1
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN MENINGITIS DI RUANG ANAK RSUD DR. BLA BLA BLA BLA 14 – 25 APRIL 2003
OLEH : BLA BLA BLA NIM : 000000000 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA BLA 2003
2
ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Etiologi Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa. Meningitis Bakteri Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. Meningitis Virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. Patofisiologi Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel.
3
Invasi kuman ke selaput otak Gangguan fungsi sistem regulasi Peningkatan TIK ↓ Hipertemia Gangguan persefsi Gangguan kesadaran ↓ sensori ↓ Gangguan metabolisme otak Gangguan rasa Gangguan mobilitas ↓ nyaman fisik Perubahan keseimbangan dan sel netron ↓ Difusi ion kalium dan natrium Gangguan perfusi ↓ jaringan Lepas muatan listrik ↓ Kejang ↓ Berkurangnya koordinasi otot ↓ Resiko trauma fisik
Pengkajian Pasien dengan meningitis Riwayat penyakit dan pengobatan Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll. Manifestasi Klinik • Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku. • Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor. • Sakit kepala • Sakit-sakit pada otot-otot • Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien • Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI • Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot. • Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis. • Nausea • Vomiting • Demam • Takikardia • Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia • Pasien merasa takut dan cemas.
4
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah : Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan • Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit • Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris Kriteria hasil • Tanda-tanda vital dalam batas normal • Rasa sakit kepala berkurang • Kesadaran meningkat • Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat. Rencana Tindakan INTERVENSI
RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt GCS. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. Monitor intake dan output
hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien
5
yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Terapi yang diberikan dapat menurunkan Steroid, Aminofel, Antibiotika. permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.
Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi. Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi Kriteria hasil : • Tidak terjadi serangan kejang ulang. • Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak) • Nadi 110 – 120 x/menit (bayi) 100-110 x/menit (anak) • Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi) 24 – 28 x/menit (anak) • Kesadaran composmentis Rencana Tindakan : INTERVENSI RASIONALISASI Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat Berikan kompres dingin
proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat. perpindahan panas secara konduksi
Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll)
saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis
Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam Batasi aktivitas selama anak panas Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi. Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi Kriteria hasil : • Suhu tubuh 36 – 37,5º C, N ; 100 – 110 x/menit, • RR : 24 – 28 x/menit, Kesadaran composmentis, anak tidak rewel. Rencana Tindakan :
6
INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi
Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala / ketiak Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun
mengetahui penyebab terjadinya hiperthermi karena penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan yang selanjutnya. suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggiakan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan perantara proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat menyerap keringat
Atur sirkulasi udara ruangan
Penyediaan udara bersih
Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum Batasi aktivitas fisik
Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat aktivitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas
Observasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali Pertahankan suhu tubuh normal
Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran Rencana Tindakan INTERVENSI
RASIONALISASI
Independent monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot- Gambaran tribalitas sistem saraf pusat otot muka lainnya memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan Melindungi pasien bila kejang terjadi ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien. Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; Untuk mencegah atau mengurangi kejang. diazepam, phenobarbital, dll. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.
Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi. Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya. Kriteria hasil: • • •
Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya. Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan. keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
7
Rencana Tindakan : INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji tingkat pengetahuan keluarga
Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat akibat kejang membantu menambah wawasan keluarga Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan agar keluarga mengetahui tujuan setiap dilakukan tindakan perawatan Berikan Health Education tentang cara sebagai upaya alih informasi dan mendidik menolong anak kejang dan mencegah kejang, keluarga agar mandiri dalam mengatasi antara lain : masalah kesehatan 1. Jangan panik saat kejang 2. Baringkan anak ditempat rata dan lembut. 3. Kepala dimiringkan. 4. Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. 5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. 6. Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam
mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang sebagai upaya preventif serangan ulang
imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam
TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 April 2003 pukul 10.00 WIB di Ruang anak (Ruang neurologi/ B II) RSUD Dr. Soetomo surabaya a. Biodata Nama : By. L Tempat tanggal lahir : Jombang, 17 Desember 2002 Usia : 5 bulan/ anak ke-5 Jenis kelamin : Perempuan. Nama ayah/ ibu : Tn. S/ Ny. S Pendidikan ayah/ ibu : SMA/ SMP Agama : Islam Suku bangsa : Jawa/ Indonesia Alamat : Mojowarno/ Jombang
8
No. DMK Tgl MRS Sumber informasi Diagnosa medis
: 10-392-85 : 13 April 2003 : Ibu : S. Meningitis
b. Keluhan utama Kejang. c. Riwayat penyakit sekarang Sebelumnya di rumah klien sudah seminggu menderita demam, flu dan batuk. klien mulai kejang pada tanggal 13 April 2003 jam 23.00 (pada saat kejang mata melirik ke atas, kejang pada seluruh badan, setelah kejang klien sadar dan menangis pada saat kejang keluar buih lewat mulut) dan langsung dibawa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan MRS di Ruang anak B2 Neorologi. d. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya klien pernah MRS dengan diare pada saat berumur 1 bulan. e. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengungkapkan bahwa saat klien menderita panas dan kejang didalam keluarga tidak ada yang menderita sakit flu/ batuk. f. Riwayat kehamilan dan persalinan Ibu mengungkapkan bahwa selama hamil ia rajin kontrol ke bidan didekat rumahnya, ia mengatakan bahwa ia juga mengkonsumsi jamu selama hamil yaitu jamu. Menurut ibu, klien lahir kembar di rumah sakit Mojowarno Jombang dengan berat badan lahir 1200 gram, tidak langsung menangis, menurut ibu air ketubannya berwarna kehitaman dan kental. g. Status imunisasi Menurut ibu anaknya telah mendapatkan imunisasi BCG, polio I, DPT I dan hepatitis h. Status nutrisi Ibu mengungkapkan An.L diberikan ASI mulai lahir sampai berumur 1 bulan, setelah dirawat di ruang anak ibu tidak menenteki dan diganti dengan PASI Lactogen. Pada saat pengkajian BB 3700 gram, panjang badan 56 cm, lingkar lengan atas 7 cm. Ibu mengungkapkan anak tidak mual dan tidak pernah muntah. i. Riwayat perkembangan Pada saat ini anak memasuki masa basic trust Vs Mistrust (dimana rasa percaya anak kepada lingkungan terbentuk karena perlakuan yang ia rasakan). Ia juga berada pada fase oral dimana kepuasan berasal pada mulut. j. Data Psikososial Ibu mengungkapkan bahwa ia menerima keadaan anaknya, dan berharap agar anaknya bisa cepat sembuh dan pulang berkumpul bersama dengan keluarga serta kakak klien. Ibu dan nenek klien selalu menunggui klien dan hanya pada hari minggu ayah dan kakak klien datang mengunjungi klien, karean harus bekerja dan sekolah. k. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Anak tampak tidur dengan menggunakan IV Cath pada tangan kanan, kesadaran compomentis, nadi 140 x/mnt, suhu 385 OC, pernafasan 40 x/mnt teratur.
