: eos/baso/stab/seg/lymp/mono: 3/--/1/78/17/1. b.Pemeriksaan UL: Albumin:--, Reduksi: --; Urobilin: --; Sedimen: eri/leko/epitel/silinder/kristal/lain-lain: 0-1/lp / --/ 0-1/lp / --/--/-c.Pemeriksaan AGD: PH: 7,563; PCO2: 29,2; PO2: 85; BE: 4,2; HCO3: 26,3 dengan saturasi O2 97,6%. d.Pemeriksaan radiologi: Cor: tampak membesar dengan bentuk erlenmeyer, pinggang jantung menonjol, gambaran double, contour tidak jelas. Pulmonal: tampak bleb terbentuk lonjong di dekat pleura mediastenalis, tampak vaskularisasi paru menurun (sepi). Situs phrenicocostalis kanan tumpul, kiri tajam. Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kanan bawah. Kesimpulan: pericarditis dengan effusi pleura kanan, mitral regurgitasi dengan effusi pleura kanan.
Terapi: 1.tanggal: 25 – 1 – 2010 02: 2 lt/mnt, diet TKTP RG; Mi: 1 gls/hr; Furosemid inj 2 – 2- 0 amp; digoxin: 0,25 mg 3x1; ASA: 1x100 mg; spironolacton 50-0-0; Ampi 4x1 gr IV; Pamol 3x500 mg. 2.Tanggal 29 – 1- 2010 Px: cek ulang DL, UL, BGA, thorak foto; Diet TKTP RG; )2 2lt/mnt; digoxin 0,25-0-0, spironolacton 50-00; Cefo inj 3x1 gr IV. 3.Tanggal 30 – 1- 2010 O2 3 lt/mnt; diet TKTP RG; IVFD RL 12 tts/mnt; inj Furosemid 2-2-0; spironolacton 50-0-0; digoxin 0,250-0, ASA 1x100 mg.
Analisa Data: Data Etiologi
Patofisiologi Masalah S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral Stenosis pada katup mitral
Penurunan pengisian ventrikel kiri
Darah tidak mengalir seluruhnya ke ventrikel, sebagian kembali ke atrium.
Volume afterload menurun
Cardiac output menurun.
Penurunan cardiac output. S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH. Penurunan sirkulasi darah perifer. Mitral stenosis
Pengisian ventrikel kiri turun
Cardiac output turun
Perfusi jaringan menurun
Cepat lelah, akral dingin, lemah.
Gangguan perfusi jaringan. S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44
Penurunan curah jantung. Cardiac output menurun
Suplay ke pembuluh darah perifer turun
Suplay ke ekstremitas turun
Metabolisme anaerob (2 ATP)
asam laktat
Perfusi jaringan menurun Cepat lelah, akral dingin, lemah
Intolerans terhadap aktifitas
Kebutuhan ADL dibantu.
Intolerans aktifitas. S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Penurunan venous return.
Mitral stenosis
Backward failure
Penumpukan pengisisan di LA
LAEDP
Kongesti vena pulmonal
Penumpukan cairan di RV dan RA
Venous return menurun
Kongesti vena perifer. Resiko kelebihan cairan (perifer). S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Cardiac output menurun
Arcus aorta (bodi reseptor/baroreseptor)
Merangsang medula oblongata --. Sistem saraf simpatis meningkat
Organ paru
Penumpukan darah akibat aliran balik dari vena pulmonalis
Timbul oedem
gangguan fungsi alveoli.
kongesti
Kerusakan pertukaran gas. S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya; skala HARS: 6-7 Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan
Ketidakmampuan mengenal masalah pengobatan dan perawatan penyakit
Bingung, kecemasan, gelisah. Ansietas.
Diagnosa Keperawatan Berdasarkan prioritas: 1.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
2.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH.
3.Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi.
O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.
4.Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH; PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44
6.Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya.
Rencana Tindakan Keperawatan:
1.Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada pembukaan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG:RVH; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
Tujuan jangka pendek: Klien dan keluarga dapat mengontrol gejala dan tanda terjadinya penurunan curah jantung secara aktif. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, penurunan curah jantung dapat diminimalkan Kriteria hasil: Vital sign dalam batas normal, Gambaran ECG normal, bebas gejala gagal jantung, urine output adekuat 0,5-2 ml/kgBB, klien ikut serta dalam aktifitas yang mengurangi beban kerja jantung Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1.
