ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Pendahuluan : Rekam Medis dikenal sejak dulu : • Lukisan tentang amputasi Thn.
Umur
25.000
• Pahatan, lukisan pada dinding piramid, pohon, daun2 kering Peninggalan !aman Mesir kuno. • "es#ulapius, $ippo#rates, %alen men#atat tentang pen&akit2 pada !aman itu.
• 'ina Rekaman pada daun lontar tentang pengo(atan tradisional. • Tahun )*0 + 0- M (uku kar&a "/is#ena tentang pengalaman mengo(ati pasien. • Tahun )- dr.ahli (edah ranklin $. Martin telah menggunakan Rekam Medis untuk pela&anan kedokteran dan untuk pendidikan dokter.
HUBUNGAN DOKTER PASIEN
1ulu
: Paternalistik.
ekarang : 3mpersonal
Pasien
tidak segan2 menuntut dokter karena diduga melakukan kelalaian.
REKAM MEDIS (MEDICAL RECORD) 1. Pasal 46 ayat 1 UU PK : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengo batan, tindakan dan pelayanan lain yang tela diberikan kepada pasien.
2. Permenkes 26!Menkes!Per!III!2""# : $erkas %ang &erisikan 'atatan an k*men tentang ientitas +asien,+emeriksaan,+eng&atan,tinakan an +e-a%anan -ain %ang te-a i&erikan ke+aa +asien .
S*m&er H*k*m Rekam Meis PERME/KES /.:26!MenKes!Per!III!2""#. PP /. 0" ta*n 066. SKe+.Dir1en anme /.3#!anMe!RS. Um.Dik!MU!0. Pasa- 46 UU PK. Pasa- 522 KUHPiana. Pasa- 056 KUHPerata.
Pasa- 0563 KUHPerata.
Rahasia 4edokteran
ISI REKAM MEDIS a. 'atatan,merupakan uraian tentang identitas pasien,pemeriksaan pasien,diagnosis,pengo(atan,tindakan dan pela&anan lain (aik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainn&a sesuai dengan kompetensin&a. (. 1okumen adalah #atatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, #atatan o(ser/asi dan pengo(atan harian dan semua rekaman (aik (erupa 6oto radiologi dan rekaman elektro diagnostik.
M"7""T R84"M M813 ". "dministrati/e 9alue. . Legal 9alue. '. inan#ial or is#al 9alue 1. Resear#h 9alue 8. 8du#ation 9alue . 1okumentar& 9alue
ALFRED
JENIS REKAM MEDIS
:
• Rekam medis kon/ensional • Rekam medis elektronik
PENCATATAN DATA REKAM MEDIK . 1ata pri(adi ;personal< nama,identitas. 2. 1ata 6inansial nama perusahaanasuransi &ang menanggung. -. 1ata sosial ke(angsaan=arga negara,hu(.keluarga terdekat. >. 1ata medis.
ISI REKAM MEDIS Rekam Medis pasien rawat jalan : > Identitas pasien > Riwayat penyakit (anamnesa ) > Laporan pem.fsik, lab, Ro,scanning, MRI,dll. > iagnosa dan ata! iagnosa "anding. > > Instr!ksi diagnostik # terape!tik. > > $nt!k pasien gigi dilengkapi dengan > odontogram klinik. > %erset!j!an tindakan bila diperl!kan. > > &anda tangan dokt .berwenang. > dokter yg.berwenang.
Rekam Meis +asien ra7at ina+ Isin%a sama engan RM ra7at 1a-an. Ditam&a : Persetujuan
Tindakan Medik.
Catatan
Konsultasi.
Catatan
perawat & tenaga kesehatan
lainnya. Catatan
observasi klinik & hasil
pengobatan. Resume Nama
akhir & evaluasi pengobatan.
dan tanda tangan dokterdokter
gigitenaga kesehatan tertentu.
PENYIMPANAN REKAM MEDIS :
1. Sental!"a"! #atatan d!$u%&ul$an &ada te%&at tetentu dala% "atu $e"atuan. '. De"ental!"a"!
ada &e%!"ahan data
e$a% %ed!" &(l!$l!n!$ dan data e$a% %ed!" a)at !na&.
