Laporan Kasus
ASMA BRONKIAL
Oleh : FADHLINA MUHARMI HARAHAP 0708112239
Pembimbing :
dr.ARLINA GUSTI, Sp.P
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM – PULMONOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2011
ASMA BRONKIAL
1. Definisi
Asma adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan hiperre hiperrespo sponsi nsif, f, keterb keterbatas atasan an aliran aliran udara udara yang yang revers reversibe ibell dan gejala gejala pernap pernapasa asan. n.1 Asma Asma bron bronki kial al adal adalah ah sala salah h satu satu penyakit paru yang termasuk dalam kelompok penyakit paru alergi dan imunologi imunologi yang merupakan merupakan suatu penyakit penyakit yang ditandai ditandai oleh tanggap reaksi yang meningkat meningkat dari trakea dan bronkus terhadap terhadap berbagai berbagai macam rang rangsa sang ngan an
deng dengan an
mani manife fest stas asii
beru berupa pa
kesu kesuka kara ran n
bern bernap apas as
yang yang
dise diseba babk bkan an oleh oleh peny penyem empi pita tan n yang yang meny menyelu eluru ruh h dari dari salu salura ran n napa napas. s. Penyempitan ini bersifat dinamis dan derajat penyempitan dapat berubah, baik secara spontan maupun karena pemberian obat. 2
2. Epide pidemi mio olog logi
Asma dapat ditemukan pada laki – laki dan perempuan di segala usia, terutama pada usia dini. Perbandingan laki – laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja menjadi 1:1. Prevalensi asma lebih besar pada wanita usia dewasa. Laki-laki lebih memungkinkan mengalami penurunan gejala di akhir usia remaja dibandingkan dengan perempuan.3 Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), hingga saat ini jumlah penderita asma di dunia diperkirakan diperkirakan mencapai mencapai 300 juta orang dan diperkirakan angka ini akan terus meningkat hingga 400 juta penderita pada tahun 2025. 4 Hasil penelitian International Study on Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC) pada tahun 2005 menunjukkan bahwa di Indonesia pre prev valen alensi si
pen penyak yakit
asma sma
men mening ingkat kat
dari dari
4,2% ,2%
menj menjad adii
5,4%. ,4%.
Diperk Diperkirak irakan an preval prevalens ensii asma asma di Indone Indonesia sia 5% dari dari seluru seluruh h pendud penduduk uk Indonesia, artinya saat ini ada 12,5 juta pasien asma di Indonesia. 5 Peneli Penelitian tian yang dilaku dilakukan kan oleh oleh Anggia Anggia D pada pada tahun tahun 2005 2005 di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru didapatkan kelompok umur terbanyak yang menderita asma adalah 25 – 34 tahun sebanyak 17 orang (24,29%) dari 70 orang, dan perempuan lebih banyak dari pada laki – laki (52,86%). 6
3. Fakto ktor Re Resik siko
Faktor resiko asma dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : a. Atopi Hal Hal
yang yang ditu dituru runk nkan an
adal adalah ah
baka bakatt
aler alergi giny nya, a,
meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya. Pender Penderita ita dengan dengan penyak penyakit it alergi alergi biasan biasanya ya mempun mempunyai yai keluarga dekat yang juga alergi. Dengan adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus. b. b. Hipe Hiperr rreak eakti tivi vitas tas bronk bronkus us Salu Saluran ran
pern pernap apas asan an
sens sensit itif if
terh terhad adap ap
berb berbag agai ai
rangsangan alergen maupun iritan. c. Jenis Ke Kelamin Perbandingan laki – laki dan perempuan pada usia din dini adal adalah ah 2:1 2:1 dan dan pada ada usia sia rem remaja aja men menjad jadi 1:1. :1. Prevalensi asma lebih besar pada wanita usia dewasa. d. Ras e. Obesitas
Obesitas atau peningkatan Body Mass Index (BMI) merupa merupakan kan faktor faktor resiko resiko asma. asma. Mediat Mediator or terten tertentu tu seperti seperti leptin dapat mempengaruhi fungsi saluran pernapasan dan mening meningkat katkan kan kemung kemungkin kinan an terjadi terjadinya nya asma. asma. Meskip Meskipun un meka mekani nism smen enya ya
belu belum m
jela jelas, s,
penu penuru runa nan n
bera beratt
bada badan n
penderita obesitas dengan asma, dapat mempengaruhi gejala fungsi paru, morbiditas dan status kesehatan.
4. Fakt Faktor or Penc Pencet etus us
Peneli Penelitian tian yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh pakar pakar di bidang bidang penyak penyakit it asma asma suda sudah h sede sedemi miki kian an jauh, jauh, tetap tetapii samp sampai ai seka sekara rang ng belu belum m mene menemu muka kan n penyebab penyebab yang pasti. pasti. Beberapa Beberapa penelitian penelitian menunjukka menunjukkan n bahwa saluran pern pernap apas asan an pend penderi erita ta asma asma memp mempun unya yaii sifa sifatt sang sangat at peka peka terh terhad adap ap rangsangan rangsangan dari luar yang erat kaitannya dengan proses inflamasi. Proses inflamasi akan meningkat bila penderita terpajan oleh alergen tertentu.