2.
3.
4.
5.
6. Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur setiap 4 jam. Catat bunyi jantung.
Kaji perubahan warna kulit terhadap sianosis dan pucat.
Pantau intake dan output setiap 24 jam.
Batasi aktifitas secara adekuat.
Berikan kondisi psikologis lingkungan yang tenang. Memonitor adanya perubahan sirkulasi jantung sedini mungkin. Mengetahui adanya perubahan irama jantung. Pucat menunjukkan adanya penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Sianosis terjadi sebagai akibat adanya obstruksi aliran darah pada ventrikel. Ginjal berespon untuk menurunkna curah jantung dengan menahan produksi cairan dan natrium. Istirahat memadai diperlukan untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan komsumsi O2 dan kerja berlebihan. Stres emosi menghasilkan vasokontriksi yang meningkatkan TD dan meningkatkan kerja jantung.
2.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG:RVH. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol gejala dan tanda adanya ganggua perfusi jaringan secara aktif. Tujuan jangka panjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari perfusi jaringan adekuat Kriteria hasil: vital sign dalam batas yang dapat diterima, intake output seimbang, akral teraba hangat, sianosis (-), nadi perifer kuat, pasien sadar/terorientasi, tidak ada oedem, bebas nyeri/ketidaknyamanan Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas, bingung, letargi, pinsan). Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer. Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema. Dorong latihan kaki aktif/pasif.
Pantau pernafasan.
Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi. Pantau masukan dan perubahan keluaran urine.
Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik.
Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.
Indikator adanya trombosis vena dalam.
Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik.
Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.
3. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya penurunan venous return. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengontrol kelebihan cairan sesuai pesanan yang diberikan oleh perawat dan medis. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari kelebihan volume cairan tidak terjadi. Kriteria hasil: balance cairan masuk dan keluar, vital sign dalam batas yang dapat diterima, tandatanda edema tidak ada, suara nafas bersih. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 1.
2.
3.
4.
5.
6. Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. Catat adanya DVJ, adanya edema dependen. Ukur masukan/keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbnagan cairan.
Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. Berikan diet rendah natrium/garam. Delegatif pemberian diuretik. Mengindikaiskan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.kelebihan volume cairan. Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan.
4. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli. Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: RVH.
Tujuan jangka pendek: perpindahan cairan ke area interstitial dapat diminimalkan dengan pemberian terapi dan perawatan yang mendukung. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari pertukaran gas adekuat Kriteria hasil: sianosis tidak ada, edema tidak ada, vital sign dalam batas dapat diterima, akral hangat, suara nafas bersih, oksimetri dalam rentang normal. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasio 7. Auskultasi bunyi nafas, catat krekels, mengii.
Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam. Dorong perubahan posisi sering.
Pertahankan posisi semifowler, sokong tangan dengan bantal. Pantau GDA (kolaborasi tim medis), nadioksimetri. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
Delegatif pemberian diuretik. Menyatakan adanaya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen. Membtau mencegah atelektasis dan pneumonia. Menurunkan komsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan ekspansi paru maksimal. Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru. Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan. Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas.
5.Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung. Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi.
O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: RVH, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44 Tujuan jangka pendek: penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan periode istirahat danperawatan yang adekuat. Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien dapat beraktifitas sesuai batas toleransi yang daapt diukur. Kriteria hasil: menunjukkan peningaktan dalam beraktifitas, dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal, kulit hangat, merah muda dan kering Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional 8. Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat. Batais pengunjung atau kunjungan oleh pasien.
Kaji kesiapan untuk meningaktkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawtan diri.
Berikan bantuan sesuai kebutuhan (makan, mandi, berpakaian, eleminasi). Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, mnegejan saat defekasi.
Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.
Menurnkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.
Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, naum periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.
Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia dengan peningaktan TD. Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.
6. Ansietas b/d misinterpretasi informasi mengenai regimen pengobatan dan perawatan. Data penunjang: S: Klien dan keluarga banyak bertanay mengenai pengobatan dan perawatan yang diberikan; klien dan keluarga mengatakan sudah diberi informasi oleh petugas ruangan tetapi belum mengerti, klien gelisah, tidur sering terbangun. O: Klien memegangi tangan petugas, wajah klien terlihat murung, klien sering menanyakan kesembuhannya, skala HARS 6-7. Tujuan jangka pendek: Klien dapat mengenal informasi yang diberikan mengenai regimen pengobatan dan perawatan.
