ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN PADA PADA Tn. S DENGAN BENIGNA PROSTAT HIPERTROPI HIPERTROPI (BPH) DI RUANG HCU DENGAN POST TVP RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL
Disusun oleh AKHMAD KHUBAEDI, AMK NRB. 19911130 19911130 109
RSUD SURADADI KABUPATEN TEGAL Jalan Raya Tegal – Tegal – Pemalang Pemalang KM 12 Suradadi i
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya dan Sholawat serta salam senantiasa tercurahkan kepada junjungan Nabi kita, Muhammad SAW sehingga saya dapat menyelesaikan makalah kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Apendiksitis Dengan Post Op Laparatomi di RSUD Suradadi Kab. Tegal”. Tegal ”. Proses penyusunan makalah kasus ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini ijinkan peneliti menyampaikan ucapan terima kasih kepada : 1. dr. Joko Wantoro, MMR. Selaku Direktur RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. 2. Sri HarsoPamoro, SKM, MM. Selaku Kasi Keperawatan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. 3. S Tedi Fransisno, S.Kep. Selaku Ketua Komite Keperawatan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. 4. Agus Riyanto, Amk. Selaku Sekretaris Komite Keperawatan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. 5. Uji Setyawati, S.Kep. Selaku Kepala Ruang High Care Unit (HCU) RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. 6. Teman-teman sejawat di RSUD Suradadi Kabupaten Tegal atas segala doa dan kebersamaan. 7. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu. Saya menyadari penyusunan makalah kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik dari segi materi maupun penyajian, yang disebabkan karena keterbatasan
ii
kemampuan yang dimiliki saya. Oleh karena itu saran dan masukan yang sifatnya mendukung sangat diharapkan guna kesempurnaan makalah kasus ini.
Tegal, Desember 2016
Penulis
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii DAFTAR ISI .................................................................................................... iv BABI PENDAHULUAN ................................................................................ 6 A. Latar Belakang ............................................................................. 6 B. Tujuan ........................................................................................... 7
BAB IITINJAUAN TEORI ............................................................................. 8 A. Definisi ........................................................................................... 8 B. Etiologi .......................................................................................... 8 C. Patofisiologi Dan Pathway............................................................. 9 D. Manifestasi Klinis .......................................................................... 10 E. Pemeriksaan penunjang ................................................................ 12 F. Penatalaksanaan ............................................................................. 13 G. Konsep ASKEP post op BPH ........................................................ 17 1. Pengkajian ................................................................................ 19 2. Diagnosa keperawatan ............................................................. 19 3. Rencana keperawatan............................................................... 20
BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN POST BPH . 35 A. Pengakajian ................................................................................... 35 1. Identitas .................................................................................... 35 2. Status kesehatan ....................................................................... 36 3. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik ......................... 36 4. Data penunjang ........................................................................ 44 5. Analisa data .............................................................................. 48 B. Diagnosa keperawatan ................................................................... 48 C. Intervensi keperawatan .................................................................. 51 D. Implementasi .................................................................................. 53
iv
E. Evaluasi .......................................................................................... 55
BAB IV PENUTUP ...................................................................................... 57 A. Kesimpulan .................................................................................... 57 B. Saran .............................................................................................. 57
DAFTAR PUSTAKA
v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Prostat adalah kelenjar kecil di panggul pria yang merupakan bagian dari sistem reproduksi. Prostat terletak berada di bawah kandung kemih di depan rectum. Kelenjar prostat mengelilingi uretra, yaitusaluran yang membawa urin dari kandung kemih ke penis. Benigna prostat hipertropi adalah hiperplasia kelenjar peri urethral yang merusak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, Suprohaita, Wardhani & Setiowulan, 2000). BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria lanjut usia dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria diatas usia 60 tahun (Smeltzer, 2001, hal 671). Data prevalensi tentang BPH secara mikroskopi dan anatomi sebesar 40% dan 90% terjadi pada rentan usia 50 – 60 tahun dan 80 – 90 tahun. (Amalia Riski, 2010) Di indonesia BPH merupakan kelaianan urologi kedua setelah batu saluran kemih yang dijumpai di klinik urologi Dan diperkirakan 50% pada pria berusia diatas 50 tahun. Angka harapan hidup di Indonesia rata – rata mencapai 65 tahun sehingga diperkirakan 2,5 juta jiwa laki – laki di Indonesia menderita BPH. (Pakasi,2009). Penyebab BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan hormon androgen (Mansjoer, 2000).
6
Ada beberapa hipotesis yang menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar Dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: a.
Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut
b. Peranan dari growth faktor sebagai pemicu pertumbuhan stroma kelenjar prostat c. Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati d. Teori sel steam menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel steam sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan (Poernomo, 2000).
B. TUJUAN
8. Tujuan Khusus Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan post op BPH 9. Tujuan Umum a. Mengetahui definisi dan etiologi BPH b. Mengetahui klasifikasi BPH c. Mengetahui manifestasi klinis dari BPH d. Mengetahui patofisiologi terjadinya BPH e. Mengetahui penatalaksanaan pasien dengan BPH f. Mengetahui komplikasi pasien dengan BPH g. Mengetahui konsep asuhan keperawatan pada pasien post op BPH
7
BAB II TINJAUAN TEORI
1.
DEFINISI
Prostat adalah kelenjar kecil di panggul pria yang merupakan bagian dari sistem reproduksi. Prostat terletak berada di bawah kandung kemih di depan rectum. Kelenjar prostat mengelilingi uretra, yaitusaluran yang membawa urin dari kandung kemih ke penis. Benigna prostat hipertropi adalah hiperplasia kelenjar peri urethral yang merusak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, Suprohaita, Wardhani & Setiowulan, 2000). BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria lanjut usia dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria diatas usia 60 tahun (Smeltzer, 2001, hal 671). Hiperplasia prostat benigna adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat (secara umum pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi urethral dan pembatasan aliran urinarius (Doengoes, Morehouse & Geissler, 2000). Dari beberapa definisi diatas maka penulis menyimpulkan bahwa BPH (Benigna prostat hipertropi) adalah pembesaran kelenjar prostat yang progresif pada pria berusia lebih dari 60 tahun dan dapat menyebabkan obstruksi urethral dan pembatasan aliran urinarius. Pengertian tvp 2.
ETIOLOGI
Penyebab BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan hormon androgen (Mansjoer, 2000).
8
Ada beberapa hipotesis yang menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar Dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: e.
Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut
f. Peranan dari growth faktor sebagai pemicu pertumbuhan stroma kelenjar prostat g. Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati h. Teori sel steam menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel steam sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan (Poernomo, 2000). 3.
PATOFISIOLOGI
Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan seiring dengan bertambahnya usia sehingga terjadi perubahan keseimbangan hormonal yaitu terjadi reduksi testosteron menjadi Dehidrotestosteron dalam sel prostat yang kemudian menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel. Hal ini dapat menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya sintesis protein yang kemudian menjadi hiperplasia kelenjar prostat (Mansjoer, 2000; Poernomo, 2000). Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, maka akan terjadi penyempitan lumen uretra prostatika dan akan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intra vesikel. Untuk dapat mengeluarkan urine buli buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan t ahanan tersebut, sehingga akan terjadi resistensi pada buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan meregang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut
9
fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine (Mansjoer, 2000; Poernomo, 2000). Tekanan intravesikel yang tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks-vesiko ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya dapat terjadi gagal ginjal (Poernomo, (Poernomo, 2000, hal 76). 4.
MANIFESTASI KLINIS
Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di luar saluran kemih. a.