Penyempitan saluran pernapasan pada penderita asma disebabkan oleh reaksi inflamasi kronik yang didahului oleh faktor pencetus. Beberapa faktor pencetus yang sering menjadi pencetus serangan asma adalah : 1. Fakt Faktor or Lin Lingk gkun unga gan n a. Aler Alerge gen n dal dalam am ruma rumah h b. b. Aler Alerge gen n luar luar rum rumah ah 2. Faktor La Lain a. Aler Alerge gen n mak makan anan an b. b. Aler Alerge gen n obat obat – obat obat tert terten entu tu c. Baha Bahan n yang yang meng mengir irit itas asii
d. Eksp Ekspre resi si emo emosi si berl berleb ebih ih e. Asap rokok bagi perokok perokok aktif aktif maupun maupun perokok perokok pasif pasif f. Polusi Polusi udara udara dari dari dalam dalam dan dan luar luar ruanga ruangan n
5. Klas lasifik ifikas asii
Berat-ringan Berat-ringannya nya asma ditentukan ditentukan oleh berbagai berbagai faktor, faktor, antara lain gambaran klinik sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian pemberian obat inhalasi inhalasi β-2 agonis agonis dan uji faal paru) serta obat-obat obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi obat dan frekuensi frekuensi pemakaian obat). Tidak ada suatu pemeriksaan pemeriksaan tunggal tunggal yang dapa dapatt mene menent ntuk ukan an bera berat-r t-rin inga gann nnya ya suat suatu u peny penyak akit it.. Deng Dengan an adan adanya ya pemeriksaan klinis termasuk uji faal paru dapat menentukan klasifikasi menurut
berat-ringannya
asma
yang
sangat
penting
dalam
penatalaksanaannya.7 Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut)7 : 1. Asma Asma saat saat tan tanpa pa sera serang ngan an Pada orang dewasa, asma saat tanpa atau diluar serangan, terdiri dari: 1) Intermitten; 2) Persisten ringan; 3) Persisten sedang; dan 4) Persisten berat (Tabel.1)
Tabel 1. Klasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis secara umum pada orang dewasa 7
2. Asma Asma saat saat sera serang ngan an Klasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan beratringannya ringannya serangan. serangan. Global Global Initiative for Asthma (GINA) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi fungsi paru, paru, dan pemerik pemeriksaa saan n labora laborator torium ium.. Derajat Derajat serang serangan an menentukan terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan, asma serangan sedang dan asma serangan berat. Perlu dibedakan antara asma (aspek kronik) dengan serangan asma
(aspek (aspek akut). akut). Sebaga Sebagaii contoh contoh:: seoran seorang g pasien pasien asma asma persis persisten ten berat berat dapat mengalami serangan ringan saja, tetapi ada kemungkinan pada pasien yang tergolong episodik jarang mengalami serangan asma berat, bahka bahkan n serang serangan an ancama ancaman n henti henti napas napas yang yang dapat dapat menyeb menyebabk abkan an kematian.
Tabel 2. Klasifikasi asma menurut derajat serangan 7
6. Patoge togene nesi siss
Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas dan disebabkan oleh hiperreaktivitas saluran napas yang melibatkan beberapa sel inflamasi terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil dan sel epit epitel el yang yang meny menyeb ebab abka kan n pelep pelepas asan an medi mediat ator or sepe sepert rtii hist histam amin in dan dan leukotrin yang dapat mengaktivasi target saluran napas sehingga terjadi bronk bronkoko okonst nstrik riksi, si, keboco kebocoran ran mikrov mikrovask askula ular, r, edema edema dan hipers hipersekr ekresi esi Asma : Inflamasi kronis Saluran Napas mukus. Inflamasi saluran napas pada asma merupakan proses yang sangat kompleks melibatkan faktor genetik, antigen dan berbagai sel inflamasi, pemicu interak interaksi si antara antara sel dan mediato mediatorr yang yang memben membentuk tuk proses proses inflam inflamasi asi kronik.8
Hiperreaktivitas
Proses Proses inflam inflamasi asi kronik kronik ini berhub berhubung ungan an dengan dengan pening peningkat katan an kepekaan kepekaan saluran saluran napas sehingga sehingga memicu memicu episode episode mengi mengi berulang, berulang, sesak napas, batuk terutama pada malam hari. Hiperresponsivitas saluran napas Melepas MEDIATOR :
Sel :ihan adalah adalah respon respon bronku broBanyak nkuss berleb ber lebiha n yaitu yaitu penyem pen yempit pitan an bronku bronkuss akibat akibat Histamin Sel Mast 8 (PG) berbagai rangsanganEosinofil spesifik dan non-spesifik.Prostaglandin Leukotrien (L) Netrofil Platelet Activating Factor Limfosit (PAF), dll
