dr. dr. Roni Naning, Naning, MKes, SpA(K) SpA(K) Pendi Pendidik dikan an formal formal:: •
S1: Fak Fakult ultas as Kedok Kedokte tera ran n Unive Univers rsit itas as Sriwij Sriwijay aya a (1981) (1981)
•
S2: S2: Fakul akulta tass Kedok edokte terran Univ Univer ersi sita tass Ga Gadj djah ah Ma Mada da (199 (1991) 1)
•
•
Konsu Konsult ltan an Respi Respiro rolog logii Anak, Anak, Koleg Kolegiu ium m Ilmu Ilmu Keseh Kesehat atan an Anak Anak Indonesia (2002) Magister Magister Keseh Kesehata atan n Epidemio Epidemiologi logi Klinik, Klinik, Fakul Fakultas tas Kedokt Kedokter eran an Univ Univer ersi sita tass Ga Gadj djah ah Ma Mada da (200 (2004) 4)
Pendid Pendidika ikan n tambaha tambahan: n: •
Fellowship on pediatric pulmonology, Beatrix Children Hospital, Groningen
1
TATA LAKSANA ASMA PAD ADA A ANAK ANAK …..
update
Roni Naning Divisi Respirologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUGM /RSUP Dr Sardjito Sardjito Yogyakarta
Definisi Asma (PNAA 2015) •
•
Asma adalah adalah pen penya yakit kit salur saluran respir respirat atori ori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori respiratori dengan d engan derajat bervariasi Gejala asma adalah batuk, mengi, sesak napas, dada tertekan tertekan yang timbul secara kronik dan atau berulang berulang,, reversibel reversibel,, cenderung memberat pada malam atau dinihari, dan biasanya timbul jika ada pencetus.
Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan fisis Pemeriksaan penunjang
Dasar utama diagnosis adalah anamnesis untuk menggali manifestasi manifestasi klinis dengan karakteristik yang khas mengarah ke asma
Kriteria Diagnosis Asma Gejala
Karakteristik
Wheezing , batuk , sesak napas, dada tertekan, produksi sputum
Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu Gejala memberat pada malam atau dinihari Gejala timbul bila ada pencetus
Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi Gambaran obstruksi saluran respiratori
FEV1 rendah (<80% nilai prediksi) FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pascabronkodilator)
Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas Uji provokasi
Perbedaan PEFR harian >13% Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Klasifikasi Berdasarkan kekerapan timbulnya gejala •
Asma intermiten
•
Asma persisten ringan
•
Asma persisten sedang
•
Asma persisten berat
Klasifikasi Klasifikasi kekerapan dibuat pada kunjungankunjungan awal dan dibuat berdasarkan anamnesis : Kekerapan
Uraian kekerapan gejala asma
Intermiten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat
<6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu >1x/bulan, <1x/minggu >1x/minggu, namun tidak setiap hari Gejala asma terjadi hampir tiap hari
Klasifikasi Keterangan untuk membuat klasifikasi kekerapan: 1.Klasifikasi berdasarkan kekerapan gejala dibuat setelah dibuat diagnosis kerja asma dan dilakukan tatalaksana umum (penghindaran pencetus ) selama 6 minggu 2.Jika sudah yakin diagnosis asma dan klasifikasi sejak kunjungan awal, tatalaksana dapat dilakukan sesuai klasifikasi 3.Klasifikasi kekerapan ditujukan sebagai acuan awal penetapan jenjang tatalaksana jangka panjang 4.Jika ada keraguan dalam menentukan klasifikasi kekerapan, masukkan ke dalam klasifikasi lebih berat.
Klasifikasi Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015 adalah:
PNAA 2004
PNAA 2015
Episodik Jarang
Intermiten
Episodik Sering
Persisten Ringan
Persisten
Persisten Sedang Persisten Berat
Klasifikasi Berdasarkan derajat beratnya serangan •
Asma serangan ringan-sedang
•
Asma serangan berat
•
Serangan asma dengan ancaman henti napas Dalam pedoman ini klasifikasi derajat serangan digunakan sebagai dasar penentuan tatalaksana.
Penilaian derajat serangan asma Asma serangan ringan-sedang • •
• •
•
• •
•
Bicara dalam kalimat Lebih senang duduk daripada berbaring Tidak gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi minimal SpO2 (udara kamar): 90 – 95% PEF > 50% prediksi atau terbaik
Asma serangan berat • •
• •
•
• •
•
Bicara dalam kata Duduk bertopang lengan Gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi jelas SpO2 (udara kamar) < 90% PEF < 50% prediksi atau terbaik
Serangan asma dengan ancaman henti napas • • •
Mengantuk Letargi Suara napas tak terdengar
Klasifikasi Berdasarkan derajat kendali
Asma terkendali penuh ( well controlled ) –
–
Tanpa obat pengendali : pada asma intermiten Dengan obat pengendali : pada asma persisten (ringan/sedang/berat)
•
Asma terkendali sebagian ( partly controlled )
•
Asma tidak terkendali ( uncontrolled )
Dalam pedoman ini, klasifikasi derajat kendali dipakai untuk menilai keberhasilan tatalaksana yang tengah dijalankan dan untuk penentuan naik jenjang ( step-up), pemeliharaan (maintenance) atau turun jenjang (step-down) tatalaksana yang akan diberikan.