Keluhan pada saluran kemih bagian bawah Keluhan pada saluran kemih bagian bawah atau Lower Urinari Tract Symptoms (LUTS) terdiri atas gejala iritatif dan gejala obstruktif.
Gejala iritatif yaitu sering miksi (frekuensi) terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan ingin miksi yang sangat mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria).
Gejala obstruktif meliputi: pancaran lemak, rasa tidak lampias sehabis miksi, kalau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengejan (straining) anyang-anyangen (intermittency) dan waktu miksi yang memanjang yang akhirnya menjadi retensi urine dan inkontinensia karena overflow.
b.
Gejala pada saluran kemih bagian atas Keluhan akibat penyulit hiperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas, berupa gejala obstruksi antara lain: nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan tanda dari hidronefrosis), yang selanjutnya dapat menjadi gagal ginjal dapat
10
ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, perikarditis, foetoruremik dan neuropati perifer. c.
Gejala di luar saluran kemih Pasien yang berobat ke dokter biasanya mengeluh adanya hernia inguinalis dan hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal (Poernomo, 2000, hal 77 – 78; Mansjoer, 2000). Menurut Long (1996), pada pasien post operasi BPH, mempunyai tanda dan gejala: a)
Hemorogi
Hematuri
Peningkatan nadi
Tekanan darah menurun
Gelisah
Kulit lembab
Temperatur dingin
b)
Tidak mampu berkemih setelah kateter diangkat
c)
Gejala-gejala intoksikasi air secara dini:
Bingung
Agitasi
d)
kulit lembab
Anoreksia
Mual
Muntah
warna urin merah cerah, pada hari ke-2 dan ke-3 post operasi menjadi lebih tua.
11
5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
Urinalisa Analisis urin dan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, sedimen, eritrosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuri harus diperhitungkan adanya etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuri. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik. Pemeriksaan prostate spesific antigen ( PSA ) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, dihitung Prostate specific antigen density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD > 0,15, sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml
b.
Pemeriksaan darah lengkap Karena perdarahan merupakan komplikasi utama pasca operatif maka semua defek pembekuan harus diatasi. Komplikasi jantung dan pernafasan biasanya menyertai penderita BPH karena usianya yang sudah tinggi maka fungsi jantung dan pernafasan harus dikaji. Pemeriksaan darah mencakup Hb, leukosit, eritrosit, hitung jenis leukosit, CT, BT, golongan darah, Hmt, trombosit, BUN, kreatinin serum.
c.
Pemeriksaan radiologis Biasanya dilakukan foto polos abdomen, pielografi intravena, USG, dan sitoskopi. Tujuan pencitraan untuk memperkirakan volume BPH, derajat disfungsi buli, dan volume residu urin. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus
12
urinarius, pembesaran ginjal atau buli-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastase dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal. Dari Pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, gambaran ureter berbelok-belok di vesika urinaria, residu urin. d. USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urin dan batu ginjal. BNO /IVP untuk menilai apakah ada pembesaran dari ginjal apakah terlihat bayangan radioopak daerah traktus urinarius. IVP untuk melihat /mengetahui fungsi ginjal apakah ada hidronefrosis. Dengan IVP buli-buli dapat dilihat sebelum, sementara dan sesudah isinya dikencingkan. Sebelum kencing adalah untuk melihat adanya tumor, divertikel. Selagi kencing (viding cystografi) adalah untuk melihat adanya refluks urin. Sesudah kencing adalah untuk menilai residual urin.
6. PENATALAKSANAAN Menurut Mansjoer (2000, hal 333):
a. Observasi (Watchfull Waiting) Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan, nasehat yang diberikan yaitu mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nocturia, menghindari obat-obatan dekongestan, mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol.
b. Terapi medikamentosa Penghambat adrenergic alfa, contoh: prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin. Penghambat enzim 5 alfa reduktasi, contoh: firasterid (proscar). Fitoterapi
13
Pengobatan fototerapi yang ada di Indonesia antara lain: eviprostat. Substansinya misalnya pygeum africanum, sawpalmetto, serenoa repelus.
c. Terapi bedah TURP TUIP Prostatektomi terbuka TVP
d.
Terapi invasif minimal
7.
TUMT (Trans Urethral Micro web Thermotherapy) b. Dilatasi balon trans uretra (TUBD)
c.
Ablasi jarum trans uretra
Stent Prostat
High Intensity Focus Ultrasound
PENGELOLAANPASIEN
a.
Pre operasi
Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan Darah, CT, BT, AL)
Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPh kebanyakan lansia
Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax
Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam.
Sebelum
pemeriksaan IVP pasien diberikan diet bubur kecap 2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan mengurangi bicara untuk meminimalkan masuknya udara b.
Post operasi
Irigasi/Spoling dengan Nacl
Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit
Hari pertama post operasi : 60 tetes/menit 14
Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit
Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit
Hari ke 4 post operasi diklem
Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila tidak ada masalah (urin dalam kateter bening)
Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak ada masalah (cairan serohemoragis < 50cc)
Infus diberikan untuk maintenance dan memberikan obat injeksi selama 2 hari, bila pasien sudah mampu makan dan minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan obat oral.
Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24 jam post operasi
Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post oprasi dengan betadin
Anjurkan banyak minum (2-3l/hari)
DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi
Hecting Aff pada hari k-10 post operasi.
Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi
Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih, merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat membantu mengilangkan spasme. Kompres hangat pada pubis dapat membantu menghilangkan spasme.
Jika pasien dapat bergerak bebas pasien didorong untuk berjalan-jalan tapi tidak duduk terlalu lama karena dapat meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan
15
Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai kembali kontrol berkemih. Latihan perineal harus dilanjutkan sampai passien mencapai kontrol berkemih.
Drainase diawali sebagai urin berwarna merah muda kemerahan kemudian jernih hingga sedikit merah muda dalam 24 jam setelah pembedahan.
Perdarahan merah terang dengan kekentalan yang meningkat dan sejumlah bekuan biasanya menandakan perdarahan arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang kental. Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada kateter sehingga balon yang menahan kateter pada tempatnya memberikan tekannan pada fossa prostatik.
16
8. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Pola persepsi kesehatan dan management kesehatan Menggambarkan pola pikir kesehatan pasien, keadaan sehat dan bagaimana memelihara kondisi kesehatan. Termasuk persepsi individu tentang status dan riwayat kesehatan, hubungannya dengan aktivitas dan rencana yang akan datang serta usaha -usaha preventif yang dilakukan pasien untuk menjaga kesehatannya. 2. Pola Nutrisi – Metabolik Mengambarkan pola konsumsi makanan dan cairan untuk kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi, kualitas makanan setiap harinya, kebiasaan makan dan makanan yang disukai maupun penggunaan vitamin tambahan. Keadaan kulit, rambut, kuku, membran mukosa, gigi, suhu, BB, TB, juga kemampuan penyembuhan. 3. Pola Eliminasi Yang menggambarkan: a. pola defekasi (warna, kuantitas, dll) b. penggunaan alat-alat bantu c. penggunaan obat-obatan. 4. Pola Aktivitas a. pola aktivitas, latihan dan rekreasi b. pembatasan gerak c.
alat bantu yang dipakai, posisi tubuhnya.
5. Pola Istirahat – Tidur
17
Yang menggambarkan: a.
Pola tidur dan istirahat
b.
Persepsi, kualitas, kuantitas
c.
Penggunaan obat-obatan.
6. Pola Kognitif – Perseptual a.
Penghilatan, pendengaran, rasa, bau, sentuhan
b.
Kemampuan bahasa
c.
Kemampuan membuat keputusan
d.
Ingatan
e.