Tujuan jangka penjang: Setelah diberikan penjelasan selama 2x10 menit, pasien dan keluarga dapat mengontrol cemas dan berpasrtisipasi secara aktif dalam perawatan. Kriteria hasil: Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelsan yang diberikan tentang pengobatan dan perawatan yang diberikan, klien tenang, istirahat cukup, klien kooperatif terhadap perawatan yang diberikan. Rencana intervensi dan rasional: No Intervensi Rasional
Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, takut dll. Catat adanya gelisah, menolak atau menyangkal (afek tak tepat atau menolak program medis). Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). Kaji tanda verbal/non verbal kecemasan.
Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan.
Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Berikan informasi konsisten, ulangi bila perlu. Berikan periode istirahat, lingkungan tenang, kurangi rangsang eksternal. Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan. Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi.
Cemas/takut diindikasikan dapat meningkatkan respon saraf simpatis dan memperberat beban kerja jantung. Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi kata-kata dan tindakan dapat menunjukkan rasa marah, gelisah. Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.
Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan, membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. Penyimpanan energi dan meningkatkan kemmapuan koping.
Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.
D.Implementasi Keperawatan Tgl/jam No Dx. Implementasi Evaluasi 28-1-2010 08.00 WIB
Memperkenalkan diri pada klien dan keluarganya.
Menanyakan keadaan klien dan keluhan sekarang.
Menanyakan keadaan istirahat dan makan minum tadi pagi.
Memberi inj: Furosemid 2 amp.dan Ampi 1 gr. Memberi minum klien. Memberi posisi semi fowler
Merapikan tempat tidur klien.
Melakukan pemeriksaan fisik.
Mengukur vital sign.
Membantu memberi makan dan minum. Memberi obat oral Dogoxin 0,25 mg. Memberi penjelasan kepada klien dan keluarga tentang: Pentingnya immobilisasi Pentingnya taat pada diet yang ditentukan. Pentingnya pembatasan minum dan mengontrol cairan keluar (kencing, buang air besar, muntah) Pentingnya latihan kaki aktif di tt dan berubah posisi secara bertahap. Observasi klien.
Klien dan keluarga kooperatif.
Klien mengatakan masih terasa sesak nafas, kaki terasa kemeng, badan lemah, pusing bila duduk. istirahat kemarin malam sekitar 6 jam, nafsu makan baik (makan tadi pagi habis 1 porsi, minum ½ gelas). Reaksi alergi (-)
Minum habis 100 cc. Klien mengatakn merasa nyaman dengan posisi berbaring ½ duduk. Tempat tidur klien rapi dna bersih. Anemis (-), sianosis (-), DVJ (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di seluruh lapang jantung, rales (-), atrial fibrilasi minimal, Tanda Homan (-), tanda oedem (-). S: 37,50C; TD: 150/100 mmHg; N: 88 x/mnt; RR: 24 x/mnt; HR: 72 x/mnt.
Makan habis ½ porsi, mual (-), minum 100 cc. Obat oral sudah dimun, mual (-).
Klien dan keluarga mengatakan mnegerti dengan penjelsan yang diberikan, klien dan keluarga banyak bertanya tentang penjelasan yang diberikan.
Klien tidur, gelisah (--).
Menanyakan keadaan klien pagi ini.
Menyakan kleuhan yang dirasakan klien sekarang, keadaan istirahat kemarin, makan/minum dan bab.
Merapikan tt dan lingkungan pasien. Membantu makan/minum
Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg. Mengukur vital sign.
Memberi ijn: Furosemid 2 amp, Cefo 1 gr. Menanyakan keadaan perasaan klien hari ini.
Memberi posisi duduk di tt.
Melakukan pemeriksaan fisik.
Melakukan ECG.
Mengobservasi klien. Membantu memberi makan/minum Mengukur vital sign.
Membatasi pengunjung. Mengatur posisi tidur klien.
Observasi klien.