Bronkokonstriksi, hipersekresi mukus, edema saluran napas
Obstruksi difus saluran napas
BATUK, MENGI, SESAK
Gambar 1. Patogenesis Asma 9
Tabel 3. Mediator Sel Mast dan Pengaruhnya terhadap Asma 10
Mediator • • • • • • • • • •
• • • • • • • •
Histamin LTC4, D4,E4 Prostaglan Prostaglandin din dan Thromboks Thromboksan an A2 Bradikinin Platelet-activating factor (PAF)
Pengaruh terhadap asma
Kontruksi otot polos
Histamin LTC4, D4,E4 Prostaglan Prostaglandin din dan Thromboks Thromboksan an E2 Bradikinin Platel Platelet-a et-activ ctivati ating ng factor factor (PAF) (PAF) Chymase Radikal oksigen
Udema mukosa
Histamin LTC4, D4,E4 Prostaglandin Hidroxyeicosatetraenoic acid
Sekresi mukus
Radikal oksigen Enzim proteolitik Faktor inflamasi dan sitokin
Deskuamasi epitel bronkial
7. Diagnosis
Diagno Diagnosis sis dapat dapat ditega ditegakka kkan n dari dari anamne anamnesis sis,, pemeri pemeriksa ksaan an fisik, fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. •
Anamnesis Anamnesis Anamnesis meliputi adanya adanya gejala yang episodik, episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca. Faktor – faktor yang mempengaruhi asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi. 11
•
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada pasien asma tergantung dari derajat obstru obstruksi ksi salura saluran n napas. napas. Tekana Tekanan n darah darah biasan biasanya ya mening meningkat kat,, frekuensi pernapasan dan denyut nadi juga meningkat, ekspirasi memanjang diserta ronki kering, mengi. 11
•
Pemeriksaan Laboratorium Darah (terutama eosinofil, Ig E), sputum (eosinofil, spiral
Cursshman, kristal Charcot Leyden ).11 •
Pemeriksaan Penunjang o
Spirometri Spirom Spirometr etrii adalah adalah alat alat yang yang diperg diperguna unakan kan untuk untuk mengukur mengukur faal ventilasi ventilasi paru. Reversibilitas Reversibilitas penyempit penyempitan an saluran saluran napas yang merupakan ciri khas asma dapat dinilai dinilai dengan dengan peningkata peningkatan n volume volume ekspirasi ekspirasi paksa detik pertama pertama (VEP1) dan atau kapasiti vital paksa (FVC) sebanyak 20% atau lebih sesudah pemberian bronkodilator.
o
Uji Provokasi Bronkus Uji Uji prov provok okas asii bron bronku kuss memb memban antu tu mene menega gakk kkan an diagnosis asma. Pada penderita dengan gejala sma dan faal paru normal sebaiknya sebaiknya dilakukan dilakukan uji provokasi provokasi bronkus. Pemeriksaan uji provokasi bronkus merupakan cara untuk membuktikan secara objektif hiperreaktivitas saluran napas pada orang yang diduga asma. Uji provokasi bronkus terdiri dari dari tiga tiga jenis jenis yait yaitu u uji uji prov provok okas asii deng dengan an beba beban n kerj kerjaa (exercise), (exercise), hiperventil hiperventilasi asi udara dan alergen non-spesifik non-spesifik seperti metakolin dan histamin.
o
Foto Toraks
Pemeriksaan aan
foto
toraks aks
dilakukan
untuk
menyin menyingki gkirka rkan n penyak penyakit it lain lain yang yang member memberika ikan n gejala gejala serupa seperti gagal jantung kiri, obstruksi saluran nafas, pneumothoraks, pneumomediastinum. Pada serangan asma yang yang ringan ringan,, gambar gambaran an radiol radiologi ogik k paru paru biasan biasanya ya tidak tidak memperlihatkan adanya kelainan.
Tabel 4. Diagnosis Asma 12
8. Diag Diagno nosi siss Band Bandin ing g •
Bronkitis kronik Bron Bronki kiti tiss kron kronik ik dita ditand ndai ai deng dengan an batu batuk k kron kronik ik yang yang mengeluarkan sputum 3 bulan dalam setahun untuk sedikitnya 2 tahun. Gejala utama batuk yang disertai sputum dan perokok berat. Gejala dimulai dengan batuk pagi, lama kelamaan disertai mengi dan menurunkan kemampuan jasmani.
•
Emfisema paru
Sesak napas merupakan gejala utama emfisema, sedangkan batuk dan mengi jarang menyertainya. •
Gagal jantung kiri Dulu gagal jantung kiri dikenal dengan asma kardial dan timbul pada malam hari disebut paroxysmal nocturnal dispnea. Penderita tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, tetapi sesak menghilang atau berkurang bila duduk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali dan edema paru.
•
Emboli paru Hal-hal yang dapat menimbulkan emboli paru adalah gagal jantu jantung. ng. Disamp Disamping ing gejala gejala sesak sesak napas, napas, pasien pasien batuk batuk dengan dengan disertai darah (haemoptoe).
9. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n
Tujua Tujuan n utama utama penatal penatalaks aksana anaan an asma asma adalah adalah mening meningkat katkan kan dan mempertahan mempertahankan kan kualiti kualiti hidup agar penderita penderita asma dapat hidup normal normal tanpa hambatan dalam melakukan aktiviti sehari-hari. 13 Tujuan penatalaksanaan asma13: •
Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma
•
Mencegah eksaserbasi akut
•
Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin
•
Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise
•
Menghindari efek samping obat
•
Menceg Mencegah ah terjadi terjadi keterb keterbatas atasan an aliran aliran udara udara (airflo (airflow w limitat limitation ion)) ireversibel
•
Mencegah kematian karena asma
Penata Penatalak laksan sanaan aan asma asma bertuj bertujuan uan untuk untuk mengon mengontro troll penyak penyakit, it, disebut disebut sebagai sebagai asma terkontrol. terkontrol. Asma terkontrol terkontrol adalah kondisi stabil minimal dalam waktu satu bulan.13 Pena Penata talak laksa sana naan an asma asma bron bronki kial al terdi terdiri ri dari dari peng pengob obat atan an nonnonmedikamentosa dan pengobatan medikamentosa : Pengobatan non-medikamentosa non-medikamentosa •
Penyuluhan
•
Menghindari faktor pencetus
•
Pengendali emosi
•
Pemakaian oksigen
Pengobatan medikamentosa
Peng Pengob obata atan n ditu dituju juka kan n untu untuk k meng mengat atas asii dan dan menc menceg egah ah geja gejala la obstruksi jalan napas, terdiri atas pengontrol dan pelega. 13 Pengontrol (Controllers ) Peng engontr ontro ol mengontrol rol
adal adalah ah
asma,
memp memper erta taha hank nkan an
med medikas ikasii
diberik rikan
kead keadaa aan n
setiap
asma asma
asm asma hari ari
terk terkon ontr trol ol
jang jangk ka untuk pada pada
panja anjang ng menc encapa apai asma asma
• • • • • • • •
•
Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromoglikat Nedokromil sodium Metilsantin Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi Agonis beta-2 kerja lama, oral Leukotrien modifiers Antihistamin generasi ke dua (antagonis -H 1) Lain-lain
dan
pers persis iste ten. n.
Pengontrol sering disebut pencegah, yang termasuk obat pengontrol : •
untu ntuk
Glukokortikosteroid inhalasi Pengobatan jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma. Penggunaan Penggunaan steroid steroid inhalasi inhalasi menghasilk menghasilkan an perbaikan perbaikan faal paru, menurunka menurunkan n hiperespon hiperesponsif sif jalan napas, napas, mengurang mengurangii gejala, gejala, mengurangi mengurangi frekue frekuensi nsi dan berat berat seranga serangan n dan memper memperbai baiki ki kualit kualitii hidup. hidup. Steroi Steroid d inhalasi adalah pilihan bagi pengobatan asma persisten (ringan sampai berat). Tabel Tabel 5. Dosis Dosis glukok glukokort ortiko ikoste steroi roid d inhalas inhalasii dan perkir perkiraan aan kesama kesamaan an potensi13 Dewasa
Dosis rendah
Dosis medium
Dosis tinggi
Beklometason dipropionat
200-500 ug
500-1000 ug
>1000 ug
Budesonid
200-400 ug
400-800 ug
>800 ug
Flunisolid
500-1000 ug
1000-2000 ug
>2000 ug
Flutikason
100-250 ug
250-500 ug
>500 ug
Triamsinolon asetonid Anak Obat
400-1000 ug Dosis rendah
1000-2000 ug Dosis medium
>2000 ug Dosis tinggi
Beklometason dipropionat
100-400 ug
400-800 ug
>800 ug
Budesonid
100-200 ug
200-400 ug
>400 ug
Flunisolid
500-750 ug
1000-1250 ug
>1250 ug
Flutikason
100-200 ug
200-500 ug
>500 ug
Triamsinolon asetonid
400-800 ug
800-1200 ug
>1200 ug
Obat
Glukokortikosteroid sistemik
Cara pemberian melalui oral atau parenteral. Harus selalu diingat indeks terapi (efek/ efek samping), steroid inhalasi jangka panjang lebih baik daripada steroid oral jangka panjang.
Kromolin (sodium kromoglikat dan nedokromil sodium) Pemberiannya secara inhalasi. Digunakan sebagai pengontrol pada asma persisten ringan. Dibutuhkan Dibutuhkan waktu 4-6 minggu minggu pengobatan pengobatan untuk menetapkan apakah obat ini bermanfaat atau tidak. Metilsantin Teof Teofil ilin in adal adalah ah bron bronko kodi dila lato torr
yang yang juga juga memp mempun unya yaii
efek efek
ekstrapulmoner seperti antiinflamasi. antiinflamasi. Teofilin atau aminofilin lepas lambat dapat digunakan digunakan sebagai obat pengontrol, pengontrol, berbagai studi menunjukkan menunjukkan pemberian jangka lama efektif mengontrol gejala dan memperbaiki faal paru. Agonis beta-2 kerja lama Term Termas asuk uk di dala dalam m agon agonis is betabeta-2 2 kerja kerja lama lama inha inhala lasi si adal adalah ah salmeterol dan formoterol yang mempunyai mempunyai waktu kerja lama (> (> 12 jam). Seperti Seperti lazimn lazimnya ya agonis agonis beta-2 beta-2 mempun mempunyai yai efek relaks relaksasi asi otot otot polos, polos, meni mening ngka katk tkan an
pemb pembers ersih ihan an
muko mukosi sili lier er,,
menu menuru runk nkan an
perm permea eabi bili liti ti
pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast dan basofil. Tabel 6. Onset dan durasi (lama kerja) inhalasi agonis beta-2 13 Onset Cepat
Durasi (Lama kerja) Singkat Fenoterol Prokaterol Salbutamol/ Albuterol
Lama Formoterol
Terbutalin Pirbuterol Lambat
Salmeterol
Leukotriene modifiers Obat ini merupakan antiasma yang relatif baru dan pemberiannya melalui melalui oral. Mekanisme kerja menghasilk menghasilkan an efek bronkodila bronkodilator tor minimal minimal dan menuru menurunka nkan n bronko bronkokon konstr striks iksii akibat akibat alerge alergen, n, sulfur sulfurdio dioksi ksida da dan
exercise .