Ketidaknyamanan dan kenyamanan
7. Pola persepsi dan konsep diri Yang menggambarkan: a.
Body image
b.
Identitas diri
c.
Harga diri
d.
Peran diri
e.
Ideal diri
8. Pola peran – hubungan sosial Yang menggambarkan: a.
Pola hubungan keluarga dan masyarakat
b. Masalah keluarga dan masyarakat c.
Peran tanggung jawab.
9. Pola koping toleransi stress Yang menggambarkan: a.
Penyebab stress
18
b.
Kemampuan mengendalikan stress
c.
Pengetahuan tentang toleransi stress
d.
Tingkat toleransi stress
e.
Strategi menghadapi stress.
10. Pola seksual dan reproduksi Yang menggambarkan: a.
Masalah seksual
b. Pendidikan seksual. 11. Pola nilai dan kepercayaan Yang menggambarkan: a.
Perkembangan moral, perilaku dan keyakinan
b. Realisasi dalam kesehariannya. B. Diagnosa Keperawatan
1. Pre operasi a)
Retensi urin
b) Nyeri kronis c)
Cemas
2. Post operasi a) Nyeri akut b)
Risiko infeksi
c)
Kurang pengetahuan
19
C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan
dan
Kriteria
Intervensi
Hasil 1.
Kerusakan
eliminasi NOC :
urine urin
NIC : Urinary Chateterization
Urinary continence
Jelaskan prosedur dasn rasional
Urinary elimination Definisi :
dari intervensi
Pengosongan kemih
kandung
yang
tidak
sempurna
Sediakan peralartan kateterisasi
Kriteria Hasil :
Pengeluaran urin dapat
yang ketat
diprediksi Dapat secara sempurna
Batasan karakteristik :
mengeluarkan urin dari
Sedikit, sering kencing
kandung
kemih;
atau tidak adanya urin
mengukur
volume
yang keluar
residual urin < 150 –
Urin jatuh menetes
200 ml atau 25 % dari
Disuria
total kapasitas kandung
Inkontinentia overflow
kemih
Sensasi
penuh
kandung kemih
Masukan secara langsung atau
teratur retensi kateter ke dalam bladder
dan
Distensi kandung kemih
Urin residual
Pertahankan teknik aseptik
Mengoreksi dari menurunkan
Hubungkan
20
pada
kantung drainase Amankan kateter pada kulit Pertaahankan sistem drainase tertutup Monitor intake dan input.
atau Urinary Retentiuon care gejala
Monitor eliminasi urin Monitor
obstruksi
kateter
tanda
dan
gejala
Klien Faktor
bebas
yang kerusakan saluran kemih
berhubungan :
bagian atas.
Ajarkan kepada klien tanda dan gejala retensi urin
Infeksi traktus urinarus
Catat waktu setiap eliminasi
Obstruksi anatomik
urin
Penyebab multiple Kerusakan
dari retensi urin
Anjurkan klien/keluarga untuk
sensori
menmcatat outpout urin
motorik
Ambil spesimen urin Ajarkan klien meminum 8 gelasa cairan sehari Bantu klien dalam BAK rutin
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor
status
hidrasi
(
kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
21
harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong
keluarga
untuk
membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
2.
Nyeri Kronis
NOC :
NIC :
Pain Level, Pain Management
Definisi : Sensori
Pain control, yang
menyenangkan pengalaman
tidak Comfort level dan
akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
emosional Kriteria Hasil :
22
karakteristik, durasi, frekuensi,
yang aktual
muncul atau
secara
Mampu
potensial nyeri
mengontrol
(tahu
kualitas dan faktor presipitasi
penyebab Observasi reaksi nonverbal dari
kerusakan jaringan atau nyeri,
mampu
ketidaknyamanan
menggambarkan adanya menggunakan
tehnik
Gunakan
teknik
komunikasi
kerusakan
untuk
terapeutik
untuk
mengetahui
(Asosiasi nonfarmakologi
Studi
Nyeri mengurangi
nyeri, pengalaman nyeri pasien
Internasional): serangan mencari bantuan) mendadak
atau
pelan
Melaporkan
aji kultur yang mempengaruhi bahwa
respon nyeri
intensitasnya dari ringan nyeri berkurang dengan
valuasi pengalaman nyeri masa
sampai berat yang dapat menggunakan
lampau
diantisipasi dengan akhir manajemen nyeri
valuasi bersama pasien dan tim
yang
kesehatan
dapat
diprediksi
Mampu mengenali nyeri
dan dengan durasi lebih
(skala,
dari 6 bulan.
frekuensi
dan
tanda masa lampau
atau non verbal Fakta dari observasi
antu pasien dan keluarga untuk
Menyatakan
Laporan secara verbal nyaman
setelah
rasa mencari
dan
menemukan
nyeri dukungan
berkurang Tanda
tentang
intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri) Batasan karakteristik :
lain
Kontrol lingkungan yang dapat vital
Posisi antalgic untuk rentang normal menghindari nyeri
dalam
mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Gerakan melindungi
urangi faktor presipitasi nyeri
Tingkah laku berhati-
Pilih dan lakukan penanganan
hati
nyeri
Muka topeng
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter personal)
23
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak
aji tipe dan sumber nyeri untuk
capek,
menentukan intervensi
sulit atau gerakan kacau,
Ajarkan
menyeringai)
farmakologi
Terfokus
pada
diri
tentang
Berikan
sendiri
teknik
analgetik
non
untuk
mengurangi nyeri
Fokus
menyempit
(penurunan
valuasi keefektifan kontrol nyeri
persepsi
ingkatkan istirahat
waktu, kerusakan proses
olaborasikan dengan dokter jika
berpikir,
ada keluhan dan tindakan nyeri
penurunan
interaksi dengan orang
tidak berhasil
dan lingkungan)
Monitor
Tingkah laku distraksi, contoh
:
orang
dan/atau
tentang manajemen nyeri
lain
Analgesic Administration
aktivitas,
Tentukan lokasi, karakteristik,
aktivitas berulang-ulang) Respon
kualitas,
autonom
derajat
nyeri
ek instruksi dokter tentang jenis
tekanan
obat, dosis, dan frekuensi
darah, perubahan nafas,
ek riwayat alergi
nadi dan dilatasi pupil)
Pilih analgesik yang diperlukan
Perubahan autonomic tonus
dan
sebelum pemberian obat
diaphoresis,
perubahan
dalam
pasien
jalan-jalan,
menemui
(seperti
penerimaan
atau kombinasi dari analgesik
otot
ketika pemberian lebih dari satu
(mungkin dalam rentang
Tentukan
24
pilihan
analgesik
dari lemah ke kaku)
tergantung tipe dan beratnya
Tingkah laku ekspresif (contoh
:
merintih,
nyeri
gelisah,
Tentukan analgesik pilihan, rute
menangis,
pemberian, dan dosis optimal
waspada, iritabel, nafas
ilih rute pemberian secara IV,
panjang/berkeluh kesah)
IM
Perubahan dalam nafsu
untuk
onitor vital sign sebelum dan sesudah yang
pemberian
analgesik
pertama kali
berhubungan : Agen
nyeri
secara teratur
makan dan minum
Faktor
pengobatan
Berikan analgesik tepat waktu
injuri
(biologi,
terutama saat nyeri hebat
kimia, fisik, psikologis)
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3.