Derajat kendali asma A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu) Terkendali dengan/tanpa obat pengendali (Bila semua kriteria terpenuhi)
Terkendali sebagian (Min. satu)
Gejala Siang Hari
Tidak pernah (< 2 kali/minggu)
> 2 kali/minggu
Aktivitas Terbatas
Tidak ada
Ada
Gejala Malam Hari
Tidak ada
Ada
Pemakaian Pereda
Tidak ada (< 2 kali/minggu)
> 2 kali/minggu
Manifestasi Klinis
Tidak terkendali Tiga atau lebih kriteria terkendali sebagian*†
B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan , penurunan fungsi paru, efek samping) Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV1 yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Labelisasi pasien asma
Tujuan tata laksana Mencapai kendali asma
Aktivitas pasien berjalan normal Gejala tidak timbul Kebutuhan obat minimal • Efek samping obat dicegah •
• •
Mengurangi risiko serangan
Potensi tumbuh kembang anak secara optimal
Garis besar tatalaksana asma •
•
•
•
Penghindaran pencetus, termasuk pengelolaan lingkungan Tatalaksana medikamentosa KIE (komunikasi, informasi, edukasi) Rencana aksi (action plan)
Obat pada asma
Bronkodilator
Anti inflamasi
Obat asma Obat pereda (reliever ) •
•
•
Meredakan serangan atau gejala asma Digunakan seperlunya, bila gejala reda obat dihentikan Agonis β2 kerja pendek, (salbutamol,terbutalin, prokaterol,formaterol), antikolinergik, aminofilin
Obat pengendali (controller ) •
•
•
•
Mengatasi masalah dasar asma inflamasi respiratori kronik Mencegah serangan asma Dipakai terus menerus dalam jangka waktu lama Steroid inhalasi/sistemik, antileukotrien, kombinasi steroid agonis β2 agonis kerja panjang inhalasi, teofilin lepas lambat, anti-imunoglobulin E
Hantaran Obat Saluran Napas
Obat Sistemik
Obat Lokal
Enteral, parenteral Didistribusi ke seluruh tubuh Sejumlah kecil mencapai saluran napas Efek lambat, membutuhkan waktu Dosis tinggi, lebih banyak ES Inhalasi Tidak didistribusi sistemik Langsung ke sistem pernapasan Efek cepat Dosis sangat kecil, ES sangat kecil
Terapi Inhalasi Nebulizer
Jet Neb
Mesh Neb UltraSoni c Neb
DPI • Turbuhaler • Discus • Swinghaler
MDI
Spacer (+)
extension dv
Spacer () holding ch
OBAT SECARA INHALASI (HIRUPAN)
Pemakaian spacer •
•
•
•
Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring) Jumlah obat yang akan tertelan berkurang sehingga mengurangi efek sistemik Sebaliknya, deposisi obat dalam saluran respiratori bawah lebih baik sehingga didapatkan efek terapeutik yang baik Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik atau botol plastik dengan volume 500 ml yang sama efektifnya dengan spacer konvensional
Jenis alat inhalasi sesuai usia Umur
<5 tahun
Alat inhalasi
Nebulizer dengan masker
MDI dengan spacer: aerochamber, pocketchamber, babyhaler
5−8 tahun
>8 tahun
Nebulizer dengan mouth piece
MDI dengan spacer
DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
Nebulizer dengan mouth piece
MDI dengan atau tanpa spacer
DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
Kapan memulai pemberian obat pengendali 1. Diagnosis banding asma sudah disingkirkan 2. Tata laksana nonmedikamentosa sudah dilakukan (penghindaran pencetus) 3. Faktor penyulit asma seperti rinitis alergi, rinosinusitis, atau GER sudah ditatalaksana 4. Klasifikasi kekerapan asma adalah asma persisten (ringan, sedang, berat)
Dosis preparat steroid inhalasi pada anak asma
Langkah pemberian terapi pengendali 1. Acuan awal penetapan jenjang tatalaksana jangka panjang menggunakan klasifikasi kekerapan. 2. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung selama 6-8 minggu dan asma belum terkendali, maka tatalaksana naik jenjang di atasnya (step up). 3. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung selama 8-12 minggu dan asma terkendali penuh, maka tatalaksana turun jenjang di bawahnya (step down). 4. Perubahan jenjang tatalaksana harus memperhatikan aspek-aspek penghindaran, penyakit penyerta. 5. Pada Jenjang 4, jika belum terkendali, tatalaksana ditambahkan Omalizumab.