Selain ain
bersifat
bronkodilato ator,
juga
mempunyai
efek
antiinflamasi. Kelebihan obat ini adalah preparatnya dalam bentuk tablet tablet (oral) sehingga mudah diberikan. Saat ini yang beredar di Indonesia adalah zafirlukas (antagonis reseptor leukotrien sisteinil).
Pelega ( Reliever Reliever ) Prinsipnya untuk dilatasi jalan napas melalui relaksasi otot polos, memperbaiki dan atau menghambat bronkostriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflama amasi
jala alan
napas
atau
menurunkan
hiperes responsif
jala alan
napas. Termasuk pelega adalah 13: •
Agonis beta2 kerja singkat
•
Kortikosteroid sistemik. (Steroid sistemik digunakan sebagai obat peleg pelegaa bila bila pengg pengguna unaan an bronko bronkodil dilato atorr yang yang lain sudah sudah optima optimall teta tetapi pi hasi hasill belu belum m terc tercap apai ai,, peng penggu guna naan anny nyaa diko dikomb mbin inas asik ikan an dengan bronkodilator lain).
•
Antikolinergik
•
Aminofillin
•
Adrenalin
Agonis beta-2 kerja singkat
Termasuk Termasuk golongan golongan ini adalah salbutamol, salbutamol, terbutalin, terbutalin, fenoterol, fenoterol, dan prokaterol prokaterol yang telah beredar beredar di Indonesia. Indonesia. Mempunyai Mempunyai waktu mulai kerja kerja (onset (onset)) yang yang cepat. cepat. Mekani Mekanisme sme kerja kerja sebaga sebagaima imana na agonis agonis beta-2 beta-2 yait yaitu u rela relaks ksas asii otot otot polo poloss salu salura ran n napa napas, s, meni mening ngka katk tkan an bers bersih ihan an mukosi mukosilier lier,, menuru menurunka nkan n permea permeabil biliti iti pembul pembuluh uh darah darah dan modula modulasi si pen pengl glep epas asan an medi mediato atorr dari dari sel sel mast mast.. Meru Merupa paka kan n tera terapi pi pili piliha han n pada pada serang serangan an akut akut dan sangat sangat berman bermanfaa faatt sebaga sebagaii prater praterapi api pada pada exercise-
induced asthma Metilsantin Termasuk dalam bronkodilator walau efek bronkodilatasinya lebih lemah dibandingkan agonis beta-2 kerja singkat.
Antikolinergik Pemberiannya secara inhalasi. Mekanisme kerjanya memblok efek pen pengl glep epas asan an
aset asetil ilko koli lin n
dari dari
sara saraff
koli koline nerg rgik ik
pada pada
jala jalan n
napa napas. s.
Menimbulk Menimbulkan an bronkodilat bronkodilatasi asi dengan dengan menurunkan menurunkan tonus kolinergik kolinergik vagal intr intrin insi sik, k, sela selain in itu itu juga juga meng mengha hamb mbat at refle refleks ks bron bronko koko kost stri riks ksii yang yang diseba disebabka bkan n iritan iritan.. Termas Termasuk uk dalam dalam golong golongan an ini adalah adalah ipratro ipratropiu pium m bromide dan tiotropium bromide. Adrenalin Dapat sebagai pilihan pada asma eksaserbasi sedang sampai berat. Pemberian secara subkutan harus dilakukan hati-hati pada penderita usia lanjut atau dengan gangguan kardiovaskular. Pemberian intravena dapat diberikan bila dibutuhkan, tetapi harus dengan pengawasan ketat (bedside monitoring).
Cara pemberian pengobatan
Pengobatan asma dapat diberikan melalui berbagai cara yaitu inhalasi, oral oral dan parent parenteral eral (subku (subkutan tan,, intram intramusk uskula ular, r, intrav intravena ena). ). Kelebih Kelebihan an pemberian pengobatan langsung ke ke jalan napas (inhalasi) adalah 13: •
lebih lebih efektif efektif untuk untuk
dapat dapat mencapai mencapai konsent konsentras rasii tinggi tinggi di jalan jalan
napas • •
efek sistemik minimal atau dihindarkan beberapa obat hanya dapat diberikan melalui inhalasi, karena tidak terabsorpsi terabsorpsi pada pemberian pemberian oral (antikoliner (antikolinergik gik dan kromolin). kromolin). Wakt Wa ktu u kerja kerja bron bronko kodi dila lato torr adal adalah ah lebi lebih h cepa cepatt bila bila dibe diberi rika kan n inhalasi daripada oral.