Nyeri akut b/d cidera
NOC :
NIC :
fisik akibat pembedahan Pain Level, Pain Management
Pain control, Definisi : Sensori
Comfort level yang
menyenangkan pengalaman yang aktual
dan
secara
komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil :
Mampu
emosional nyeri
muncul atau
tidak
akukan pengkajian nyeri secara
mengontrol
(tahu
penyebab
nyeri,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
mampu Observasi reaksi nonverbal dari
potensial menggunakan
kerusakan jaringan atau nonfarmakologi
25
tehnik
ketidaknyamanan
untuk
Gunakan
teknik
komunikasi
menggambarkan adanya mengurangi kerusakan
nyeri,
(Asosiasi mencari bantuan)
Studi
Nyeri
Melaporkan
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman nyeri pasien bahwa
aji kultur yang mempengaruhi
Internasional): serangan nyeri berkurang dengan
respon nyeri
mendadak
valuasi pengalaman nyeri masa
atau
pelan menggunakan
intensitasnya dari ringan manajemen nyeri
lampau
sampai berat yang dapat
valuasi bersama pasien dan tim
Mampu mengenali nyeri
diantisipasi dengan akhir (skala, yang
dapat
dan
dengan
diprediksi frekuensi durasi
kurang dari 6 bulan.
Laporan secara verbal atau non verbal
dan
setelah
berkurang
rasa
antu pasien dan keluarga untuk
nyeri mencari
dan
menemukan
dukungan vital
rentang normal
Fakta dari observasi
dalam Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
Posisi antalgic untuk
kebisingan
menghindari nyeri
urangi faktor presipitasi nyeri
Gerakan melindungi
Pilih dan lakukan penanganan
Tingkah laku berhati-
nyeri
hati
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter personal)
Muka topeng
aji tipe dan sumber nyeri untuk
Gangguan tidur (mata sayu,
tentang
masa lampau
Menyatakan
Tanda
lain
tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri)
nyaman Batasan karakteristik :
intensitas, kesehatan
tampak
menentukan intervensi
capek,
Ajarkan
sulit atau gerakan kacau,
tentang
farmakologi
26
teknik
non
menyeringai) Terfokus
Berikan pada
diri
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
sendiri
valuasi keefektifan kontrol nyeri
Fokus
menyempit
(penurunan
ingkatkan istirahat
persepsi
olaborasikan dengan dokter jika
waktu, kerusakan proses
ada keluhan dan tindakan nyeri
berpikir,
tidak berhasil
penurunan
interaksi dengan orang
Monitor
penerimaan
dan lingkungan)
tentang manajemen nyeri
pasien
Tingkah laku distraksi, contoh
:
jalan-jalan,
menemui
orang
dan/atau
Analgesic Administration
lain
Tentukan lokasi, karakteristik,
aktivitas,
kualitas,
aktivitas berulang-ulang) Respon
obat, dosis, dan frekuensi
tekanan
ek riwayat alergi
darah, perubahan nafas,
Pilih analgesik yang diperlukan
nadi dan dilatasi pupil)
atau kombinasi dari analgesik
Perubahan autonomic dalam
tonus
nyeri
ek instruksi dokter tentang jenis
diaphoresis,
perubahan
derajat
sebelum pemberian obat
autonom
(seperti
dan
ketika pemberian lebih dari satu
otot
Tentukan
pilihan
analgesik
(mungkin dalam rentang
tergantung tipe dan beratnya
dari lemah ke kaku)
nyeri
Tingkah laku ekspresif (contoh
:
Tentukan analgesik pilihan, rute
gelisah,
pemberian, dan dosis optimal
27
merintih,
menangis,
ilih rute pemberian secara IV,
waspada, iritabel, nafas
IM
panjang/berkeluh kesah)
secara teratur
Perubahan dalam nafsu
untuk
pengobatan
nyeri
onitor vital sign sebelum dan
makan dan minum
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali Faktor
yang
Berikan analgesik tepat waktu
berhubungan : Agen
injuri
terutama saat nyeri hebat (biologi,
Evaluasi efektivitas analgesik,
kimia, fisik, psikologis)
4.
Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
tanda dan gejala (efek samping)
NOC :
NIC :
Kowlwdge
:
disease Teaching : disease Process
prognosis,kebutuhan
process
pengobatan
b/d
keterbatasan kognitif.
Definisi : Tidak
:
health
Behavior
adanya
atau
Pasien dan keluarga
informasi menyatakan pemahaman sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
tentang
penyakit,
Berikan
penilaian
tentang
tingkat
pengetahuan
pasien
tentang proses penyakit
Kriteria Hasil :
kurangnya kognitif
Kowledge
yang spesifik
Jelaskan dari
patofisiologi
penyakit
kondisi, prognosis dan
bagaimana
program pengobatan
berhubungan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan
28
dan
hal
ini
dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
adanya
masalah, prosedur yang dijelaskan
ketidakakuratan mengikuti
secara benar
instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor
:
keterbatasan
kognitif,
interpretasi
terhadap
kurangnya untuk
yang
mengetahui
mampu
menjelaskan
kembali
apa
yang
yang
biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
perawat/tim
Gambarkan
proses
penyakit, dengan cara
kesehatan lainnya
yang tepat
identifikasi kemungkinan penyebab,
salah,
dengna cara yang tepat
keinginan
mencari
informasi,
Gambarkan tanda dan gejala
Pasien dan keluarga
yang dijelaskan
berhubungan
informasi
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
tidak
dengan cara yang tepat
sumber-
sumber informasi.
Hindari
harapan
yang
kosong
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan gaya
perubahan
hidup
yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
29
proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi mendapatkan
atau second
opinion
dengan
cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan mengenai
pasien tanda
dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan
carayang tepat.
5.
Resiko
Infeksi
b/d
NOC :
NIC :
tindakan invasive Resiko Immune Status Infection Control (Kontrol
Infeksi
b/d
tindakan
Knowledge : Infection
30
invasive
control
infeksi)
Risk control Bersihkan lingkungan setelah Definisi : Peningkatan dipakai pasien lain resiko
masuknya Kriteria Hasil :
organisme patogen
Klien bebas dari tanda
Batasi pengunjung bila perlu
dan gejala infeksi Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit,
Ketidakcukupan factor pengetahuan
yang
paparan penularan
patogen
serta
penatalaksanaannya,
Kerusakan jaringan dan kemampuan peningkatan
paparan mencegah
lingkungan
untuk timbulnya
mencuci
berkunjung
tangan
dan
saat
setelah
meninggalkan
pasien Gunakan sabun antimikrobia
membran
Agen
Jumlah leukosit dalam batas normal
farmasi
(imunosupresan)
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan
infeksi
amnion
Menunjukkan perilaku hidup sehat
sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line
Malnutrisi Peningkatan
untuk
Menunjukkan untuk cuci tangan
Trauma
Ruptur
Instruksikan pada pengunjung
berkunjung
untuk mempengaruhi
menghindari
Pertahankan teknik isolasi
central paparan
dan
dressing
sesuai
dengan petunjuk umum
lingkungan patogen
Gunakan kateter intermiten
Imonusupresi
untuk
Ketidakadekuatan
menurunkan
kandung kencing
31
infeksi
imum buatan
Tingktkan intake nutrisi
Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
Leukopenia, penekanan
terhadap infeksi)
respon inflamasi) Tidak
adekuat
Monitor
pertahanan tubuh primer
Monitor
penurunan
gejala
hitung
granulosit,
WBC
kerja silia, cairan tubuh
Monitor kerentanan terhadap
statis, perubahan sekresi pH,
dan
infeksi sistemik dan lokal
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
tanda
infeksi
perubahan
Batasi pengunjung
peristaltik) Saring pengunjung terhadap Penyakit kronik penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi
32
bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan
pasien
untuk
minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan
cara
menghindari
infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
6.