T"T"'"R" P87?8L87%%"R""7 R84"M M813 • Pa"al *+ a,at 1 UU PK %ene-a"$an ah)a d($te dan d($te -!-! )a/! %e%uat e$a% %ed!" dala% %en/alan$an &a$te $ed($tean.Set!a& #atatan dala% e$a% %ed!" hau" d!uuh! na%a0)a$tu dan tanda tan-an &etu-a" ,an%e%e!$an &ela,anan atau t!nda$an. • Dala% hal te/ad! $e"alahan &en#atatan e$a% %ed!" %a$a #atatan dan e$a" t!da$ (leh d!h!lan-$an atau d!ha&u" den-an #aa a&a&un. B!la ada $e"alahan d!la$u$an &en#(etan &ada $al!%at ,an- "alah dan $e%ud!an d!uuh! &aa &etu-a" ,an- e"an-$utan.
@ Bentu$ dan &en,!%&anan e$a% %ed!". R harus mempun&ai #atatan rekam medis untuk setiap pasien ra=at jalan maupun ra=at inap. RM ditulis dengan akurat,segera dilengkapi dengan (aik dan disimpan serta mudah untuk di#ari kem(ali. RM harus disimpan dalam keadaan asli A 5 thn sejak saat terakhir (ero(at. R harus mempun&ai s&stem pengkodean dan indeks untuk rekam medis.&stem ini harus memungkinkan untuk dengan mudah memperoleh data &ang disimpan. R harus mempun&ai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien.
P87?3MP"7"7 R84"M M813
• Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaann&a oleh dokter,dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. • atas lama pen&impanan : a. Pasien ra=at inap sekurang2n&a 5 thn. (. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan sekurang2n&a 0 thn. #. RM sarana pela&anan kesehatan non R disimpan sekurang2n&a 2 thn.
48R"$"3""7 R84"M M813 • etiap dokter atau dokter gigi,dalam melaksanakan praktek kedokteran =aji( men&impan kerahasiaan &ang men&angkut ri=a&at pen&akit pasien,&ang tertuang dalam rekam medis. • Rahasia kedokteran dapat di(uka : . 4epentingan pasien. 2. Memenuhi permintaan aparat penegak hukum -. Permintaan pasien sendiri. >. Memenuhi perundang2an &ang (erlaku.
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Re$a% %ed!" da&at d!-una$an "ea-a! alat u$t! tetul!" ,an(tent!$ d! &en-ad!lan.
3n6ormed #onsent • Persetujuan &ang di(erikan oleh pasien setelah mendapat in6ormasi se#ara jelas tentang pen&akitn&a dan pasien mengerti dan memahami tentang penjelasann&a itu.
3n6ormed 'onsent • Mani6estasi $"M pasien B hak atas in6ormasi • Melindungi pasien dari tindakan medis &ang tidak (isa dipertanggungja=a(kan • Melindungi tenaga kesehatan dari tuntutan pasien karena tindakan medis &ang dilakukan sudah ada persetujuan dari pasien
3n6ormasi &ang di(erikan • emua &ang (erkaitan dengan pen&akit pasien • erapa lama tindakan &ang dilakukan ;1C dan TC< • Man6aat • Resiko • esarn&a (ia&a
Ma#amma#am in6ormed #onsent • 8Cpressed #onsent : + Lisan + Tertulis
• 3mplied #onsent: + 7ormal + Tidak sadar ;presumed #onsent<
1asar hukum • Permenkes 2)0 Men4es Per 333 200* • Pasal >5 UU 2)200> tentang praktek kedokteran
?ang men&aikan in6ormed #onsent : a.Tindakan in/asi6 ;operasi< : dokter pelaksana (.Tidak in/asi6 ;operasi ringan< : dokter lain sepengetahuan dokter &ang (ertanggung ja=a( #. ukan tindakan operati6 : pera=at, (idan
?ang menandatangani in6ormed #onsent • Pasien sendiri • 4eluarga • Minimal 2 orang saksi
Penolakan in6ormed #onsent ;in6ormed re6usal< • 1asarn&a hak menolak pera=atan • Tertulis • Tidak (oleh dipaksa