9
2) Kepala dan leher Kepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, ubun-ubun besar masih belum menutup, teraba lunak dan cembung, tidak tegang. Lingkar kepala 36 cm. Reaksi cahaya +/+, mata nampak anemi, ikterus tidak ada, tidak terdapat sub kunjungtival bleeding. Telinga tidak ada serumen. Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Mulut bersih, tidak terdapat moniliasis. Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, tidak ada kaku kuduk. 3) Dada dan thoraks Pergerakan dada simetris, Wheezing -/-, Ronchi -/-, tidak terdapat retraksi otot bantu pernafasan. Pemeriksaan jantung, ictus cordis terletak di midclavicula sinistra ICS 4-5, S1S2 tunggal tidak ada bising/ murmur. 4) Abdomen Bentuk supel, hasil perkusi tympani, tidak terdapat meteorismus, bising usus+ normal 5 x/ mnt, hepar dan limpa tidak teraba. Kandung kemih teraba kosong. 5) Ekstrimitas Tidak terdapat spina bifida pada ruas tulang belakang, tidak ada kelainan dalam segi bentuk, uji kekuatan otot tidak dilakukan. Klien mampu menggerakkan ekstrimitas sesuai dengan arah gerak sendi. Ekstrimitas kanan sering terjadi spastik setiap 10 menit selama 1 menit. 6) Refleks Pada saat dikaji refleks menghisap klien +, refleks babinsky +, Pemeriksaan penunjang medis Laboratorium tanggal 14 april 2003: Hemoglobine 8,2 gr% Leucocyt 24.400 Thrombocyt 483x109 GDA 96 mg/dl Pemeriksaan penunjang medis Laboratorium tanggal 17 april 2003: Kalium serum 4,0 normal 3,5-5,5 mEq/L Na Serum 134 normal 135-145 mEq/L Kalsium serum 5,4 normal 8,0-10 mg/dl Laboratorium tanggal 22 april 2003: Hemoglobine 16,2 gr% Terafi Medis : - IVFD D51/4S 400 cc/24 jam - Injeksi Cefotaxime 3 x 250 mg iv - Injeksi Dilantin 3 x 8 mg intravena - Tranfusi WB 37 cc / hari - K/p Injeksi Diazepam 1 mg kalau kejang
10
2. Rencana tindakan No
Diagnosa keperawatan
1
Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan • Pasien kembali pada, keadaan status neurologis sebelum sakit • Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil -
-
Tanda-tanda vital dalam batas normal Kesadaran meningkat Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat
Rencana tindakan
Rasional
1. Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal 2. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. 3. Monitor intake dan output 4. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik 5. Bantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur. Kolaborasi 6. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. 7. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen 8. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika
1. Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak 2. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt 3. Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. 4. hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral 5. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava 6. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral 7. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral 8. Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang
11
No 2
No
3
Diagnosa keperawatan Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
Diagnosa keperawatan Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan:
Tujuan
Kriteria hasil
Rencana tindakan
Klien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
• Tidak terjadi serangan kejang ulang. • Suhu 36,5 – 37,5 º C (bayi), 36 – 37,5 º C (anak) • Nadi 110 – 120 x/menit (bayi) • 100-110 x/menit (anak) • Respirasi 30 – 40 x/menit (bayi) • 24 – 28 x/menit (anak) • Kesadaran composmentis
1. Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat 2. Berikan kompres dingin 3. Berikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) 4. Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam 5. Batasi aktivitas selama anak panas 6. Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis
Tujuan
Kriteria hasil
Rasional 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Rencana tindakan
Pasien Klien bebas dari 1. Independent bebas dari resiko injuri monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan ototinjuri yang otot muka lainnya disebabkan 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan oleh kejang ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu dan berada dekat pasien penurunan 3. Pertahankan bedrest total selama fase akut kesadaran Kolaborasi 4. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.
proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan tidak menyerap keringat. perpindahan panas secara konduksi saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat Pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan dilakukan aktivitas dapat meningkatkan metabolisme dan meningkatkan panas Menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis
Rasional 1.