Cemas
b/d
status
perubahan NOC :
NIC :
kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction
(rencana
tindakan Coping (penurunan kecemasan)
operasi )
Impulse control Gunakan
Definisi :
Kriteria Hasil :
Perasaan gelisah yang tak
jelas
ketidaknyamanan
Klien
atau mengungkapkan
ketakutan yang disertai cemas
Nyatakan dengan jelas harapan
dan terhadap pelaku pasien gejala
Jelaskan semua prosedur dan apa
33
yang
menenangkan mampu
dari mengidentifikasi
pendekatan
yang
dirasakan
selama
respon autonom (sumner
Mengidentifikasi, prosedur
tidak spesifik atau tidak mengungkapkan diketahui oleh individu); perasaan
menunjukkan
tehnik
keprihatinan untuk mengontol cemas
disebabkan
dari
antisipasi
Sinyal
merupakan
ini
Postur tubuh, ekspresi
adanya ancaman yang tingkat dan menunjukkan
mengambil
langkah menyetujui
pasien
terhdap situasi stres Temani
pasien
untuk
keamanan
dan
Berikan
informasi
faktual
mengenai diagnosis, tindakan
aktivitas prognosis
memungkinkan individu berkurangnya untuk
prespektif
mengurangi takut
peringatan wajah, bahasa tubuh dan
datang
Pahami
Vital sign dalam batas memberikan
terhadap normal
bahaya.
akan
dan
kecemasan
Dorong
keluarga
untuk
menemani anak Lakukan back / neck rub
untuk
Dengarkan
terhadap
dengan
penuh
perhatian
tindakan Identifikasi tingkat kecemasan Ditandai dengan Bantu pasien mengenal situasi Gelisah yang menimbulkan kecemasan Insomnia Dorong
pasien
untuk
Resah mengungkapkan Ketakutan
perasaan,
ketakutan, persepsi
Sedih
Instruksikan
Fokus pada diri
pasien
menggunakan teknik relaksasi
Kekhawatiran
Barikan obat untuk mengurangi
Cemas
kecemasan
34
IMPLEMENTASI EVALUASI
35
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN POST OPERASI BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERTROPI) DI RUANG HCU RSUD SURADADI KAB. TEGAL
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk rs
: 15 November 2016
Jam
: 11.15 WIB
Tangal Pengkajian
: 16 November 2016 ( MASUK HCU)
Jam
: 14.00 WIB
No.RM
: 041404
Ruang
: High Care Unit (HCU)
Identitas Klien
Klien bernama Tn. S, umur 76 tahun, nomer RM 041404, alamat: Karang mulya Rt. 3, Rw. 5, kecamatan Suradadi, kabupaten Tegal, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan petani, agama Islam, pendidikan SD. Yang bertanggung jawab terhadap Tn. S adalah anaknya yaitu Ny. I, umur 42 tahun, alamat Karang mulya Rt 3, Rw 5. Vital sigh saat masuk : Td : 147/86 mmhg Hr : 96 x/menit Rr : 18 x/menit Sh : 36,5 ˚c
36
B. STATUS KESEHATAN
A. Keluhan utama : nyeri luka post operasi prostatektomi B. Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan kliensaat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 November 2016 jam 14.00 WIB, keluhan yang dirasa klien saat dikaji yaitu merasa nyeri dengan provocate (p) atau penyebabnya post operasi BPH, Quality (Q) seperti ditusuk -tusuk , Region (R) yaitu simpisis pubis, Scale (S) skala 7, Time (T) setiap saat pada post operasi. Pada riwayat kesehatan sekarang klien mengeluh buang air kecilnya susah atau kurang lancar dan terasa sakit sejak kurang lebih 4 hari yang lalu. Sehingga klien memutuskan untuk dirawat di RSUD SURADADI. C. Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat kesehatan dahulu, klien mengatakan tidak punya penyakit yang lain dan tidak punya alergi terhadap obat dan makanan. Bila klien sakit ringan biasanya minum obat beli di toko. D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK a. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sehat penting dan harus dijaga, perlu diperhatikan agar tidak sakit.Pasien mengatakan hanya tahu jika dirinya menderita penyakit prostat dan agar cepat sembuh harus dioperasi dan meminum obat teratur, istirahat dan tidak banyak melakukan aktivitas berat. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit apapun,rutin memeriksakan kesehatannya.Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol, jamu dan tidak merokok.Pasien
mengatakan
penghasilannya
cukup
untuk
makan
sehari-hari,
menggunakan jaminan BPJS dan tinggal di lingkungan yang cukup bersih dan banyak penduduknya.
37
b. Nutrisi, Cairan, dan Metabolik
1) Gejala Pasien mengatakan sebelum dirawat nafsu makannya baik, pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang dan tidak punya alergi makanan. Post
PembedahanPasien
mendapatkan
Diit
TKTP
dan
susu
entramix
2x200ccyang diberikan oleh petugas gizi rumah sakit. Pasien mengatakan selera makan ataupun minum menurun setelah pembedahan.Pasien mengatakan tidak ada penurunan berat badan yang drastis selama 6 bulan terakhir BALANCE CAIRAN.
2) Tanda Tidak ada asites, terdapat luka pembedahan ditutup dengan kassa dan hepaviks tidak ada rembesan keadaan kassa penutup kering,BB :50 kg TB: 165 cm, integritas kulit dan turgor kulit baik, kekuatan otot 5, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada massa/hernia, mulut bersih, mukosa bibir lembab dan lidah bersih.
c. Pernafasan
1) Gejala Pasien mengatakandari dulu sampai sekarang tidak mempunyai masalah pernafasan. 2)
Tanda a) Terpasang O2 nasal kanul 3Lpm, tidak batuk, RR :18x/menit. b) Pemeriksaan fisik paru-paru : Inspeksi : Dada simetris, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Perkusi : Sonor. Palpasi : Vokal fremitus dada ka/ki sama, pengembangan dada
38
ka/kisama. Auskultasi: Vesikuler, Tidak ada wheezing ataupun snoring.
d. Aktivitas dan Latihan
1) Gejala Pasien mengatakan sebelum dirawat aktivitas dijalankan secara mandiri.Setelah sakit, pasien mengatakan dalam melakukan perawatan diri mandi, makan, minum, ganti baju dibantu oleh keluarga.pasien mengatakan untuk BAB dan BAK dilakukan di tempat tidurdan memerlukan bantuan keluarga, karena pasien post pembedahan dan tidak boleh terlalu banyak gerak ataupun mirang miring, pasien dimotivasi badrest selama 1x24 jamjadi sekarang pasien hanya melakukan segala aktivitas ditempat tidur. 2) Tanda Pasien tampak lemah dan cukup rapi, terlihat hanya berbaring di tempat tidur, status mental baik tidak menarik diri, kekuatan otot 5, tidak ada bau badan, kulit kepala bersih, kuku bersih.
e. Istirahat
1) Gejala Pasien mengatakan sebelum dirawat tidak ada masalah dengan pola tidurnya.pasien tidur malam kurang lebih 8 jam setiap hari dan kadang juga tidur siang. Pasien mengatakan setelah pembedahan ada masalah dengan istirahat tidurnya karena merasa tidak nyaman atau nyeri pada luka pembedahan, pasien mengatakan sering terbangun karena merasa nyeri dan haus. 2) Tanda Pasien tampak mengantuk dan sering menguap, mata terlihat sayu, dan konsentrasi baik. 39
f. Sirkulasi
1) Gejala Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit jantung, tidak mempunyai riwayat kaki bengkak dan kesemutan yang berlebih hanya kesemutan biasa dan tidak sering.