Klien mengatakan sesak masih, tidur kemarin agak sulit karena cuaca panas, mual muntah (--), pusing (--). Klien mengatakan bosan dnegan makanan yang disediakan dan menanyakan boleh tidaknya makan makanan dari luar petugas menganjurkan klien untuk mematuhi diet yang diberiakn untuk menunjang kesembuhan klien mengatakan mengerti.
Tt bersih dan rapi.
Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc. Obat oral sudha diminum.
S: 370C; N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt; TD: 120/80 mmHg, HR: 80 ireguler. Reaksi alergi (--).
Klien mengatakan sudah lebih tenang, dan menanyakan kapan boleh turun dari tt. Klien berbaring dalam posisi duduk, sesak (--). Anemis (-), sianosis (-), oedem tungkai (-), S1S2 tunggal, murmur (++) di sebagian besar lapang jantung, rales (-), peristaltik abdomen baik. ECG: PR memanjang: 0,32”, ST elevasi pada LII, QT 0,24”. Klien tidur. Makan habis ½ porsi, minum 100 cc, muntah (-). S: 36,80C; N: 84 x/mnt, RR: 24 x/mnt; TD: 110/80 mmHg; HR: seirama nadi perifer, ireguler.
Klien berbaring dalam posisi semi fowler, sesak (-). Klien tidur, gelisah (-), CM: 750 cc; CK: 800 cc. 30-1-2010
Menanyakan keluhan klien hari ini.
Mengkaji psikologis klien.
Memberi minum. Mengukur vital sign.
Memberi posisi duduk bersandar di tt.
Menganjurkan untuk melatih kaki secara aktif.
Memberi inj Furo 2 amp, Cefo 1 gr. Membantu makan/minum Mengatur posisi meja klien agar dekat dgn tt. Observasi klien
klien mengatakan sesak berkurang, O2 sudah tidak terpasang terus-menerus, mual muntah (-), pusing berkurang, istirahat tidur cukup. Klien menagtakan sudah pasrah dengan penyaktnya dan memeprcayakan kesembuhan penyakitnya kepada perawat dan dokter dan berjanji akan menuruti petunjuk yang diberikan dengan baik. Klien terlihat tenang, gelisah (--). Klien minum 100 cc. S: 36,20C; TD: 110/60 mmHg; RR: 20 x/mnt; N: 88 x/mnt ireguler. Klien berbaring dalam posisi duduk bersandar dan mengatakan nyaman denagn posisi tsb. Klien mau mengikuti pentunjuk petugas dan muali menggerakkan kaki secara bergantian. Reaksi alergi (--).
Makan habis ½ poris, minum 200 cc; mual muntah (--).
Klien tenang, gelisah (--), sesak (--), CM: 1400 cc; CK: 1100 cc.
Menanyakan keadaan klien hari ini, keadaan istirahat tidur kemarin, makan/minum.
Merapikan meja, tt dan lingkungan klien. Membantu menyiapkan makan/minum. Memberi obat oral: Digoxin 0,25 mg, ASA 100 mg. Memberi minum klien. Mengukur vital sign.
Menanyakan keadaan perasaan saat ini.
Menjelaskan kepada klien dan kleuarga tentang: pentingnya ketenangan psikologis untuk menunjnag kesmebuhan klien. Latihan kaki dan perubahan psoisi secara bertahap.
Klien mengatakan sulit tidur karena ingat anaknya di rumah, makan minum baik, mual muntah (-), pusing (-), sesak sudah berkurang. TT dan lingkungan penderita rapi dan bersih. Makan habis ¾ porsi, minum 200 cc. Obat oral sudah diminum.
Minum 100 cc. S: 36,10C; N: 80 x/mnt; RR: 24 x/mnt; TD: 110/60 mmHg; HR: seirama nadi perifer ireguler. Klien ingin cepat pulang dan berjanji akan mentaati petunjuk yang diberikan oleh perawat dan dokter. Klien dan keluarga mengatakan akan mentaati petunjuk yang diberikan.
E.Evaluasi Keperawatan.