Tabel 7. Pengobatan sesuai berat asma 13 Semua tahapan : ditambahkan agonis beta-2 kerja singkat untuk pelega bila dibutuhkan, tidak melebihi 3-4 kali sehari. Berat Medikasi Alternatif / Pilihan lain Alternatif Asma pengontrol lain harian Asma Tidak perlu -- - - -- - - - -- -- Intermiten Asma Glukokortikoste • Teofilin lepas lambat -----Persisten roid inhalasi • Kromolin Ringan (200-400 ug BD/hari atau • Leukotriene modifiers ekivalennya) Asma Kombinasi • Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 • Ditambah Persisten inhalasi ug BD atau ekivalennya) ditambah agonis Sedang glukokortikoster Teofilin lepas lambat ,atau beta-2 oid kerja lama • Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 oral, atau ug BD atau ekivalennya) ditambah
(400-800 ug BD/hari atau ekivalennya) dan
•
•
agonis beta-2 kerja lama
Asma Persisten Berat
Kombinasi inhalasi glukokortikoster oid (> 800 ug BD atau ekivalennya) dan agonis beta2 kerja lama, ditambah ≥ 1 di bawah ini: • teofilin
agonis beta-2 kerja lama oral, atau Glukokortikosteroid inhalasi dosis tinggi (>800 ug BD atau ekivalennya) atau Glukokortikosteroid inhalasi (400-800 ug BD atau ekivalennya) ditambah leukotriene modifiers
Prednisolon/ metilprednisolon oral selang sehari 10 mg ditambah agonis beta-2 kerja lama oral, ditambah teofilin lepas lambat
lepas
lambat • leukotriene modifiers • glukokortikost
eroid oral
10. Kompli Komplikas kasii
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah : 1. Stat Status us asma asmati tiku kuss 2. Atelektasis 3. Hipoksemia 4. Pneu Pneum moth othorak orakss 5. Emfisema
11. Progn Prognosi osiss
•
Ditambah teofilin lepas lambat
Mortali Mortalitas tas akibat akibat asma asma sediki sedikitt nilain nilainya. ya. Gambar Gambaran an yang yang paling paling akhir menunjukkan menunjukkan kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi beresiko yang berjumlah kira-kira 10 juta. Sebelum dipakai kortikosteroid, seca secara ra umum umum angk angkaa kema kemati tian an pend penderi erita ta asma asma wani wanita ta dua dua kali kali lipa lipatt penderita asma pria. Juga kenyataan bahwa angka kematian pada serangan asma dengan usia tua lebih banyak, kalau serangan asma diketahui dan dimulai sejak kanak – kanak dan mendapat pengawasan yang cukup kirakira kira sete setela lah h 20 tahu tahun, n, hany hanyaa 1% yang yang tida tidak k semb sembuh uh dan dan di dala dalam m pengawasan tersebut kalau sering mengalami serangan common cold 29% akan mengalami serangan ulang.14 Pada Pada pend penderi erita ta yang yang meng mengala alami mi seran seranga gan n inte interm rmitt itten en angk angkaa kematiannya 2%, sedangkan angka kematian pada penderita yang dengan serangan terus menerus angka kematiannya 9%. 14
ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN
Nama
: Yuliana
Umur
: 32 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: IRT
Status
: Menikah
Masuk RS
: 25 Juni 2011
ANAMNESIS
Autoanamnesis Keluhan Utama
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang -
Sejak 20 tahun SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak napas timbul bila pasien terpapar debu, udara dingin dan asap rokok. Sesak terutama timbul pada pada malam malam hari. hari. Sesak Sesak napas napas dirasa dirasakan kan mengga menggangg nggu u aktivi aktivitas tas dan tidur. tidur. Pasien berobat ke puskesmas dan didiagnosa menderita asma .
- Sejak Sejak 1 hari SMRS pasien pasien mulai mulai mengelu mengeluhka hkan n sesak napas napas dan batukbatuk-bat batuk. uk. Sesak napas bertambah bila pasien batuk. Batuk pasien berdahak dengan warna bening kental. Napas pasien berbunyi “ngik”. Obat pasien habis - Sejak Sejak 3 jam SMRS sesak sesak napas napas yang dirasa dirasakan kan makin makin berat. berat. Batuk Batuk dirasak dirasakan an sema semaki kin n menj menjad adii-ja jadi di.. Pasi Pasien en diba dibawa wa ke IGD IGD RSUD RSUD AA dan dan dibe diberi ri pengasapan, namun keluhan sesak tidak berkurang sehingga pasien dirawat inap di Nuri 2. Riwayat Penyakit Dahulu •
Pasien memiliki riwayat asma dari kecil, sesak napas timbul bila pasien terpapar debu, udara dingin dan asap rokok. Sesak napas dirasakan > 1 kali dalam seminggu, < 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari > 2 kali dalam sebulan
•
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
•
Pasien memiliki riwayat alergi, seperti alergi udara dingin, debu, makanan laut, pucuk ubi, kacang panjang, dan makanan yang merangsang seperti cabai.
Riwayat Penyakit Keluarga •
Ibu pasien mederita asma
•
Anak perempuan pasien menderita asma
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan •
2 bulan bulan yang yang lalu pasien pasien bekerja bekerja sebaga sebagaii cleaning service di sebuah sebuah universitas swasta, akan tetapi, karena sesak napas dirasakan semakin hari semaki semakin n member memberat, at, pasien pasien mengu mengundu ndurka rkan n diri diri dari dari pekerj pekerjaan aannya nya dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.