2) Tanda a) TD :147/86 mmHg, N : 96 x/menit, CRT < 2 detik, tidak ada varises, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mukosa bibir lembab. b) Pemeriksaaan fisik jantung Inspeksi
: Dada simetris, tidak ada distensi vena jugularis
Perkusi : Redup Palpasi : teraba iktuscordis atau tactil fremitus Auskultasi
: tidak ada suara tambahan di S1 dan S2
g. Eliminasi
1) Gejala Pasien mengatakan sebelum dirawat BAB teratur biasanya sehari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. Selama dirawatdi HCU atau setelah pembedahan pasien mengatakan belum BAB, tidak ada riwayat perdarahan dan kesulitan BAB, tidak ada hemoroid dan tidak menggunakan alat tertentu dan laksatif. Pasien mengatakan BAK lancar karena di pasang selang, warna kuning bening bau khas, tidak ada kesulitan atau masalah.
2) Tanda
40
a) Terlihat menggunakan selang kateter 3 way dengan traksi tetesan lossclaim b) Pemeriksaan fisik abdomen Inspeksi
: bentuk supel, terdapat luka post pembedahan dengan panjang ± 10 cm, sekitar luka tidak ada pembengkakan ,kassa penutup luka kondisi kassa kering dan tidak ada rembesan, sekitar area luka kemerahan.
Auskultasi: bising usus 10x/ menit Perkusi
: timpani
Palpasi
: Ada nyeri tekanpada sekitar luka pembedahan skala nyeri 6,tidak ada distensi kandung kemih
Balance Cairan : Intake cairan – output cairan Intake cairan : 2000cc + 200cc + 200cc = 2200cc
Input cairan : infus = 2000cc Diit = 2x200cc Obat injeksi = 400 cc Air metabolic = 5cc x 60 kg : 300 cc Output cairan :
Urine : tidak terkaji IWL(Insesible water loss) : 15cc x 60 = 900cc
h. Neurosensori dan Kognitif
1) Gejala Pasien mengatakan tidak nyeri dada.Pasien mengatakan tidak pernah kejang,
tidak
kesemutan
dan
tidak
ada
kelemahan
pada
bagian
tubuhnya.Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pendengaran dan
41
penglihatan. Pasien mengatakan nyeri pada luka pembedahan P : Luka Post Pembedahan, Q : Terasa panas, Seperti disilet,R : pangkal sampe ujung penis, S : Skala nyeri 6 (Nyeri Sedang), T : Menetap
2) Tanda Kesadaran composmetis, terorientasi waktu, orang dan tempat baik, tidak ada ilusi dan halusinasi,
memori baik, penampilan rileks, tidak
menggunakan alat bantu.
i.
Keamanan
1) Gejala Pasien
mengatakan
tidak
mempunyai
alergi
obat-obatan
dan
makanan.Tidak mempunyai riwayat penyakit hubungan seksual, tranfusi darah dan reaksi tranfusi darah serta tidak ada riwayat kejang.
2) Tanda Suhu 37 oC, integritas jaringan baik, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan atau pucat, tidak ada luka, tidak ada gangguan keseimbangan, dan kekuatan otot 5.
j.
Seksual dan Reproduksi
1) Gejala Pasien mengatakan tahu peran dan fungsinya sebagai laki-laki, pasien adalah seorang duda.
2) Tanda Tidakterkaji.
k. Persepsi Diri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping
1) Gejala 42
Pasien mengatakan sedikit cemas karena tidak sembuh-sembuh. Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan jika mengahadapi masalah adalah musyawarah keluargatidak ada perasaan ketidakberdayaan dan keputusasaan Pasien mengatakan menyukai semua bagian yang ada pada dirinya, pasien ingin pulang dan berkumpul bersama keluarga, tidak merasa malu atau minder.Pasien mengatakan dirinya adalah seorang laki laki dan tidak ada masalah atau konfik peran.
2) Tanda Pasien tampak menahan rasa sakit (expresi wajah), gelisah, tidak marahmarah, tidak menarik diri.
l.
Interaksi Sosial
1) Gejala Pasien mengatakan orang terdekat anaknya, jika ada masalah meminta bantuan kepada anaknya, tidak ada masalah dalam berkomunikasi dan berhubungan denga keluarga. Pasien mengatakan tadak ada kesulitan untuk berhubungan dengan orang lain termasuk sesama pasien dan tenaga kesehatan.
2) Tanda Kemampuan menggunakan
alat
bicara bantu
jelas
dan
bicara,
dapat
tidak
dimengerti,
terpasang
tidak
terlihat
laringostomy
atau
trakeostomy, tidak ada perilaku menarik diri.
m. Pola Nilai Kepercayaan dan Keyakinan
1) Gejala Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan, tidak ada perasaan menyalahkan Tuhan. Pasien mengatakan beragam islam,
43
sebelum dirawat pasien biasa sholat 5x dalam sehari, karena kondisinya sekarang tidak sholat dan hanya berdoa memohon agar cepat sembuh. Pasien mengatakan tidak ada pertentangan nilai kepercayaan dan keyakinan terhadap kesehatan dan pengobatan yang sedang dijalani.
2) Tanda Tidak ada menarik diri, tidak tampak marah dan mudah tersinggung atau menangis,
tidak
menolak
pengobatan,
dan
tidak
menunjukan
permusuhan dengan tenaga kesehatan
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmetis (sadar penuh) 2. Tanda – tanda vital : TD 146/71 mmHg, N: 65x/mnt, S: 36,5 oC, RR: 24x/mnt 3. Kepala a. Rambut : hitam beruban, pendek, sedikit kotor b. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik c. Hidung : tidak ada luka, tidak terpasang NGT, bersih d. Telinga : bersih, tidak ada luka e. Mulut : bersih, mukosa bibir tidak kering. f. Leher : Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 4. Dada a. Jatung I Dada simetris P : Pekak P : Iktuscordis teraba A : Suara jantung lubdrub lubdrub b. Paru-paru I : Dada simetris P : Sonor P : Pengembangan dada sama, vocal fremitus sama A : Vesikuler 44
sikap
5. Abdomen KUADRAN I : ada luka post operasi BPH A : Bising usus 16 x/menit P : Timpani P : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar 6. Ekstremitas Atas : tangan sebelah kiri terpasang infus, kuku bersih Bawah : tidak ada jejas (normal) 7. Genetalia : terpasang traksi kateter urin 3way dengan irigasi 8. Kulit : turgor kulit baik, akral teraba hangat, CRT < 2 detik. 9. Kekuatan otot : skala 5 10. Rentang gerak sendi : Normal E. DATA PENUNJANG a. Skala Morse (Morse Falls Scale/ MFS) Resiko
Skala
Riwayat jatuh, yang baru atau bulan terakhir Diagnosa medis sekunder > 1
Tidak : 0 Ya : 25 Tidak : 0 Ya : 25
Alat bantu lain 0 Bed rest/dibantu perawat 15 Penompang, tongkat/walker 30 Furniture Memakai terapi heparin Tidak : 0 lock/IV Ya : 25 Cara berjalan/berpindah Normal/bedrest/immobilisasi 0 Lemah 15 Terganggu 30
Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri Lupa keterbatasan diri Total Nilai Nama terang dan Tanda tangan penilai
0
Awal
Tgl/jam 16/12/16 14.00
Tgl/jam 17/12/16 14.00
0
0
0
25
25
25
0
0
0
0
0
0
15
15
15
0
0
0
40
40
40
15
45
Keterangan
:
Skor 0 – 25
: tidak beresiko
Skor 25 – 50
: resiko rendah
Skor > 51
: resiko tinggi
b. Pemeriksaan Rectal Taucher ( RT) pada tanggal 15/16/2016
Hasil RTP : PA teraba SM : datar M – L : 2cm kenyal, Nodul (-) c. Pemeriksaan Loboratorium
Tgl :15/11/2016 Jam 11.15 WIB, awal masuk RS (pre operasi) PARAMETER
Hemoglobin Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Hematocrit Eritrocit PARAMETER #MXD (eosinofil,basophil,monosit) #Netrofil (segmen/stab) #Limfosit LED MCV MCH MCHC GULA DARAH SEWAKTU UREUM
HASIL HEMATOLOGI 10, 4 g/dl 7.100/mm3 237.000/mm3 32,0 % 3,59 juta/mm3
L : 14-16 P : 12-14 4.000 – 11.000 150.000 – 450.000 L : 40-48 P : 37-43 4 – 5
16,6 %
13 – 14
69,4% 14,0% mm/jam 89, 1 Fl 29,0 pg 32,5 g/dl 122 mg/dl 37,7 mg/dl
37 – 74 20 – 40 0 – 15 76 – 96 27 – 32 32 – 36 <200 mg/dl 10-50 mg/dl
Tgl :16/11/2016 Jam 12.00 WIB, Post operasi
46
NILAI NORMAL
PARAMETER
Hemoglobin Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Hematocrit Eritrocit PARAMETER #MXD (eosinofil,basophil,monosit) #Netrofil (segmen/stab) #Limfosit LED MCV MCH MCHC
HASIL HEMATOLOGI 9,7 g/dl 6,300/mm3 165.000/mm3 29,8 % 3,34 juta/mm3
NILAI NORMAL
L : 14-16 P : 12-14 4.000 – 11.000 150.000 – 450.000 L : 40-48 P : 37-43 4 – 5
18,8 %
13 – 14
61,7% 19,5% mm/jam 89, 2 Fl 29,0 pg 32,6 g/dl
37 – 74 20 – 40 0 – 15 76 – 96 27 – 32 32 – 36
d. Radiologi
X- Foto Thorax AP Ekspertise : -
e. EKG
Meansurement
:
HR
: 118/min
RR
: 508/ms
QRS
: 92 ms
QT/QTc
: 342/480 ms
Kesimpulan EKG : Sinus Tachycardia, ST depresion,consider lateral injuri
f.