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi. 2. 2. Melindungi pasien bila kejang terjadi 3. Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi 4. Untuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi
12
No
4
:
Diagnosa keperawatan Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan informasi
Tujuan
Kriteria hasil
Rencana tindakan
Rasional
Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya
• Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya. • Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan. • keluarga mentaati setiap proses keperawatan
1. Kaji tingkat pengetahuan keluarga 2. Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang 3. Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan 4. Berikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain : o Jangan panik saat kejang o Baringkan anak ditempat rata dan lembut. o Kepala dimiringkan. o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum 5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas 6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu 7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam
1 Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga dan kebenaran informasi yang didapat 2. penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga 3. agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan 4. sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan 5. mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang 6. sebagai upaya preventif serangan ulang 7. imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat menyebabkan kejang demam
5. Pelaksanaan Tgl/ Pukul 15 April 2003
15 April 2003
15 April 2003
15 April 2003
No. DP Pelaksanaan tindakan 1. 1. Melakukan bed rest total pada klien dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal 2. Memonitor tanda-tanda status neurologis 3. Memonitor intake dan output 4. memonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hatihati pada hipertensi sistolik 5. Membantu pasien untuk membatasi gerak atau berbalik di tempat tidur. 6. Kolaborasi • Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. • Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen • Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika 2. 1. Melonggarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap keringat 2. Memberikan kompres dingin di daerah kepala, leher dan ketiak 3. Memberikan ekstra cairan (susu, sari buah, dll) 4. Mengobservasi kejang dan tanda vital tiap 4 jam 5. Membatasi aktivitas selama anak panas - Berikan anti piretika dan pengobatan sesuai advis. 3 Independent 1. monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya 2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien 3. Pertahankan bedrest total selama fae akut Kolaborasi 1. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.. 4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga 2. Memberi penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang 3. Menjelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan 4. Memberikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan mencegah kejang, antara lain : o Jangan panik saat kejang o Baringkan anak ditempat rata dan lembut. o Kepala dimiringkan. o Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu dimasukkan ke mulut. o Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. o Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak minum o Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama 5. Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas 6. Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu 7. Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah menderita kejang demam
14
5. Evaluasi No.DP
Tanggal
1
16-4-2003
2
16-4-2003
3
16-4-2003
4
16-4-2003
1
17-4-2003
2
17-4-2003
3
17-4-2003
1
18-4-2003
2
18-4-2003
SOAP S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi O : - Jam 11.00 klien kejang - Suhu tubuh jam 11.00 38,6 0 C - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien O : - Klien masih terjadi spastik - Lingkungan tempat tidur terlihat aman -Klien masih bedrest total ditempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan sudah mengerti apa yang sudah dijelaskan O : Ibu klien terlihat lebih tenang A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan bahwa kejang masih terjadi O : - Jam 09.00 klien kejang - Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien O : - Klien masih terjadi spastik - Lingkungan tempat tidur terlihat aman -Klien masih bedrest total ditempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik masih terjadi O : - Tangan dan kaki klien masih terlihat kaku dan tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan bahwa pada malam jam 0300 klien kejang O : - Suhu tubuh jam 10.00 38,4 0 C - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I : Melakukan kolaborasi untuk memeriksa hasil lab elektrolit : Na, K, Cal
15
3
18-4-2003
1
21-4-2003
2
21-4-2003
3
21-4-2003
2
22-4-2003
S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien O : - Klien masih terjadi spastik - Lingkungan tempat tidur terlihat aman - Klien masih bedrest total ditempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan bahwa tanda –tanda spastik tidak terjadi O : - Tangan dan kaki klien sebelah kiri tidak terlihat kaku dan tegang - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi S : Ibu klien mengatakan sejak tanggal 18-4-2003 klien tidak mengalami kejang O : - Suhu tubuh jam 09.00 37,1 0 C - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah belum sepenuhnya teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Ibu klien mengatakan tidak terjadi injuri pada tubuh klien O : - Klien masih terjadi spastik - Lingkungan tempat tidur terlihat aman A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi S : Ibu klien merasa tenang karen keadaan klien mulai membaik dan klien tidak mengalami kejang O : - Suhu tubuh jam 17.00 36,7 0 C - Keadaan umum klien masih lemah A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
DAFTAR KEPUSTAKAAN • Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta • Kapita Selekta Kedokteran FKUI, (1999) Media Aesculapius, Jakarta • Brunner / Suddarth,( 2000). Buku saku keperawatan medikal bedah,EGC, Jakarta,