Jenjang dalam pengendalian asma
•
Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi); LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist ); SABA (short acting beta agonist, β2-agonis kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-agonis kerja panjang)
Pemantauan •
•
•
Pengendalian asma harus dimonitor teratur setiap bulan dan pencapaian perbaikan setelah 8-12 minggu Selain jenis obat, dosis obat, cara pemberian obat dan kepatuhan, pasien asma perlu dipantau upaya penghindaran faktor pencetus dan penyakit penyerta asma Penurunan dosis steroid dipertimbangkan setiap 8-12 minggu, sebesar 25 – 50%
Steroid Inhalasi INDIKASI: sebagai kontroler pada asma persisten Manfaat: •
Mengurangi gejala asma
•
Meningkatkan kualitas hidup
•
Meningkatkan fungsi paru
•
Mengurangi risiko eksaserbasi asma
•
Mengurangi angka rawat inap karena asma
•
Mengurangi angka kematian karena asma
GINA Updated 2014
Efek Steroid pada Asma Sel radang
Sel struktural
Eosinofil
Sel epitel
jumlah (apoptosis)
Mediator cytokin
Limfosit T Sel endotel
Cytokin
Sel Mast jumlah
kebocoran
Glukokortikoid Otot polos saluran napas
Makrofag b2-receptors
Cytokin
Sel dendrit jumlah
Kelenjar Sekresi mukus
Tatalaksana serangan asma Pasien risiko tinggi •
•
•
•
•
Serangan asma yang mengancam nyawa Intubasi karena serangan asma Pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum Serangan asma berlangsung dalam waktu yang lama Penggunaan steroid sistemik (saat ini atau baru berhenti)
•
•
•
•
•
Kunjungan ke UGD atau perawatan rumah sakit (RS) karena asma dalam setahun terakhir Tidak teratur berobat sesuai rencana terapi Berkurangnya persepsi tentang sesak napas Penyakit psikiatrik atau masalah psikososial. Alergi makanan
Tata laksana asma serangan ringan sedang •
•
•
Segera berikan beta 2 agonis kerja cepat (salbutamol) secara nebulisasi atau MDI dengan spaser 4-10 semprot. Ulang 2 kali selang waktu 20 menit,pemberian ketiga tambahkan ipratropium bromid. Berikan steroid sistemik oral berupa prednison atau prednisolon 1-2 mg/kgbb/hari, maksimal 40 mg selama 3-5 hari. Jika dalam 12 jam klinis tetap baik, maka pasien dipulangkan dan dibekali obat.
Tata laksana asma serangan berat •
•
•
•
•
Pasien dirawat diruang rawat sehari atau bangsal rawat inap Berikan oksigen 2-4 l/menit nasal kanul Pasang jalur parenteral Steroid iv (dosis lihat tabel) Beta 2 agonis kerja cepat (salbutamol) ditambah ipratropium bromid tiap 1-2 jam Bila dalam 4-6 kali pemberian terjadi perbaikan klinis pemberian diperlebar setiap 4-6 jam
…..tata
•
laksana asma serangan berat
Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis: –
–
–
Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB, yang dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, dan diberikan selama 30 menit, dengan infusion pump atau mikroburet Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan pemberian aminofilin dosis rumatan sebanyak 0,5-1 mg/kgBB/jam Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8 jam), dosis diberikan separuhnya, baik dosis awal (3-4 mg/kgBB) maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kg/jam)
…..tata •
•
laksana asma serangan berat
Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24 jam, dan steroid serta aminofilin diganti dengan pemberian per oral Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat: –
–
2-agonis (hirupan atau oral) setiap 4-6 jam selama 24-48 jam Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 3-5 hari untuk reevaluasi tata laksana
Efektivitas pemberian 2 agonis kerja pendek via MDI + spacer Pemberian 2-agonis kerja pendek via MDI
dan spacer mempunyai efektivitas yang sama dengan pemberian via nebulizer, dengan catatan:
Pasien tidak dalam serangan asma berat atau ancaman henti napas Pasien bisa menggunakan MDI dengan spacer Bila tidak tersedia spacer , bisa digunakan botol plastik 500 ml sebagai pengganti spacer
Pilihan steroid untuk serangan asma Nama Generik
Sediaan
Dosis
Metilprednisolon
tablet 4 mg tablet 8 mg
0,5−1 mg/kgBB/hari tiap 6 jam
Prednison
tablet 5 mg
0,5−1 mg/kgBB/ hari - tiap 6 jam
Metilprednisolon suksinat injeksi
vial 125 mg vial 500 mg
30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi) tiap 6 jam
Hidrokortisonsuksinat injeksi
vial 100 mg
4 mg/kgBB/kali - tiap 6 jam
Deksametason injeksi
ampul
0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6−8 jam
Betametason injeksi
ampul
0,05−0,1 mg/kg BB - tiap 6 jam
Tata laksana serangan asma di fasyankes (1)
Tata laksana serangan asma di fasyankes (2)
Bila tidak tersedia obat-obatan lain, ADRENALIN untuk asma yang berhubungan dengan anafilaksis dan angioedema, dosis 10 ug/kg (0,01 ml/kg adrenalin 1:1.000), maksimal 500 ug (0,5 ml)
Tata laksana serangan asma di fasyankes & RS/UGD (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