Obat-obatan Terapi
Dosis
Cara pemberian
Tutofusin Ops
30 tetes/menit
Intravena
Levofloxacin
500mg/24 jam
Intravena
Paracetamol infuse
1gr/8 jam
Intravena
Ranitidin
50mg/ 12jam
Intravena
47
g. Program
1) O2 nasal kanul 3 L/menit 2) Infus Tutofusin Ops 30 tetes/menit
h. Diit
Diet TKTP extra entramix 2x200cc
F. ANALISA DATA Tgl/Jam DATA Rabu, 16 DS : November - Pasien mengatakan nyeri pada luka post 2016 pembedahan : P : Luka Post Pembedahan Q : Terasa panas, Seperti disilet R : simpisis pubis S : Skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) T : Menetap
PROBLEM Nyeri Akut
ETIOLOGI insisi pembedahan
Risiko tinggi infeksi
insisi pembedahan, prosedur invasive
DO : - Vital Sigh : Td : 146/75 mmhg Hr :62 x/menit Rr : 22 x/menit Spo2 : 100% Sh : 36,5 ˚c - Pasien tampak menahan rasa sakit (expresi wajah), gelisah - Pemeriksaan fisik abdomen
Rabu, 16 November 2016
Inspeksi : Terdapat luka post pembedahan Palpasi : Ada nyeri tekan pada sekitar luka pembedahan skala nyeri 6 DS : - Pasien mengatakan lukanya masih basah - Pasien mengatakan habis dilakukan operasi pada bagian perut bawah. DO : - Vital Sigh : Td : 146/75 mmhg Hr : 62 x/menit Rr : 22 x/menit 48
-
-
Spo2 : 100% Sh : 36,5 ˚c Pasien dilakukan tindakan pembedahan Prostatektomi pada tanggal 16 November 2016 Pemeriksaan fisik abdomen Inspeksi : bentuk supel, terdapat luka post pembedahan dengan panjang ± 10 cm ,kassa penutup luka kondisi kassa kering dan tidak ada rembesan.
-
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Tgl 16 November 2016 pukul 12.00 (post pembedahan), Hasil : Leukosit : 6,300/mm 3
-
Tanda infeksi : Rubor : Ada kemerahan pada sekitar luka. Dolor : Ada, skala nyeri 6 Tumor : Tidak Ada pembengkakan pada sekitar luka Kalor : Ada, pasien mengatakan Q : luka terasa panas Fungsiolesa : Tidak Ada - pasien terpasang drain dengan produksi 20cc - pasien terpasang traksi kateter irigasi dengan tetesan loss klem
A. DIAGNOSA KEPARAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pembedahan, ditandai dengan : DS : -
Pasien mengatakan nyeri pada luka post pembedahan : P :Luka Post Pembedahan Q : Terasa panas, Seperti disilet R : simpisis pubis S : Skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) T : Menetap
DO : 49
-
Vital Sigh : Td : 146/75 mmhg Hr :62 x/menit Rr : 22 x/menit Spo2 : 100% Sh : 36,5 ˚c
-
Pasien tampak menahan rasa sakit (expresi wajah), gelisah
-
Pemeriksaan fisik abdomen : Inspeksi
: Terdapat luka post pembedahan
Palpasi
: Ada nyeri tekanpada sekitar luka pembedahan skala nyeri 6.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan, prosedur invasif, ditandai dengan: DS : -
Pasien mengatakan lukanya masih basah
-
Pasien mengatakan habis dilakukan operasi pada bagian perut bawah.
DO : -
Vital Sigh : Td : 146/75 mmhg Hr :62 x/menit Rr : 22 x/menit Spo2 : 100% Sh : 36,5 ˚c
-
Pasien dilakukan tindakan pembedahan sectio alta+ prostatektomi pada tanggal 16 November 2016
-
Pemeriksaan fisik abdomen
50
Inspeksi: bentuk supel, terdapat luka post pembedahan dengan panjang ± 10 cm ,kassa penutup luka kondisi kassa kering dan tidak ada rembesan. -
Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Tgl 16 November 2016 pukul 12.00 (post pembedahan), Hasil : Leukosit : 6,300/mm3
-
Tanda infeksi : Rubor :Tidak ada kemerahan pada sekitar luka. Dolor : Ada, skala nyeri 6 Tumor : Tidak Ada pembengkakan pada sekitar luka Kalor : Ada, pasien mengatakan Q : luka terasa panas Fungsiolesa : Tidak Ada
51
B. INTERVENSI No.DX 1
WAKTU 16/12/2016 Jam 14.00
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan asuhan
RENCANA 1. Mengkaji keadaan umum dan vital sigh pasien
keperawatan
2. Menganjurkan pasien untuk mengurangi gerak pada
selama
1
diharapkan Nyeri Akut dengan
pencapaianPain
x
24
jam
dapat teratasi Level,
Pain
bagian perut (faktor kresipitasi nyeri) 3. memonitor vital sigh
control, Comfort level dengan kriteria 4. Kolaborasi pemberian obat analgetik untuk mengurangi hasil:
nyeri
5. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi 6. nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal - Tidak mengalami gangguan tidur Setelah dilakukan tindakan asuhan 1.