•
Riwayat merokok tidak ada
Pemeriksaan Umum
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan umum
: ta tampak sakit ringan
Tekanan darah
:120/80 mmHg
Nadi
: 75 x/menit
Nafas
: 23 x/menit
Suhu
: 36.5 C0
Pemeriksaan Fisik Kepala •
Mata Mata
: konjungt konjungtiva iva tidak tidak anemis, anemis, sklera sklera tidak tidak ikterik ikterik,, pupil bulat bulat isokor isokor,,
diameter 3 mm, refleks cahaya +/+ •
Lehe Leherr : JVP JVP (5-2 (5-2)c )cm m H2O, pembesaran KGB (-)
Thoraks •
Paru
o
Inspeks eksi
: ge gerak rakan dada ada ka kanan dan kiri simetris
o
Palpasi
: fremitus kanan dan kiri sama
o
Perkusi
: so sonor pa pada se seluruh lapangan pa paru
o
Auskultas Auskultasii
: ekspirasi ekspirasi memanjang, memanjang, mengi pada lapangan lapangan paru
kiri •
Jantung o
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
o
Palp alpasi
: ik iktus kordis tera eraba di di SIK V 1 jari ari medial LMCS
o
Perkusi
: batas jantung kanan : LSD batas jantung kiri : SIK V 1 jari medial LMCS
o
Auskultasi
: suara jantung normal, bunyi tambahan (-)
Abdomen •
Inspeksi
: perut cembung, asites (-)
•
Palp alpasi asi
: per perut ut supe supel, l, nyeri eri tek tekan an (-), (-), nyeri yeri lep lepas (-), (-), hepar epar dan lien lien
tidak teraba •
Perkusi
: timpani
•
Auskultasi
: bising usus normal
Ekstremitas (Superior et Inferior)
Akral hangat, edema (-), clubbing finger (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 25 Juni 2011 : •
•
Darah rutin Hb
: 13.8 g/dL
Leukosit
: 14.100/µL
Hematokrit
: 40%
GDS
: 101 mg/dL
RESUME
Ny. Y, 32 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak napas bertambah bila pasien batuk. Batuk pasien berda berdahak hak dengan dengan warna warna bening bening kental kental.. Napas Napas pasien pasien berbun berbunyi yi “ngik” “ngik”.. Dari pemer pemeriks iksaan aan fisik fisik didapa didapatka tkan n frekuen frekuensi si pernap pernapasan asan mening meningkat kat,, auskul auskultas tasii dida didapa patk tkan an eksp ekspir iras asii mema memanj njan ang, g, meng mengii pada pada lapa lapang ngan an paru paru kiri kiri.. Dari Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis. DAFTAR MASALAH
Asma bronkial sedang pada asma persisten ringan. RENCANA PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa : •
Hindari faktor pencetus
Medikamentosa : •
IVFD D5% 20 gtt/menit + drip aminofilin 1 ampul
•
Dexamethasone 3 x 1 ampul
•
Salbutamol 3 x 2 mg
•
Dextrometorphan syr 3 x CII
Follow-up
27 Juni 2011 S
: se sesak napas berku rkurang, ba batuk be berda rdahak (+) (+)
O
: TD TD 12 120/7 0/70 mm mmHg, Hg, nad nadii 80 80 x/m x/men enit it,, RR RR 22 22 x/m x/men enit it,, T 37 0C
A
: Asm Asmaa bro bronk nkia iall sed sedan ang g pad padaa as asma pers persis iste ten n rin ring gan. an.
P
: IVF IVFD D5% 20 gtt/m tt/men enit it + drip drip amin aminof ofil ilin in 1 amp ampul Dexametason 3 x 1 ampul Salbutamol 3 x 2 mg Dextrometorphan syr 3 x CII
28 Juni 2011 S
: sesa sesak k nap napas ber berku kura ran ng, bat batu uk berd berdah ahak ak (+) (+),, BAB BAB seja sejak k tan tanggal ggal 25 25 Jun Juni
2011 (-) O
: TD TD 120 120/8 /80 0 mmHg mmHg,, nadi nadi 73 x/me x/meni nit, t, RR 23x/ 23x/me meni nit, t, T 36.5 36.5 0C
A
: Asm Asmaa bro bronk nkia iall sed sedan ang g pad padaa as asma pers persis iste ten n rin ring gan. an.