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi 1. Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB. Penurunan curah jantung b/d adanya gangguan pada penutupan pada katup mitral. Data penunjang: S: Klien mengeluh sesak nafas, cepat lelah, badan terasa lemah, kaki terasa kesemutan. O: TD: 150/100, N; 68; RR: 24; S: 37,50C; S1S2 tunggal, murmur (+) di seluruh lapang jantung, gambaran rontgen: ditemukan adanya pembesaran jantung, efusi pleura, ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII; AGD: PH: 7,426; PCO2: 26,2 mmHg; BE: - 7,5 mmol alkalosis metabolik.
S: Klien mengatakan sesak sudah berkurang, badan masih terasa lemah, kemeng pada kaki sudah berkurang, klien merasa lebih nyaman. O: S1S2 tunggal, murmur (++), rales (-), S: 36,10C; N; 80 x/mnt; TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler. A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan semua rencana pada dx 1 2. Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan sirkulasi darah perifer. Data penunjang: S: Klien mengatakn kakinya terasa kemeng, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; S: 37,5; N: 68; RR: 24; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32”, QT 0,24” ST elevasi pada LII.
S: Klien mengatakn kemeng pada kaki sudah berkurang, pusing (-). O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, klien dapat duduk bersandar tanpa pusing, klien tenang. A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan rencana seluurhnya pada dx 2. 3. Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB. Resiko kelebihan volume cairan b/d adanya perpindahan tekanan pada kongestif vena pulmonal. Data penunjang: S: Klien mengatakan sesak nafas, tidak hilang dengan istirahat, pusing bila berubah posisi. O: TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan.
S: Klien mengatkan sesak sudah berkurang, klien mengatakan dapat istirahat dengan nyaman, duduk bersandar tanpa pusing. O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, Klien tenang, dapat duduk bersandar tanpa pusing dan tanpa bantuan. A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan semua rencana pada dx 3 4. Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d (perpindahan cairan ke dalam area interstitial/alveoli). Data penunjang: S: Klien mengatakan nafas terasa sesak tidak hilang dnegan istirahat, badan terasa lemah, kaki terasa kemeng. O: Seluruh kebutuhan ADL dibantu, TD: 150/100; N: 68; RR: 24; murmur di seluruh lapang jantung; gambaran rontgen: ada effusi pleura kanan, kardiomegali (++); gambaran ECG: PR memnajang 0,32”; QT 0,24”, ST elevasi pada LII.
S: Klien mengatakn sesak sudah berkurang, istirahat tidur dapat dengan nyaman, kaki sudah tidak kemeng lagi. O: TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, akral hangat dan kering, klien dapat berubah posisi secara mandiri tanpa keluhan pusing. A: Masalah teratasi P: -5. Tgl. 31-1-2010, pukul 11.00 WIB. Intoleran aktifitas b/d penurunan curah jantung.
Data penunjang: S: Klien mengatakan badan terasa lemah, kaki terasa kemeng, nafas terasa sesak, pusing bila berubah posisi. O: Pemenuhan kebutuhan klien dibantu (makan, mandi, elelminasi, berpakaian), TD: 150/100; N: 68: RR: 24; S: 37,50C; alkalosis metabolik, kardiomegali (++), gambaran efusi pleura (++), ECG: PR memanjang 0,32” QT 0,24”, ST elevasi pada LII, kemampuan kekuatan otot ekstremitas 55 44
S: Klien mengatakn badannya sudah terasa enakan, pusing (-), klien mengatakan sudah dapat duduk tanpa dibantu. O: klien dapat makan dan minum tanpa dibantu, TD: 110/60 mmHg, RR: 20 x/mnt, HR: serama nadi perifer ireguler, klien tenang, kooperatif. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan rencana pada dx 5 secara keseluruhan.
DAFTAR PUSTAKA Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Nelson (1993), Ilmu Kesehatan Anak: Textbook of Pediatrics Edisi 12, Buku kedokteran EGC, Jakarta.
Sunoto Pratanu (1990), Penyakit Jantung Rematik, Makalah Tidak dipublikasikan, Surabaya
Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Edisi 4, Buku kedokteran EGC, Jakarta.
Wong and Whaley’s (1996), Clinical Manual of Pediatrics Nursing 4th Edition, Mosby-Year Book, St.Louis, Missouri. santoso,Budi.2002.Nanda.Jakarta: EGC. Marlon,dkk.2004.Nursing Intervention Classification (NIC).Phyladhelphia. Marlon,dkk.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC).Phyladhelphia.