Mengajarkan pasien teknik non farmakologi relaksasi
-
2
16/12/2016 Jam 14.00
52
menagemen terpimpin Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Mengkaji kondisi luka dan vital sigh
keperawatan
selama
1
x
24
jam
2. Kolaborasi pemberrikan terapi injeksi
diharapkan resiko tinggi infeksi tidak
3. Memonitor vital sigh
terjadi
4. Observasi tetesan irigari dan drainase.
dengan
pencapaianImmune
Status, Knowledge : Infection control, Risk control dengan kriteria hasil:
-
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
53
C. IMPLEMENTASI No.Dx
Waktu Rabu, 16/12/2016 14.00
1 15.15
16.00
16.10
Tindakan Respon 1. Mengkaji keadaan umum dan vital DS : sigh pasien - Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi dengan : P : Luka Post Pembedahan Q : Terasa panas, Seperti disilet R : simpisis pubis S : Skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) T : Menetap
TTD
Ubaedi
DO : - Ekspresi wajah pasien terlihat kesakitan dan gelisah - Vital Sigh : TD : 146/71 mmHg RR : 24x/mnt N : 65 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 98% 2. Menganjurkan pasien untuk DS : mengurangi gerak pada bagian - Pasien mengatakan lukanya masih basah Ubaedi perut (faktor kresipitasi nyeri) DO : - Pasien diposisikan supinasi dan dimotivasi untuk tidak banyak bergerak - Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 Lpm 3. memonitor vital sigh DS :DO : Ubaedi - Vital Sigh : TD : 169/75 mmHg RR : 20x/mnt N : 76 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% 4. Memberrikan terapi injeksi DS : 54
Paracetamol infus Levofloxacin 500mg 16.15
18.00
2
5. Mengajarkan pasien teknik non farmakologi relaksasi menagemen terpimpin 6. memonitor vital sigh
19.45
7. Memberrikan Ranitidin 50mg
20.00
8. memonitor vital sigh
Rabu, 16/12/2016 17.00
1gr,
terapi
injeksi
1. Mengkaji kondisi luka dan vital sigh
DO : ObatParacetamol infus 1gr, Levofloxacin 500 mg masuk memalui injeksi intravena DS : Pasien mengatakan merasa lebih rileks DO : - Pasien sudah di ajarkan teknik relaksasi terpimpin DS : DO : - Vital Sigh : TD : 156/74 mmHg RR : 23x/mnt N : 63 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% DS : DO : - ObatRanitidin 50mg masuk memalui injeksi intravena DS: DO: - Vital Sigh : TD : 162/77 mmHg RR : 20x/mnt N :70 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% DS : Pasien mengatakan nyeri dan panas pada area pembedahan DO : - Vital Sigh : TD : 166/86 mmHg RR : 18x/mnt N : 75 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% - Keadaan balutan kassa kering, tidak ada rembesan, kondisi sekitar luka merah, tidak membengkak, skala nyeri 6. 55
Ubaedi
Ubaedi
Ubaedi
Ubaedi
Ubaedi
19.45
21.00
2. Memberrikan Ranitidin 50mg
terapi
injeksi DS : DO : - Obat Ranitidin 50mg masuk memalui injeksi intravena Ubaedi 3. memonitorvital sigh dan DS: mengobservasi tetesan irigasi dan DO: drainase - Vital Sigh : TD : 162/77 mmHg RR : 24x/mnt N : 70 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% - Tetesan irigasi lancar (loss klem) - Produksi drain 20cc
D. EVALUASI No.DX
1
Waktu Rabu, 16/12/2016 Jam 21.00
Catatan Perkembangan
S: - Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi dengan : P : Luka Post Pembedahan Q : Terasa panas, Seperti disilet R : simpisis pubis S : Skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) T : Menetap O: - Ekspresi wajah pasien terlihat kesakitan dan gelisah - Terpasang O2 nasal kanul 3lpm - Vital Sigh : TD : 162/77 mmHg RR : 24x/mnt N : 70 x/mnt S : 36,5oC SPO2 :100% 56
TTD
Ubaedi
-
Rabu, 16/12/2016 Jam 21.00
2
Pasien sudah di ajarkan teknik relaksasi non farmakologi “relaksasi terpimpin” A : Masalah Nyeri Akut berhubungan dengan insisi pembedahan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor keadaan umum, status nyeri dan vital sigh 2. Monitor tetesan irigasi dan produksi drainase 3. Kolaborasi pemberian analgesik 4. Pertahankan lingkungan dan posisi nyaman S: - Pasien mengatakan nyeri dan panas pada area pembedahan - Pasien mengatakan lukanya masih basah O: - Vital Sigh : TD : 162/77 mmHg RR : 24x/mnt N : 70 x/mnt S : 36,5oC SPO2 : 100% Ubaedi - Keadaan balutan kassa kering, tidak ada rembesan, tidak membengkak, skala nyeri 6. - Terapi injeksi Paracetamol infus 1gr, Levofloxacin 500mg dan Ranitidin 50mg masuk melalui injeksi intravena A : Masalah intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1. Kaji keadaan luka dan status infeksi 2. Monitor vital sigh 3. Kolaborasi pemberian obat antibiotik
57
BAB IV PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Benigna prostat hipertropi adalah hiperplasia kelenjar peri urethral yang merusak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah (Mansjoer, Suprohaita, Wardhani & Setiowulan, 2000). BPH adalah kondisi patologis yang paling umum pada pria lanjut usia dan penyebab kedua yang paling sering untuk intervensi medis pada pria diatas usia 60 tahun (Smeltzer, 2001, hal 671). Penyebab BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan hormon androgen (Mansjoer, 2000). Ada beberapa hipotesis yang menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar Dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat adalah: i.
Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia lanjut
j. Peranan dari growth faktor sebagai pemicu pertumbuhan stroma kelenjar prostat k. Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati l. Teori sel steam menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel steam sehingga menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi berlebihan (Poernomo, 2000).
B.
SARAN
Dengan dibuatnya makalah tentang kasus post operasiBPH ini, diharapkan dalam melakukan pengkajian keperawatan dengan klien post operasi prostatektomi agar mengkaji secara menyeluruh dan disesuaikan dengan teori yang ada dan agar lebih
58
memahami dan mempelajari lebih dalam ilmu keperawatan medical bedah khususnya tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post prostatektomi dan juga untuk meningkatkan kepercayaan diri. Namun penulis juga menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saran maupun kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan penulisan makalah ini, dengan demikian penulisan makalah ini bisa bermanfaat bagi penulis atau pihak lain yang membutuhkannya.
59
DAFTAR PUSTAKA
Basuki B Purnomo, 2000, Dasar-Dasar Urologi, Perpustakaan Nasional RI, Katalog Dalam Terbitan (KTD), Jakarta. Carpenito Linda Juan. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. EGC: Jakarta. Doenges, M.E., Marry, F..M and Alice, C.G., 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. EGC: Jakarta. Kumpulan Kuliah, 2010, Modul Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Perkemihan, Cirebon. Schwartz, dkk, 2000, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Editor : G. Tom Shires dkk, EGC ; Jakarta.
60
PATHWAY
Estrogen dan testosterone tidak seimbang
faktor usia
sel stroma pertumbuhan berpacu
sel prostat umur panjang
sel yang mati kurang
prolikerasi abnormal sel strem
produksi sel stroma dan epitel berlebihan
Prostat membesar
(TVP) Transvesika prostatektomi
Penyempitan lumen poterior
Iritasi mukosa kandung kencing/ terputusnya jaringan
Pemasangan DC Kurangnya informasi tentang pembedahan luka
perdarahan Obstruksi
Retensi urin
Retensi urine
Rangsangan saraf diameter kecil
Nyeri akut
Gate control terbuka
Tempat masuknya mikroorganisme
Resiko infeksi
Saraf aferen
Cortex cerebri
Nyeriakut akut Nyeri
62
cemas
63