P
: IVF IVFD D5% 20 gtt/m tt/men enit it + drip drip amin aminof ofil ilin in 1 amp ampul Dexametason 3 x 1 ampul Salbutamol 3 x 2 mg Dextrometorphan syr 3 x CII Dulcolax tablet
PEMBAHASAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis asma bronkial sedang pada asma persi persiste sten n ringan ringan karena karena adanya adanya keluha keluhan n sesak sesak napas napas yang yang timbul timbul bila bila pasien pasien terpapar debu, udara dingin dan asap rokok. Bila sesak napas timbul terdapat suar suaraa “ngi “ngik” k”.. Sesa Sesak k teru teruta tama ma timb timbul ul pada pada mala malam m hari hari.. Geja Gejala la sesa sesak k napa napass dirasakan > 1 kali dalam seminggu, < 1 kali dalam sehari, dan saat malam hari > 2 kali dalam sebulan. Sesak napas dirasakan mengganggu aktivitas dan tidur. Hal ini ini sesu sesuai ai deng dengan an krit kriteri eriaa klas klasifi ifika kasi si deraj derajat at berat berat asma asma pers persis iste ten n ringa ringan n berdasarkan gambaran klinis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya ekspirasi memanj memanjang ang dan mengi pada pada lapang lapangan an paru paru kiri. kiri. Hal ini sesuai sesuai dengan dengan hasil pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan pada pasien asma. Asma bronkial dicirikan sebagai suatu penyakit kesulitan bernapas, batuk, dada sesak dan adanya adanya mengi episodik. episodik. Gejala asma dapat terjadi secara spontan atau mungkin diperberat dengan pemicu yang berbeda antar pasien. Frekuensi asma asma semaki semakin n membur memburuk uk di malam malam hari hari oleh oleh karena karena tonus tonus bronko bronkomot motor or dan reaktivitas bronkus mencapai titik terendah antara jam 3 – 4 pagi, meningkatkan gejala bronkokontriksi. Terapi pengobatan asma meliputi beberapa hal diantaranya yaitu menjaga saturasi saturasi oksigen oksigen arteri tetap adekuat adekuat dengan dengan oksigenasi, oksigenasi, membebaskan membebaskan obstruksi obstruksi jalan nafas dengan pemberian bronkodilator inhalasi kerja cepat (beta-2 agonis dan antiko antikolin linergi ergik) k) dan mengur mengurang angii inflam inflamasi asi salura saluran n napas napas serta serta menceg mencegah ah kekambuhan dengan pemberian kortikosteroid sistemik lebih awal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Riyanto Riyanto BS, Hisyam Hisyam B. Obstruk Obstruksi si Saluran Saluran Pernapas Pernapasan an Akut. Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 – 87. 2. Alsa Alsaga gaff ff H, Mukt Mukty y A. Dasar Dasar - Dasa Dasarr Ilmu Ilmu Peny Penyak akit it Paru. Paru. Edisi Edisi ke – 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 – 300. 3.
Morri Morriss MJ. MJ. Asth Asthma ma.. [ upda updated ted 2011 2011 June June 13; 13; cited cited 2011 2011 June June 29]. 29]. Available
from
:
http://emedicine.medscape.com/article/296301-
overview#showall 4.
Part Partri ridg dgee MD. MD. Exam Examin inin ing g The The Unme Unmett Need Need In Adul Adults ts With With Seve Severe re Asthma. Eur Respir Rev 2007; 16: 104, 67–72
5.
Dewan Asma Indonesia. Indonesia. You Can Control Control Your Asthma Asthma : ACT NOW!. Jakarta. 2009 May 4th. Available from: http://indonesianasthmacouncil.org/index.php? option=com_content&task=view&id=13&Itemid=5
6. Anggia Anggia D. Profil Profil Pender Penderita ita Asma Asma Bronkial Bronkial yang yang Dirawat Dirawat Inap di Bagian Bagian Paru RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Periode Januari – Desember 2005. Pekanbaru : Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2006. Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan Republik Republik Indonesia. Indonesia. Keputusan Keputusan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan
7.
Repu Republ blik ik
Indo Indone nesi siaa
Nomo Nomorr
1023 1023/ME /MENK NKES ES/S /SK/ K/XI XI/2 /200 008 8
Tent Tentan ang g
Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta. 3 Nopember 2008. 8. Rahmawati Rahmawati I, Yunus Yunus F, F, Wiyono Wiyono WH. Patogen Patogenesis esis dan dan Patofisiolo Patofisiologi gi Asma. Asma. Jurnal Cermin Kedokteran. 2003; 141. 5 – 6. 9. Widj Widjaj ajaa A. Pato Patoge gene nesi siss Asma Asma.. Maka Makala lah h Ilmi Ilmiah ah Resp Respir irol olog ogii 2003 2003.. Surakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. 2003. h 27. 10.
No Noorca orcahy hyat atii
S.
Pema Peman ntau tauan Kad Kadar Imun Imunog oglo lob bulin ulin M (Igm (Igm))
dan
Imunoglobulin G (Igg) Chlamydia pneumoniae pada Penderita Asma di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2002. 11. Mansjo Mansjoer er A, Triyanti Triyanti K, Savitri Savitri R, Wardan Wardanii WI, Setiowul Setiowulan an W. Kapita Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2001. h 477 – 82. 12. 12. Reng Rengga gani niss I. Diag Diagno nosi siss dan dan Tata Tatalak laksa sana na Asma Asma Bron Bronki kial. al. Maja Majala lah h Kedokteran Indonesia. Nopember 2008; 58(11), 444-51. erhimpunan 13. Perh
Dokter
Paru
Ind Indonesi esia.
Pedo edoman
Diagn agnosis
&
Penatalaksanaan di Indonesia. 2003. h 73-5 14. Mcfadd Mcfadden en ER. Penyak Penyakit it Asma. Asma. Dalam Dalam Harris Harrison on Prinsi Prinsip-p p-prin rinsip sip Ilmu Ilmu Penyakit Dalam. Isselbacher KJ et al, editor. Jakrta : EGC. 2000. 1311-18.
